PÅ TUNN IS

STATE OF THE ART

Suicid hos unga med fokus på

riskbedömning och säkerhetsplanering

Anna Santesson Överläkare, BUP Halland

Doktorand, Lunds Universitet

A global imperative

• Globalt problem

• Drabbar >800 00 årligen i världen- 1500 i Sverige

• Påverkar ännu fler

• Barn-och unga

• Att förlora ett barn, ett syskon och en kompis

• Permanent lösning- tillfälligt problem- gäller långt ifrån alla- men

ofta/ nästan alltid ambivalens- personer som genomfört

suicidförsök med högt dödlighet och överlevt vittnar om

ambivalens och tacksamhet över att ha överlevt

• Förlorade levnadsår

• Anhöriga hårt drabbade

Turecki& Brent, 2016,

Hawton 2012

Föreläsningens innehåll

• Begränsningar

• Begrepp

• Förekomst

• Riskfaktorer

• Strukturerad självmordsriskbedömning

• Säkerhetsplanering

Begränsningar vad gäller

forskningsläget

• Och därmed den osäkerhet som finns

Svårigheter

• Skiljer sig åt

• Ålder, kön, etnicitet, socioekonomi, geografi, politik

• Olika bakomliggande orsaker

• Beroende på ålder, kön, etnicitet, geografi, socioekonomi, politik

och sannolikt andra faktorer

• Komplexa samband

• Tenderar undersöka en sak i taget

• Komma upp med långa listor med riskfaktorer men det rör sig

snarare interaktion mellan olika faktorer som bådekan förstärka och

ta ut varandra

Turecki& Brent, 2016

Kunskapsläget

• Sällsynt tillstånd • Gör det svårt att studera eftersom utfallet kommer sällan.

• Begrepp • Överlappande begrepp och samtidigt delvist exkluderande

begrepp. Suicidalitet, suicidnära, Self-harm, NSSI, S-tankar- planer osv

• Åldrar • Statistik 15-24 men vi är intresserade av BUP-åldern

• Population • Vanligen nationella sampel eller skolsampel, ofta från USA

• Få och små studier på kliniska material

• Högriskpopulationen är ofta inte med- alternativt risk för selektion och bias

Kunskapsläget

• Mätmetod

• Självrapportering

• Få longitudinella studier, uppföljningstiderna varierar

• Ofta enkätstudier ibland bara en fråga, sällan validerade instrument, olika utfall (suicidnärhet- fullbordat suicid) i olika studier

• Retrospektiva studier med de brister det ger

• De få metaanalyser som finns lider svårt av heterogenitet

• Att det är allvarligt hindrar också möjlighet att göra bra studier, högriskgrupper är ofta exkluderade i behandlingsstudier, svårt med randomisering, många läggs in för suicidprevention mm, etc, osv

• Brist på svenska studier

• Väldigt få, för att inte säga avsaknad av,metodologisk starka svenska studier med fokus på suicidalitet hos vanliga ungdomar resp BUP-öppenvård, BUP-slutenvård och högriskpatienter som inte nås av vår vård

Begrepp inom suicidforskning

• Vad menas med….?

Suicidal process

• Meningslöshetstankar

• Hopplöshet

• Dödstankar

• S-tankar

• S-planer

• Själmordsförberedelser

• Självmordsförsök

• Självmord

• Spektrum av allvarsgrad,

• 25% av ungdomar har någon gång haft lindriga självmordstankar ( < 1 ggr/månad)

• Processen kan går olika fort- för unga antas det gå fortare

• Suicidstegen • Finns vanligen med i s-riskbedömningen

• ofta hela bedömningen lutar sig på suicidal intention är en riskfaktor bland många.

• I en retrospektiva studie sett att 80% av de som senare tog sitt liv uppgav att de inte hade s-tankar vid sista besöket i vården

• ej statiskt utan kan ändra sig film snarare än foto

• 1/3 av de med s-tankar får planer och 2/3 med planer går vidare med ett självmordsförsök. De flesta självmordsförsök sker inom ett (till två) år efter debut av självmordstankar

Paykel 1974

Posner 2011

Förekomst av suicidnära beteende

Förekomst vanliga amerikanska

ungdomar (13-18 år respektive 14-18 år) • Självmordstankar

• Intervju:12 %

• Enkät: 20-24%

• Självmordsplaner • Intervju:4%

• Enkät: 16%

• Självmordsförsök • Intervju:4%

• Enkät: 3-8%

• Självmordstankar stiger brant i pubertet, 1% hos 12 åringar 2 % 13 åringar, planar ut i senpubertet

Nock, 2013, Cha 2018,

Warrneke, 2018

Fullbordade självmord i Sverige

Dödsorsaksregistret

• 10-14-åringar

• 5-10/år (1/100 000)

• 15-19 åringar

• 35-55/ år (6/100 000

Köns och ålders-paradox

”Yngre tjejer”

• Mitten av tonåren

• Mer suicidnära beteende

• Mer vård ( förstalinjen, öppen-, sluten BUP och LPT-vård)

Men:

Unga flickor kan dock också ta sitt liv

I vissa länder är det vanligen tjejer som tar sitt liv

”Äldre killar”

• Närmar sig vuxna

• 2-3 ggr mer fullbordade suicid

• Mindre vård ( frösta linjen, öppen-, heldygns och LPT-vård- mer SIS-vård och beroendevård)

Men:

Före tonåren är könsfördelningen lika

Vilka ungdomar tar sitt liv

Tre grupper

• Långvarig belastning. • Mer familjeproblerm, tidiga

negativa livshändelser, uttalande beteendeproblem och låg skol- funktion, problem med kamrater

• Uttalade psykiska problem/syndrom

• Kort resp lång suicidal process

• Akut stress • Plötsligt utan förvarning

Varför tror man det?

• Små sk autopsier dvs

retrospektiva studier

• Life chart approach

• Överförbarhet?

• Men stämmer ganska bra

med klinisk erfarenhet

•

Hawton 2012

Långsiktiga riskfaktorer och

samvarierande faktorer

• Vad ska jag särskilt uppmärksamma för att bedöma

risk akut?

Särskild sårbarhet

• Går i familjen

• Starkt stöd i forskning

• Tvillingstudier

• Adoptionsstudier

• Genetisk komponent

• Även om korrelerar för psykisk störning

• Miljö

• Kanske genom brott i familjerelationer utifrån temperament

Turecki & Brent, 2016,

Hawton 2012, Cha 2018

Särskild sårbarhet

• Impulsiv aggressivitet

• Kanske det man ärver

• Serotonin

• Särskilt hos äldre manliga tonåringar

• Reagera snabbt och starkt med svårigheter att återfå balansen

• Negativa känslor

• Svårt att känna igen känslor

• Regleringssvårigheter (mkt ärftligt enligt en ny studie)

• Brister i problemlösning och minne

• Hänger sannolikt ihop med negativa life events

• Stressvar

• HPA-axeln

• Cortisol

Turecki & Brent, 2016,

Hawton 2012, Cha 2018

Tidiga negativa livshändelser

Omsorgsvikt

• Känslomässig

• Våld

• Övergrepp

Brister i problemlösning,

(och emotionell reglering,

sociala färdigheter) osv

Påverkan

• Dos –responseffekt

• Art och grad

• När

• Och av vem

• Också beroende av

bristande socialt stöd om

förövare är inom familjen

Turecki & Brent, 2016,

O’Connor 2014

Pågående riskfaktorer

• Familjeproblem/ närsamhälle • inklusive psykisk ohälsa

och missbruk hos förälder

• Familjerelationer som präglas av negativitet och kritik

• Bristande socialt stöd

• Fattigdom

• Trauma • Övergrepp

• Våld

• Skolrelaterat • Överkrav

• Skolk

• Skolvägran

• Hemmasittare

• Kamrater • Mobbing (både förövare

och offer)

• Eget beteende • Riskbeteende

Turecki & Brent, 2016

Hawton 2012

O’Connor 2014

Högriskgrupper

• Ursprungsbefolkning ex samer

• Ungdomar på flykt

• Familjehems- eller Institutions-placerade

• Sexuell läggning och könsdysfori

WHO 2014,

Hawton, 2016;

Cha 2018,

Rodway 2016

Stokes 2015

Cassino 2013

Vilka är den tyngsta riskfaktorerna

för självmord?

• Vad ska jag särskilt undersöka i min strukturerade s-

riskbedömning

Tidigare självmordsförsök

Å ena sidan

• Starkaste riskfaktorn

• Särskilt allvarlig menat

försök

• Våldsam metod

• Ju fler desto högre risk

• Ju mer i närtid desto

högre risk

Å andra sidan

• Samtidigt måste man komma ihåg att de flesta ungdomar som tar sitt liv har aldrig gjort något försök

• Möjligen har man underskattat indexförsökets dödlighet- men många har gjort tidigare försök utan att berätta om det

Turecki & Brent, 2016, Runesson 2010

Psykisk störning

Å ena sidan mycket starkt stöd

• Syndrom • Depression

• Uppförandestörning

• Missbruk

• Personlighetsstörning

• Ätstörning

• ADHD

• PTSD

• Ju fler tillstånd desto högre risk

• Högre symtombörda och hög funktionsnedsättning ger ökad risk

• Kombinationen CD, depression/dystymi/subtröskeldepression och substansbruk särskilt allvarlig

Å andra sidan mer komplext än det först verkar

• Psykisk störning är vanligt- alla tar

inte sitt liv

• I autopsier mindre vanligt-men ofta

journaldata/register som underlag

och ej möjlighet att fråga

• Tänk på att vissa patientgrupper

(högriskgrupperna)

underrapporterar symtom – en av

anledningarna till dålig tillgång till

barnpsykiatrisk vård?

Nock, 2013, Hawton 2012

Turecki & Brent 2016

När bör alarmklockan ringa?

• Vad ska jag särskilt uppmärksamma för att bedöma

risk akut?

Triggers/utlösande händelse

Å ena sidan strakt stöd

• Konflikt med föräldrar

• Kärleksrelation

• Kompisrelationer inklusive

mobbing

• Akademisk press

• Legala aspekter

• Media och

omgivningssuicid

Å andra sidan….

• Vanliga händelser som är

en del av livet som många

ungdomar drabbas av

utan att för den delen

göra ett självmordsförsök

eller ta sitt liv

• Viktigt ur ett förståelse

och

riskhanteringsperspektiv

Hawton 2012, Turecki

& Brent 2016, Cha

2018

Akut obalans/ Suicidnärhet/ Suicidal state

Psykisk smärta

• Sömnsvårigheter

• Ångest och starka känslor

• Agitation

• Hopplöshet

• Irritabilitet

• Våld

• Psykisk smärta

I akutsituation men också tidigare

• Känslomässigt dysreglering ger

tunneslseende och bristande

tillgång till problemlösning

• Ofta kort suicidal process >6 h

• Starkare indikation för inläggning

• Erfarenhet från Lex Maria: inlagd

patient med stark psykisk smärta

kan uppfattas som jobbig, och

symtomen vägs sällan in som del

av psykisk störning eller som akut

riskfaktor i suicidriskbedömning

Hawton 2012,

Turecki & Brent 2016,

Turecki 2014

Cha 2018

Obalans problemsskapande coping

• (Ökande) självskadebeteende

• Skadligt bruk

• Risktagande

• Indirekt tecken på psykisk smärta

• Behöver efterfrågas och vägas in i riskbedömningen

Hawton 2012,

Turecki & Brent 2016,

Turecki 2014

Cha 2018

Warrneke, 2018

Samtal för strukturerad

självmordsriskbedömning

• Hur kan jag lägga upp samtalet och vad behöver jag

ha med?

Samtal för strukturerad

suicidriskbedömning

Å ena sidan

• En av våra svåraste

uppgifter

• Forskningen är

nedslående

• Nästan omöjligt att

förutspå vem som

kommer ta sitt liv eller

göra ett självmordsförsök

Å andra sidan

• Beror på brister i hur och vad vi kan studera

• Den metod vi har att tillgå därför Konsensus världen över

• Vi gör alltid en bedömning-frågan är på vilka grunder

• Kunskap, erfarenhet och strukturerat förhållningssätt underlättar där mycket fokus läggs på att etablera en bärande relation

• Riktlinjer förändrar inte vården om den inte implementeras

Mål

Standardiserad vårdprocess

• Bedöma risken ( nu och

framåt)

• genom att använda ett

strukturerat

förhållningssätt

Personcentrad vård

• Hantera akuta risken

• Känna igen och hantera

kommande risksituationer

Samtalets kärnkomponenter

• Övergripande mål är att skapa trygghet för att kunna

samla in tillförlitlig information

• Tydlig ledning

• Tydlighet och transparens

• Struktur

• Jobba med relationen

• Uppdelade samtal

• Tidseffektivt- så att man får med det viktigaste och hinner

säkerhetsplanera innan ungdom och familj är alltför uttröttad

Deplyftet samtalstöd Suicidriskbedömning

Struktur

Deplyftet samtalstöd Suicidriskbedömning

Jobba med relationen

• Visa i ord och handling att du är beredd att lyssna och förstå

• Validera-validera-validera

• Grunden för en bra kommunikation

• Skapa trygghet

• Minskar känslomässig dysreglering och ökar chansen till problemlösning

• Olika valideringsnivåer

• Olika valideringstrategier

Förtroligt samtal

• Beskriv samtalets olika delar- för att skapa trygghet

• Vänta med att prata om händelsen ( självmordsförsöket)/

- anledning till att man sökt (självmordstankarna/ oror för

självmord) till du har en bärande relation

• Börja gemensamt och med oladdade ämnen

• Successivt mer känsliga och personliga saker- här ska

såväl ungdoms som föräldrar får möjlighet att prata själv

Samtalets delar

• Introduktion

• Kartläggning av person, liv och funktion

• Kartläggning av mående

• –här ska du främst lyssna och bara ställa klarifierande frågor för att

få fram måendets konturera (gestalt)

• Symtom på depression- tramodell

• Suicidal process/ suicidförsök/ självskadebeteende

Risktagande, skadligt bruk och trauma – enskilt

• Symtom på de andra psykiska störningarna

• Sammanfattning, återkoppling

• Säkerhetsplanering

Visa att du är intresserad av vem

ungdomen är och hur hens liv ser ut • Skola

• Fritid

• Kompisar

• Rutiner

• Familj

• Relationer, stöd och support

• Tidiga negativa livshändelser (ELA)

• Person • Impulsiv aggressivitet

• Reagera snabbt och starkt med svårigheter att återfå balansen

• Brister i problemlösning och minne

•

• För att skapa sig en bild av • Funktionsförmåga

• Belastningar

• Stressorer

• Temperament och problemlösning

• ELA tas här och i enskilt samtal

• Både explicita frågor, det som sägs mellan raderna och observation i rummet

Psykisk störning

• Depression

• Uppförandestörning

• Missbruk

• Personlighetsstörning

• Ätstörning

• ADHD

• Börja med debut, förlopp, gestalt

• Ta sedan anamnes för respektive störning

• Depression ska allltid efterfrågas

• Börja då med kärnsymtom (tidseffektivt) och sen kroppsliga symtom

• Därefter kognitiva- koncentration/minne erbjud enskilt samtal vid frågor om skuld/värdelöshet

• -kom sen inpå suicisstege alt självmordsförsöket

• Fråga sedan om skadligt bruk och trauma och checka sedan av övriga störningar med screening respektive fördjupande frågor

Noggrann genomgång av

självmordsförsöket • Två skäl;

• Riskbedömning • Ex explicit och implicit avsikt och allvarlighetsgrad dvs

indirekt mått på allvarlighetsgrad

• Terapeutisk/behandlingsinriktat • för att hjälpa ungdomen sortera och få en sammanhängande

beskrivning av vad som hände

• skapa en gemensam förståelse för risksituationer

• Ha som utgångspunkt när man gör upp säkerhetsplanen

• Styrande till skillnad från Assip

Noggrann genomgång av

självmordsförsöket om självmordsförsök • Planering

• Avsikt

• Kommunikation?

• Vad föregick?

• Metod (allvarlig sk våldsam metod-dödlighet)

• Enl plan?

• Vad hände efter?

• Omgivningens reaktioner?

• Inställning då?

• Inställning nu

• Aktuella kvarstående s-tankar? Hur mycket, hur plågsamma?

• Tillgång till dödlig metod

Noggrann genomgång av självmordsstegen om inget

aktuellt självmordsförsök

• Meningslöshetstankar

• Hopplöshet

• Dödstankar

• S-tankar

• S-planer

• Själmordsförberedelser

• Självmordsförsök

• Självmord

• Börja på första steg eller det steg som du bedömer lämpligast

• Gå upp till det steg där de negerar

• Fråga om debut (s-försök sker vanligen inom 1-2 år efter debut

• Bedöm • Frekvens

• Intensitet

• Förmåga att stå emot

Viktiga prediktorer för allvarsgrad

Fråga också om självskadebeteende, tidigare självmordsförsök, trauma, skadligt bruk och annat riskbeteende

Vad är helhetsbedömning?

• Hur går det till?

Bedömning

• Slutsats och övervägningar dvs vad du tänker om fallet

men grundar sig alltid i

• Bemötande

• Din strukturerade anamnes

• Psykiskt status

• Erfarenhet/ klinisk intuition

Hur hantera risk/skyddsfaktorer

Riskfaktorer

• Fler riskfaktorer indikerar

högre risk

• Går dock inte att bara

summera

• Tänk tyngd

• Tänk tid

• Frånvaro av riskfaktorer

innebär inte att det inte

finns någon risk

Skyddsfaktorer/skäl för att leva

• Skyddsfaktorer har

svagare empiriskt stöd än

riskfaktorer

• Felanvändning: Forskning

inriktad på få skäl för att leva

snarare än att ett skäl

uppväger hög risk

Går alltså inte att väga mot varandra

Säkerhetsplanering

• Varför och hur

Säkerhetsplanering

• Personcentrat

• Gemensam förståelse

• Hantera risken när den uppkommer

• Vid minst medelhög risk

• Utgår från ungdomen

• Görs upp tillsammans ungdom, förälder

• Alltid skriftlig – färdigt formulär underlättar

• Avsluta med att gå igenom och kolla om ungdomen

verkligen kommer använda sig av den

• Används också som en del av riskbedömningen, om ej

kan delta högre vårdnivå

Deplyftet Suicidriskbedömning

Stanley and Brown 2012

Säkerhetsplanens delar -även här tratt

modell •Aktuellt läge

• Minska sårbarhet • Mat, sömn, fysisk aktivitet, undvika alkohol/droger

• Triggers • Utgår från det du tagit reda på om självmordsförsök/ frekventa /intensiva s-tankar

•Tidiga varningstecken •Tankar ( börda/ uteslutning) känslor/ kroppsliga tecken ( akuta obalans) coping osv

• Ungdomens strategier • Bra att säga att det inte handlar om att lösa ungdomns problem utan hantera en akut

risksituation

• Vem kan jag kontakta • Och hur, gärna vänner men minst en vuxen med

• Föräldrastrategier • Vad kan de göra för att minska/ inte trappa upp risk. Undvik om möjligt monitorering 24/7

• Risksanering • ” kan inte ta bort allt men bra att tänka kring medicinförpackningar, rep/krokar, vapen mm

• Professionella att vända sig till • Dagtid och jourtid

Säkerhetsplan

Deplyftet Säkerhetsplan 2018

adapterad efter Stanley and

Brown 2012

Referenser •

Dödsorsaksregistret https://www.socialstyrelsen.se/register/dodsorsaksregistret

Nationella riktlinjer för Vård vid depression och ångestsyndrom. Stockholm Socialstyrelsen 2017 https://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangestsyndrom

SFBUP Riktlinje för depression http://www.sfbup.se/vardprogram/depression/

SFBUP Deplyftet självmordsriskbedömning http://www.sfbup.se/sjalvmordsriskbedomning/

Instrument för bedömning av suicidrisk. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2015. SBU-rapport nr 242. https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/instrument-for-bedomning-av-suicidrisk/

Rodway 2016

Paykel, E., Myers, J., Lindenthal, J., & Tanner, J. (1974). Suicidal feelings in the general population: a prevalence study. The British Journal of Psychiatry, 124(582), 460-469.Nock, M.K., et al., Prevalence, correlates, and treatment of lifetime suicidal behavior among adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement. JAMA psychiatry, 2013. 70(3): p. 300-310.

Turecki, G., Suicide and suicidal behaviour. Lancet, 2016. 19: p. 1227-39.

Hawton, K., K.E. Saunders, and R.C. O'Connor, Self-harm and suicide in adolescents. The Lancet, 2012. 379(9834): p. 2373-2382.

O'Connor, R.C. and M.K. Nock, The psychology of suicidal behaviour. The Lancet Psychiatry, 2014. 1(1): p. 73-85.

Turecki, G., The molecular bases of the suicidal brain. Nature Reviews Neuroscience, 2014. 15(12): p. 802.

Bridge, J.A., T.R. Goldstein, and D.A. Brent, Adolescent suicide and suicidal behavior. Journal of child psychology and psychiatry, 2006. 47(3‐4): p. 372-394.

Runeson, B., et al., Method of attempted suicide as predictor of subsequent successful suicide: national long term cohort study. Bmj, 2010. 341: p. c3222.

Rodway, C., Tham, S.-G., Ibrahim, S., Turnbull, P., Windfuhr, K., Shaw, J., . . . Appleby, L. (2016). Suicide in children and young people in England: a consecutive case series. The Lancet Psychiatry, 3(8), 751-759.

Casiano, H., Katz, L. Y., Globerman, D., & Sareen, J. (2013). Suicide and deliberate self-injurious behavior in juvenile correctional facilities: A review. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 22(2), 118.

Organization, W. H. (2014). Preventing suicide: A global imperative: World Health Organization.

Rodway, C., Tham, S.-G., Ibrahim, S., Turnbull, P., Windfuhr, K., Shaw, J., . . . Appleby, L. (2016). Suicide in children and young people in England: a consecutive case series. The Lancet Psychiatry, 3(8), 751-759.

Stokes, M. L., McCoy, K. P., Abram, K. M., Byck, G. R., & Teplin, L. A. (2015). Suicidal ideation and behavior in youth in the juvenile justice system: a review of the literature. Journal of correctional health care, 21(3), 222-242.

Tidemalm, D., et al., Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. Bmj, 2008. 337: p. a2205.

Nock, M.K., Why do people hurt themselves? New insights into the nature and functions of self-injury. Current directions in psychological science, 2009. 18(2): p. 78-83.

Posner, K., et al., The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 2011. 168(12): p. 1266-1277.

Warrneke Andreas IACAPAAP textbook of Child and Adolescent mental health Suicidkapitlet E4 sid 1-39 http://iacapap.org/wp-content/uploads/E.4-Suicide-update-2018.pdf

Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: a brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256-264.