Upload
vonhi
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
24-11-2010
1
SvimmelhedKlinisk differentiering og håndtering – et oplæg
Nyborg18.11.2010
Martin B. JosefsenMuskuloskeletal Fysioterapeut, DipMT
Disposition
• Definitioner• Årsager• Symptomer• Prævalens?• Hvad gør jeg??
– Cervikogen / BPPV / VBI– Differential diagnostiske overvejelser
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ2
Svimmelhed – dizziness / vertigo
– Vertigo / rotatorisk svimmelhed• Typisk en fornemmelse af at en selv eller omgivelserne drejer rundt
– Dys‐equilibrium / usikkerhedssvimmelhed• En fornemmelse af at være ”ude af balance”
– ”Light‐headedness”• Fornemmelse af at være ”uklar”, associeret koncentrationsbesvær m.m.
– ”Near syncope”• Fornemmelse af besvimelse, evt. black out
– Ukarakteristisk svimmelhed
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ3
Balance og ligevægtsfornemmelse
• Posturalt equilibrium –summerede input afhængig af– Vestibulært input– Visuelt input– Proprioceptivt input
– Normal konduktion og funktion i CNS og balancecentret
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 4
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 5
Svimmelhed – årsagersystemiske årsager ‐ eksempler
• Medicinering• Lavt blodtryk• Diabetes• Thyroideale sygdomme• Hjerte‐ lungeinsufficiens
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ6
24-11-2010
2
Svimmelhed – årsagerCentrale årsager ‐ eksempler
• Demyeliniserende sygdomme• Tumorer i CNS• VBI – VertebroBasilar Insufficiens• Post‐traumatisk svimmelhed
– Contusio, commotio m.m.• Migræne med aura
– Sekundært symptom(?)• Angst
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ7
Svimmelhed – årsagerPerifere årsager ‐ eksempler
• Benign positionel paroxysmal svimmelhed (BPPV) – også kaldet otholit svimmelhed
• Ménière• Cervical dysfunktion• Labyrintitis• Vestibulotoxisk medicinering
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ8
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 9
Svimmelhed; epidemiologi ‐ prævalens
• Svimmelhed generelt– Unge 1,8 % ‐ældre 30%– Ældre = ¼ ?– Alder > 75 = hyppigste årsag til lægebesøg
• Cervikogen svimmelhed?– Nakkeproblemer hyppigt relateret– Cervikogen hovedpine kan være relateret– 20‐58% af whiplash‐ptt (Cx?)
• 80‐90% af kroniske WAD ptt (Cx?)
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 10Tjell, Heikkilä, Jull
BPPV prævalens
• 20% Af al svimmelhed– Primær BPPV 60%Ukendt ætiologi
– Sekundær BPPV 7‐17%Hovedtraume m.m.
• 50% af ”vertigo” hos ældre• Lineær stigning med alderen• 85% af al PV, positionel vertigo
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 11
Hain 2007, Hansen og Karlberg2007
Svimmelhed hos ældre3427 ptt på klinik (2109 Q, 1318 M, 70 år+); 76% Dx
Undersøgt klinisk, paraklinisk, avanceret1618 (47,2%) PV / BPPV931 (23,25%) uden specifik diagnose
101 Vestibulær dysfunktion mistænkt416 (10,38%) ikke CNS / Vestibulærtmen cardio‐vaskulært / medicin / psykisk
335 (8,36%) CNS lidelserCervebrovaskulær, hjernestamme, parkinson, DS…
163 (8,36%) vestibulær neuritis (”virus på balancen”)160 (4,07%) Mb. Menière’s102 (2,54%) multifaktoriel61 tilfælde uklare (MS, Gentamycin behandling m.m.)41 Tumor; enten neuroma acusticus eller meningiom)Sjældnere lidelser
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ12
Katsakas 2008
24-11-2010
3
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ13
Udfordringer prævalens
• Der er ikke nogen entydige tal på prævalens• Vestibulære dysfunktioner og BPPV ser ud til at udgøre en større del af svimmelhed (Vertigo)
• BPPV >>> patologi• Cervikogen svimmelhed er mangelfuldt udforsket
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 14
Vestibulær Svimmelhed
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ15 Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 16
Anamnese BPPV
• Episoder med– Kraftig rotatorisk”spinning” (vertigo) 80%
– Kort latenstid (1‐10 sek.)– Varighed 5‐30 sekunder– ¼ har flere anfald ugentligt, ½ har anfald dagligt.
– Kvalme, evt. opkast
• Typisk associeret med– Vende sig i seng (kan vågne)
– Hurtige hovedbevægelser
• Traumer kan udløse Sx• Whiplash, WAD• Andet• Alder > 50• Degeneration vestibulære apparat
– Q > MVesterhauge 2007, Hansen og Karlberg 2007, Jull et al 2008
Test for BPPV• Klinik: Dix Hallpike
manøvre– 15‐60 sek. Vertigo = pos.
• Evt. efter 2‐15 sek– Nystagmus = pos.
• Paraklinik– Frenzels (evt. video)
• Nystagmus
• Behandling– BPPV: Vestibulær rehab– Otholit: Epley’s manøvre
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ17
Dix‐Hallpike med Frenzel Goggles
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 18
24-11-2010
4
Epleys manøvre – otholit repositionering
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 19
• Hver stilling holdes i 30 – 90 sekunder.• Hvert stillings-skift foretages langsomt, så debris/otholitkan nå at flyde med rundt.
• + / - konservativt regime•Må ikke lade hovedet komme nær vandret (sove i halv-siddende stilling) 24-36 timer
• Re-Test
Hjemmeøvelse: Semont’s frigørelsesmanøvre
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 20
Semont’s frigørelses- / habitueringsøvelse til højre posteriore buegang
Der arbejdes med hastighed, antal gentagelser, antal gange om dagen.Eksemplet: Højre posteriore buegang
Hjemmeøvelse
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 21
Habitueringsøvelsetil begge posteriorebuegange(man skifter side hver gang)
Hjemmeøvelse: Epleys manøvre
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 22
Samme fremgangsmåde som behandler-udført test / behandling
Behandling BPPV
• Moderat – stærk evidens for VestibulærRehabilitering (VR) til BPPV– Epley’s repositioneringsmanøvre– Semont’s frigørelsesmanøvre– Habitueringsøvelser (kombinationer)
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 23
Enticott 2008, Salvinelli 2007, Hansen & Karlberg 2007, Hiller et al 2007 (Cochrane review).
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 24
24-11-2010
5
Cervicalcolumna og balanceMange proprioceptorer• Især iøvre nakke
(ribben+fødder)• Artikulært, ligamentøst• Muskulært
Neural konvergens• COR
– Cervico‐Oculare refleks(til oculare nucleii)
• CCR– Cervico‐Colic refleks
(Cx forbindelser)• VCR
– Vestibulo‐Colic refleks(til vestibulære nucleii)
• VOR– Vestibulo‐Oculær refleks
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ25
COR / CCR / VCR er meget svage reflekser = dårlig til at producere
kraftig Vertigo
Cx: Hypotese om ændret proprioception‐ somatosensorisk input
– Ændret proprioception fra øvre cervicalcolumnahar indflydelse på det posturale system
– Dysbalance mellem input fra• Synet• Det vestibulære apparat• Proprioceptorer, især øvre cervikalcolumna
– Svimmelhed og/eller balancebesvær en mulighed
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 26
Heikkilä, Tjell, Jull, Treleaven, Wrisley
Eksperimentelle studier Cx
• Anæstetisk injektion i øvre cervikale strukturer kan medføre– Ændret stillingssans– Svimmelhed– Positionel nystagmus– Ataxi– ”Dysequilibrium” (følelse af ubalance)
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 27
Wrisley, Ryan and Cope, Cohen, DeJong & DeJong
Cx ‐ Dysfunktion og smerte
• Cervikal dysfunktion og smerte– Nedsat evne til at aktivere dybe segmentale muskler
– Overaktivitet superficiellemuskler
– Ændret stillingssans
– Ændret balance?
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 28
Jull, Sterling, Falla, Treleaven
Tjell, Jull
Cervikogen hovedpine og svimmelhed
• CHP: 15‐20% af alle hovedpinepatienter (?)
• Et ledsagesymptom kan være svimmelhed– 40% (Jull 1986)
• Nogle cases beskriver svimmelhed som ledsagesymptom
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ29
Jull, Sjaastad, Flakne, Wrisley
Whiplash / WAD og svimmelhed• Diffuse skader på bløddele og knogler• Symptomer
– 62‐100% nakkesmerter– 66‐87% hovedpine– 20‐58% svimmelhed
• 80‐90% af kroniske WAD ptt
• Svimmelhed hos WAD‐ptt kan skyldes bl.a.– Ændret cervical proprioception
• Dysfunktion, inflammation, læsion– Vestibulære traumer– Contusio / commotio sequelae (cerebralt / medullært)– CNS skader
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ30
Reid & Rivett, Wrisley, Uhrenholt
24-11-2010
6
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 31
Anamnese cervikogen svimmelhed– Følelse af ubalance, usikkerhed
• Sjældent kraftig rotatorisk”spinning” (vertigo)
• Episoder/provokation kan vare fra minutter til timer
– Typisk associeret med nakkebesvær
• Forværring ved Cxsmerte, bevægelse, stilling, belastning
• Bedring ved interventioner der letter Cx smerte
– Ikke usædvanligt med forudgående nakketraumer
• Whiplash, WAD• Andet
– Tegn på degenerative forandringer
• Generelt nakkebesvær, langsomt opstået over tid
– Belastninger, holdning, arbejde.
– Hovedpine• Husk anamnese for
nakkesymptomerne
Heikkilä, Wrisley et al32
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ32
SPNT‐test for cervikogen svimmelhed
• Klinik– Generelt ingen validerede tests– Smooth Persuit Neck Torsion test
(SPNT)• Fiksere hoved mens krop (nakke) drejes.
• Observér– Svimmelhed?– Nystagmus?
» Evt. forsinket– Dårligere balance?
• + Smooth Pursuit (Eye Follow)– Svimmelhed?– Nystagmus?
» Evt. forsinket
• Paraklinisk– SPNT‐test
• Med avanceret udstyr fandt Tjell et al SPNT god til at identificere post‐whiplashsvimmelhed– Sens 90%– Spec 91%
Tjell, Heikkilä, Treleaven 2008
Cervical Joint Position Error (JPE) test
Treleaven et al 2004• Baggrund
– Whiplash / WAD ptt har svært ved at returnere cervicalcolumna til neutral stilling (=JPE)
• 50 WAD‐ptt og 40 raske• Resultater
– Nedsat kontrol WAD‐ptt; • Sensitivitet 88%• Specificitet 60%
• Konklusion– JPE kan ikke alene afsløre
postural dysfunktion– Yderligere forskning
Treleaven et al 2008• JPE testen kan i sig selv ikke
differentiere mellem– Whiplash‐PTT– Vestibulær svimmelhed
(BPPV)
• Konklusion– JPE test primært effektmål
(?)– Diagnostisk skal der indgå
flere elementer i P/E og C/O (?).
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 33
Treleaven et al 2004
Treleaven et al 2008
P/E fund Cx svimmelhed
• Muskuloskeletale fund, der passer til symptomerne– Reproduktion / Reduktion Sx (C0‐3)– Comparable Signs (C0‐3)– +/‐ændret NMK (alle Cx Ptt?)
• +/‐ positive SPNT• +/‐ positive JPE• +/‐ balancebesvær (evt. let‐moderat)• Positiv effekt prøve Rx(Re‐test + effektmål svim)
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 34
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 35
Behandling cervikogen svimmelhed
• Behandling ud fra fysiske fund (dysfunktioner)
• Led dysfunktioner• Stabilitet / proprioception• Generel koordination
habituering (Cx, Øjne, Vestibulært)
• Effektmåling– Prøvebehandling(er)
• ”Clinical Trial”
– Test‐retest og opfølgninger• Cervicale segmentale fund• Funktionelle tests• Smerteskala (Cx)• Svimmelhedsskala (evt. modificeret NRS)
• Overordnede spørgeskemaer og evt. balancetests
4.
4.5°1.0°
3.0°
2.0°
6.0°
24-11-2010
7
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 39
Evidens for behandlingseffekt‐manuelle teknikker til Cx svimmelhed
• Systematisk Review 2005– Begrænset evidens for at manuelle teknikker har god effekt til
cervikogen svimmelhed– Generelt for få studier af god kvalitet og for få forsøgspersoner– Behov for flere højkvalitetsstudier (RCT)
• MT (SNAGs) til Cx svimmelhed god effekt, 2008– Dx: Udelukkelsesmetoden andre svimmelhedsformer (BPPV,
CNS‐lidelse, andet). Inklusion Dysequilibrium symptomer og cervikale fysiske fund.
– 17 Rx 17 placebo (laser sham)– Signifikant reduktion VAS, objektivt m.m.
Reid & Rivett 2005
Reid et al 2008
SvimmelhedCervikogen vs. BPPV
• Karakter– Ubalance, usikkerhed
• Varighed– Få minutter til flere timer
• Forværrende faktorer– Bevægelse/stilling med
nakke/hoved• Forbedrende faktorer
– Alle nakke lindrende faktorer• Traume
– +/‐• GH
– Degeneration + alder
• Karakter– Kraftig rotatorisk oplevelse
• Varighed – Få sekunder til ½ minut– Hver dag til 1* om ugen
• Forværrende faktorer– Hurtige hovedbevægelse– Fra liggende til siddende vv
• Traume– +/‐
• GH– Degeneration + alder
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ40
VBI / LI
www.muskuloskeletal.dk/ Fag & Forskning/ Kval Udv. projekt
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 41
Håndtering – Undersøgelse / tests
• Generel US:– Hvilken kropsdel / organ bevæges og hvilke ”fikseres”?
– Involverede strukturer?• Specifikke tests
– ‐ do ‐• Retning, hastighed, kraft
• Respons + responstid / latenstid
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 42
24-11-2010
8
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 43
Differentialdiagnostik ‐ eksempler• VBI / VB iskæmi
– Episodisk følelse af uligevægt, balancebesvær kombineret med
– Dobbeltsyn, sløret tale, periodisk følelsesløshed, sløret syn
– og/eller evt. drop attacks• BPPV
– Episodisk positionel svimmelhed (f.eks. Snurren ved at vende sig i seng)
• CNS/Perifer neuropati– Generel dårlig koordination og
”klodsethed” • Hypotension (postural) eller
Arytmi– ”light‐headedness” (følelse af at
være ”uklar”)
• A. basilaris migræne– Alvorlig balancebesvær tidligt i
livet kombineret med– Occipitale / generelle hovedpiner
• Angst– Psykobiologisk (stress)– Psykomotorisk
• DS• Ménière• Cerebral infarkt / blødning• Relativ inaktivitet
– Nedsat afferens
• Tvivl: Paraklinisk US• Tingene passer ikke sammen:
Paraklinisk US
Gå hjem budskab ‐ forslag til fremgangsmåde
• 1) CNS / Røde Flag– C/O – specielle spørgsmål CNS– Neurologisk Screening inkl. kranie nerver.– VBI tests
• 2) Differential diagnostiske overvejelser– Medicinske / systemiske / organiske– Psykogene / psykomotoriske / Gule Flag
• 3) BPPV symptomer (vertigo)?– C/O ( = Vertigo, spinning)– Dix Hallpike– Prøvebehandling (Epleys / Semonts manøvre)
• 4) Cx svimmelhed symptomer (dysequilibrium)?– Cervikal funktionsundersøgelse med palpation– SPNT + JPE– Cervikal prøvebehandling(‐er) + effektmål
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ44
Litteratur– Boyling & Jull 2005, Grieve’s Modern Manual Therapy – The Vertebral Column 3rd, 2005.– Flakne 2005, Hodepine, svimmelhet og nakkeplager – en kasuistik, Muskel&Skjelett 4 2005
(www.manuellterapi.com).– Fysioterapeuten 10 – 2004 (www.fysio.dk).– Hansen og Karlberg, Benign paroksysmal positionel vertigo – den hyppigste form for otogen
vertigo, Uskr for Læger maj 2007.– Heikkilä et al 2000, Effects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizziness
and impaired head repositioning of suspected cervical origin: a pilot study, Manual Therapy 2000.– Jull et al 2008, Whiplash, Headache and Neck Pain, Elsevier 2008.– Reid & Rivett 2005, Manual Therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review,
Manual Therapy 2005.– Reid et al 2008, Natural Apophysial Glides (SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic
dizziness, Manual Therapy 2008.– Salvinelli 2004, Benign paroxysmal positional vertigo: diagnosis and treatment, Clin Ter 2004– Sterling et al 2001, Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system
activity and motor activity, Manual Therapy 2001.– Sterling et al 2003, Development of motor system dysfunction following whiplash injury, Pain
(103) 2003.– Tjell et al 1998, Smooth Pursuit Neck Torsion Test: A specifik test for cervical dizziness, TAJO 1998.– Treleaven et al 2008, Comparison of sensorimotor disturbance between subjects with persistent
whiplash‐associated disorder and subjects with vestibular pathology associated with acoustic neuroma. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89(3):522‐530.
– Treleaven et al 2005, The relationship of cervical joint position error to balance and eyemovement disturbances in persistent whiplash, Manual Therapy 2005.
– Wrisley et al 2000, Cervicogenic Dizziness: A review of Diagnosis and Treatment, JOSPT 2000;30(12):755‐766.
Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 45