KIROPRAKTIK 2014

Søren Vesterhauge, overlæge, dr.med. speciallæge i øre-næse-halssygdomme Aleris-Hamlet Hospitaler København

SVIMMELHED

Copenhagen Balance Lab Aps

OVERSIGT

• Øre-næse-halsspecialet og svimmelhed

• Balancesystemet: anatomi og fysiologi

• Undersøgelses metoder: principper og praksis

• De tre store sygdomme:

• BPPV

• Neuritis vestibularis (paralytiske tilstande)

• Mb. Menière og vestibulær migræne

• Cervikal svimmelhed?

ØNH-SPECIALET OG SVIMMELHED

Indre øre-lidelser er den hyppigste årsag til svimmelhed Der er intet, der tyder på, at påstanden ikke er rigtig Forudsætningen: at det er ”ægte svimmelhed”, dvs svimmelhed med: Bevægeillusion eller rumlig desorientering

ØNH-SPECIALET OG SVIMMELHED

• Organisation:

– Alle ØNH-specialister ved et eller andet om svimmelhed, men interesse og vidensniveau er ret varieret

– Alle universitetsafdelinger har oprettet eller er i færd med at oprette svimmelhedsklinikker/neurootologiske enheder

– Der er enkelte svimmelhedsklinikker i privathospitalsregi,

– Men kun en enkelt med et decideret balancelaboratorium

DET HUMANE BALANCESYSTEM

Menneskets tyngdepunkt er placeret i navlehøjde og understøttelsesfladen er relativt lille –

Dette er årsagen til at der stilles særligt store krav til dets ydeevne

Hos mennesket er balancesystemets funktion baseret på indlæring

BALANCESYSTEMET: FLOW CHART

indre øre buegange otolithorganer

syn perifere

centrale

kinaesthesi tryk og berøring

motor commands

CNS-processer:

integrering refleksaktivering

re-programmering og fejlsignalering

kompensatoriske øjenbevægelser

posturale reflekser

sensations

transportssyge- symptomer

sammenligning med tidligere oplevede

stimulus-kombinationer

ANATOMI OG FYSIOLOGI

Der er tre fundamentalt forskellige sanseorganer i indre øre: Sneglen, der omdanner lyd til nervesignaler De tre buegange, der registrerer angulære accelerationer og fungerer som et servo-system, der styrer synsretningen under hovedbevægelser De to ørestenssække, sacculus og utriculus, der sender information om tyndekraftens retning og lineære accelerationer til CNS

Det bedste, der er sket for svimmelhedsklinikken i min tid som læge er, at vi nu har gode laboratoriemæssige muligheder for at registrere og beskrive otolith-organernes funktion

BUEGANGENES ORIENTERING

LARP: Left Anterio-Right Posterior RALP: Right Anterior-Left Posterior

SANSECELLERNES ORIENTERING I BUEGANGE OG OTOLITHORGANER

BUEGANGENE FUNKTIONSMÅDE

DEN VESTIBULO-OKULÆRE REFLEKS

12

VOR udnytter både buegangs- og otolith information VOR er en præcis

refleks med et gain ≈ 1.0 og en faseforskydning ≈ 180° ved frekvenser > 2 Hz

DEN VESTIBULÆRE PARALYSE

SACCULUS OG UTRICULUS

OTOLITHORGANERNES ANATOMI OG FYSIOLOGI

UNDERSØGELSER: NYSTAGMUS BAG BARTELS OG FRENZELS BRILLE

UNDERSØGELSER: NYSTAGMUS BAG BARTELS BRILLE

Spontannystagmus: siddende

Positionsnystagmus rygleje

venstre sideleje

højre sideleje

Nystagmus retning: horisontal

vertikal

rotatorisk

Latenstid

Trætbarhed

HEAD SHAKE TEST

HEAD SHAKE TEST

Rotation mod højre

Rota

tion

mod

ven

stre

Balanceret output: ens følsomhed hø-ve

Hvis det er en pilot, vil han gå ind i et vestredrej for at modvirke illusionen Hvis det er en patient, vil han falde mod venstre ved Romberg og deviere mod venstre ved blindgang

VHIT = VIDEOREGISTRERET HORISONTAL IMPULSTEST

Princippet: passive impulshovedbevægelser i horisontalplanet (og vertikalplanet) medfører kompensatoriske øjenbevægelser, der er et spejlbillede af hovedbevægelsen

VAT = VESTIBULÆR AUTOROTATIONS TEST

Princippet: under 18 sekunders hovedrystelser med stigende frekvens registreres både øjen- og hovedbevægelser. En computer foretager en beregning, der beskriver en slags formel for overføringsfunktionen y = f(x) dvs. hvad gør balancesystemet ved hovedbevægelsesdata for at ”omdanne” dem til kompensatoriske øjenbevægelser

AT LAVE BUEGANGS LABORATORIE TESTS ER LIDT AF EN BRILLEFORRETNING

ROMBERGS PRØVE ETC.

Rombergs prøve: samlede fødder

korslagte arme, og

lukkede øjne

Udvidet Rombergs prøve: hovedet bagudbøjet (fjerner

normale otolithstimuli), eller

hæl-mod-tå (fjerner normale proprioceptive stimuli)

Problemet: posturale tests (og reflekser) modificeres meget hurtigt efter opståelsen af funktionsdefekten ved sensorisk substitution. Det drejer sig om Rombergs test, diverse gangtests tests på kraftplatforme og Fukudas stepping test. Det betyder, at de nye otolithorgantestmetoder, cVEMP og oVEMP, som ikke modificeres, giver væsentligt mere information.

CVEMP

• Ca. 15 år gammel metode, hvor man sender en serie klik ind i patientens øre og samtidig registrerer EMG fra SCM.

• Patienten spænder SCM

• Klikkene forstyrrer signalet fra sacculus til SCM

• På EMG’et får vi et karakteristisk respons

• VEMP er det største metodologiske fremskridt i mere end 100 år fordi vi nu også klisk kan beskæftige os med otolithfunktion.

• Abnorme VEMP-responser har medført dokumentation af vestibulærfunktionen med god sammenhæng med patienternes klager hos patienter vi tidlige ikke ”forstod”.

• VEMP er abnorm hos patienter med migrænesvimmelhed.

CVEMP = VESTIBULAR EVOKED MYOGENIC POTENTIALS

BPPV = BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO

• I svimmelhedsklinik sammenhæng langt den hyppigste årsag til svimmelhed.

• Også i andre kliniske sammenhæng hyppigste årsag

• Vi intet om ætiologien og kun lidt om patogenesen

• Vi ved alt om den biomekaniske del af patofysiologien

• Vi har rigtigt gode behandlinger (syg mand ind, rask mand ud) takket være især John Epley.

• Der er en betydelig recidivtendens

BPPV = BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO

• Patienten vågner om morgenen og bliver meget svimmel, når han/hun prøver at rejse sig fra sengen

• Svimmelheden varer typisk ca. 30 sekunder

• Enhver efterfølgende vertikal rotationsbevægelse af hovedet medfører tilsvarende svimmelhedsanfald

• Som tiden går, modificeres svimmelheden i en mere ukarakteristisk retning

• Svimmelheden kan forsvinde spontant i løbet af dage, uger eller måneder

BPPV: PATOFYSIOLOGI

Der brækker et stykke af otoconiemembranen i utriculus. Otoconieklumpen består af otoconier holdt sammen af den viskøse, gelatinøse substans. Mulige årsager: 1. Dårlig sammenhængskraft i den viskøse, gelatinøse

substans 2. Fysisk acceleratorisk påvirkning af utriculus

BPPV: PATOFYSIOLOGI

BPPV: PATOFYSIOLOGI

af ukendte grunde løsner der sig et stykke af membranen fra ørestensorganet utriculus og krystalklumpen falder med ned i nederste buegang mens patienten sover på samme side……

BPPV: PATOFYSIOLOGI

når patienten rejser sig, glider klumpen nedad i buegangen den virker som et stempel, der presser væsken foran sig i buegangen. Patienten oplever, at han/hun roterer kraftigt i buegangens plan.

SEMONTS MANØVRE

Udnytter inertimomentet i otoconieklumpen De fleste patienter kan selv udføre manøvren Obs.: pt. skal vide hvilken side og det virker kun på posteriore buegang

RECIDIVMØNSTERET

Brandt T et al. BPPV: a long-time follow-up (6-17 years) of 125 patients. Acta Otolaryngol 2006;126:160-63.

Recidivhyppighed 50% 80% af disse indenfor det første år Ingen efter 8 år 58% hos kvinder, 39% hos mænd

Brandt T et al. BPPV: a long-time follow-up (6-17 years) of 125 patients. Acta Otolaryngol 2006;126:160-63.

Recidivhyppighed 50% 80% af disse indenfor det første år Ingen efter 8 år 58% hos kvinder, 39% hos mænd

NEURITIS VESTIBULARIS VIRUS PÅ BALANCENERVEN

Genkendes på: Pludseligt opstået ret voldsom gyratorisk

svimmelhed. Patienten kan typisk ikke stå på benene de første

dage. Foretrækker at ligge helt stille i sengen. Meget kvalme, specielt ved mindste bevægelse. Kraftig spontannystagmus. Forværres ved sideblik i

hurtige fases retning, svækkes ved sideblik i langsomme fases retning (Alexanders lov). Varighed: klinger af over uger. Diagnosen stilles mest elegant ved vHIT

MENIÈRES SYGDOM

svimmelheds- anfald

tinnitus indreøre høretab

Menière

svimmelhedsanfaldene varer typisk 1-24 timer

høretabet i begyndelsen med baskomponent, varierer oftest meget

altid m. støjfølsomhed tinnitus varierer i styrke mange patienter har

trykken-smerte i øret ofte hørenedsættelse og

tinnitus på modsat øre ofte balanceproblemer

VESTIBULÆR MIGRÆNE

• Svimmelhedsmøster, der er karakteristisk for migrænepatienter og ikke falder inden for rammerne af hverken BPPV eller Menières sygdom

• Forudsætning for diagnosen er, at patienten lider af migræne, har lidt af migræne eller er arveligt disponeret for migræne

• Kan ligne en variant af Menières sygdom, men anfaldene er sjældent så voldsomme som Menièreanfald og høresymptomerne meget atypiske

• Behandles med de midler, der står til disposition til migræneforebyggelse…..

CERVIKAL SVIMMELHED

• Det er omdiskuteret, om det eksisterer – forstået på den måde, at cervikal patologi kan give anledning til svimmelhed

• Det er indlysende, at patienter med de fleste typer vestibulær svimmelhed spænder de muskelgrupper, der modvirker tyngdekraften og dermed kan få eller forværre i forvejen eksisterende cervikale problemer

• Det er en myte, at kompromitteret blodforsyning til hjernen, herunder afklemning af aa. vertebralis skulle give anledning til monosymptomatisk svimmelhed.

• Men det er et fysiologisk faktum, at signaler fra de suboccipitale muskler påvirker vestibulariskernerne og det er demonstreret ved EMG-studier, at funktionen er kompromitteret fx i forbindelse med whiplashskader.

CERVIKAL SVIMMELHED

Når man ser på de små suboccipitale muskler, er det svært at forstå, at de skulle kunne have en større betydning for hovedets motorik – det kunne jo være, at de fungerede mere som proprioceptive sanseorganer.

CENTRAL SVIMMELHED

• Er i alle sammenhænge inkl. i den neurologiske klinik usædvanlig.

• I en svimmelhedsklinik m. det patientudvalg, vi har, er det under 10%

• Diagnosen ”central svimmelhed” stilles på:

– Sammenfald med andre neurologiske symptomer

– Kendt neurologisk sygdom, fx MS

– At problemet ikke er svimmelhed, men faldtendens

– Ingen sammenhæng mellem svimmelhedsklagernes styrke og de objektive fund (fx svag, dårligt defineret svimmelhed og kraftig nystagmusaktivitet)

SVIMMELHED HOS ÆLDRE

• Skyldes overvejende samme årsager, som hos yngre – fx er BPPV meget hyppigt forekommende

• Forværres hvis pt. ikke har energi til eller mulighed for at bevæge sig

• Problematiseres, hvis samtidige neurologiske deficits eller muskulær svaghed gør, at de reflekser, vi har til at afbøde fald, ikke fungerer tilfredsstillende – og at svimmelheden dermed medføre fald + angst for fald.

Tak for jeres opmærksomhed