Sx . Choque Tóxico Estafilocócico

SX. CHOQUE TÓXICO ESTAFILOCÓCICO

• Martínez de Uña Juan Carlos• Mendoza Sánchez Gabriela Andrea• Ponce García Priscila Senyase• Salgado Adame Israel• Velázquez Glodias Andrea Lilián

Infectología

7mo "C"

Sx. Choque Tóxico Estafilocócico0 Staphylococcus Aureus

Historia y Epidemiología • El síndrome fue identificado en 1978 por

James K. Tood

• Afecta a niños y adultos

• Muchos casos tempranos se vincularon con el uso de TAMPONES en mujeres que menstruaban (adolescentes y mujeres jóvenes) 1980 y 1981

• Sin Ac circulantes de TSST-1 (toxina del síndrome de choque tóxico) producida por Staphylococcus Aureus

Cómo inicia...?

• Inicia como una enfermedad aguda...

Factores de Riesgo e Incidencia

• La incidencia asociada a la menstruación disminuyo

dramáticamente probablemente por la producción de Ac vs la

toxina TSST-1

• La razón casos/ muerte ha disminuido 5.6% a 3.3%

Infección de herida Qx

Posparto

Inmunosupresión

Staphylococcus

Griego staphylé «racimo de uvas»

Cocos inmóviles

Gram (+)

Anaerobios facultativos

0.5-1µm de diámetro

Temperatura 18-40°C

Estructura

Cápsula

Inhibe la quimiotaxis, fagocitosis y

proliferación de PMN

Adherencia

Ácido teicoico

Unión a fibronectina

Regula [catiónica]

Peptioglucano

Estabilidad osmótica

Producción de pirógenos

Quimioatrayente leucocitario

Proteína A

Inhibe eliminación mediada por Ac

Anticomplemento

Membrana citoplásmica

Barrera osmótica

Enzimas biosintéticas y respiratorias

Toxinas

Citolíticas

Alfa

Beta

Delta

Gamma

Leucocidina de Panton-Valentine

Exfoliativas

A

B

Enterotoxinas (8)

A – E

G – I

TSST-1

Toxina-1 del síndrome del shock tóxico

SUPERANTÍGENOS

MHC clase II

Célula presentadora de antígeno

Superantígeno

0Los superantígenos estimulan a los linfocitos y a las células endoteliales para producir mediadores endógenos (citoquinas):

0Factor de necrosis tumoral alfa (TNF)

0 Interleucinas: IL-1, IL-2, IL-6.

0 Interferón gamma.

0 Los antígenos al ser presentados normalmente activan a aprox. 0.01 – 0.1% de la población de células T.

0 El superantígeno produce una activación de 5 – 30% de las células T.

Liberación de citocinas Fiebre. Injuria

tisular.Fuga capilar

extensa

Pérdida de volumen

intravascular

Hipotensión secundaria a la resistencia

periférica baja a pesar de GC alto.

La gravedad de la disfunción multiorgánica asociada del sistema está directamente relacionada con el grado de hipotensión.

CUADRO CLÍNICO

Fiebre > 38.9°C

Erupción eritrodermatosa

Descamación 1-2 semanas posteriores al inicio

Hipotensión

Ataque multiorganico

Gastrointestinal

Musculoesquelético

Mucosas

Sangre

SNC

TRATAMIENTOReposición de líquidos

Vasopresores

Inotrópicos positivos

Esteroides

IGIV

Antibióticos

PRINCIPIOS DEL MANEJO0Diagnostico temprano y oportuno0Antibióticoterapia empírica0Retirar fuente de infección0Uso de Drotrecogin alfa (APACHE II >25)0Mantener la función ventilatoria, Con apoyo ventilatorio (VC

30cm H2O) PEEP 5cm H2O y ajustar

Si es necesario exploración Qx en busca de focos infecciosos profundos y desbridamiento del tejido infectado

Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape

Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Harrison Principios de Medicina interna, 18ª edición, editorial Mc Graw Hill, cap. 95, pág.., 1166-1167.

ANTIBIÓTICOTERAPIA

Empírico vs estreptococos y estafilococos0Penicilina G (4,000,000 U IV c/4hrs) + Clindamicina (600-900mg IV c/8hrs)

Post- antibiograma resistentes a betalactamasa 0Nafcilina (75mg/kg día x 7 días)0Oxacilina (100mg/kg/día c/6 o 4hrs)0Cefradina o Cefazolina de 500mg a 1g c/12 hrs

*se continua de 10 – 14 días


REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y VOL.

Intensa primeras 24 hrs•Sol. cristaloides ≥1000ml c/30min•Sol. coloides 300 a 500ml c/30minAjustar a metas hemodinámicas:•PVC: 8-12 mm Hg •PAM: 65 mm Hg •Gasto U: 0.5 mL/ kg/ hr. •SATVO2: 70%•SATV mezclada: 65%Concentrados eritrocitarios: Hg ≤7.0 g/dL (objetivo 7 y 9 g/dL)La transfusión de plaquetas debe realizarse cuando: 0El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado aparente 0Riesgo significativo de hemorragia (5,000/ mm3 a 30,000/ mm3)0Procedimiento quirúrgico (conteo 50,000/ mm3)

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf

VASOPRESORESSi en las primeras 6 horas de reanimación con líquidos no se logran las metas:

0Dopamina (15 g/k/minμ ) o norepinefrina (0.03 a 1.5 mcg/kg/min)0Vasopressina (0.01-0.04 UI/min) + norepinefrina0Otros: Fenilefrina 0.5 a 8 g/kg/minμ ó Adrenalina 2 – 10 g/minμ

En caso de pH < 7.200 Usar bicarbonato

Carlos de la Cruz Pérez, Antonia Estecha Foncea, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga


INOTRÓPICOS POSITIVOSGasto cardiaco bajo y presiones de llenado elevadas:0Dobutamina a 2 a 28 g/k/minμ0Dopamina dosis de 3 a 10 g/k/min μ ^ 1β0Adrenalina dosis bajas 1 - 2 g/minμ ^ 1β

Control de la temperatura temperatura > 41º C0Abanicar tras humedecerlo con agua tibia mediante esponja0Realizan lavados con suero frío por sonda nasogástrica0Cobertores de enfriamiento0Paracetamol 500mg a 1g + meperidina 25 o 50 mg IV



ESTEROIDESPacientes sin respuesta a Líquidos y vasopresores:

0Hidrocortisona de 200 a 300 mg/día x 7 días 3 o 4 veces al día0Fludrocortisona VO 50 gμ


INMUNOGLOBULINASEl objetivo es neutralizar la TSST-1 y TNF-α

0Dosis única 400mg/kg0Dosis recomendada: 2g/kg seguido de 0.4g/kg x 5 días

Otras terapias:0Tratamiento en cámara hiperbárica ¿?0Anticuerpos monoclonales vs TSST-1


SX. CHOQUE TÓXICO ESTREPTOCÓCICO

• Martínez de Uña Juan Carlos• Mendoza Sánchez Gabriela Andrea• Ponce García Priscila Senyase• Salgado Adame Israel• Velázquez Glodias Andrea Liliánx

Infectología

7mo "C"


0 Streptococcus Pyogenes del Grupo A

Historia• 1989 Dennis L. Stevens

describe en un grupo de 20 pacientes un síndrome de infección bacterémica por estreptococos del grupo A

• 55% de estos pacientes el síndrome se acompañó de una infección severa en la piel y tejidos blandos ( fasceitis necrotizante-miositis)


• Toxinas pirógenas 1 tipo A o B• Bacterias "COME CARNE"• Asociada con el comienzo

súbito de Shock e Insuficiencia de Órganos

Epidemiología • Finales de 1980 se publicaron de

América del Norte, Europa, Australia y Asia

• Prevalencia de 5-10 casos/ 100,000 habitantes (esporádico)

• Ambientes cerrados, guarderías y hospitales.

• Afecta a todas edades desde niños hasta ancianos.

Alcoholismo

Inmunosupresión

Diabetes

Factores de Riesgo

Diseminación • Faringe

• Piel

• Vagina

• Procedimientos Qx's

• Raras ocasiones la infección es 2ria a una invasión faringitis estreptocócica

• Infecciones virales ( Varizela e Influenza ) son puerta de entrada

Fascitis Necrotizante• Infección más severa o SST Strep

Streptococcus

Cocos 1-2µm Gram positivo

Agar Sangre enriquecido

Hemólisis β

Streptococcus pyogenes

Streptococcus del grupo A tipo M 1-3

Choque tóxico

Daño multiorgánico

55% Asociados a infección severa de piel y tejidos blandos (fascitis necrotizante – miositis)

Streptococcus grupo A

Tejidos profundos

Torrente sanguíneo

Exotoxinas pirógenas estreptocócicas

(Spes)

Eritrogéncas

Cuatro tipos (SpeA, SpeB, SpeC y SpeF)

Actúan como SUPERANTÍGENO

Citocinas ProinflamatoriasIL-1, IL-2, IL-6, TNF e INF

Linfocitos T helper

Macrófagos

Superantígeno

Suprimir síntesis de anticuerpos IgM

Liberación de citocinas Fiebre. Injuria

tisular.Fuga capilar

extensa

Pérdida de volumen

intravascular

Hipotensión secundaria a la resistencia

periférica baja a pesar de GC alto.

La gravedad de la disfunción multiorgánica asociada del sistema está directamente relacionada con el grado de hipotensión.

CUADRO CLÍNICOI. Aislamiento de la bacteria

A. Sitio normalmente

estéril

B. Sitio no estéril

II. Signos clínicos

A. Hipotensión

B. 2 o más

Def. renal

Coagulación

Hígado

Disnea

Máculas

Necrosis

TRATAMIENTO SÍNDROME DE CHOQUE TOXICO ESTREPTOCÓCICO

Reposición de líquidos

Vasopresores

Inotrópicos positivos

Esteroides

IGIV

Antibióticos

Principios del manejoNecesario desbridamiento del tejido infectado

0Diagnostico temprano y oportuno0Antibióticoterapia empírica0Uso de Drotrecogin alfa (APACHE II >25)

Mantener la función ventilatoria:0Con apoyo ventilatorio (VC 30cm H2O) PEEP 5cm H2O y ajustar

Exploración Qx en busca de focos infecciosos


Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Harrison Principios de Medicina interna, 18ª edición, editorial Mc Graw Hill, cap. 95, pág.., 1166-1167.

Antibióticoterapia

Empírico vs estreptococos y estafilococos0Penicilina G (4000000 U IV c/4hrs) + Clindamicina (600-900mg IV c/8hrs)

Penicilina sola no se recomienda debido al inoculoClindamicina (Proteina M)

*se continua de 10 – 14 días


Reposición de líquidos y Vol.Intensa primeras 24 hrs•Sol. cristaloides ≥1000ml c/30min•Sol. coloides 300 a 500ml c/30minAjustar a metas hemodinámicas:•PVC: 8-12 mm Hg •PAM: 65 mm Hg •Gasto U: 0.5 mL/ kg/ hr. •SATVO2: 70%•SATV mezclada: 65%Concentrados eritrocitarios: Hg ≤7.0 g/dL (objetivo 7 y 9 g/dL)La transfusión de plaquetas debe realizarse cuando: 0El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado aparente 0Riesgo significativo de hemorragia (5,000/ mm3 a 30,000/ mm3)0Procedimiento quirúrgico (conteo 50,000/ mm3)


VasopresoresSi en las primeras 6 horas de reanimación con líquidos no se logran las metas:

0Dopamina (15 g/k/minμ ) o norepinefrina (0.03 a 1.5 mcg/kg/min)0Vasopressina (0.01-0.04 UI/min) + norepinefrina0Otros: Fenilefrina 0.5 a 8 g/kg/minμ ó Adrenalina 2 – 10 g/minμ

En caso de pH < 7.200Usar bicarbonato



Inotrópicos positivosGasto cardiaco bajo y presiones de llenado elevadas:0Dobutamina a 2 a 28 g/k/minμ0Dopamina dosis de 3 a 10 g/k/min μ ^ 1β0Adrenalina dosis bajas 1 - 2 g/minμ ^ 1β

Control de la temperatura temperatura > 41º C0Abanicar tras humedecerlo con agua tibia mediante esponja0Realizan lavados con suero frío por sonda nasogástrica0Cobertores de enfriamiento0Paracetamol 500mg a 1g + meperidina 25 o 50 mg IV



EsteroidesPacientes sin respuesta a Líquidos y vasopresores:0Hidrocortisona de 200 a 300 mg/día x 7 días 3 o 4 veces al día0Fludrocortisona VO 50 gμ


InmunoglobulinasEl objetivo es neutralizar la TSST-1 y TNF-α

0Dosis única 400mg/kg0Dosis recomendada: 2g/kg seguido de 0.4g/kg x 5 días

Otras terapias:0Tratamiento en cámara hiperbárica ¿?


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