Sykepleierens særegne funksjon

Norsk sykepleierforbund Hedemark og Oppland

Inger Margrethe Holter, sykepleier ,Ph.D Prosjektkoordinator, Samfunnspolitisk avdeling, NSF

Florence Nightingale:• ”Unless we are making progress in our

nursing every year, every month, every week, take my word for it we are not going forward, we are going backward ”

Benner et al (2010)• ” Det er sykepleierne,

den største gruppen av helsepersonell, som tilbringer mest tid i direkte pasientrettet arbeid, derfor er deres betydning for befolkningens helse avgjørende (s.37)”.

• Fremtidens utfordringer:• Vi lever lenger, men økende komorbiditet• Økt klinisk kunnskap• Økt teknologisk ferdighet• Økt krav om å kunne arbeide på forskjellige nivåer i helsetjenesten• Nye roller• Sykepleiere er ryggraden i det å kunne promotere pasientsikkerhet• Det er en utfordring å beholde og utvikle profesjonaliteten i

sykepleie• Livslang læring• Lederskap• Utvikling av et arbeidsmiljø som ivaretar profesjonalitet

HELSETJENESTEBILDE

• Den enorme utviklingen som har funnet sted som innen medisin, biologi, fysikk, og teknologi i de siste 15 årene, samt flere reformer innen spesialist- og kommunehelsetjenesten , høgskoler, og et sterkt fokus på økonomi gjennom et New Public Management styrt helsevesen, har ført til radikale endringer i hvordan sykepleie undervises, utøves og organiseres

Resultat:

• Profesjonell identitetsdannelse er satt under press både i utdanning og helsetjenesten

• Manglende tydelighet om hva som er sykepleierprofesjonens kompetanse

• Redusert personell og pasientsikkerhet ?

Pasientforløp og kompetanse i fremtidens helsetjenesten

•  •  

• •  •  •

Operasjon/anestesi

Post-op/intensiv

Sengeposter

PoliklinikkerLærings- og

mestringssenter

Hjemme-Sykepleie /

Helsesøster-tjeneste

Geriatriskesentre/

Paliasjons-enheter

Sykehjem

Dagsenter

kompetansekompetanse

Omsorgsboliger

Herr Olsen, 78år, gift, tre barn som bor i andre deler av landet

• 8 forskjellige diagnoser• Blir eller er blitt behandlet av 6 forskjellige

spesialister• Tar 14 forskjellige medisiner• Diagnosene og behandlingene påvirker i økende

grad hans grunnleggende behov og dagliglivets aktiviteter

• 2 innleggelser i sykehus de siste 8 måneder• Siste innleggelse, ny episode med hjertetrøbbel

Spesialisthelsetjenestenforutsetter at pasienten klarer seg selv

• 3 dagers sykehusinnleggelse• Fikk epikrise og informasjon før utskriving • Ingen melding til hjemmesykepleien• Ble bedt om å ta kontakt med fastlegen innen 7

dager•

Hjemme hos herr Olsen• Klarer ikke å lese epikrisen• Har spørsmål om de nye medisinene, men vet

ikke hvem han skal ringe• Er svak, svimmel og ikke i stand til å spise• Får ikke time hos fastlege før om 10 dager• Før han kommer til fastlegen blir herr Olsen

innlagt på sykehus for 4 gang med akutt hjertesvikt grunnet at han ikke har klart å følge opp medisineringen fra siste

Forskjellige perspektiver ved utskrivelse fra sykehuset

Pasienten og familien• Trenger hjelp for å leve med

sin sykdom og behandling

• Trenger helsehjelp fra hjemmesykepleie

• Herr Olsens helse stresser familien

Spesialisthelsetjenesten• Mottatt helsehjelp for sin

medisinske diagnose

• Familien kan hjelpe ham

• Familien er en tilgjengelig ressurs

Akuttmottak

Eldre hjemmeboende pasient med hjertesvikt, faller og brekker lårhalsen under et svimmelhetsanfall.

Forløp før samhandlingsreformen:

Kirurgisk postRecoveryOperasjon

Rehabiliteringsopphold

Sykehusoppholdet

Hjemmeboende,primærlege,

hjertesvikt-pol.

Forsterket hjemmeopphold

Hjemmeboende,primærlege,

hjertesvikt-pol.

• diagnoser• funksjonsnivå• vektutvikling

• DRG, operasjonsteknisk resultat• morbiditet, mortalitet

• liggetid, utskrives til ….• nasjonale indikatorer:

epikrisetid? preopr liggetid <48 timer?

• gjennomført oppholdsplan• liggetid, utskrives til…

• tjenestebehov• funksjonsnivå

Akuttmottak

Eldre hjemmeboende pasient med hjertesvikt, faller og brekker lårhalsen under et svimmelhetsanfall.

Forløp etter samhandlingsreformens intensjon:

Kirurgisk postRecoveryOperasjon RehabiliteringSykehusHjemmeboende,

primærlege,hjertesvikt-pol.

Forsterkethjemmeopphold

Hjemmeboende,primærlege,

hjertesvikt-pol.

– Flere pasienter per sykepleier– Økning av antall oppgaver som kan eller bør gjøres av

andre yrkesgrupper– Mindre tid til faglig fordypning og forskning– Fjerning av tradisjonelle lederstillinger for sykepleiere

og innføring av profesjonsnøytrale lederstillinger– Større enheter og endrede kommandolinjer for ledelse– Fjerning av undervising og fagutviklingsstillinger– Mindre tid til veiledning av studenter– Evidence basert praksis

Helsereformer, erfaringer fra andre land: Devaluering av det som er sykepleierens særegne funksjon

Fremhever sykepleierense underordenhet i organisasjonens hierarki og med - bestemmelse i viktige beslutningsprosesser

• Sykepleienes arbeid blir mer sett på som en ”kostnad” enn som et arbeid som knyttes til verdiskapning og pasientresultater. Dette gjør at sykepleiestillinger kan bli et lett bytt når kostnader skal reduseres (Aiken, 2008).

Patient Outcomes Sensitive to Nursing Care

Von Heede et al. (2007). Journal of Nursing Scholarship• Fall• Decubitus• Embolier• Aspirasjons pneumonie• Postoperative luftveisinfeksjoner

og urinveisinfeksjoner• Sjokk og hjertestans• Medisinerings feil• Smerte• Lengde på sykehusoppholdet• Mortalitet

17 mars 2011

Obama: Nurses Play Critical Role in US Healthcare

Obama called nurses "the front lines of the healthcare system," adding: "They don't get paid very well. Their working conditions aren't as good as they should be."

http://npview.blogspot.com/2009/07/wow-obama-on-nurses.html

Er følgende stillingskategorier formelt knyttet til den øverste foretaksledelsen?

Lars Erik Kjekshus, Vilde Bernstrøm. Avdeling for helseledelse og helseøkonomi,UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM Skriftserie 2010: 4

Prosentandel (N)1

Olsvold (2010)Ansvar og yrkesrolle. Om den sosiale organiseringen av ansvar i sykehus

Avhandling for Ph.D grad , Universitetet i OsloOlsvold ( 2010)

• Legearbeidet utgjør sykehusets produktivitet og inntektsbringende side, mens sykepleiearbeidet oppfattes å tilhøre utgiftsiden, noe som medfører at det underlegges strengere økonomisk styring, ikke minst bemanningsmessig (s.213).

Olsvold ( 2010)

• Situasjonen i de generelle sengepostene førere til at sykepleie i den profesjonsfaglige forståelsen, har dårlige kår i sykehus (s.171)

Olsvold (2010)

• I de generelle sengepostene er pleiepersonalet underlaget en fragmentarisk arbeidsorganisering, hierarkiske arbeidsrelasjoner, et ujevnt og til tider svært hektisk arbeidstempo, og en rekke tider for gjøremål som er definert av andre en dem selv

• (s. 171)

Osvold, 2010Sykepleieren som fleksibel arbeider

• På grunn av sin plassering nær pasientene, faller det på pleierne å håndtere det overskuddet av ansvar som produseres av beslutninger fattet andre steder i sykehuset, som for eksempel beslutningen om å behandle flere pasienter på kortere tid eller å rasjonalisere sykehuskjøkkenet.

• Kanskje ikke så rart at de på generelle sengeposter først og fremst etterspør generalister, eller rettere sagt ”fleksibilister”, det vil si pleiere som er villig, og i stand til , å strekke seg oppover, nedover og til siden for å få arbeidet gjort (s.149).

Fjeldbraaten, 2010

• Det kan se ut som at endringene i organiseringen av helsetjenesten utfordrer sykepleiernes profesjonelle identitet ved å gripe inn i profesjonsidentitetens kjerne……sykepleiernes profesjonelle identitet syntes å være under press

Halvard VikeMaktens samvittighet

( Gyldendal Akademiske 2002)

• Sykepleiere yter tjenester mer intens enn de gjorde før - uten å helt vite hvorfor og hvordan – og de gjør det med en sterkere overbevisning om at de selv er faglig og etisk mer utilstrekkelig enn tidligere.

• På denne måten produserer de vilkårene for sykehusets effektivitetsøkning samtidig som de skjuler sine egne spor og fremstår som et aspekt ved medisinsk behandling

Vike forts:

• Sykepleien blir dårligere siden legene ikke ser behovet og sykepleierne selv ikke klarer å synliggjøre hva de gjør.

• Sykepleiernes arbeid er ikke systematisert og forskningsbasert. Det savnes begreper og kategorier som kan sammenfatte sykepleiernes arbeid og anvendes mot økonomisk logikk.

Personell og pasientsikkerhet

Et samarbeidsprosjekt mellom

Haukelien, Vike et al. , 2009• Kvalitet fremkommer som et individuelt

anliggende som varierer etter hvilke arbeidsvilkår og kompetanse den enkelte sykepleier har.

• ”kvaliteten på tjenestene varierer sterkt, ikke bare mellom kommuner og enheter innen den enkelte kommune, men også i den enkelte enhet og overfor den enkelte bruker over tid. Kvaliteten er en fleksibel størrelse ….. Fleksibel kvalitet viser seg derfor ofte å bli til tilfeldig kvalitet” (s.25).

Admini

strere

med

isine

r

Ernærin

g

Angst

/uro

Sår

Forflyt

ning

Prosed

yrer

Livsk

valite

t

Sirkula

sjons

svikt

Smerter

Kvalm

e

Sanse

svikt

Søvn /H

vile

Oppfølgi

ng m

edika

mentel

l beh

andl.

Oppfølgi

ng en

dring

psyk

isk til

st.

Observ

asjon

endri

ng re

spira

sjon

Observ

asjon

endri

ng i s

irkula

sjon

Blodprø

ver

0

20

40

60

80

100

120

Forekomst av problemområder/behov definert hos pasientene før og etter systematisk vurdering n: 100

Se-ries1Se-ries2

Problemområder/behovSerie 1 er før

Serie 2 er etter

Antall pasienter

Smith, 2007• ”Nursing can no longer be viewed as a lovely

accessory to patient care, but a core driver of both delivery and outcome”

•  

Kvalitet – verdiskaping synliggjøring i tverrfaglig samarbeid

Patient Outcomes Sensitive to Nursing Care

Von Heede et al. (2007). Journal of Nursing Scholarship• Fall• Decubitus• Embolier• Aspirasjons pneumonie• Postoperative luftveisinfeksjoner

og urinveisinfeksjoner• Sjokk og hjertestans• Medisinerings feil• Smerte• Lengde på sykehusoppholdet• Mortalitet

Hvordan oppnå slike mål?

Utfordringer….

Det bør fremover legges vekt på å tydeliggjøre hva som er innholdet i sykepleiefunksjonen og hvordan dette integreres i den helhetlige helse- og omsorgstjenesten(St.meld.nr.47, Samhandlingsreformen: s.56)

Grimen og Tærum (2009)

• Det som kjennetegner profesjoner er at de forlanger aksept for at de har særegne forutsetninger for å ta seg av bestemte oppgaver på vegne av fellesskapet. I den grad de oppnår dette, kontrollerer de både adgangen til arbeidsoppgavene og kvaliteten på tjenestene (s.9).

• Hvilke bestemte oppgaver er det sykepleieren tar seg av på vegne av fellesskapet?

Florence NightingaleNotes on Nursing

• ” Det er blitt sagt og skrevet et utall ganger at enhver kvinne kan være en god sykepleierske. Jeg tror tvert i mot at selve grunntrekkene i sykepleie er så godt som ukjente”

Clark & Lang, 1992

• Hvis vi ikke kan sette ord på hva sykepleie er,• - kan vi ikke praktisere det,• - kontrollere det,• - forske i det,• -finansiere det,• - undervise i det• eller markedsføre det for publikum og politikere

Florence Nightingale (1860)• I følge Florence Nightingale er sykepleie • ”ikke sykdommen primært, men den syke

selv og den sykes opplevelse av sykdommen”• ( s. 298).

Observasjoner av sykeFlorence Nightingale, Notater om sykepleie (s. 149)

• Den viktigste praktiske leksen man kan gi sykepleierske, er å lære dem hva de skal observere, og hvordan de skal observer; hvilke symptomer som tyder på bedring, og hvilke som tyder på det motsatte, hvilke som er nyttige, og hvilke som ikke er det: hvilke som tyder på forsømmelse, og hva slags forsømmelse.

• Alt dette bør utgjøre en del, en vesentlig del, av alle sykepleierskers utdannelse.

Florence NightingaleNotater om sykepleie (1997)

• Hun må observere oppspyttet , som er rustfarget ved lungebetennelse, skummet ved plevritt, slimete ved bronkitt, det blodstrimete, tette, tunge oppspyttet som ofte inntrer ved tuberkulose, og hvordan hosten er når oppspyttet kommer” (s.184)

14 grunnleggende behov1. Å puste2. Å spise3. Å få fjernet

avfallsstoffer4. Å kunne bevege

seg5. Å få søvn og hvile6. Å få kledd av og

på seg7. Å kunne

opprettholde kroppstemperaturen

8. Å holde kroppen ren9. Å unngå farer fra

omgivelsene10. Kommunikasjon11. Å utføre handlinger i pakt

med sin religion12. Å ha oppgaver som gir

følelse av prestasjon13. Å leke 14. Å lære og oppdage

Pasientenes grunnleggende behov

• Respirasjon og sirkulasjon• Ernæring• Eliminasjon ( urin og avføring)• Aktivitet og hvile• Personlig hygiene• Kommunikasjon

Marit Kirkevold ( 2011)

• akutte situasjoner• uavklarte og ustabile situasjoner• stabile, avklarte situasjoner• helsevurderende og/eller helsefremmende

situasjoner•  

Sykepleiens kunnskapsgrunnlag Kim, H.S. (2011). Grunnleggende kompetanse I kliniske sykepleie,

Akribe

• Å være bevisst på hvilke oppgaver sykepleiere har særegne forutsetninger for å ivareta i den totale helsehjelpen, vil gi autoritet på faglig basis, og gjøre sykepleiere til aktive bidragsytere i arbeidet med å definere de roller og funksjoner sykepleiere skal ha i fremtidens helsetjeneste.

Karen Drenkard, RN, Ph.DJournal of Nursing Administration, 39,7/8, 2009

• Den nåværende økonomiske krise er en perfekt anledning for oss til å revaluere hvordan vi leverer helsetjenester. Raske avgjørelser og ostehøvelkutt prinsippet, vil ikke være til noen god hjelp. Det kreves et fundamentalt skifte I strategier for å nå et nytt nivå av et bærekraftig helsevesen. Etterspørsel etter sikkerhet og kvalitet på pasientresultater er viktigere enn noen gang.

Faglig ledelse Etterspørsel etter sikkerhet og kvalitet på

pasientresultater er viktigere enn noen gang.• Vi vil nå og for fremtiden trenge ledere som setter

faget og den faglige kvaliteten i fokus. • Vi vil trenge ledere som er seg bevisste hvilke

oppgaver sykepleiere har særegne forutsetninger for å ivareta i den totale helsehjelpen, som kan sette ord på hva som skjer når dette bidraget uteblir eller blir minimalisert, og som derigjennom oppnår autoritet på faglig grunnlag.

• Ledernes viktigste oppgave bør være å skaffe tilveie en trygg og høy kvalitativ pasientbehandling og sykepleie, rekruttere og beholde en førsteklasses arbeidsstyrke, og skape en kultur for eksepsjonell gode prestasjoner og resultater.

• Etterspørsel etter sikkerhet og kvalitet på pasientresultater er viktigere enn noen gang.

• En rekke studier viser at det er en sammenheng mellom sykepleiefaglig ledelse og pasientresultater ( Wong & Cummings, 2007).

Teresa Anderson, MSN, RNC-OB, NE-BC, Kathleen Stolzenberger, PhD, RN

For å skape det nødvendige endringstrykket må sykepleier og studenter ved utdanningsinstitusjonene, spesialist -

helsetjenesten, den kommunale helse og omsorgstjenesten og NSF

• stå samlet om hva som er kjerneutfordringene for sykepleiere i dagens og fremtidens helsetjeneste, og arbeide sammen for å gjøre de nødvendige endringer som skal til for å møte fremtiden med den ene mål for øye:

• GOD SYKEPLEIEPRAKSIS bidrar til høy kvalitet i heletjenesten