Syok Kardiogenik

Jl. Pasteur No. 38 BandungTelp. (022) 2034953-55

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESA

Nama : Ny Ayi NO RM 1 5 0 0 0 0 6 1 8 1

Umur : 66 tahun JK P Ruang EMG

Tanggal : 01-03-2015 Jam 17.00DOKTER PEMERIKSA : Widi Palupi Ayu

KELUHAN UTAMA : Sesak nafas

ANAMNESA KHUSUS

Sejak 1 minggu SMRS penderita mengeluhkan sesak napas yang makin lama makin bertambah berat sejak 1 hari terakhir. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak berkurang dengan istirahat. Pasien lebih nyaman tidur dengan posisi duduk. Riwayat mudah lelah saat aktivitas sudah dirasakan sejak 4 tahun SMRS. terdapat riwayat terbangun tiba-tiba di malam hari setelah tidur 2-3 jam karena sesak yang berkurang dengan posisi duduk. Keluhan disertai dengan keluhan kebiruan pada mulut, telapak tangan dan kaki sejak 1 hari SMRS. Terdapat keluhan bengkak pada kedua tungkai yang menjalar ke perut sejak 2 bulan SMRS. Keluhan disertai dengan batuk berdahak dengan dahak sulit keluar disertai dengan panas badan 1 hari SMRS. Tidak terdapat nyeri dada, dada berdebar, atau pingsan. Tidak ada keluhan keringat dingin yang membasahi tubuh, mual, serta muntah. Terdapat keluhan BAK semakin sedikit dan jarang sejak 2 bulan SMRS, tidak ada nyeri pinggang, tidak ada BAK berpasir atau batu. Terdapat keluhan mata terlihat kuning. BAB tidak ada keluhan.

Riwayat sesak nafas dengan bunyi mengi ada sejak pasien usia sekitar 20 tahun-an. Terdapat riwayat tekanan darah tinggi yang baru diketahui sejak 4 tahun SMRS, dengan TD tertinggi 160/.., rata-rata 140/… Riwayat kencing manis dan kolesterol tidak diketahui. Terdapat riwayat memasak dengan menggunakan tungku dan terdapat riwayat merokok. Pasien sudah menopause. Tidak ada riwayat penyakit jantung pada keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Sakit berat

KESADARAN Somnolen

TEK. DARAH : 80/60 mmHg PERNAFASAN : 32 x/menit (dalam)

N: HR : 110 x/menit (reg,ic) SUHU : 36,3 OC

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, PCH (+), SPO (+)

Leher : JVP 5+4 cm H2O, KGB tak membesar

Thorax : Bentuk dan gerak simetris, BPH ICS VI dekstra, peranjakan sdn, sela iga melebar, iga mendatar, sudut epigastrium >900

Cor : Ictus cordis: tidak tampak, teraba di Inter Costal Space VI 1 cm lateral Linea Mid ClavicularisSinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)

Batas kanan: Linea Sternalis DextraBatas atas: Inter Costal Space IIIBatas kiri: Inter Costal Space VI 1 cm lateral LMCS SinistraBunyi jantung : S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur (-)

Pulmo : VF kiri=kanan, sonor, VBS +/+, VR kiri=kanan, Rh +/+ basah halus 1/3 lapang paru atas, wheezing +/+

Abdomen : Cembung, lembut, hepar teraba 3 cm bac, 3 cm bpx, kenyal, rata, NT (-), lien ttb, R. Traube kosong, BU (+) N, NT (-), PS (+), PP (+)

Ekstremitas : Akral dingin, clubbing -/-, sianosis +/+, edema +/+, turgor kulit <2”

DIAGNOSIS KLINIS: - Syok kardiogenik dengan low cardiac output- Acute Lung Edema- Acute liver failure ec hepatitis ishemic

TATALAKSANA SEMENTARA - BR, O2 NRM 10-12 liter/menit, head up 300

- HepcapIPD.03/14


Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

- Drip dobutamin mulai 8 mcgr/kg/menit (dosis titrasi)- NGT, jika jernih: diet cair 6x200 kkal/hr- Injeksi furosemide 1x60 mg iv, lihat resposn diuresis- Protocol hipoglikemia:

GDS <60: D40% 2 flc+D10% 500cc habis dalam 6 jamGDS 60-100: D40% 1 flc+D5% 500cc habis dalam 6 jamGDS 100-200: D5% 500cc habis dalam 6 jamGDS >200: NaCl 0,9% 500 cc habis dalam 6 jam

- Periksa GDS per 2 jam- Rencana echocardiografi- Monitor TNRSIO

DIAGNOSIS KLINIS JAGA II EMG: - Syok kardiogenik dengan low cardiac output- Acute Lung Edema- Acute liver failure ec hepatitis ishemic

TATALAKSANA SEMENTARA II EMG: - BR, O2 NRM 10-12 liter/menit, head up 300

- Hepcap- Drip dobutamin mulai 8 mcgr/kg/menit (dosis titrasi)- NGT, jika jernih: diet cair 6x200 kkal/hr- Injeksi furosemide 1x60 mg iv, lihat resposn diuresis- Protocol hipoglikemia:



HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin Hitung Jenis Leukosit Urine Rutin

Hemoglobin 14,1 Basofil 0 Warna Kuning

Hematokrit 45 Eosinofil 0 Kejernihan Agak keruh

Lekosit 10900 Batang 0 Blood -

Eritrosit 4,91 Segmen 77 BJ 1.025

Trombosit 240000 Limfosit 14 Ph 5,5

MCV 91,2 Monosit 9 Nitrit -

MCH 28,9 Protein -

MCHC 31,5 Glukosa -

Keton -

Kimia Darah AGD Urobilinogen Normal

Ureum 72 PH 7,240 Bilirubin -

Kreatinin 1,28 PCO2 15,8 Eritrosit -

GDS 1 PO2 85,3 Leukosit 5

Natrium 139 HCO3 6,7 Epitel 2

Kalium 4,6 TCO2 13,6 Bakteri 2

BE -19,7 Kristal -

SO2 95,9 Silinder -

EKG : irama sinus, HR : 109 x/m, axis : kiri, gel. P : 0,04 dtk, 0,2 V PR int : 0,20 dtk, QRS komp : 0,08 dtk, Q pat : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm.DK/ EKG : sinus takikardia

IPD.03/14


Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

FOTOTHORAX

: Udema paru dengan efusi pleura dekstraTidak tampak TB paru aktif

DIAGNOSA KERJA :

- Syok kardiogenik dengan low cardiac output- Acute Lung Edema- Acute liver failure ec hepatitis ishemic- AKI Stage III dengan asidosis metabolic DD/ Cardiorenal syndrome tipe I

TINDAKAN

- BR, O2 NRM 10-12 liter/menit, head up 300




JawabanJaga II EMG

Anamnesadan PD sesuai Jaga IAJ

DIAGNOSA KERJA :- Syok kardiogenik dengan low cardiac output- Acute Lung Edema- Acute liver failure ec hepatitis ishemic- AKI Stage III dengan asidosis metabolic DD/ Cardiorenal syndrome tipe I

TINDAKAN- BR, O2 NRM 10-12 liter/menit, head up 300




Follow up18.00: pasien dilaporkan apneuKu/Kes: sakit berat/somnolenInform concern keluarga: DNR

18.15: Nadi tidak teraba R:-Dilakukan RJP dan bagging: tidak responAdrenalin 4 amp: tidak respon

IPD.03/14


Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

18.30: pupil midriasisPasien dinyatakan meninggal

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

1. ReaksiAlergi -2. ReaksiAnafilaktik -3. ReaksiPerdarahan -

Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan dimengertiolehpenderita/keluargapenderitaTanda Tangan

Penderita/Keluarga penderita

MENGETAHUI JAGA II EMG IPD

dr. Panji Gugah B

MENGETAHUIJAGA IAJ IPD

dr.Widi Palupi Ayu

MENGETAHUI Supervisor Jaga IPD

dr. Hendarsyah, SpPD

IPD.03/14

Documents

Syok Kardiogenik