Systém veřejného Systém veřejného zdravotního zdravotního

pojištění v ČRpojištění v ČRVladimír KotheraVladimír Kothera

generální ředitel ZP M-Agenerální ředitel ZP M-A

viceprezident SZP ČRviceprezident SZP ČR

květen 2005květen 2005

Základní údaje 1/2Základní údaje 1/2

Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCEZdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE

zřízena rozhodnutím Ministerstva práce a zřízena rozhodnutím Ministerstva práce a sociálních věcí ČR ze dne 20. 5. 1993 podle zákona sociálních věcí ČR ze dne 20. 5. 1993 podle zákona ČNR č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, ČNR č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů, a to ke dni 1. 6. 1993ve znění pozdějších předpisů, a to ke dni 1. 6. 1993

Základní údaje 2/2Základní údaje 2/2

se sídlem Kladno, Čermákova 1951se sídlem Kladno, Čermákova 1951 kód zdravotní pojišťovny:kód zdravotní pojišťovny: 217217 statutární zástupce:statutární zástupce: Vladimír KOTHERAVladimír KOTHERA počet pojištěnců k 1. 4. 2005: počet pojištěnců k 1. 4. 2005: 316 000 pojištěnců316 000 pojištěnců počet zaměstnanců:počet zaměstnanců: 201201

www.zpma.czwww.zpma.cz

Rok 1991Rok 1991

Nastartování změny financování Nastartování změny financování zdravotnictvízdravotnictví

Vznik VZP k 1. 1. 1992Vznik VZP k 1. 1. 1992 Po 1. 9. 1992 postupný vznik Po 1. 9. 1992 postupný vznik

zaměstnaneckých zdravotních zaměstnaneckých zdravotních pojišťovenpojišťoven

Částečný návrat k tradicím první Částečný návrat k tradicím první republikyrepubliky

Rok 1993 - 1995Rok 1993 - 1995

Start pluralitního sytému v. z. p.Start pluralitního sytému v. z. p. Úplná decentralizace úhrad Úplná decentralizace úhrad

zdravotní péčezdravotní péče Postupný vznik až 27 zdravotních Postupný vznik až 27 zdravotních

pojišťovenpojišťoven Faktický vznik konkurenčního Faktický vznik konkurenčního

prostředíprostředíPřínosyPřínosy

ProblémyProblémy

Rok 1996Rok 1996

Omezování počtu zdravotních Omezování počtu zdravotních pojišťovenpojišťoven

Vysoká rozkolísanost systémuVysoká rozkolísanost systému Příprava změny legislativyPříprava změny legislativy Nastartování změn řídících procesů Nastartování změn řídících procesů

v úspěšných ZZPv úspěšných ZZP Marketingové řízení ZZPMarketingové řízení ZZP Řízení prostřednictvím cash flowŘízení prostřednictvím cash flow Řízení nákladůŘízení nákladů Redukce provozních výdajůRedukce provozních výdajů

Rok 1997Rok 1997

Přijetí zákona č. 48/1997 Sb. o Přijetí zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištěníveřejném zdravotním pojištění Nové způsoby úhrad zdravotní péče od Nové způsoby úhrad zdravotní péče od

II. pololetí 1997II. pololetí 1997 Počátek rozvoje pozitivních regulačních Počátek rozvoje pozitivních regulačních

mechanismůmechanismů Start projektů řízené péčeStart projektů řízené péče Regulace sítě ambulantních Regulace sítě ambulantních

zdravotnických zařízenízdravotnických zařízení ZZP – stále větší orientace na ZZP – stále větší orientace na

marketingmarketing

ZP v porovnání na běžnou firmuZP v porovnání na běžnou firmu

NeNe VlastníciVlastníci ANOANO

SR - DRSR - DR Orgány firmyOrgány firmy Předst. – DRPředst. – DR

ANOANO ManagementManagement ANOANO

ANOANO Procesy, TQMProcesy, TQM ANOANO

SpeciálníSpeciální ÚčetnictvíÚčetnictví StandardníStandardní

?? ZiskZisk ANOANO

ANOANO VZVZ ANOANO

ANOANO AuditAudit ANOANO

NEPLÁTCINEPLÁTCI DaněDaně PlátciPlátci

Specifické postavení ZPSpecifické postavení ZP

ZPZP PSPSSpeciální zákonySpeciální zákony Obchodní zákoníkObchodní zákoník

Vyrovnané Vyrovnané hospodařeníhospodaření

ZiskZisk

Účetnictví pro ZPÚčetnictví pro ZP Standardní Standardní účetnictvíúčetnictví

VZ - auditVZ - audit

SRSR PředstavenstvoPředstavenstvo

DRDR DRDR

GŘGŘ GŘGŘ

OdměňováníOdměňování

Principy řízeníPrincipy řízení

Organizační schéma ZP M-AOrganizační schéma ZP M-A

Generálníředitel

Generálníředitel

Kancelář GŘKancelář GŘ

Ekonomický

úsek

Ekonomický

úsek

DIVIZE ČECHYse sídlem v KladněDIVIZE ČECHY

se sídlem v KladněDIVIZE

MORAVAse sídlem v Olomouci

DIVIZE MORAVAse sídlem v Olomouci

PrávníodborPrávníodbor

Zdravotníúsek

Zdravotníúsek

Obchodníúsek

Obchodníúsek

Informační

úsek

Informační

úsek

Interní auditorInterní auditor

Systém managementu jakostiSystém managementu jakosti

ZÁKAZNÍKZÁKAZNÍK

Požadavky Výsledky

Řízení zdravotní pojišťovny

SYSTÉM MANAGEMENTU JAKOSTIŘízení dokumentů a záznamů

ODPOVĚDNOST MANAGEMENTU

MANAGEMENT ZDROJŮZabezpečení finančních zdrojů

Řízení lidských zdrojů

REALIZACE SLUŽBYP1 – Zajištění služeb pojištěncůmP2 – Zajištění poskytování zdravotní péče a její financováníProcesy vztahující se k zákazníkům

Zabezpečení provozu zdravotní pojišťovny

MĚŘENÍ, ANALÝZA A ZLEPŠOVÁNÍProces interních auditů

DP

A C

Specifika hospodařeníSpecifika hospodaření

Vyhláška MF č. 503/2002 Sb. Vyhláška MF č. 503/2002 Sb. – účetnictví– účetnictví

Vyhláška MF č. 418/2003 Sb. Vyhláška MF č. 418/2003 Sb. – provozní fond– provozní fond

Nařízení vládyNařízení vlády Vyhlášky MZVyhlášky MZ ńdestabilizující

faktory

Definice pojistného plánu 1/2Definice pojistného plánu 1/2

Souhrn údajůSouhrn údajůZákladní informace o ZPZákladní informace o ZPZpůsoby zajištění z. p.Způsoby zajištění z. p.Regulační mechanismyRegulační mechanismyParametrické plánování v datechParametrické plánování v datechFondy – prevence, sociální, rezervníFondy – prevence, sociální, rezervníZajištění činnostiZajištění činnosti

• Provozní fondProvozní fond• Investiční politikaInvestiční politika

Definice pojistného plánu 2/2Definice pojistného plánu 2/2

Schvalovací procesSchvalovací procesDRDRSRSRMZ + MFMZ + MFVláda ČRVláda ČRParlamentParlament

Výroční zprávaVýroční zpráva

Porovnání skutečnosti a plánuPorovnání skutečnosti a plánu Úplný soubor údajů slovem a v Úplný soubor údajů slovem a v

datech uplynulého obdobídatech uplynulého období Úplná účetní závěrkaÚplná účetní závěrka TransparentnostTransparentnost Výrok auditora k účetní závěrce Výrok auditora k účetní závěrce

a VZa VZ Schvalovací procesSchvalovací proces

Zásadní odlišnosti VZP a ZZPZásadní odlišnosti VZP a ZZP

Zákon o VZP č. 551/1992 Sb.Zákon o VZP č. 551/1992 Sb. Zákon o ZZP č. 280/1992 Sb.Zákon o ZZP č. 280/1992 Sb. HospodařeníHospodaření

BilanceBilance

Nucená zprávaNucená zpráva

Správní orgánySprávní orgány

fond prevencefond prevence

Optimalizace sítě 1/4Optimalizace sítě 1/4

Transformace zdravotnictvíTransformace zdravotnictvíPrivátní sektor ZZPrivátní sektor ZZ

Proces okolo roku 1997Proces okolo roku 1997

Transformace zdravotnictvíTransformace zdravotnictví Rámcové smlouvyRámcové smlouvy Výběrová řízeníVýběrová řízení Síť jako evoluční procesSíť jako evoluční proces

Snaha o administrativní řešení nemocnicSnaha o administrativní řešení nemocnic

Optimalizace sítě 2/4Optimalizace sítě 2/4

CíleCíleKvalitaKvalita

DostupnostDostupnost

UfinancovatelnostUfinancovatelnost

KvalitaKvalita

StandardyStandardy

DRGDRG

Analýzy, srovnáváníAnalýzy, srovnávání

Optimalizace sítě 3/4Optimalizace sítě 3/4

DostupnostDostupnost

Krajské reformy zdravotnictvíKrajské reformy zdravotnictví

Absence role MZAbsence role MZ

Výběrová řízeníVýběrová řízení Investiční politikaInvestiční politika

Optimalizace sítě 4/4Optimalizace sítě 4/4

SíťSíť

DŘDŘ

RegulaceRegulace

UfinancovatelnostUfinancovatelnost

Chybí aktivní role občana!!!Chybí aktivní role občana!!!

Vývoj příjmů a výdajůVývoj příjmů a výdajů

100 000 000

110 000 000

120 000 000

130 000 000

140 000 000

150 000 000

160 000 000

170 000 000

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Výdaje

Příjmy

Reakce na změnyReakce na změny

Novely zákona č. 48/1997 Sb.Novely zákona č. 48/1997 Sb. Vyhláška MZ č. 50/2005Vyhláška MZ č. 50/2005 Krátkodobá opatřeníKrátkodobá opatření

KoncepceKoncepce

MZMZ Hospodářská tripartitaHospodářská tripartita Modrá šanceModrá šance SZP ČRSZP ČR

Zásadní problémy Zásadní problémy současnosti 1/2současnosti 1/2

Zásahy státu v tzv. veřejném Zásahy státu v tzv. veřejném zájmuzájmuOd roku 2000 pravidelně nařízení Od roku 2000 pravidelně nařízení

vlády, později vyhláškyvlády, později vyhlášky Omezování pravomocí Omezování pravomocí

zdravotních pojišťovenzdravotních pojišťoven Kategorizační komise (léky, ZP)Kategorizační komise (léky, ZP)

Zásadní problémy Zásadní problémy současnosti 2/2současnosti 2/2

Omezení smluvní volnostiOmezení smluvní volnosti

ŢŢ Rámcové smlouvy Rámcové smlouvy

Nezainteresovaný občanNezainteresovaný občan

ŢŢ výsledek výsledek ŢŢ pravidelně se vytvářejí krize pravidelně se vytvářejí krize financovánífinancování

Důvody krizí 1/3Důvody krizí 1/3

Systémové Systémové Příspěvek za státem placené pojištěncePříspěvek za státem placené pojištěnce

• v r. 1993 podíl 29 % (56 % s.h.p.)v r. 1993 podíl 29 % (56 % s.h.p.)• v r. 2003 podíl 22,6 % (56 % s.h.p.)v r. 2003 podíl 22,6 % (56 % s.h.p.)

Netransparentní stanovování cenNetransparentní stanovování cen• LékůLéků• Zdravotnických prostředků Zdravotnických prostředků

Důvody krizí 2/3Důvody krizí 2/3

Fixace smluvních vztahů – Fixace smluvních vztahů – rámcové smlouvy rámcové smlouvy

Žádná zainteresovanost občana Žádná zainteresovanost občana Autonomie zdravotního a Autonomie zdravotního a

nemocenského pojištění nemocenského pojištění

Důvody krizí 3/3Důvody krizí 3/3

Nesystémové Nesystémové Zásahy státu Zásahy státu Nekoncepční investiční činnost Nekoncepční investiční činnost Špatná cenotvorbaŠpatná cenotvorba

Krátkodobá stabilizační opatření Krátkodobá stabilizační opatření (12 měsíců)(12 měsíců)

Zmrazení cen zdravotní péče Zmrazení cen zdravotní péče Zamezení nekoncepčních zásahů MZ Zamezení nekoncepčních zásahů MZ Stop novým technologiím (výjimka Stop novým technologiím (výjimka

pouze na základě vyjádření pouze na základě vyjádření přístrojové komise)přístrojové komise)

Omezení zavádění nových léčiv a Omezení zavádění nových léčiv a léčiva do x Kč vyloučit z platby v.z.p. léčiva do x Kč vyloučit z platby v.z.p.

Regulace Regulace

Co dál?Co dál?Trh jako nástroj vyšší efektivityTrh jako nástroj vyšší efektivity

ObčanObčan

ZZ ZZ ZPZP

KonkurenceKonkurence DecentralizaceDecentralizace PluralitaPluralita

StátStát

InformaceInformacePrávní prostředíPrávní prostředíRespektování rolíRespektování rolíSolidaritaSolidarita

Občan Občan

Zodpovědnost za vlastní zdraví Zodpovědnost za vlastní zdraví Výběr pojistných plánů Výběr pojistných plánů Svobodná volba zdravotnického Svobodná volba zdravotnického

zařízení zařízení Malus – bonus Malus – bonus Spoluúčast Spoluúčast Možnost připojištění a nákupu Možnost připojištění a nákupu

péče cash péče cash

Zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovny

Převod na jinou právní formu Převod na jinou právní formu Konkurence Konkurence Nabídka zdravotně pojistných plánů Nabídka zdravotně pojistných plánů Produkty připojištění Produkty připojištění Smluvní volnost ke zdravotnickým Smluvní volnost ke zdravotnickým

zařízením zařízením Kontraktační povinnost k občanovi Kontraktační povinnost k občanovi Nákup zdravotní péče Nákup zdravotní péče

Zdravotnická zařízení Zdravotnická zařízení

Zrovnoprávnění jednotlivých Zrovnoprávnění jednotlivých právních forem právních forem

Konkurence ve spektru služeb, Konkurence ve spektru služeb, kvality a ceněkvality a ceně

Soutěž o kontrakt se zdravotními Soutěž o kontrakt se zdravotními pojišťovnamipojišťovnami

Nákup diagnostické péče atd. Nákup diagnostické péče atd. objednávajícím zdravotnickým objednávajícím zdravotnickým zařízením zařízením

StátStát

Regulátor pouze tam, kde by trh Regulátor pouze tam, kde by trh mohl způsobovat nežádoucí mohl způsobovat nežádoucí externality externality

Vytváření legislativního rámce Vytváření legislativního rámce Tvorba závazných metodik Tvorba závazných metodik Definice práv občana Definice práv občana Garance veřejného zdraví Garance veřejného zdraví

Systémové záležitosti Systémové záležitosti

Propojení nemocenského, Propojení nemocenského, zdravotního a úrazového pojištění zdravotního a úrazového pojištění ve zdravotních pojišťovnáchve zdravotních pojišťovnách

Zreálnění ceny pojištění Zreálnění ceny pojištění Nezávislý orgán dohledu nad Nezávislý orgán dohledu nad

zdravotními pojišťovnamizdravotními pojišťovnami Trh jako prostředek utváření ceny Trh jako prostředek utváření ceny

léčiv, zdravotnických prostředků léčiv, zdravotnických prostředků

Reformy v Evropě Reformy v Evropě

HolandskoHolandsko SRNSRN ŠvýcarskoŠvýcarsko Slovensko Slovensko

Hlavní trendy v EU Hlavní trendy v EU Trend směřuje ke komerčnímu připojištěníTrend směřuje ke komerčnímu připojištění Snaha o posilování solidarity o další Snaha o posilování solidarity o další

skupiny občanůskupiny občanů Zvyšování konkurence mezi poskytovateli Zvyšování konkurence mezi poskytovateli

zdravotní péčezdravotní péče Stabilizace fondůStabilizace fondů Větší pružnost a rozmanitost Větší pružnost a rozmanitost

v organizování zdravotní péčev organizování zdravotní péče Posilování prvků osobní zodpovědnosti Posilování prvků osobní zodpovědnosti

všech účastníků v systémuvšech účastníků v systému Vytváření prostoru pro necenovou Vytváření prostoru pro necenovou

konkurencikonkurenci

Východiskem z bludného kruhu Východiskem z bludného kruhu krizových období je vytvoření krizových období je vytvoření

optimálních vztahů optimálních vztahů mezi rozhodováním a zodpovědností mezi rozhodováním a zodpovědností

s jasným definováním práv a povinností s jasným definováním práv a povinností pro jednotlivé účastníky systému pro jednotlivé účastníky systému při respektování jejich prostoru při respektování jejich prostoru

realizovat realizovat oprávněné ekonomické zájmy.oprávněné ekonomické zájmy.