Szerzett thrombophilia

Muszbek László

Debreceni Egyetem, Orvos és Egészségtudományi

Centrum,Klinikai Kutató Központ

1. Postoperatív állapot2. Terhesség, ösztrogén therápia,

orális anticoncipiens3. Malignus megbetegedés4. Immobilizáció5. Billentyű protézis6. Varicosus vénák7. Pitvar fibrillatio8. Syncumar necrosis9. Heparin indukálta thrombocytopenia10. Anti-phospholipid syndroma

Szerzett thrombophiliák

Antiphospholipid syndroma (APS)Olyan autoimmun betegség, melyben a foszfolipid-ellenes (?) antitestek direkt szerepet játszanak a thrombosis, a magzati károsodásés egyéb klinikai tünetek kialakulásában.1/ Primaer APS (önállóan, más kísérőmegbetegedések nélkül),2/ Secondaer APS (SLE-vel más autoimmun vagy daganatos megbetegedéssel, illetve egyébpatológiás állapotokkal együtt fordul elő).

Az APS klinikai kritériumai1/ Vasculáris thrombosis(artériás, vénás, kis erekben objektív módszerreldiagnosztizálva)2/ Terhességi morbiditása) morfológiailag normál fetus megmagyarázatlanhalála a 10. héten vagy utána,b) Morfológiailag normál újszülött koraszülése a34. hét előtt ecclampsia, vagy súlyos preecclampsia vagy placentális insufficiencia miatt, c) 3 vagy több nem megmagyarázott spontán abortus a 10. hét előtt (anyai anatómiai vagyhormonális rendellenesség, szülői kromoszóma rendellenesség ki lett zárva).

Az APS laboratóriumi kritériumaiLupus antikoaguláns (LA):Legalább 12 hetes időközökben két vagy több alkalommal az ISTH SSC lupus antikoaguláns/FL-függő antitestek albizottsága iránymutatása szerint diagnosztizálva. Antikardiolipin antitest (ACA):IgG és/vagy IgM izotípusú, közepes vagy magastiterben legalább 12 hetes időközökben két vagy több alkalommal standardizált ß2 glikoprotein I-dependens ELISA-val kimutatható ACA.ß2 glikoprotein I ellenes antitest Kimutatása a fenti kritériumok szerint.

Az LA és más anti-foszfolipidantitestek bizonyos fehérjéken lévő

epitópok ellen irányulnak, leggyakrabban

- ß2 glikoprotein I

- protrombin

ellen.Az epitópok anionos foszfolipidekhez,

vagy negatívan töltött felületekhez történtő kötődés hatására exponálódnak.

Lupus antikoaguláns (LA):1/ Foszfolipid függő alvadási tesztekkel

interferáló immunglobulinok (IgG/IgM vagy mindkettô).

2/ Nem alvadási faktorok, hanem fehérje-foszfolipid komplex ellen irányulnak (epitóp a fehérjén).

3/ In vitro anticoagulans, in vivo thrombosis hajlamot jelenthet.

A keringő antikoagulánsok osztályozása

- specifikus neutralizáló nem neutralizáló

- nem specifikuslupus antikoagulánsparaproteinekFDP

- globális heparinszerű anyagok

Vérzékenység LA esetében csak ha együtt jár:

- hypoprotrombinaemiával- thrombocytopeniával- thrombocyta diszfunkcióval- uraemiával

Az LA laboratóriumi diagnosztikájánakkritériumai

1/ FL-függő alvadási teszteknél megnyúlt alvadásiidő,

2/ A megnyúlást okozó inhibitor kimutatásakeveréses vizsgálattal,

3/ Az inhibitor FL-függésének kimutatása, - relatív korrekció emelt mennyiségű FL-lel, - a hatás fokozódása a FL hígításával

4/ Ha a diagnózis bizonytalan egyébcoagulopathiak kizárása (faktor hiány,alvadási faktor-ellenes inhibitor).

Az LA diagnózisának fázisai

1. Megnyúlt foszfolipid függő alvadási teszt.

2. A megnyúlást inhibitor okozza. 3. Az inhibitor foszfolipid ellen

irányul.4. Ha szükséges faktorhiány, vagy

faktor ellenes inhibitor kizárása.

Minta kezelés

Citráttal alvadásgátolt vér centrifugálása (2500 rpm) során thrombocyta szegény plazmát (PPP) nyerünk.

Maradék thrombocyta eltávolítása:- ismételt centrifugálás- 0.22 m-es porusú szűrőn filtrálásA kontroll plazmát ugyanígy kell kezelni!

A plazmát nem szabad fagyasztani!

1. Megnyúlt foszfolipid függő alvadási teszt.

- alvadási idő szignifikánsan hosszabb mint a kontroll

- APTI- LA szenzitív APTI- kaolin alvadási idő- hígított Russel Vipera

méreg idő (RVMI)

LA esetén a ritkán előforduló protrombin idő megnyúlás okai:

- igen nagy mennyiségű FL ellenes antitest van a mintában

- hypoprothrombinaemia

2. inhibitor kimutatása

APTI, LA szenzitív APTI:keveréses vizsgálatok (1:1, 4:1)Inkorrigábilis APTI megnyúlás:1/ APTIkeverék - APTIkontroll ›5 sec2/ APTIkeverék - APTIkontroll

APTIbeteg

Hígított Russel Vipera Méreg Idő:beteg-kontroll plazma keverék RVMI

kontroll plazma RVMI ›1.2

x 100 (Rosner index) ›15

A klasszikus LA azonnal ható inhibitor. Néhány plazmábanazonban az LA aktivitás időfüggést mutat (gyenge, ill. progresszív inhibitor). Ha a keverés korrigál avizsgálatot a keverék, ill. a keverőkontroll plazma 1 órás 37 C-ontörténő inkubációja után meg kell ismételni.

3. Megerősítő tesztek

az alvadási idő nyúlik a FL csökkentésével -hígitott thromboplasztin idő -RVMI hígított foszfolipiddel -APTI hígított foszfolipiddel

az alvadási idő rövidül a FL növelésével -thrombocyta neutralizációs teszt (PNP) -neutralizáció hexagonális foszfolipidekkel -RVMI megerősítô tesztje

A gátlás FL-függésének bizonyításaaz alvadási idő nyúlik a FL csökkentésével - hígított thromboplasztin idő (hPI)

Beteg hPIKontroll hPI

az alvadási idő rövidül a FL növelésével - neutralizáció hexagonális foszfolipidekkel alv.idő FL nélkül – alv.idő hex.FL-del ≥ 8 sec - RVMI megerősítő tesztje

Beteg plazma RVMI Beteg plazma RVMI PL-del

›1.2

›1.2

LA diagnosztikájának algoritmusa

megnyúlt APTI nem-prolongáltLA-érzékeny APTI

APTI keverék

korrigál

APTI keverék 1 óra 37 °C-on

korrigál

LA kizárva

nem korrigál

hPI

LA

LA kizárva Faktor

meghatározásEgyéb gátlótest

APTI,Kivizsgálás LA-raLA-érzékeny APTI

hexagonálisFL teszt

‹ 1.2 › 1.2

pozitívnegatív

- anti-kardiolipin antitest (ACA)screen (?), IgG, IgM, IgA közepes vagy magas titerben (>40 GPL vagy MPL*, vagy >99 percentilis)

- ß2 glikoprotein I-gyel reagáló antitest (IgG, IgM) (3-10%-ban csak ez pozitív).

*1 g/mL affinitás kromatográciával tisztítottantitest kardiolipin kötő aktivitása = 1 egység.

Foszfolipid ellenes antitest direkt kimutatása ELISA technikával

Reakció

Kardiolipinnelfedett felület

Reakció elegy

Az anti-kardiolipin ELISA elveAz anti-kardiolipin ELISA elve

Anti-kardiolipinantitest

(szérumban)

Peroxidáz-jelzettanti-humán

immunglobulin

2-glikoprotein I(szérumban)

Reakció

ELISA a ELISA a 2-glikoprotein I ellenes ellenes

auto-antitest kimutatásáraauto-antitest kimutatására

2-glikoprotein Ia felületen

Reakció elegyAnti-2-glikoprotein I

antitest(szérumban)

Peroxidáz-jelzettanti-humán

immunglobulin

2-glikoprotein I(szérumban)

Antikardiolipin antitestek vizsgálatalupus anticoagulans pozitív mintáknál

ACA Screen IgM IgG IgA1. ++ - ++ ++2. +++ +++ +++ -3. - - + -4. ++ +++ +++ -5. - - - -6. +++ + +++ ++7. - - - -8. - ++ - -9. +++ - +++ -10. - - - ++