1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh (DTBS), đẻ non và thai kém phát triển trong buồng tử

cung là ba lĩnh vực quan trọng đƣợc quan tâm nhiều trong ngành sản phụ

khoa hiện nay. Thế hệ trẻ là chủ nhân tƣơng lai của đất nƣớc, là ngƣời quyết

định vận mệnh sự phát triển của đất nƣớc, của dân tộc. Muốn làm chủ đƣợc

bản thân, quyết định đƣợc vận mệnh, tƣơng lai của đất nƣớc, dân tộc thì thế

hệ trẻ phải có sự phát triển đầy đủ về trí lực và thể lực, tiếp thu đƣợc các tri

thức của loài ngƣời, có khả năng sáng tạo và có đủ sức khoẻ để cống hiến,

phục vụ cho bản thân, gia đình và xã hội. Do đó, để có đƣợc sự phát triển đầy

đủ về trí tuệ và thể chất, thế hệ trẻ không những cần đƣợc chăm sóc từ khi trẻ

ra đời mà còn phải đƣợc chăm sóc từ khi còn nằm trong bụng mẹ bởi vì các

DTBS đều có nguồn gốc xuất sinh trong các thời kỳ phát triển của phôi và của

thai nhi. DTBS là sự phát triển bất thƣờng của thai gây ra những thiệt thòi lớn

không chỉ cho trẻ bị dị tật mà còn cho cả gia đình của trẻ. Không những thế,

DTBS tiếp tục là gánh nặng cho cả gia đình và xã hội nếu đứa trẻ có cơ may

sống sót. Ngoài ra, DTBS ảnh hƣởng nhiều đến tâm lý của ngƣời mẹ đối với

các lần có thai sau, gây ra mối mặc cảm bất hạnh của ngƣời mẹ đối với gia

đình, dòng họ và đối với cả xã hội.

Khoảng 2- 3% các trẻ sơ sinh sống có DTBS nặng biểu hiện rõ ràng ngay

khi ra đời [1], [3], [4], [316], [323]. DTBS là một nguyên nhân hàng đầu gây

tử vong chu sinh( khoảng 20%) và tử vong của trẻ trong năm đầu tiên [3],

[101]. 50% các trƣờng hợp sẩy thai trƣớc 12 tuần là do nguyên nhân bất

thƣờng nhiễm sắc thể (NST) [3], [28], [133], [176]. Theo các tác giả trong

nƣớc và ngoài nƣớc, tỉ lệ DTBS là 20% các trƣờng hợp thai nghén (kể cả các

trƣờng hợp sẩy thai do phôi thai bất thƣờng). Tần số DTBS có sự khác biệt

lớn ở các nƣớc khác nhau, từng vùng trong mỗi nƣớc, chủng tộc, lứa tuổi điều

tra nhƣ sẩy thai do bị DTBS, các DTBS khi sinh ra, khi trẻ đƣợc 1 năm tuổi

và cơ sở dữ liệu thu thập từ các quần thể, bệnh viện hay quốc gia [3].

2

Nhờ có các tiến bộ trong khoa học kỹ thuật đƣợc ứng dụng vào trong lĩnh

vực y học, các thành tựu của cuộc cách mạng sinh học, công nghệ di truyền

nên chẩn đoán trƣớc sinh các DTBS đã có các bƣớc phát triển vƣợt bậc. Các

dị tật của ống thần kinh đƣợc sàng lọc trƣớc sinh bằng xét nghiệm alpha-

fetoprotein (AFP) trong những năm 1970, nồng độ AFP thấp trong hội chứng

Down vào những năm 1980, test bộ ba (AFP, hCG, uE3) và plasma protein

A (PAPP-A) trong những năm 1990 và những năm gần đây là sự phối hợp

giữa siêu âm và các xét nghiệm sinh học đã giúp cho chẩn đoán các DTBS

trƣớc sinh có độ chính xác cao [61], [169], [176]. Siêu âm ngày nay càng

ngày càng có độ phân giải cao hơn, cho hình ảnh rõ nét hơn; từ siêu âm 2

chiều [189] nay đã có siêu âm 3 chiều(3D) [88], [116], [280], siêu âm 3 chiều

đa phƣơng (3D multiplanar sonography) [388] bao gồm các mặt phẳng

trục(axial plane), mặt phẳng dọc giữa (sagittal plane) và mặt phẳng ngang

giữa (coronal plane) để đánh giá các dị tật trên bề mặt (surface maximum

mode), các dị tật của hệ thống xƣơng (surface minimum mode) và các dị tật

bên trong cơ thể thai nhi (back vision), siêu âm 3 chiều đa lát cắt (3D multi-

slice sonography) [238] với các lát cắt siêu âm có chiều dày từ 0,5 đến 5 mm

tạo đƣợc 24 hình ảnh song song của vị trí thai nhi cần quan sát, siêu âm 4

chiều (4D) [119], [192] và Doppler màu. Nhờ đó, siêu âm trở thành một công

cụ đắc lực, hữu hiệu giúp cho các thầy thuốc sản khoa phát hiện đƣợc sớm các

dị tật hình thể của thai nhi và hƣớng dẫn khi tiến hành các thủ thuật thăm dò

sản khoa. Trong chẩn đoán các DTBS do nguyên nhân di truyền, từ mức độ di

truyền tế bào (cytogenetics) với các kỹ thuật nhuộm băng ( G, C, N, Q, R…)

để chẩn đoán các bất thƣờng NST [84], [137], [145] đến ngày nay là di truyền

phân tử (molecular genetics) phân tích ADN với các kỹ thuật lai huỳnh quang

tại chỗ (FISH: Fluorescene in situ hybridization) [265], kỹ thuật nhân bản

ADN in vitro, phản ứng chuỗi polymerase (PCR: polymerase chain

reaction)…để xác định gen khiếm khuyết trên chuỗi ADN [53], [244], [378],

3

[379]. Các kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm di truyền cũng thay đổi

từ các thủ thuật xâm phạm (invasive procedures) có thể gây cho thai các biến

chứng nhƣ sinh thiết tế bào da, chọc hút máu thai ở động mạch rốn, chọc hút

máu thai ở buồng tim, chọc hút máu thai ở gan[384], nội soi thai, nội soi phôi

[393], [428], chọc hút dịch ối, chọc hút tua rau [15], [16], [71], [110], [112],

[427], [428] sang các thủ thuật không xâm phạm nhƣ tìm tế bào thai trong ống

cổ tử cung [215], các tế bào máu của thai nhi trong máu của ngƣời mẹ [87],

[381]. Những tế bào này vừa có thể để chẩn đoán các bệnh di truyền trƣớc

sinh vừa có thể là nguồn tế bào gốc để điều trị bệnh [137], [156].

Trong hoàn cảnh hiện nay của nƣớc ta, các DTBS của thai nhi ngày càng

có xu hƣớng tăng lên và yêu cầu đƣợc chăm sóc trƣớc sinh ngày càng cao,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP

PHÁT HIỆN DỊ TẬT CỦA THAI NHI Ở TUỔI THAI 13-26

TUẦN.

Mục tiêu của đề tài này là:

1. Xác định tần suất dị tật bẩm sinh và mô hình dị tật bẩm sinh theo chẩn

đoán siêu âm trong tổng số thai phụ đến khám thai, siêu âm, xét nghiệm và đẻ

tại khoa Phụ- Sản, bệnh viện Bạch mai từ năm 1999 đến 2005.

2. Đánh giá giá trị của các phƣơng pháp đƣợc áp dụng để phát hiện sớm

các dị tật bẩm sinh của thai nhi trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén.

3. Đề xuất phƣơng pháp chẩn đoán các dị tật bẩm sinh của thai nhi trong

ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén nên áp dụng ở nƣớc ta trong hoàn cảnh

hiện nay.

4

5

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm

- Bất thƣờng bẩm sinh (BTBS): Theo một nhóm nghiên cứu của WHO

năm 1996, bất thƣờng bẩm sinh bao gồm (1) những dị tật bẩm sinh (DTBS)

do di truyền, (2) sự phát triển bị ngắt quãng do các nhân tố gây quái thai và

(3) những biến dạng gây nên do các nguyên nhân cơ học trong tử cung của mẹ

[2], [304].

Tuy nhiên thuật ngữ dị tật bẩm sinh ( congenital malformation) hay đƣợc

các tác giả sử dụng nhiều hơn so với thuật ngữ BTBS. Khái niệm DTBS cũng

đƣợc các tác giả gọi bằng những thuật ngữ khác nhƣ birth defect, inborn

error...

-Dị tật bẩm sinh (DTBS): Theo Tổ chức y tế thế giới (1972, 1996) DTBS

là tất cả những bất thƣờng về cấu trúc, chức năng hoặc sinh hoá tồn tại từ lúc

mới sinh cho dù các bất thƣờng này có đƣợc phát hiện ở thời điểm đó hay

không. Các DTBS có đặc điểm là đều có nguyên nhân từ trƣớc sinh; dị tật có

thể ở mức độ cơ thể, tế bào hoặc dƣới tế bào; dị tật có thể phát hiện ngay lúc

mới sinh hoặc ở những giai đoạn muộn hơn [1], [2], [3].

Theo Bregsam D (1979) thì DTBS bao gồm những khác biệt cá thể bất

kỳ về giải phẫu hoặc chức năng mà nằm ngoài giới hạn phát triển bình thƣờng

ở loài ngƣời; chúng đƣợc di truyền theo kiểu Menđen hoặc do đột biến mới

(đột biến gen, đột biến NST), do di truyền bất thƣờng NST, do nhiễm trùng

hoặc do các tác nhân vật lý, hóa học, sinh học tác động vào giai đoạn phôi

hoặc giai đoạn thai, do sự kết hợp giữa các gen đột biến và các tác nhân môi

trƣờng [3].

Khái niệm DTBS có thể nhấn mạnh ở các phƣơng diện khác nhau tùy

theo các mục đích mà các tác giả đề cập nhƣng đều thống nhất ở các điểm

6

sau:(1) đều là những bất thƣờng có nguyên nhân từ trƣớc sinh, (2) các bất

thƣờng này

thể hiện ở mức độ cơ thể, mức độ tế bào hoặc phân tử và (3) những bất

thƣờng

này thể hiện ngay khi mới sinh hay ở những giai đoạn muộn hơn.

1.2. Tình hình dị tật bẩm sinh trên thế giới và ở Việt Nam

DTBS là một vấn đề lớn không chỉ đối với ngành phụ sản mà còn đƣợc

cả xã hội quan tâm đến. Trên phạm vi toàn thế giới có Trung tâm thông tin

quốc tế và hệ thống giám sát bất thƣờng sinh sản (ICBDMS: International

Clearing – House For Birth Defects Monitoring System) thực hiện các điều

tra về bất thƣờng sinh sản. Việt Nam cũng nhƣ các nƣớc khác trên thế giới đã

nghiên cứu tình hình sinh sản, các bất thƣờng sinh sản ở các khu vực khác

nhau trên lãnh thổ, các trung tâm y tế lớn và ở các nhà hộ sinh, trạm y tế xã,

phƣờng....

1.2.1. Tình hình dị tật bẩm sinh trên thế giới

Tổ chức y tế thế giới đã tập trung số liệu từ 25 trung tâm thống kê dị tật

của 16 nƣớc gồm 428.718 lần sinh trong đó có 5.016 trẻ sinh đôi cho thấy tỉ lệ

DTBS lớn và nhỏ là 1,73%. Kennedy đã thống kê số liệu về DTBS từ năm

1901 đến 1960 trong 238 công trình nghiên cứu với 29 triệu lần sinh thấy tỉ lệ

DTBS chung là 1,08%( điều tra hồi cứu tỉ lệ là 0,83%, điều tra thăm khám tỉ

lệ là 4,5%) [143].

Marden PM và CS tại Hoa Kỳ [273] là ngƣời đầu tiên nghiên cứu tỉ lệ

DTBS trên 4.412 trẻ sơ sinh trong hai ngày đầu sau sinh vào năm 1964 cho

thấy tỉ lệ DTBS nhỏ là 14,7% và DTBS lớn là 2,04%. Cứ 20 trẻ mới sinh có

từ hai dị tật nhỏ trở lên thì 90% các trƣờng hợp này có một hay nhiều dị tật

lớn. Tỉ lệ thể lệch bội là 0,4%. Cũng tại Hoa Kỳ năm 1980, Chung CS và

cộng sự [134] nghiên cứu trên 52.332 trẻ sơ sinh thấy tỉ lệ DTBS là 15,27%

khi mới sinh ra và sau 1 năm là 18,93%.

7

Tại Vƣơng quốc Anh, cơ quan giám sát DTBS đã hoạt động tại

Birmingham từ năm 1949 và trên toàn lãnh thổ Anh cùng xứ Wales từ năm

1963 sau vụ thai nhi bị dị tật do Thalidomide. Nghiên cứu của Boyd PA và

CS [101] năm 2004 trên cơ sở số liệu của 4 vùng nƣớc Anh với số lƣợng sinh

hàng năm là 109.000, thời gian từ năm 1991 đến năm 1999 cho thấy tỉ lệ

DTBS lớn là 2,1% ở trẻ mới đẻ và các dị tật bẩm sinh này gây ra tỉ lệ chết

chu

sinh và chết của trẻ trong năm đầu tiên là 21%.

Tại Nigeria, theo Abudu 0.0 và CS [51] báo cáo năm 1988 tỉ lệ DTBS là

2,1% ở trẻ mới đẻ và DTBS gây ra 16% chết chu sinh. Kết quả nghiên cứu

của Himmetoglu O và CS [ 210] ở Thổ nhĩ kỳ cho thấy tần suất DTBS chung

là 1,11% và tần suất dị tật ống thần kinh là 0,27%. Nghiên cứu từ năm 1994

đến 1998 tại Singapore, các tác giả Shi LM [351], Chia SE và CS [132] thấy

tần suất DTBS là 1,39% các trẻ đẻ sống và chết.

Năm 1996, mƣời năm sau thảm hoạ Chernobyl (1986) các tác giả Lazjuk

G, Verger P và CS [251] nghiên cứu trên các số liệu thu thập về DTBS ở các

vùng bị ảnh hƣởng bức xạ ion hóa (ionizing radiation) của nƣớc Cộng hòa

Bêlarút cho thấy tỉ lệ DTBS là 0,95%, tỉ lệ này không tăng lên so với số liệu

của các năm trƣớc xảy ra thảm họa nguyên tử tại nƣớc này.

1.2.2. Tình hình DTBS tại Việt Nam

Ở Việt Nam, từ nhiều năm trƣớc của thế kỷ XX đã có các nghiên cứu về

tình hình BTSS. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu năm 1960 có tỉ lệ

DTBS là 0,9 %. Nguyễn Huy Cận, Bùi thị Tía [7] nghiên cứu DTBS năm

1963 và 1966 thấy tỉ lệ DTBS là 0,87% và 0,80%. Phạm Gia Đức và CS [19]

tổng kết tình hình DTBS tại Bệnh viện phụ sản trung ƣơng từ năm 1958 đến

1970 thấy tỉ lệ DTBS là 2,43%. Phan Thị Hoan và CS [21] đã nghiên cứu về

tần suất DTBS ở 4 tỉnh đồng bằng sông Hồng và tại Bệnh viện phụ sản Hà

Nội trong 5 năm 1991-1995. Kết quả nghiên cứu cho thấy tần suất DTBS tại

8

các nhóm dân cƣ đồng bằng sông Hồng là 1,963% ±1,39 và ở các trẻ mới đẻ

tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội là 0,34% ± 0,83. Nghiên cứu về DTBS của

Nguyễn Thị Phƣợng [34], [35], Tô Thanh Hƣơng và Trần Liên Anh [23] tại

Bệnh viện nhi trung ƣơng Hà Nội trong 19 năm từ 1981 đến 1999 cho kết quả

tần suất DTBS trong số các bệnh nhi nhập viện ở các năm 1981-1990 là 3,6%,

trong các năm 1991-1996 là 11,9% và giai đoạn 1998-1999 là 12,4%. Theo

báo cáo của Đào Thị Chút [10] về DTBS tại Hải Phòng thì tỉ lệ DTBS là 0,4%

trong các sản phụ đẻ tại Bệnh viện phụ sản Hải phòng. Phạm Thị Thanh Mai

và CS [32] nghiên cứu về DTBS tại Bệnh viện phụ sản trung ƣơng trong 4

năm 1995 -1998 tỉ lệ DTBS là 0,96%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xiêm và

Đinh Xuân Tửu năm 1986 [48 ] có tỉ lệ DTBS là 1,7% tại Bệnh viện phụ sản

trung ƣơng. Tỉ lệ DTBS tại Bệnh viện phụ sản trung ƣơng năm 2001 là 0,56%

theo tác giả Nguyễn Trọng Thắng [ 42 ].

Ở miền nam Việt Nam, nơi bị ảnh hƣởng của chất độc màu da cam do

quân đội Hoa Kỳ rải xuống trong chiến tranh chống Mỹ và ở các vùng ở miền

Bắc mà ngƣời dân bị ảnh hƣởng của chất độc hóa học Dioxine thì tỉ lệ DTBS

cao hơn nhiều so với các nơi khác trong cả nƣớc [6], [17], [20], [22], [25],

[26], [27], [33], [36], [38]. Kết quả nghiên cứu của Huỳnh Thị Kim Chi [9]

năm 1994 tại tỉnh Sông Bé cho thấy tỉ lệ DTBS là 2,4%. Báo cáo của Nguyễn

Thị Ngọc Phƣợng [ 37] năm 1983 và 1993 tỉ lệ DTBS là 3,6%. Năm 1996, tác

giả Lƣơng Thị Kim Thanh báo các tần suất DTBS là 0,52% trên tổng số sinh

là 18.984 tại Thừa Thiên-Huế, trong đó tần suất DTBS ở sinh đơn thai là

0,51% và sinh đa thai là 0,77%.

Tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai, Ngô Gia Thạch, Trịnh Văn Bảo và

CS [40] nghiên cứu trên 6.661 hồ sơ sơ sinh trong các năm từ 1973 đến 1979

cho thấy tần suất DTBS là 1,08%. Nguyễn Việt Hùng, Lê Hanh và CS nghiên

cứu DTBS trong 5 năm (1995 -1999) có tỉ lệ DTBS là 0,88%. Cũng theo

9

nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và Trịnh Văn Bảo tại khoa Sản Bệnh viện

Bạch Mai trong các năm 1999–2003 thì tỉ lệ DTBS là 1,31%.

1.3.Nguyên nhân gây ra DTBS ở ngƣời.

1.3.1.Tỉ lệ chung về các nguyên nhân gây DTBS ở ngƣời.

Nguyên nhân gây ra dị tật bẩm sinh cho thai nhi đƣợc các tác giả

Trịnh Văn Bảo [1 ], Trịnh Bình [ 3], Đỗ Kính [28 ], Nguyễn Trí Dũng[ 14

]và các tác giả nƣớc ngoài nhƣ Cunningham FG [143], Flescher AC, Jeanty

P [176], Whittle MJ [414]…chia thành ba nhóm bao gồm:(1) nhóm nguyên

nhân do yếu tố di truyền (14-20%), (2) nhóm nguyên nhân do yếu tố môi

trƣờng (7- 10%) và (3) nhóm nguyên nhân do di truyền đa nhân tố (20-

25%). Ngoài ra

còn một phần lớn các trƣờng hợp DTBS chƣa biết rõ nguyên nhân (50-54%).

1.3.2. Nguyên nhân di truyền

DTBS do yếu tố di truyền đƣợc chia thành hai loại, đó là (1) các DTBS

do đột biến NST và (2) các DTBS do đột biến đơn gen .

1.3.2.1. Đột biến nhiễm sắc thể

Năm 1974, Jacobs và CS [224] nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bất thƣờng

NST là 1 trên 170 trẻ đẻ sống. Kết quả nghiên cứu của Boué A và Boué J năm

1978 [100] có tỉ lệ bất thƣờng NST ở thai chết lƣu và chết chu sinh là 6 - 7%.

Boué và CS (1985) xác định đƣợc gần 50% các trƣờng hợp sẩy thai sớm là do

bất thƣờng NST trong đó chủ yếu là hội chứng Turner [176]. Bất thƣờng

NST gồm ba nhóm, đó là bất thƣờng về số lƣợng NST, bất thƣờng về cấu trúc

NST và khảm [1 ], [2], [3], [4].

Bất thƣờng về số lƣợng nhiễm sắc thể

Bình thƣờng ở ngƣời có 46 NST, trong đó có 44 NST thƣờng và 2 NST

giới tính, đƣợc chia thành 23 cặp NST. Hai dạng bất thƣờng NST về số lƣợng

là bất thƣờng nguyên bội mà ở ngƣời chỉ gặp các loại bất thƣờng đa bội (tam

bội -3n, tứ bội - 4n, ngũ bội - 5n) và bất thƣờng lệch bội (2n ± 1, 2n ± 2, 2n ±

10

3), trong trƣờng hợp này bộ NST bị thay đổi thiếu hoặc thừa một hay vài

NST ở một vài loại NST thƣờng hay NST giới tính. Khi thiếu một NST (2n-1)

gọi là thể đơn (monosomy). Khi thừa một NST nào đó, nghĩa là loại NST đó

không ở dạng cặp nhƣ bình thƣờng mà ở dạng tồn tại 3NST tƣơng đồng trong

một tế bào gọi là thể ba nhiễm. Nếu thừa hai NST cùng cặp NST tƣơng đồng

thì đƣợc gọi là thể bốn nhiễm.

Cơ chế gây ra thể lệch bội là do giảm phân tạo ra giao tử bất thƣờng

n+1(24 NST) hoặc n-1(22 NST). Một giao tử bất thƣờng (thừa hoặc thiếu

NST) khi thụ tinh sẽ tạo ra một hợp tử bất thƣờng. Hợp tử có thể bất thƣờng ở

NST thƣờng hoặc NST giới tính.

Các dị tật bẩm sinh do bất thƣờng đa bội:

+ Thể tam bội: 3n = 69 NST. Tam bội có thể do cực cầu hòa nhập với

noãn, một noãn thụ tinh với hai tinh trùng hoặc thụ tinh với 1 tinh trùng hai

đầu.Theo Gassner R [187], Huang T [219] tỉ lệ thể tam bội là 1- 2%. Carp H

và CS [123] năm 2001 nghiên cứu trên 167 phụ nữ có tiền sử sẩy thai liên tiếp

từ 3 tới 16 lần thấy có 5 trên 36 trƣờng hợp có bất thƣờng NST là thể tam bội.

Trong chửa trứng bán phần thì có tới 90% là thể tam bội theo Jauniaux E

(1999) [229]. Năm 1996, Eric Jauniaux và CS nhận xét thể tam bội là nguyên

nhân thứ hai sau các hội chứng 3 NST gây sẩy thai tự nhiên trong chửa trứng

bán phần [ 228 ]. Cũng theo Eric Jauniaux và CS, các dị tật của thai nhi

trong chửa trứng bán phần chủ yếu là dị tật của tay(52,3%), giãn não thất hai

bên ( 36,9%), các dị tật tim (36,9%), khe hở môi, khe hở vòm miệng, thiểu

sản xƣơng hàm dƣới ( 26,2%), tật tinh hoàn nhỏ, tật lỗ đái lệch thấp và tật

thiểu sản buồng trứng [227].

+ Thể tứ bội: 4n = 92NST. Thể tứ bội hay gặp trong các túi thai rỗng.

Ngày nay, nguyên nhân gây ra thể tam bội, thể tứ bội còn do tiến hành ICSI ở

các trƣờng hợp thiểu năng tinh trùng và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART)

khác [205], [279], [357] cũng nhƣ sử dụng thuốc kích thích phóng noãn [411].

11

Rosenbusch BE và CS [331] năm 1998 thông báo 1 trƣờng hợp thể tứ bội do

bơm 1 tinh trùng lƣỡng bội có 2 NST Y. Năm 2005, Dalmia R và CS [ 146]

thông báo một trƣờng hợp thể tam bội (69,XXY) do làm ICSI.

Các dị tật bẩm sinh thƣờng gặp do bất thƣờng lệch bội nhiễm sắc thể

+ Hội chứng Down hay hội chứng 3NST 21. Hội chứng Down là loại

bất thƣờng số lƣợng NST thƣờng hay gặp nhất. Tỉ lệ khoảng 1/700 trẻ đẻ

sống, tỉ lệ bệnh theo giới là 3 nam/2 nữ [1]. 93% các trƣờng hợp này là dạng

3NST 21 thuần, 5% là do chuyển đoạn NST của NST 21 với các NST khác

(14/21, 21/22...) và 2% là do khảm [103], [149]. Hội chứng Down thƣờng liên

quan đến tuổi của mẹ, tuổi của mẹ càng cao thì tỉ lệ con sinh ra mắc hội

chứng Down càng nhiều (tuổi mẹ dƣới 30 tỉ lệ sinh con bị Down là 1/2000,

tuổi mẹ 35 - 39 tỉ lệ là 1/50) [365], [366]. Tỉ lệ gặp lại là 1 - 2% do 3NST.

Trong hội chứng Down do chuyển đoạn thì nguy cơ gây bệnh do nguồn ngƣời

mẹ là 16% và do nguồn ngƣời cha là 5%. Nguy cơ gặp lại ở các gia đình có 1

trẻ mắc Down là 50%. 2/3 các trƣờng hợp trẻ bị hội chứng Down chết trƣớc

khi đẻ. Trong các trƣờng hợp sống sót thì 1/3 chết trong năm đầu tiên và 1/2

chết trƣớc 4 tuổi [49].

+ Hội chứng 3NST 18 hay hội chứng Edward. Tuổi ngƣời mẹ cao khi

có thai gặp trong 96% các trƣờng hợp thai nhi bị hội chứng Edward [1], [3].

Tần suất của hội chứng này là 1/4.000 - 1/ 8.000 trẻ đẻ sống. Trong 100 trẻ bị

hội chứng Edward thì 80% là thể 3NST 18 thuần, 10% là thể khảm và 10% là

do chuyển đoạn NST. 86% thai bị hội chứng 3 NST 18 chết trƣớc khi đẻ. 96%

trẻ bị hội chứng này chết trong tháng đầu sau đẻ, 50% chết trong tháng thứ

hai, chỉ có 10% sống đƣợc đến 1 năm và chậm phát triển trí tuệ trầm trọng

[72], [218]. Tỉ lệ gặp lại của hội chứng này ở các lần có thai sau là 1% [49].

+ Hội chứng 3 NST 13 hay hội chứng Patau. 80% hội chứng Patau là

thể 3 NST 13 thuần, 20% là thể khảm và do chuyển đoạn của NST 13. Tần

suất gặp hội chứng này từ 1/5000 đến 1/10.000 lần sinh, gặp ở nữ nhiều hơn

12

nam [72]. Tỉ lệ gặp lại trong các gia đình đã có con mắc hội chứng này do

chuyển đoạn NST Robertson là 2% [1], [49]. Hầu hết các trƣờng hợp 3 NST

13 đều chết lƣu hoặc chết trƣớc khi sinh. Trong số các trẻ đẻ sống thì 80%

chết trong tháng đầu, 95% chết trƣớc 6 tháng tuổi [1], [3].

+ Hội chứng Klinefelter. Đây là dạng lệch bội thể 3 nhiễm hoặc thể 4

nhiễm thuộc cặp NST giới XY. Khi thừa 1 NST X ở cặp NST giới tính XY,

kiểu NST là 47,XXY. Khi thừa 2 NST X thì kiểu NST là 48,XXXY. Đặc

điểm là vô sinh nam, teo tinh hoàn, thoái hoá ống sinh tinh, nam có vú to (20 -

50%). Tỉ lệ hội chứng này là 1,8/1.000 trẻ sơ sinh nam [1], [3], .

+ Hội chứng 3 NST X. Nguyên nhân là do bộ NST của ngƣời bệnh bất

thƣờng lệch bội dạng thể 3 nhiễm thuộc cặp NST giới XX. Khi thừa 1 NST X

ở cặp NST giới XX, kiểu NST là 47, XXX. Biểu hiện lâm sàng thƣờng là

kinh nguyệt ít, mãn kinh sớm, có thể bị thiểu năng trí tuệ [ 1], [3], [14]. Tần

suất gặp là 0,8/1.000 trẻ em gái [243].

+ Hội chứng Turner. 57% các trƣờng hợp bị hội chứng Turner là dạng

lệch bội thể đơn nhiễm X thuần, bất thƣờng cấu trúc 1 NST X nhƣ mất

đoạn

X, NST đều nhánh ngắn hoặc nhánh dài (Xp-, Xq-, rX, iX…) là 27% và các

trƣờng hợp khảm là 16%. Tần suất bệnh gặp là 0,4/1.000 trẻ đẻ sống [72 ],

[312]. 95% các trƣờng hợp hội chứng Turner chết trong buồng tử cung. Các

trƣờng hợp sống sót có biểu hiện thiểu sản buồng trứng, thiểu năng trí tuệ nhẹ

hoặc bình thƣờng, dị tật hệ xƣơng, phù chi do nghẽn mạch bạch huyết, thừa

nếp da cổ chũm- mỏm cùng vai, cổ ngắn, tóc mọc thấp xuống gáy [1], [3],

[14].

Các dị tật bẩm sinh do bất thƣờng cấu trúc NST

+ Mất đoạn NST. Mất đoạn NST số 5 gây ra hội chứng mèo kêu (cri du

chat syndrome). Trẻ bị tật này có đầu nhỏ, thiểu năng trí tuệ và tiếng kêu nhƣ

tiếng mèo [1], [2], [3], [39], [176].

13

+ NST vòng. Khi 1 NST mất đoạn ở cả hai đầu mút và phần còn lại

chứa tâm động thì hai nhánh dính vào nhau tạo ra 1 NST hình vòng. Dị tật

này thƣờng gặp trong hội chứng Turner, hội chứng 3 NST 18 [1], [2], [39],

[143].

+Nhân đoạn NST. Đoạn NST đƣợc lặp lại ở dạng mảnh dính vào NST

của cặp tƣơng đồng ấy hoặc dính vào một NST khác [1 ], [3], [14].

+Chuyển đoạn. Đoạn NST bị đứt ra rồi nối trở lại vào 1 NST khác. Do

đó chất liệu di truyền vẫn đủ nhƣng khi tạo giao tử thì có bất thƣờng và gây

bệnh cho con. Bất thƣờng loại này thƣờng gặp trong hội chứng Down [1], [3].

+ Đảo đoạn. Một đoạn NST bị đứt ra và đảo ngƣợc 180 dẫn tới đảo

ngƣợc thứ tự gen trên NST. Đảo đoạn quanh tâm có thể gặp trong hội chứng

Down [1], [2], [3], [14], [39].

Các trƣờng hợp bất thƣờng về cấu trúc NST có tính di truyền từ cha mẹ

cho con cái hay gặp là các trƣờng hợp chuyển đoạn và đảo đoạn.

Khảm

Khảm là kiểu cấu trúc di truyền của các tế bào trong cùng một cơ thể

khác nhau, thƣờng gặp tồn tại 2 dòng tế bào bình thƣờng và bất thƣờng hoặc

hai dòng tế bào đều bất thƣờng khảm vào nhau theo các tỉ lệ nào đó. Bất

thƣờng này hay gặp trong các trƣờng hợp mắc hội chứng Down, hội chứng

Turner, hội chứng Klinefelter [1], [2], [3], [14], [39]. Thƣờng hay gặp khảm

về số lƣợng NST hơn khảm về cấu trúc NST.

- Hội chứng Turner : khảm 45,X/46,XX

- Hội chứng Klinefelter : khảm 47,XXY/46,XX

1.3.2.2. Các khuyết tật đơn gen (Single gene defects)

Có nhiều đột biến đơn gen gây ra các DTBS di truyền và biểu hiện tuân

theo các định luật di truyền của Menđen. Tỉ lệ các DTBS do bệnh đơn gen ở

trẻ sơ sinh là khoảng 1% [143], [176]. Theo Mc Kusick và Alec Mc Evan

[166] có 9.000 bệnh đơn gen ở ngƣời. Bệnh đơn gen có 3 kiểu cơ chế di

14

truyền, đó là di truyền trội NST thƣờng, di truyền lặn NST thƣờng và di

truyền liên kết giới.

Di truyền trội nhiễm sắc thể thƣờng

Có gần 8.500 loại bệnh đơn gen di truyền theo kiểu này (Mc Kusick,

1998) bệnh có thể biểu hiện ở cả trong trƣờng hợp kiểu gen dị hợp tử và đồng

hợp tử. Các bệnh thƣờng gặp là loạn sản xƣơng, loạn sản sụn, các dị tật bàn

tay, bàn chân [166]...

Di truyền lặn nhiễm sắc thể thƣờng

Bệnh chỉ thể hiện khi kiểu gen là đồng hợp tử nên hiếm gặp. Mc Kusick

xác định có khoảng 1730 bệnh (1998). Các bệnh thƣờng gặp là các bệnh thiếu

enzym di truyền, loạn dƣỡng sụn, tật đầu nhỏ, bệnh vôi hoá sụn bẩm sinh.

Di truyền liên kết X

Bệnh di truyền liên kết X đƣợc chia thành 2 nhóm nhỏ, đó là di truyền

trội và di truyền lặn. Có trên 495 loại bệnh di truyền liên kết X và 27 loại

bệnh di truyền liên kết Y đã đƣợc xác định trên bản đồ gen. Các gen bệnh liên

kết X mà không có alen tƣơng ứng trên Y nên đối với các bệnh di truyền lặn

liên kết X thì bệnh biểu hiện nhiều ở giới nam và hiếm gặp ở giới nữ. Các

bệnh mù màu đỏ, mù màu lục, hemophilia A và bệnh teo cơ giả phì đại

Duchene thƣờng là do mẹ lành dị hợp di truyền cho các con trai NST X mang

gen bệnh lặn gây bệnh cho con trai [1], [14], [310]. Ngƣợc lại, các bệnh trội

liên kết X thì lại biểu hiện nhiều ở nữ, thƣờng có tỉ lệ cao gấp đôi so với giới

nam, thí dụ nhƣ bệnh còi xƣơng ở trẻ em do kháng vitamin D. Đối với các

bệnh liên kết X thì bố không di truyền và không gây bệnh cho con trai.

Hội chứng NST X dễ gãy (fragile X syndrome) là nguyên nhân di

truyền thƣờng gặp nhất của chậm phát triển tinh thần. Tỉ lệ gặp là 1/2.000 ở

nam và 1/2.000 ở nữ [2], [3], [39] .

1.3.3. Nguyên nhân do môi trƣờng

15

Mặc dù phôi ngƣời đƣợc tử cung, các màng thai và nƣớc ối bảo vệ, rau

thai đƣợc coi là hàng rào bất khả xâm phạm chống lại các tác nhân có hại đối

với phôi thai nhƣng trong giai đoạn phôi do phôi rất nhạy cảm với các yếu tố

môi trƣờng nên các tác nhân độc hại của môi trƣờng vẫn có thể tác động vùng

hồ huyết của rau thai và gây ra DTBS cho thai nhi [231], [429]. Có thể chia

các tác nhân đó thành các nhóm sau:

1.3.3.1.Các tác nhân vật lý

- Chất phóng xạ: các chất phóng xạ gây chết tế bào mà thƣờng là gây tác

động đến quá trình phôi phát sinh tạo phôi bào (embryogenesis), gây ung thƣ

và gây bất thƣờng NST cho các thế hệ sau vì gây đột biến dòng tế bào sinh

dục. Theo Polifka JE và CS [324] thì liều phóng xạ 100 rad sẽ gây nên những

dị tật não nhỏ, não úng thuỷ, mù, lùn và chậm phát triển tinh thần nặng. Theo

Fregal J [179], Otaki K và CS [302] thì những phụ nữ có thai sống sót sau vụ

nổ bom nguyên tử ở Hirosima và Nagasaki có tới 28% bị sẩy thai, 25% con bị

dị tật nặng nề ở hệ thần kinh và 25% con bị chết trong năm đầu. Luise Parker

và CS [317] nghiên cứu ảnh hƣởng của tia xạ đối với con của các công nhân

nam làm việc tại nhà máy tái chế hạt nhân Sellafield tại Cumbria ( Anh) từ

năm 1959 đến năm 1989 thấy có tỉ lệ cao thai bị chết lƣu và có DTBS của ống

thần kinh. Năm 2005, Thampi MV và CS [ 377] nghiên cứu tại vùng

Kerala(Ấn

độ) nơi có nồng độ phóng xạ tự nhiên cao thấy tỉ lệ DTBS là 2,03% và tỉ lệ dị

tật NST là 4,86 ± 0,45/1000.

- Tia Rơnghen, tia gamma, tia tử ngoại cũng có thể gây nên rối loạn sự phát

triển hình thái các cơ quan của phôi thai [2], [18], [39] .

16

1.3.3.2.Các chất hoá học

- Hoá chất sử dụng trong chiến tranh, trong sản xuất: Đó là các chất diệt

cỏ, làm rụng lá, hoá chất bảo vệ thực vật Các chất này đều có thể gây nên

các DTBS nhƣ dị tật của chi, dị tật mắt, dị tật mặt và miệng. Kết quả điều tra

của Hoàng Đình Cầu và CS [8], Lê Thị Nhâm Tuyết và CS [252], Lê Cao Đài

và CS [17] và các tác giả khác [22], [37], [38], [46], [47], [293] cho thấy

Dioxin gây nên DTBS cao hơn các tác nhân khác gấp khoảng 2 lần.

-Thuỷ ngân: thuỷ ngân là chất gây quái thai. Theo Polifka JEvà CS [324]

thuỷ ngân gây nhiễm độc thần kinh nặng cho con của các phụ nữ ăn các thức

ăn bị nhiễm thuỷ ngân nặng. Vụ án Minamata ở Nhật bản là một ví dụ điển

hình về vai trò gây quái thai của thủy ngân [45], [177].

-Các kim loại nặng khác nhƣ chì, selenium, lithium… đều có thể gây ra các

DTBS cho thai nhi [105], [153], [349], [400], [407].

- Các dƣợc phẩm

+ Các Hocmon nhƣ progesteron, androgen và estrogen mà ngƣời mẹ

dùng với liều cao và kéo dài khi có thai sẽ gây bất thƣờng cơ quan sinh dục

của cả thai trai và thai gái [ 63], [345], [347].

+ Các thuốc an thần, chống co giật nhƣ phenobarbital, trimetadion,

diphenylhydantoin, thalidomide, axit valproic gây ra các DTBS ở chi, dị

tật hệ thần kinh, dị tật mặt, dị tật của tim cho thai nhi [125], [161], [214],

[250], [275], [277], [391], [396].

+ Các thuốc chống sốt rét nhƣ quinin, cloridin có thể gây nên sẩy thai

và điếc bẩm sinh cho trẻ [250], [345], [347].

+Chất kháng axít folic nhƣ aminopterin,cyclophosphamide, methotrexate

có thể gây DTBS cho trẻ nhất là khuyết tật vùng sọ mặt [218], [266], [297],

[345], [347], [412].

17

+ Một số dƣợc phẩm khác đƣợc coi nhƣ có tác dụng gây quái thai nhƣ

các thuốc kháng giáp trạng propylthyouracil, carbimazole, methmazole [150]

và kali-iodur gây bƣớu cổ, chậm phát triển trí tuệ, streptomycin gây điếc bẩm

sinh, tetracyclin gây ức chế phát triển xƣơng, meprobamat gây chậm phát

triển, dicumarol gây dị dạng đầu xƣơng nhƣng chƣa có những bằng chứng rõ

ràng. Retinoid và vitamin A liều cao gây dị tật của tim và não cho thai [99],

[334 ], [345], [347]. Năm 2004, Czeizel AE và CS [144] nhận thấy có sự liên

quan giữa DTBS của thai nhi với các loại thuốc sunphamit mà ngƣời mẹ sử

dụng trong thời kỳ mang thai. Sử dụng mebendazole trong thời kỳ thai nghén

cũng gây ra các DTBS cho thai nhi [354].

Hiện nay đã có 24 loại thuốc đƣợc WHO xác định là có tác dụng gây quái

thai [143], [176], [345], [347]. Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ

(FDA) chia các loại thuốc làm 5 nhóm gồm các nhóm A, B, C, D và X. Các

thuốc gây quái thai là các thuốc thuộc nhóm X và nhóm D [345 ], [347].

Các loại thuốc chữa bệnh là nguyên nhân của 1% các DTBS của thai nhi.

1.3.3.3.Các tác nhân sinh vật học

-Do mẹ bị nhiễm vi rút trong thời kỳ thai nghén nhƣ cytomegalovirus

[194], [417], virut herpes simplex [413], HIV[107], lymphocytic chorio-

meningitis virut [70], [226], parvovirus B19[159], rubella virut [55], thủy đậu,

sởi [85], [188], [375], cúm[270]Các virút này đều có thể gây ra các DTBS

ở hệ thần kinh, hệ tim- mạch, vôi hoá trong não, điếc, chậm phát triển trí tuệ,

gan to, lách to, thiếu máu

-Do mẹ bị nhiễm vi khuẩn, ký sinh trùng nhƣ vi khuẩn giang mai

[211], toxoplasma [58], [102] gây vàng da, khe hở môi, gan lách to, viêm

khớp, chết thai hoặc thai bị bệnh não, não úng thủy, vôi hóa trong não, viêm

võng mạc, mắt nhỏ, thiếu máu, vàng da, gan lách to, viêm cơ tim, viêm cầu

thận...

18

1.3.3.4. Do các nguyên nhân khác ở cha và mẹ

- Các bất thƣờng của cơ thể mẹ khi có thai: mẹ bị hẹp khung chậu, tử

cung dị dạng, u xơ tử cung hoặc khối u buồng trứng có thể gây biến dạng thai

[207], [350]. Dính màng ối làm co kéo màng ối gây nên cụt 1 đoạn chi hay cả

1 chi của thai nhi [158], [184]. Thiểu ối, đa thai cũng gây biến dạng do thai

bị chèn ép [143], [176], [329].

- Tuổi của cha mẹ: tuổi của cha và mẹ cũng có thể ảnh hƣởng đến tần

số

sinh con DTBS. Những ngƣời phụ nữ đã cao tuổi mới sinh con thì nguy cơ

sinh con DTBS, đặc biệt là bất thƣờng NST cao hơn [64], [213], [423]. Một

số nghiên cứu khác cho thấy mẹ còn quá trẻ cũng tăng nguy cơ đẻ con bị

DTBS [2], [28], [39]. Nguyên nhân là do ở các bà mẹ trẻ này cơ quan sinh

dục phát triển chƣa hoàn thiện và sự không cân bằng hormon ảnh hƣởng đến

sự phát triển bình thƣờng của thai. Một số nghiên cứu đề cập đến tuổi của

cha quá cao cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ sinh con DTBS. Tuổi của ngƣời

cha càng cao càng ảnh hƣởng đến sự xuất hiện các đột biến mới [132], [241],

[397].

- Tầng lớp xã hội: ngƣời ta thấy ở các tầng lớp xã hội mà hoàn cảnh sống

bị thấp kém thì tần số những trƣờng hợp hữu sinh vô dƣỡng cao hơn ở các

tầng lớp có điều kiện sống cao hơn và có một số dị tật có liên quan đến điều

kiện xã hội là thai vô sọ. Theo Anderson (1958) và Farley T thì tỉ lệ quái thai

không não chết trong bụng mẹ ở thành phần là công nhân cao hơn 4 lần so

với các tầng lớp khác [28], [171]. Nghiên cứu của Shi LM và CS [351] tại

Singapore cho thấy các bố mẹ làm nghề sản xuất nông nghiệp và đánh cá có

tần suất con bị DTBS là 4%, cao gấp nhiều lần so với bố mẹ là công chức,

quản lý cao cấp (0,94%).

- Thứ tự lần sinh của trẻ: theo thống kê trên thế giới, những dị tật hẹp môn

19

vị, nứt đốt sống, lỗ đái lệch thấp, quái thai không não hay gặp ở con so nhiều

hơn con rạ [28], [54], [290], [291], [398].

- Yếu tố tâm lý, tinh thần: nhiều tài liệu cho thấy những rối loạn tâm

thần của mẹ có thể có tác hại đến sự phát triển của phôi thai. Thực nghiệm đã

cho thấy sự tăng tiết các hormon nhƣ cortison, thyroxin làm tăng tính dễ cảm

xúc của cơ thể mẹ do đó dễ gây DTBS ở phôi thai [ 45 ].

- Chế độ dinh dƣỡng của mẹ trong thời kỳ thai nghén: chế độ ăn thiếu

dinh dƣỡng trong thời kỳ thai nghén có thể ảnh hƣởng đến tần suất sinh con

DTBS [325]. Thiếu các chất P, Mg và các yếu tố vi lƣợng khác có thể dẫn đến

biến dạng bộ xƣơng và gây ra còi xƣơng bẩm sinh. Thiếu các vitamin khác

nhƣ biotin có thể làm loạn dƣỡng sụn, dính ngón và các tật khác của hệ

xƣơng khớp. Thiếu vitamin E gây tác hại trƣớc hết đối với màng rụng và rau

thai do đó thƣờng gây sẩy thai. Các thống kê DTBS ở trẻ em sinh ra bởi

những bà mẹ sống trong các trại tập trung của phát xít Đức trong chiến tranh

thế giới lần thứ II (1939-1945) đã cho thấy hậu quả tai hại của chế độ ăn thiếu

dinh dƣỡng trƣờng diễn đối với ngƣời mẹ mang thai [45].

Theo Lê Đức Tố trích dẫn từ Ponseti và Warhavy cho thấy nếu thiếu

trƣờng diễn các vitamin thì tỉ lệ DTBS nhƣ biến dạng hệ xƣơng khớp và

khuyết tật các cơ quan gấp 1-2 lần so với bình thƣờng. Willen và Woolam

(1956) thực nghiệm trên thỏ có thai thấy rằng thiếu hụt vitamin A nặng dẫn

đến đẻ con có hệ thần kinh kém phát triển và có não úng thủy, dị tật của tim

[45 ], [429].

Tuy nhiên, cơ chế gây DTBS do thiếu dinh dƣỡng và vitamin hiện nay

còn chƣa rõ. Nhiều tác giả cho rằng thiếu những chất kể trên, các chuyển hoá

phôi bị kìm hãm do đó ảnh hƣởng trực tiếp tới sự phát triển và biệt hoá các

mô của phôi.

20

- Thiếu oxy: sự thiếu dƣỡng khí không chỉ do thiếu oxy huyết ở mẹ mà còn

có thể do dây rau bị nghẹt hoặc bong rau. Theo Lê Đức Tố trích dẫn từ tác giả

VI Bodiazhina thì dân cƣ ở vùng núi cao có tỉ lệ sinh thai chết rất lớn. Vì vậy

có những nơi đã chú ý tới việc di chuyển những phụ nữ có thai từ vùng cao

xuống vùng đồng bằng để tránh hiện tƣợng trên [45]. Cũng theo Lê Đức Tố

trích dẫn từ tác giả Penaloza và CS (1964) thì sự giảm oxy không khí còn gây

nên dị tật còn ống động mạch ở 1% trẻ học đƣờng sống ở những làng có độ

cao từ 4 - 4,5 km so với mực nƣớc biển [45].

- Mẹ bị những bệnh rối loạn chuyển hoá

+Mẹ bị bệnh tiểu đƣờng thể phụ thuộc insulin có thể sinh con quái thai.

Theo Karlsson và Kjellmer (1972), Chung CS và Myrianthopoulos NC [134],

Alberg A và CS [50] thì 8% con của những bà mẹ bị bệnh đái tháo đƣờng thể

phụ thuộc insulin bị những dị tật nhƣ dị tật tim mạch và hệ thần kinh trung

ƣơng, thoái hoá vùng xƣơng cùng- cụt.

+Mẹ bị bệnh phenylxeton niệu (PKU). Mẹ bị bệnh này làm cho 25% con

bị chết lúc mới sinh và có tần suất bị DTBS rất cao với tỉ lệ 10% não nhỏ,

10% dị tật tim, 90% bị chậm phát triển trí tuệ [393]. Đây là hậu quả của việc

không kiểm tra sự tăng phenylalanin trong máu mẹ. Theo các tác giả nƣớc

ngoài thì 70% con bị DTBS ở mẹ bị bệnh PKU có lƣợng phenylalanin trong

máu 20 mg/dl. Vì vậy mẹ bị bệnh PKU thì khuyên không nên có thai hoặc ít

nhất phải kiểm tra thật tốt chế độ ăn trƣớc khi có thai.

+ Mẹ bị bệnh động kinh. Những tác nhân trong bệnh động kinh của mẹ

cũng gây nên DTBS chủ yếu là sứt môi, dị tật của hệ tim mạch do mẹ điều trị

bằng các thuốc chống động kinh. 7% con của mẹ bị động kinh điều trị bằng

phenyltoin và 30% con của mẹ điều trị bằng troxidone bị các loại dị tật nhƣ

trên [391]. Ngoài ra, các tác giả còn thấy tỉ lệ thai bị DTBS ở các bà mẹ bị

động kinh có điều trị bằng các thuốc chống co giật có tần suất cao gấp đôi so

21

với các bà mẹ bị động kinh không điều trị và các bà mẹ bị động kinh có điều

trị bằng một loại thuốc có tần suất con bị DTBS thấp hơn so với các bà mẹ bị

động kinh có điều trị bằng nhiều loại thuốc chống co giật.

+Mẹ bị nghiện rƣợu, thuốc lá, nghiện ma tuý[216],[256], [274], [288],

[359], [396] cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng tần suất con bị DTBS. Tác hại

của rƣợu gây nên quái thai đã đƣợc biết rõ [355]. Theo Jones và CS (1974) thì

30% con của mẹ bị nghiện rƣợu mãn tính sinh con bị DTBS (trừ các trƣờng

hợp chết chu sinh) gồm các dị tật ở sọ, dị tật ở mặt, dị tật tim, dị dạng chi, suy

dinh dƣỡng, chậm phát triển trí tuệ.

+ Không tƣơng hợp miễn dịch giữa mẹ và con.

Sự bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ và con cũng là một nguyên nhân gây tăng

tần số con bị DTBS. Nếu mẹ Rh-, con Rh

+ sẽ là nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

hay ngắt quãng, phù thai nhi toàn thân và chết thai [143], [305].

1.3.4. Nguyên nhân di truyền đa nhân tố

Các DTBS do nguyên nhân di truyền đa nhân tố có sự phối hợp giữa

các nguyên nhân do di truyền và nguyên nhân do môi trƣờng gây ra. Trong

các trƣờng hợp dị tật này, hệ đa gen gồm nhiều gen không alen cùng có chức

năng góp phần gây bệnh theo cách cộng gộp hiệu quả của các gen thành viên,

mặt khác các gen thành viên lại tƣơng tác với các loại yếu tố môi trƣờng khác

nhau

cùng chi phối sự biểu hiện bệnh nên bệnh không biểu hiện theo các tỉ lệ, công

thức Menđen. Các DTBS do di truyền đa nhân tố thƣờng có tính chất gia

đình.

Các DTBS do nguyên nhân di truyền đa nhân tố thƣờng gặp là các

DTBS của hệ tim mạch, các dị tật của ống thần kinh, khe hở môi và khe hở

vòm miệng, hẹp môn vị, bàn chân vẹo, trật khớp háng bẩm sinh [315].

1.3.4.1. Các dị tật bẩm sinh của ống thần kinh

22

DTBS của ống thần kinh do không đóng kín lỗ thần kinh trƣớc và lỗ

thần kinh sau vào các ngày 26-28 của sự phát triển phôi thai. Hậu quả của các

lỗ thần kinh không đƣợc đóng kín là tạo ra các dị tật của ống thần kinh từ các

hình thái nhẹ là nứt đốt sống kín đến hình thái nặng nhất là thai vô sọ [28],

[143].

1.3.4.2. Các dị tật bẩm sinh của hệ tim - mạch

Tỉ lệ DTBS của hệ tim mạch là 0,5 - 1%. Các DTBS thƣờng gặp là

thông liên thất, thông liên nhĩ, tứ chứng Fallot, hẹp động mạch chủ, hẹp động

mạch phổi, động mạch chủ cƣỡi ngựa [52 ], [56], [201], [337], [344], [422].

1.3.4.3. Các dị tật bẩm sinh của hệ xƣơng

Bàn chân vẹo gặp ở tỉ lệ 1/1.000 lần đẻ. Bàn chân vẹo do bất thƣờng tử

cung nhiều hơn là do nguyên nhân di truyền [69], [92], [108].

Trật khớp háng bẩm sinh thƣờng gặp ở nữ hơn nam và có tính chất địa

lý. DTBS này gặp với tần suất cao bất thƣờng ở miền bắc nƣớc Ý và hiếm gặp

ở trẻ con Mỹ gốc Phi (African - American infants) [400], [439].

Khe hở môi và khe hở vòm miệng là một trong các DTBS thƣờng gặp

nhất, tỉ lệ là 1,3/1.000 cuộc đẻ. Nếu bố hoặc mẹ bị khe hở môi, tỉ lệ bị sứt môi

ở ngƣời con thứ nhất là 4%. Nguy cơ bị sứt môi ở ngƣời con thứ ba mà có

anh hay chị sứt môi là 10% [83], [348].

Hẹp môn vị bẩm sinh thƣờng gặp ở nam hơn nữ. Tuy nhiên nếu ngƣời

mẹ

bị hẹp môn vị thì nguy cơ con bị dị tật này cao hơn.

1.4. Thời điểm có khả năng gây phát triển bất thƣờng phôi thai

- Giai đoạn tạo giao tử: mặc dù tỉ lệ tinh trùng bất thƣờng ở ngƣời khá

cao, có thể lên tới 70% nhƣng tần suất DTBS của phôi thai do giao tử bất

thƣờng lại không cao vì các giao tử bất thƣờng thƣờng không có hoặc ít có

khả năng tham gia thụ tinh [3]. Các giao tử đa bội (2n), các giao tử đột biến

NST (n 1, n 2), các giao tử mang các loại đột biến cấu trúc NST, đột biến

23

gen khi thụ tinh thì tùy theo mức độ nặng nhẹ của các giao tử mang đột biến

mà tạo thành các hợp tử không phát triển hoặc phôi thai sẩy sớm. Thí dụ các

phôi 3n, 4n thƣờng sẩy rất sớm trong tháng đầu tiên của thai nghén. Mặt khác

sự thụ tinh của hai tinh trùng với một noãn cũng tạo ra các hợp tử bất thƣờng

3n (thể tam bội, sẩy thai rất sớm). Các giao tử mang đột biến cấu trúc NST,

đột biến gen nhẹ hơn thì có thể tạo thành các hợp tử, phôi thai mang các bệnh

DTBS nặng nhẹ sau này.

- Thời kỳ tiền phôi

Giai đoạn tạo hợp tử: ít các đột biến xuất hiện lúc hình thành hợp tử

vì sự thụ tinh của tinh trùng với noãn để tạo hợp tử chỉ tồn tại trong một thời

gian rất ngắn. Tuy vậy, có thể tế bào chất của hợp tử không phân chia thì tạo

ngay phôi bào 4n phát triển thành thể tứ bội 4n hoặc nếu xảy ra ở lần phân

chia thứ hai, thứ ba của hợp tử (giai đoạn tạo 2, 4, 8 phôi bào) thì tạo các loại

thể khảm đa bội hoặc lệch bội [2], [3 ], [39].

Giai đoạn phân cắt: các tác động của các tác nhân độc hại theo 3 khả

năng:(1) gây chết phôi hay sẩy thai, (2) phôi phát triển bình thƣờng, không có

dị tật do số phôi bào còn lại phát triển thay thế số phôi bào bị tổn thƣơng và

chết, (3) tạo ra một cơ thể khảm do một số phôi bào bị tác động nhẹ vẫn tồn

tại bên cạnh những phôi bào bình thƣờng khác [ 1], [3], [39].

- Thời kỳ phôi:

Đây là thời kỳ chủ yếu quyết định sự xuất hiện các dị tật về hình

thái.Tuỳ theo yếu tố gây hại và tuỳ thời điểm đang biệt hóa của các cơ quan sẽ

xuất hiện các dị tật khác nhau. Mỗi một cơ quan của phôi có một thời kỳ nhạy

cảm riêng, thời kỳ này thƣờng là vào lúc bắt đầu diễn ra sự biệt hóa cơ quan

đó [1], [2], [3], [18], [28], [39].

-Thời kỳ thai:

Một số cơ quan còn tiếp tục biệt hóa nhƣ vỏ não, tiểu não, hệ sinh dục...

24

Do đó, ở thời kỳ này yếu tố gây hại còn ảnh hƣởng tới hình thái và chức năng

của các cơ quan này [4 ],[18], [28].

1.5. Phân loại dị tật bẩm sinh ở ngƣời

Có nhiều hệ thống phân loại DTBS, mỗi hệ thống phân loại đều có

những cơ sở nhất định và cũng đều có những hạn chế. Các hệ thống

phân loại DTBS

gồm có:

1.5.1. Phân loại theo hình thái lâm sàng

- Theo mức độ trầm trọng của dị dạng: gồm có dị dạng gây chết (thai vô

sọ, não trƣớc không phân chia), dị dạng nặng (tứ chứng Fallot, thoát vị cơ

hoành..) và dị dạng nhẹ (thừa ngón, nụ thịt thừa ở tai) [1 ], [2], [3].

- Theo sự biểu hiện ở các cơ quan: đơn dị dạng (tật dính ngón, sứt môi)

và đa dị dạng ( có từ hai cơ quan trở lên bị dị dạng). Khi có nhiều tật cùng

xuất hiện với nhau thì tạo nên các hội chứng( hội chứng Down, hội chứng

Edward)

- Theo mối liên quan giữa các cơ thể: có hai loại, đó là dị tật đơn thân (dị

dạng biểu hiện ở một cơ thể riêng biệt) và dị tật dính thân ( hai cơ thể dính

nhau ở một phần nào đó).

Tổng hợp các cách phân loại trên, những dạng biểu hiện lâm sàng có thể

là:

+Hình dáng thai không kỳ quái

Không nẩy mầm mô, cơ quan nhƣ dị tật không thận, không phổi, không

tinh hoàn... Cơ quan sớm ngừng phát triển nhƣ lùn, thiếu chi, thoát tạng, thai

vô sọ... Cơ quan hoặc mô phát triển quá mức nhƣ thận kép, thừa ngón. Mô

hoặc cơ quan không đúng chỗ nhƣ thận lạc chỗ... Biểu hiện từ sau khi trẻ ra

đời nhƣ màng trinh không thủng, thoát vị cơ hoành, còn ống động mạch, còn

lỗ bầu dục.

+ Quái thai

25

Quái thai đơn tự dƣỡng (có hệ tuần hoàn riêng). Quái thai đơn ký sinh bám

vào một thai bình thƣờng khác (cùng trứng). Quái thai phức tạp tự dƣỡng là

hai quái thai cùng trứng, có hệ tuần hoàn riêng. Hai quái thai gắn nhau ở một

vùng nào đó của cơ thể. Quái thai phức tạp ký sinh là một quái thai kém phát

triển bám vào quái thai kia.

+U phôi, u quái

U phôi là một khối u đa dạng phát triển trên một thai phát triển bình thƣờng.

U quái là một khối u có hình thái kỳ quái.

1.5.2. Phân loại theo thời kỳ phát triển phôi: gồm có bệnh hợp tử (dị tật

xảy ra ngay từ thời kỳ tiền phôi), bệnh phôi (dị tật xảy ra ở trong 8 tuần đầu)

và bệnh thai (dị tật trong giai đoạn thai) [1], [2], [3], [18], [39] .

1.5.3. Phân loại dị tật bẩm sinh theo sinh bệnh học.

1.5.3.1. Do các yếu tố di truyền

- Di truyền từ bố mẹ tuỳ theo kiểu gen và kiểu di truyền của gen bệnh ở

bố mẹ (di truyền kiểu trội hoặc lặn, NST thƣờng hoặc NST giới tính…) [1].

- Do đột biến mới của gen của NST trong quá trình tạo giao tử ở bố mẹ.

1.5.3.2. Do sai sót trong quá trình phát triển phôi thai (hợp tử hình thành

từ các giao tử bình thƣờng) gồm các dạng: (1)dị dạng (malformation), (2)

đoạn sản (gián đoạn phát triển, phát triển ngắt quãng, disruption), (3) biến

dạng (dị hình, deformation) và (4) loạn sản (dysplasia) [2], [3], [39].

1.5.4. Phân loại dị tật bẩm sinh theo hệ thống cơ quan (phân loại quốc tế

về bệnh tật lần thứ 10 - ICD 10 - International Classcation of Diseases) [5].

Năm 1992, WHO đã đƣa ra hệ thống phân loại đạt đƣợc sự thống nhất mang

tính chất quốc tế, đƣợc mã hoá từ Q00 đến Q99 và đƣợc sử dụng rộng rãi trên

toàn thế giới, bao gồm:

- Dị tật của hệ thần kinh (Q00- Q07)

- Dị tật tai, mắt, mặt, cổ (Q10- Q18)

- Dị tật hệ tuần hoàn (Q20- Q28)

26

- Dị tật hệ hô hấp (Q30- Q34)

- Sứt môi, hở vòm miệng (Q35- Q37)

- Dị tật hệ tiêu hoá (Q38 - Q45)

- Dị tật hệ sinh dục (Q50- Q59)

- Dị tật hệ tiết niệu (Q60- Q64)

- Dị tật hệ cơ - xƣơng (Q65- Q79)

- Những dị tật khác (Q80- Q89)

- Những rối loạn nhiễm sắc thể (không xếp loại ở nơi khác) (Q90- Q99)

- Rối loạn chuyển hoá bẩm sinh (E70- E90)

1.6. Siêu âm chẩn đoán:

Siêu âm là các sóng dao động có tần số cao mà tai ngƣời không nghe thấy

đƣợc[15]. Siêu âm đƣợc ứng dụng trong lĩnh vực sản khoa trên 25 năm [66].

Siêu âm giúp cho các thầy thuốc sản khoa trong chẩn đoán, điều trị và tiên

lƣợng các bệnh lý của thai nhi và rau thai. Nhờ có các tiến bộ trong khoa học

kỹ thuật, hình ảnh của thai nhi đƣợc nhìn thấy rõ, hình ảnh tốt lên, các kỹ

thuật mới nhƣ sóng xung, Doppler màu nên việc phát hiện các bất thƣờng của

thai nhi, theo dõi các trƣờng hợp thai nhi kém phát triển trong buồng tử cung

đƣợc cải thiện tốt hơn [333]. Siêu âm có vai trò giúp đỡ các thầy thuốc sản

khoa phát hiện và chẩn đoán sớm [239], xử trí kịp thời nhằm làm giảm nguy

cơ tử vong, nguy cơ mắc bệnh của thai nhi và do đó làm giảm gánh nặng cho

gia đình và xã hội.

1.6.1. Lịch sử siêu âm trong sản phụ khoa:

Năm 1942, Dussik là ngƣời đầu tiên báo cáo khả năng chẩn đoán của

siêu âm tại Vienna, Cộng hoà Áo [176]. Năm 1953, Wild- một phẫu thuật

viên ngƣời Anh làm việc tại Mineapolis, bang Minesota, Hoa Kỳ là ngƣời đã

áp dụng siêu âm chẩn đoán trên ngƣời [176]. Năm 1958, Donald và Brown đã

giới thiệu bài báo lịch sử về việc sử dụng siêu âm trong sản phụ khoa trên tạp

chí Lancet [154]. Năm 1961, Donald và Brown đã báo cáo trƣờng hợp đầu

27

tiên chẩn đoán DTBS của thai nhi là não úng thuỷ [155]. Năm 1964, Sunden

ở Thuỵ Điển đã chẩn đoán đƣợc thai vô sọ [371]. Năm 1970, Garrette đã mô

tả trƣờng hợp đầu tiên bất thƣờng thận đa nang của thai nhi ở Australia [186].

Năm 1972, Campbell, một tác giả ngƣời Anh công bố báo cáo về siêu âm

chẩn đoán thai vô sọ và tật nứt đốt sống vào năm 1975 [117], [118]. Siêu âm

sàng lọc các trƣờng hợp thai nghén có nguy cơ thấp về tuổi thai, số lƣợng

thai, sự phát triển của thai và vị trí bánh rau, nƣớc ối bắt đầu từ năm 1972

[329], [426]. Siêu âm đƣợc chấp nhận sử dụng rộng rãi trong sản khoa từ cuối

những năm 70 của thế kỷ XX. Siêu âm sàng lọc các DTBS của thai nhi đƣợc

tiến hành rộng rãi ở Anh bởi Campbell và Pearce từ cuối những năm 1970,

sau đó là ở Thuỵ Điển và Hoa kỳ [ 135 ], [169], [ 262 ]. Độ chính xác của siêu

âm đối với chẩn đoán các DTBS của thai nhi trong các trƣờng hợp thai nghén

có nguy cơ cao tăng lên trong những năm đầu của thập kỷ 80 của thế kỷ XX

tại châu Âu và ở Hoa Kỳ bắt đầu từ năm 1985 [176], [196], [232], [294],

[295]. Chẩn đoán siêu âm thƣờng quy có hệ thống để xác định các DTBS

đƣợc tiến hành hẹp trong các trƣờng hợp thai nghén có nguy cơ thấp trong các

năm 1984 -1985 và sau đó đƣợc áp dụng rộng rãi [184], [225], [240], [269],

[326], [341], [352], [395].

Siêu âm 3 chiều (3D) bắt đầu đƣợc áp dụng trong chẩn đoán các dị tật

của thai nhi vào các năm 1980 và trong những năm gần đây siêu âm 4 chiều

( 4D) cũng bắt đầu đƣợc sử dụng trong sản khoa để chẩn đoán sớm các dị tật

của thai nhi [116], [119], [280], [292], [404].

1.6.2. Tác dụng sinh học của siêu âm

Tác động sinh học của siêu âm đối với cơ thể sinh vật đƣợc nghiên cứu

kỹ lƣỡng trƣớc khi áp dụng vào chẩn đoán cho cơ thể ngƣời. Trong suốt thời

gian gần 3 thập kỷ, từ 1950 đến 1977 các tác giả Taylor KJW [376] nghiên

cứu tác động của siêu âm đối với não thỏ và mèo; Fry WJ [181], Hueter TF và

CS [221], Dunn F [162] nghiên cứu trên não chuột cống trắng và mèo trƣởng

28

thành, tuỷ sống chuột nhắt mới đẻ và chuột cống trƣởng thành; Fry WJ và CS

[182], [183] nghiên cứu trên ếch; Fallon JT nghiên cứu trên mạch máu

thỏ[170]; Colemann DJ, Lizzi FL [138] nghiên cứu trên nhãn cầu thỏ; Frizzell

LA [180] nghiên cứu trên thận, gan và tinh hoàn thỏ đều thống nhất kết luận

siêu âm không gây tác hại đối với các bộ phận của cơ thể. Các nghiên cứu

siêu âm chẩn đoán trên cơ thể ngƣời cũng đều cho rằng siêu âm không có hại,

không gây đau và là một phƣơng pháp chẩn đoán nhanh, mất ít thời gian [15],

[176], [225], [329].

1.6.3. Chẩn đoán bằng siêu âm 2 chiều (2D) các dị tật bẩm sinh về hình

thể của thai nhi trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén.

1.6.3.1. Siêu âm chẩn đoán các dị tật bẩm sinh của ống thần kinh.

Các tác giả Fley L và Fleischer AC, Jeanty P [176], Gahan JPM [184],

Pilu G [321], [322], [323], Romeo R [328], [329], Rousseau O [336]… phân

chia DTBS của ống thần kinh thành hai nhóm chính là các dị tật của hệ thống

thần kinh trung ƣơng (CNS: central nervous system) bao gồm thai vô sọ, não

úng thuỷ, não trƣớc không phân chia và các dị tật của ống tuỷ sống mà dị

tật thƣờng gặp là tật nứt đốt sống.

Bảng 1.1. Siêu âm chẩn đoán các DTBS của hệ thần kinh

Tên DTBS Triệu chứng đặc

trƣng Các dị tật phối hợp

Tài liệu

tham khảo

số

Thai vô sọ Không có vòm sọ, chỉ

có nền sọ, chiều dài

đầu - mông ngắn

Nứt đốt sống (10-20%)

khe hở môi, vòm miệng

(2%) tuyến thƣợng thận

nhỏ (10%). Đa ối (50 -

65%)

[15], [117],

[158], [176],

[189], [235]

[329]

Não úng

thuỷ

Ngã tƣ não thất >

10mm, não thất bên

giãn rộng, đk đầu/đk

bụng: 2/1, đk lƣỡng

đỉnh >11cm(thai đủ

Dị tật trong sọ (37%).

Dị tật ngoài sọ (63%).

Bất thƣờng NST 11%

[15], [143],

[176], [225],

[300], [323],

[329]

29

tháng)

HC Dandy -

Walker

Túi dịch ở hố sau sọ.

Hố sau giãn rộng. Hai

bán cầu tiểu não bẹt.

Não úng thủy

Bất sản thể trai (17%)

Dị tật não (50%)

[82], [91],

[182], [225],

[237],[321],

[322], [355]

Não trƣớc

không phân

chia

Không có cấu trúc

đƣờng giữa. Chỉ có 1

não thất, các dị tật của

mặt, não nhỏ

Đa ối (10%)

Não úng thủy

HC Patau

[15], [89],

[143], [158],

[176], [225],

[276], [325],

[383], [414]

Thoát vị não

- màng não

Khuyết xƣơng sọ.

Khối thoát vị não-

màng não

Não úng thủy (80-85%)

Nứt đốt sống (7-15%)

Não nhỏ (20%)

Khe hở mặt, HC Meckel

[15],[131]

[158],[176]

[323],[339]

Nang đám

rối mạch

mạc

Nang nƣớc 1 hoặc 2

bên ở đám rối mạch

mạc

Bất thƣờng NST: 3

NST18, 21; HC Turner,

Klinefelter; nang bạch

huyết vùng cổ, bàn chân

hình chùy, thoát vị rốn,

thông liên thất, tắc đƣờng

tiết niệu.

[15],[73],

[158],[176],

[197][285],

[329],[355],

[146], [414]

Tật liền não Thai bất động khi cắt

dọc

Đầu ngang ngực khi

cắt ngang

Dị tật hệ thần kinh

(84%), thoát vị cơ hoành,

thoát vị rốn, khe hở môi,

vòm miệng, đa ối

[15],[65],

[176,[225],

[329],[414]

Tên DTBS

Triệu chứng đặc

trƣng

Các dị tật phối hợp

Tài liệu

tham khảo

số

Ngập nƣớc

hộp sọ

Dịch đầy hộp sọ, không

có vỏ não

Không có [15], [158]

[329],[414]

HC Arnold -

Chiari

Dấu hiệu”quả chuối”

Dấu hiệu “quả chanh”

Não úng thủy

Thoát vị tuỷ - màng não

tuỷ

[158],[176]

[329],[388]

[414],[416]

Tật nứt đốt

sống và

thoát vị tủy

–màng não

tuỷ

Hình ảnh không liên

tục của cột sống.

Nang phình ra từ vùng

cột sống khuyết.

Mất đốt sống hay

xƣơng cụt

Dị tật hệ thần kinh trung

ƣơng (não úng thủy, HC

Arnol-Chiari) Các dị tật

của chân (trật khớp háng,

bàn chân vẹo, bàn chân

hình chùy)

[15], [109]

[111],[118]

[341],[349]

[370]

30

1.6.3.2. Siêu âm chẩn đoán các dị tật bẩm sinh vùng cổ và ngực

Siêu âm chẩn đoán nang bạch huyết vùng cổ (cystic hygroma)

Chẩn đoán trên siêu âm dựa vào hình ảnh nang dịch ở vùng gáy của thai

nhi, có vách hoặc không có vách. Nếu có vách thì nguy cơ bất thƣờng nhiễm

sắc thể tăng cao lên [15], [160], [72], [109], [158], [176], [225], [329], [414].

Trong 3 tháng giữa của thai nghén, nang bạch huyết thƣờng kèm theo hội

chứng Turner nên phải siêu âm tìm các dị tật của tim (động mạch chủ cƣỡi

ngựa, thông liên thất... ) tràn dịch màng phổi, phù toàn thân ...

Siêu âm chẩn đoán các dị tật bẩm sinh của tim

Tứ chứng Fallot: biểu hiện của tứ chứng Fallot gồm có động mạch chủ

cƣỡi ngựa, thông liên thất, hẹp động mạch phổi và phì đại thất trái. Khi còn

trong tử cung thì thai nhi chỉ có 3 triệu chứng đầu, sau khi ra đời trẻ mới có

biểu hiện phì đại thất trái [15], [56], [114], [158], [176], [253]. Các dị tật phối

hợp với tứ chứng Fallot là các hội chứng bất thƣờng NST nhƣ hội chứng

3NST 18, 3NST 13, 3NST 21 và hội chứng Turner [101], [158], [176], [245],

[329], [344].

Đổi gốc các mạch máu lớn:động mạch chủ và động mạch phổi song song

với nhau khi chẩn đoán trên siêu âm. Động mạch chủ ở phía trƣớc, động

mạch phổi phía sau. Các dị tật phối hợp là thông liên thất và hẹp động mạch

phổi (20%) nhƣng chủ yếu là dị tật đơn thuần (80%) [15 ], [174], [225], [264].

1.6.3.3. Siêu âm chẩn đoán các dị tật bẩm sinh ở mặt .

Siêu âm chẩn đoán khe hở môi và khe hở vòm miệng

Chẩn đoán khe hở môi và khe hở vòm miệng trên siêu âm thƣờng khó.

Khe hở môi một bên sẽ thấy hình ảnh khuyết ở một bên của môi trên kéo dài

tới lỗ mũi cùng bên. Nƣớc ối sẽ tạo ra hình ảnh của khe hở môi. Nếu kèm

theo khe hở vòm miệng thì đƣờng khuyết sâu hơn khe hở môi. Khi khe hở

môi cả hai bên thì sẽ thấy hình khuyết ở hai môi trên kéo dài lên lỗ mũi của

mỗi bên và phần xƣơng hàm trên ở giữa hai khe hở môi sẽ lồi ra phía trƣớc.

31

Không thể chẩn đoán khe hở vòm miệng trƣớc sinh bằng siêu âm khi không

có khe hở môi vì xƣơng sọ và xƣơng hàm trên cản lại chùm sóng siêu âm

[75], [78], [83], [125], [130], [158], [176], [184], [225], [329], [414].

Do thƣờng có sự phối hợp với các dị tật khác nên khi đã phát hiện đƣợc

khe hở môi thì cần phải siêu âm kiểm tra kỹ lƣỡng toàn bộ các phần của thai

[318].

Siêu âm chẩn đoán tật thiểu sản xƣơng hàm dƣới

Chẩn đoán thiểu sản xƣơng hàm dƣới bằng siêu âm dễ nhất khi cắt dọc

thai nhi ở đƣờng giữa của mặt thai và thấy cằm nhỏ, lẹm, thụt xuống dƣới

xƣơng hàm trên. Khi đã phát hiện đƣợc thiểu sản xƣơng hàm dƣới thì cần

phải siêu âm kiểm tra toàn bộ thai nhi để phát hiện các bất thƣờng của thai do

bất thƣờng nhiễm sắc thể [143], [158], [176], [335].

Siêu âm chẩn đoán tật một mắt và tật mũi vòi

Chẩn đoán trên siêu âm thấy hình ảnh chỉ có một hốc mắt ở đƣờng giữa

của mặt và có một mũi vòi lồi ra phía trƣớc ở nửa trên của mặt [158]. Đôi khi

có thể phát hiện thấy hình ảnh chỉ có một lỗ mũi. Cần kiểm tra các triệu

chứng khác của hệ thần kinh trung ƣơng, tim của thai nhi [143], [158], [176],

[184].

1.6.3.4. Siêu âm chẩn đoán các dị tật thành bụng trƣớc

Bảng 1.2.Siêu âm chẩn đoán các dị tật thành bụng trƣớc.

Tên DTBS Triệu chứng đặc trƣng Các dị tật phối hợp

Tài liệu

tham

khảo

Thoát vị cơ

hoành bẩm

sinh

Dạ dày, gan, ruột ở

trong lồng ngực, tim bị

đẩy sang bên đối diện,

phổi bị thu hẹp lại.

Đƣờng kính và chu vi

bụng nhỏ lại

Dị tật ống thần kinh

(28%)

Dị tật tim (9-23%)

Dị tật cột sống, 3NST

21, 3NST 18 (4%)

[15], [67]

[129],[151]

[176],[329]

[364],[369]

[414]

Dị tật ống thần kinh [66], [67]

32

Thoát vị rốn

Khối tròn, ranh giới rõ,

lồi khỏi thành bụng

trƣớc gan, dạ dày, ruột

trong khối thoát vị

(39%).Dị tật tim

(47%).Dị tật tiết niệu

- sinh dục (40%).

3NST 13, 18 (35 -

58%) lộn màng nhớp

[155],[158]

[176],[225]

[369]

Khe hở

thành bụng

Khối không đều, lệch

về một phía của gốc dây

rốn

Bất thƣờng đƣờng

tiêu hóa (25%)

Thai kém phát triển

(77%).

[66],[67],

[84],[176]

[225],[369]

Tật lộn niêm

mạc bàng

quang

Khối tổ chức mềm nằm

ở thành bụng trƣớc,

dƣới rốn.

Không thấy bàng quang

Hiếm gặp

[158][176]

[255],[329]

1.6.3.5. Siêu âm chẩn đoán các bất thƣờng của hệ thống xƣơng khớp

Siêu âm chẩn đoán loạn sản xƣơng

Loạn sản xƣơng dẫn đến tạo xƣơng bất thƣờng và làm biến dạng xƣơng

lan tỏa, ngắn các xƣơng [158], [176]. Loạn sản xƣơng gây chết thai gồm có

loạn sản xƣơng gây tử vong (Thanatophoric dysplasia) [237], bệnh tạo xƣơng

bất toàn típ II (osteogenessis type II) [387], bệnh không tạo sụn

(achondrogenesis) và chứng giảm photphataza (hypophosphatasia). Với các

loại loạn sản xƣơng này, lồng ngực của thai không phát triển đƣợc, do đó trẻ

sẽ chết ngay sau khi đẻ do thiểu sản phổi. Toàn bộ hệ thống xƣơng bị tổn

thƣơng, xƣơng sọ không đƣợc cốt hóa và tạo vòm của hộp sọ, các xƣơng dài

bị biến dạng và gãy. Ngoài ra các xƣơng dài không phát triển đƣợc nên rất

ngắn.

Các loạn sản xƣơng nhẹ hơn nhƣ bệnh loạn sản sụn di truyền

(heterozygous achondroplasia ) và bệnh tạo xƣơng bất toàn các típ I, III, IV

thai có thể sống đƣợc [158], [176], [329]. Các thai này có các xƣơng ngắn hơn

bốn lần độ lệch chuẩn trung bình (standard deviation) so với tuổi thai. Ngoài

ra còn có các triệu chứng khác nhƣ xƣơng loãng, đặc biệt là xƣơng sọ, các

xƣơng dài cong và gãy, lồng ngực hẹp. Xác định các típ đặc biệt của loạn sản

33

xƣơng bằng cách đánh giá các mức độ ngắn của các xƣơng dài, độ cốt hoá của

xƣơng, hình dạng của hộp sọ [176], [225].

Loạn sản xƣơng gây tử vong có hình ảnh siêu âm đặc trƣng là các xƣơng

chi ngắn và cong, lồng ngực hẹp và hộp sọ biến dạng nhƣ ngã tƣ giao lộ

(clover – leaf) [158], [176], [329].

Bệnh tạo xƣơng bất toàn típ II là một bệnh loạn sản xƣơng gây tử vong

do di truyền lặn NST thƣờng, có biểu hiện gãy và biến dạng các xƣơng sƣờn

và xƣơng dài; các xƣơng dài bị cong, xƣơng sọ mềm và loãng xƣơng. Hộp sọ

có thể bị đè bẹp khi ấn nhẹ đầu dò siêu âm [158], [176], [329].

Siêu âm chẩn đoán cụt chi, thừa ngón tay

Một phần hoặc toàn bộ chi bị thiếu do hậu quả của dải xơ màng ối làm

cụt trong 3 tháng đầu hoặc 3 tháng giữa của thai nghén [108], [176]. Các

DTBS này thƣờng đơn độc, không kết hợp với các dị tật khác [184].

Chẩn đoán trên siêu âm dựa trên hình ảnh tay hoặc chân của thai nhi

thiếu một phần hoặc toàn bộ chi [329], [414], [439].

Siêu âm chẩn đoán bàn chân vẹo, bàn chân hình chuỳ, dính hai chi dƣới

Chẩn đoán trên siêu âm bàn chân vẹo dựa trên triệu chứng không thấy gót

chân và các xƣơng của bàn chân cùng trên một mặt phẳng với xƣơng chày và

xƣơng mác [69], [76], [158], [176], [177], [329].

Chẩn đoán bàn chân hình chuỳ trên siêu âm dựa vào hình ảnh bàn chân

ƣỡn cong xuống, gót chân không tạo thành góc vuông với cẳng chân mà tạo

thành 1 góc nhọn, nhỏ hơn 900 và cong về phía sau [158], [176].

Chẩn đoán thai nhi bị dính hai chi dƣới( ngƣời cá- sirenmelia) dựa trên

hình ảnh chiều dài đầu- môngcủa thai nhi dài bất thƣờng, hai chi dƣới vùi vào

nhau thành một chi duy nhất có hai bàn chân ở đầu tận của chân duy nhất đó

và chân có vị trí, tƣ thế bất thƣờng [284].

Siêu âm chẩn đoán u quái vùng cùng - cụt

Chẩn đoán trên siêu âm dựa trên hình ảnh một khối hỗn hợp, tăng sinh

34

mạch máu, đậm âm phát sinh từ vùng cùng - cụt, phát triển ra phía sau và

xuống dƣới. Bàng quang căng to ứ nƣớc tiểu và ứ nƣớc thận do các dây thần

kinh bị phá huỷ [ 158], [176 ], [184], [212], [225], [328], [329].

1.6.3.6. Siêu âm chẩn đoán các dị tật bẩm sinh của hệ tiết niệu

Siêu âm chẩn đoán bất sản thận

Chẩn đoán trên siêu âm bất sản thận một bên khi không thấy hình ảnh

của hai thận [176]. Doppler màu sẽ giúp xác định khi chỉ thấy có một động

mạch thận. Thận còn lại sẽ phát triển to hơn bình thƣờng. Chú ý phân biệt với

tuyến thƣợng thận và thận lạc chỗ ở vị trí hố chậu. Để phân biệt, các tác giả

Phan Trƣờng Duyệt [15], Doubilet PM [158], Fleischer AC [176], Gahan

JPM [184], Romeo R [329], Whittle MJ [414] khuyên nên siêu âm ở hố chậu

và vùng bụng dƣới của thai để tìm thận thứ hai. Nếu không thấy, khi đó mới

chắc chắn đƣợc chẩn đoán là bất sản thận một bên [415], [425].

Bất sản thận hai bên chỉ có thể chẩn đoán đƣợc khi thai đƣợc 16 tuần trở

lên [329]. Thiểu ối bắt đầu xuất hiện khi thai đƣợc 18-20 tuần [176], [329].

Cơ sở để chẩn đoán là không thấy hình ảnh của thận ở hai bên và thiểu ối

nặng [158], [176], [177], [329]. Các triệu chứng khác kèm theo do hậu quả

của thiểu ối nặng hoặc không có nƣớc ối là đầu dài(dobichocephaly) và ngực

nhỏ. Chỉ đƣợc chẩn đoán là bất sản thận hai bên khi đã kiểm tra kỹ lƣỡng,

không thấy thận và bàng quang của thai nhi trong ổ bụng và tiểu khung.

Siêu âm chẩn đoán thận ứ nƣớc

Chẩn đoán thận ứ nƣớc trên siêu âm khi thấy cả đài thận và đo đƣờng

kính trƣớc sau của bể thận khi cắt ngang thận 7mm nếu thai dƣới 20 tuần và

10mm nếu thai trên 20 tuần [158], [176]. Cần phải siêu âm kiểm tra bàng

quang và niệu quản để tìm vị trí tắc của đƣờng tiết niệu. Lƣợng nƣớc ối cũng

phải kiểm tra do lƣợng nƣớc ối phản ánh về lƣợng nƣớc tiểu và chức năng

thận. Cần kiểm tra các dị tật khác phối hợp vì thận ứ nƣớc có thể phối hợp với

hội chứng Down [176], [206], [329], [389].

35

Siêu âm chẩn đoán thận đa nang Chẩn đoán thận đa nang trên siêu âm dựa vào hình ảnh một khối nằm

trong hố thận gồm nhiều nang có kích thƣớc khác nhau [329], [332]. Kích

thƣớc của thận đa nang lớn hơn kích thƣớc của thận bình thƣờng. Siêu âm

nhiều lần trong quá trình thai nghén sẽ thấy các nang to lên hoặc giảm đi

[414], [415]. Nƣớc ối vẫn bình thƣờng. Nếu có triệu chứng thiểu ối cần siêu

âm kiểm tra thận bên kia để phát hiện có bị đa nang, tắc nghẽn đƣờng tiết

niệu, loạn sản hay bất sản thận [425].

1.6.3.7. Siêu âm chẩn đoán các trƣờng hợp đa thai bất thƣờng

Siêu âm chẩn đoán song thai truyền máu [ 158], [176], [184], [268], [329].

Chẩn đoán trên siêu âm dựa trên các triệu chứng khác biệt về lƣợng nƣớc

ối. Trong trƣờng hợp có hai buồng ối thì thai cho máu sẽ thiểu ối hoặc không

có nƣớc ối, thai nhi nằm sát với màng nội sản giữa hai buồng ối. Khi đó nó

đƣợc gọi là thai bị kẹt (stuck twin). Ngƣợc lại thai nhận máu sẽ đa ối. Khoảng

10 % các thai nhận máu sẽ bị phù thai toàn bộ. Có sự khác biệt về kích thƣớc

thai nhi. Hai thai nhi có trọng lƣợng khác nhau 25% tại tuổi thai từ 24 tuần trở

lên. Triệu chứng thứ ba là chỉ có một bánh rau.

Siêu âm chẩn đoán quái thai không tim [158], [176 ], [329].

Chẩn đoán quái thai không tim bằng siêu âm dựa trên các triệu chứng:

- Song thai một noãn, một trung sản mạc trong đó một thai có hình thể

bình thƣờng và một thai không có tim.

- Quái thai không tim có nửa trên cơ thể bình thƣờng không hoàn toàn,

đặc biệt là sọ đƣợc bao quanh bởi da phù rất dầy. Dây rốn chỉ có hai mạch

máu.

Siêu âm chẩn đoán thai dính nhau [176 ], [265], [271], [367].

Song thai dính nhau là song thai một noãn và sự chia tách xảy ra sau 12

ngày kể từ khi thụ tinh. Có 4 vị trí thƣờng gặp đó là song thai dính đầu, dính

ngực, dính bụng và dính mông [225], [329]. Tiên lƣợng dựa chủ yếu vào

nguồn gốc và phạm vi của các tạng chung nhau.

A

36

Chẩn đoán trên siêu âm song thai dính dựa trên các triệu chứng : sự chẻ

nhánh của một cực thai trong 3 tháng đầu (hình chữ V hay hình chữ Y) và sự

liên tục của da tại cùng các vị trí giải phẫu. Không có màng ối giữa hai thai.

Không tách đƣợc hai thai ra. Thai bất thƣờng. Số lƣợng mạch máu rốn bất

thƣờng ( > 3). Hai đầu và 2 thân của hai thai thấy cùng ở một mức ngang

nhau. Chỉ có một tim. Vị trí cố định của một thai so với thai khác ngay cả sau

khi có tác động từ bên ngoài hoặc thay đổi tƣ thế của ngƣời mẹ. Cột sống dài

bất thƣờng hoặc các chi quá gần nhau [158], [184], [414], [437].

1.6.3.8. Siêu âm chẩn đoán các dị tật của ống tiêu hoá

Siêu âm chẩn đoán teo thực quản

Teo thực quản là một dị tật tắc thực quản và thƣờng có đƣờng rò giữa thực

quản với khí quản [158], [176]. Dị tật này có thể gặp đơn độc hay phối hợp

các dị tật khác, đó là hội chứng VATER. Hội chứng này bao gồm các dị tật

bất thƣờng của các đốt sống (Vertebral anomalies), teo hậu môn(Anal atresia),

rò khí- thực quản(Trache oesophageal fistula), teo thực quản (Esophageal

atresia) và loạn sản thận, xƣơng quay (Radial/renal dysplasia) [184], [248],

[329].

Chẩn đoán siêu âm teo thực quản dựa trên hình ảnh trong dạ dày không

có hoặc có rất ít dịch dạ dày và đa ối. Nếu không có đƣờng rò khí – thực

quản thì trong dạ dày của thai hoàn toàn không có dịch và đa ối nặng. Khi có

đƣờng rò khí – thực quản thì thấy có ít dịch trong dạ dày của thai nhi [353].

Đa ối có thể do các tật của mặt và miệng của thai nên thai không nuốt

đƣợc nƣớc ối, do đó cần siêu âm toàn bộ thai nhi để phát hiện các dị tật khác

kết hợp.

Siêu âm chẩn đoán teo tá tràng

37

Chẩn đoán trên siêu âm gồm hai loại hình ảnh, đó là dạ dày và tá tràng

giãn to, chứa đầy dịch ở nửa trên bụng của thai nhi. Đây là hình ảnh bóng đôi

(double bubble). Hình ảnh thứ hai là đa ối [158 ], [176].

Vì teo tá tràng thƣờng phối hợp với các dị tật khác và các bất thƣờng

nhiễm sắc thể, đặc biệt là hội chứng Down nên cần phải siêu âm kỹ lƣỡng

toàn bộ các phần của thai nhi để phát hiện các dị tật phối hợp [184], [329].

Siêu âm chẩn đoán tắc ruột phân su

Chẩn đoán trên siêu âm dựa trên hình ảnh các quai ruột giãn chứa đầy

dịch và đa ối. Khi tắc ruột cao thì đoạn ruột bị giãn ngắn và đa ối ở mức độ

vừa hoặc nặng. Nếu tắc ruột ở phần manh tràng thì thấy nhiều quai ruột giãn

và thể tích nƣớc ối bình thƣờng hoặc tăng vừa [15], [158 ].

Xoắn ruột có thể chẩn đoán đƣợc trên siêu âm khi thấy hình ảnh một quai

ruột giãn rộng có hình hạt cà phê (coffee bean) và có nhiều quai ruột giãn ít

hơn, nhỏ hơn nằm xung quanh [176], [225].

1.6.3.9. Siêu âm chẩn đoán phù thai nhi [158], [176], [184], [329], [355].

Chẩn đoán trên siêu âm thấy hình ảnh phù đa màng (ít nhất hai trong số

4 loại tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng bụng và phù

dƣới da). Khi có phù dƣới da thì cần kiểm tra có nang bạch huyết ở vùng cổ,

có vách hay không có vách. Bánh rau dầy và thƣờng có đa ối. Siêu âm tim và

lồng ngực, bánh rau để tìm nguyên nhân của phù thai nhi [170 ], [201], [208].

1.6.3.10. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán một số hội chứng bất

thƣờng nhiễm sắc thể [59], [80], [135], [145], [178], [295], [312], [313].

Mặc dù siêu âm không chẩn đoán xác định đƣợc các bất thƣờng NST

nhƣng thông qua các hình ảnh bất thƣờng hình thể của thai nhi thƣờng biểu

hiện trong các hội chứng bất thƣờng NST, chúng ta có thể tiến hành các xét

nghiệm di truyền để chẩn đoán xác định các bất thƣờng NST. Siêu âm sàng

lọc các trƣờng hợp nghi ngờ có bất thƣờng NST nhƣ hội chứng Down [77],

[80], [135], [282], [399], [408], hội chứng Edward [65], [293], [386], [399],

38

[435], hội chứng Patau [313], [385] và hội chứng Turner [312]. Theo tác giả

Devore G [149] và Hutén M [222] thì từ 85% đến 91% các trƣờng hợp thai

nhi bị hội chứng Down và hội chứng Edward đƣợc phát hiện trong ba tháng

giữa của thời kỳ thai nghén bằng các dấu hiệu chỉ điểm của siêu âm

(ultrasound markers) khi siêu âm thai nhi trong thời gian này [136]. Hơn nữa,

để làm các xét nghiệm di truyền cần phải có mẫu tế bào của thai, do đó siêu

âm còn có vai trò hƣớng dẫn trong khi tiến hành các thủ thuật lấy mẫu nƣớc

ối, tua rau, tế bào thai[57 ], [110], [164], [167], [169], [301], [395], [414].

1.6.4. Siêu âm 3 chiều

1.6.4.1. Vài nét lịch sử

Trong tƣơng lai siêu âm hai chiều vẫn còn là phƣơng pháp cơ bản để

chẩn đoán hình ảnh của thai nhi. Tuy nhiên, siêu âm 2 chiều không có khả

năng chẩn đoán các dị tật của thai nhi ở mặt phẳng không gian. Siêu âm hai

chiều không thể cung cấp các hình ảnh bề mặt của mặt, chi của thai nhi để

chẩn đoán các DTBS. Ngoài ra, trong việc đánh giá thai kém phát triển trong

buồng tử cung siêu âm hai chiều cũng cho các kết quả còn hạn chế.

Hình ảnh siêu âm 3 chiều đƣợc Howry DH và CS đề xƣớng ra năm 1956

[88], [116], [280]. Năm 1974, Szilard J đã tạo ra đƣợc hình ảnh siêu âm thai

nhi ba chiều bằng cách sử dụng 15 phim siêu âm chụp cắt lớp với khoảng

cách 1cm. Năm 1975, Robinson HP giới thiệu một phƣơng pháp mới tính toán

thể tích của túi thai với sự trợ giúp của siêu âm hai chiều cắt song song một

loạt từ đầu này đến đầu kia của túi thai sau đó đo diện tích từ các tấm ảnh siêu

âm bằng tay. Tuy phƣơng pháp này cung cấp đƣợc tƣơng đối chính xác các

thông tin về thể tích nhƣng tốn rất nhiều thời gian nên siêu âm ba chiều không

phát triển đƣợc [116].

Bắt đầu vào những năm cuối của thập niên 80 của thế kỷ XX, siêu âm 3

chiều là một lĩnh vực nghiên cứu lớn của ngành sản phụ khoa. Từ năm 1990

trở đi, đặc biệt là từ 1994, phần mềm đặc biệt để dựng ảnh 3 chiều đƣợc sử

39

dụng thì siêu âm 3 chiều không những cho chúng ta đƣợc hình ảnh không

gian mà còn cho phép chúng ta nhìn đƣợc vào cấu trúc bên trong của thai . Do

đó, siêu âm 3 chiều ngoài việc làm tăng độ chính xác trong chẩn đoán dị tật

bẩm sinh của thai nhi nó còn giúp cho cha mẹ thấy đƣợc hình ảnh giải phẫu

bình thƣờng của đứa con chƣa sinh của họ [116], [129].

1.6.4.2. Quá trình xử lý hình ảnh của siêu âm 3 chiều gồm 4 bƣớc chính

[88]: đó là các bƣớc (1) thu nhập hình ảnh, số liệu; (2) phân tích và thể hiện

thể tích vật siêu âm; (3) tạo hình ảnh không gian và (4) lƣu trữ hình ảnh.

1.6.4.3. Chỉ định của siêu âm 3 chiều

Các khe hở mặt, dị dạng thai nhi, các khối u của thai nhi (u bạch huyết, u

quái), các bất thƣờng của tay, bàn chân vẹo, loạn sản xƣơng, các DTBS thành

bụng và đánh giá cơ quan sinh dục ngoài [88], [129].

1.6.4.4. Các ứng dụng lâm sàng của siêu âm 3 chiều

Mặt thai nhi

Siêu âm 3 chiều cho hình ảnh rõ ràng về mặt của thai nhi, các hình ảnh

bình thƣờng hoặc bất thƣờng [158], [280 ]. Các hình ảnh bất thƣờng của các

dị tật bẩm sinh nhƣ khe hở môi, khe hở vòm miệng, các bất thƣờng đƣờng

giữa của mặt nhƣ mũi vòi, một mắt hoặc 2 mắt gần nhau, thiểu sản xƣơng

hàm dƣới, thoát vị não- màng não [88], [129], [130], [131]... Siêu âm 3 chiều

cũng xác định rõ ràng vị trí của tai thai nhi. Khi tai thai nhi nằm ở vị trí thấp

thì thƣờng kết hợp với bất thƣờng nhiễm sắc thể 21. Các tác giả Te-Yao Hsu,

Ghi T [189] đều nhận thấy kết quả chẩn đoán các dị tật của mặt bằng siêu âm

3 chiều cho kết quả chính xác hơn siêu âm 2 chiều.

Chi của thai nhi

Siêu âm 3 chiều cho hình ảnh chi thai nhi trong 3 tháng đầu và 3 tháng

giữa tốt hơn siêu âm 2 chiều, đặc biệt là hình ảnh của các dị tật nhỏ mà siêu

âm hai chiều khó chẩn đoán hoặc không chẩn đoán đƣợc nhƣ rãnh khỉ ở lòng

bàn tay trong hội chứng Down, tật thừa ngón tay hoặc tật dính ngón tay. Đối

40

với bàn chân vẹo, siêu âm 3 chiều cho hình ảnh rõ ràng hơn nhiều so với siêu

âm hai chiều [88], [280].

Loạn sản xƣơng

Siêu âm 3 chiều là một phƣơng tiện hữu ích trong việc chẩn đoán các

trƣờng hợp bất thƣờng của hệ thống xƣơng nhƣ bất sản xƣơng, loạn sản

xƣơng bất toàn típ II, bất sản sụn, cụt chi . . . [ 119 ].

Cột sống

Mặc dù siêu âm 2 chiều chẩn đoán đƣợc các dị tật bẩm sinh của cột sống

không có gì khó khăn nhƣng siêu âm 3 chiều có thể dựng đƣợc hình ảnh của

toàn bộ cột sống, các đƣờng cong của xƣơng sƣờn, cột sống và xƣơng chậu.

Do đó, chẩn đoán các DTBS của cột sống nhƣ nứt đốt sống, vẹo cột sống...

hoặc các thoát vị tuỷ- màng tuỷ trở nên dễ dàng và chính xác [131], [189].

Các bộ phận khác

Các dị tật của đƣờng giữa bụng nhƣ thoát vị rốn, khe hở thành bụng,

thoát vị tim, lộn niêm mạc bàng quang [329] ... siêu âm 3 chiều cho hình ảnh

rõ ràng và chính xác. Siêu âm 3 chiều chẩn đoán teo tá tràng, phù thai nhi, đo

khoảng mờ sau gáy hoặc chiều dày da gáy đều chính xác hơn siêu âm hai

chiều [176]. Đối với các DTBS của cơ quan sinh dục, đặc biệt bộ phận sinh

dục ngoài, siêu âm 3 chiều cũng cho hình ảnh chính xác hơn siêu âm 2 chiều.

Ngoài ra, siêu âm 3 chiều còn đánh giá đƣợc số lƣợng mạch máu rốn,

tuần hoàn thai nhi bằng Doppler màu cho kết quả chính xác và đánh giá thai

kém phát triển trong buồng tử cung tốt hơn siêu âm 2 chiều [426].

1.6.4.5. Các hạn chế của siêu âm 3 chiều

Hình ảnh chƣa đƣợc tốt, nhoè do thai nhi cử động hoặc đầu dò siêu âm

không đƣợc cố định chắc. Thời gian cần thiết để thu thập hình ảnh là 2-3 giây

trong khi thai không cử động.

Chẩn đoán các dị tật của tim thai chƣa chính xác vì tim thai đập tới 160

chu kỳ/phút hay 2,6 lần/giây, một tốc độ quá nhanh đối với các thế hệ siêu

41

âm 3 chiều hiện nay để bắt đƣợc hình ảnh. Do đó siêu âm tim thai nên làm

bằng siêu âm 2 chiều [88 ]. Nếu thiểu ối, hình ảnh của siêu âm 3 chiều sẽ

xấu, không chính xác.

1.6.5. Siêu âm 4 chiều

Để giải quyết các hạn chế của siêu âm 3 chiều, các nhà nghiên cứu đã

chế tạo ra đƣợc siêu âm 4 chiều. Đây là một bƣớc tiến quan trọng chẩn đoán

trƣớc sinh [119], [426]. Siêu âm 4 chiều, ngoài chiều không gian (chiều thứ

3) còn có thêm chiều thứ 4 là chiều thời gian. Trong thời gian một giây, siêu

âm 4 chiều có thể tạo ra đƣợc 4-6 ảnh phụ thuộc vào kích thƣớc của khu vực

cần nghiên cứu và số lƣợng mặt phẳng cần chụp [119]. Tốc độ này tuy hơi

chậm nhƣng để nghiên cứu các hoạt động của thai, đặc biệt là các vận động

với tốc độ nhanh thì rất tốt.

Siêu âm 4 chiều có khả năng nghiên cứu giải phẫu của thai qua từng hình

ảnh (frame by frame) và nhƣ vậy sẽ loại đƣợc hình ảnh bị nhoè. Thứ hai, tỉ lệ

thất bại khi dựng hình ảnh 3 chiều trên cơ sở siêu âm 2 chiều giảm xuống

đáng kể. Trong siêu âm 4 chiều các biểu hiện trên mặt thai nhi nhƣ cƣời, khóc

hay chớp mắt có thể thu đƣợc các hình ảnh rất rõ. Siêu âm 4 chiều rất dễ nhìn

thấy thai nhi mở mắt, chớp mắt sau tuổi thai 24 tuần [135 ], [388].

1.7. Các phƣơng pháp chẩn đoán di truyền đối với các dị tật bẩm sinh

của thai nhi trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén.

1.7.1. Sàng lọc trƣớc sinh

Các test sàng lọc trƣớc sinh nhằm mục đích xác định các thai phụ có

nguy cơ cao sinh con có DTBS. Trong thời kỳ thai nghén, sàng lọc trƣớc sinh

thƣờng tập trung vào các dị tật ống thần kinh, hội chứng Down, hội chứng

Edward. Các dị tật khác hoặc chƣa tìm đƣợc test thích hợp hoặc đã có test

nhƣng giá thành còn cao, chƣa thích hợp áp dụng đối với cộng đồng.

Evans MI và CS (2002) phân biệt giữa các test sàng lọc và các test chẩn

đoán trƣớc sinh [169]. Sàng lọc trƣớc sinh đã có nhiều tiến bộ trong những

42

năm vừa qua [59]. Trong những năm 1970, AFP để sàng lọc các dị tật ống

thần kinh, hội chứng Down ở các năm 1980 [62], trong các năm 1990 đã có

nhiều test để sàng lọc và sang thế kỷ XXI, siêu âm sàng lọc phối hợp với các

test sinh hoá sàng lọc đã cho kết quả chính xác cao, đã làm thay đổi cơ bản về

giá trị tiên lƣợng, độ chính xác, độ đặc hiệu, độ nhạy của sàng lọc trƣớc sinh

[61], [ 62]. Các kỹ thuật mới này đã làm cho các yếu tố để tiên lƣợng nguy cơ

bất thƣờng sinh sản trong sàng lọc trƣớc sinh trƣớc đây nhƣ tuổi mẹ cao

(35) còn giá trị rất thấp [282]. Các test sàng lọc trƣớc sinh thƣờng đƣợc thực

hiện ở 3 tháng giữa của thai nghén [82].

1.7.1.1. Test sàng lọc bộ ba (triple test: AFP, hCG, uE3).

Alpha feto- protein (AFP)

AFP đƣợc túi noãn hoàng và sau đó là gan của thai bài tiết ra. Berg

Stranol và Cazar tìm ra đƣợc AFP vào năm 1956 [176]. Nồng độ AFP xuất

hiện trong máu của thai nhi từ tuần lễ thứ 6 (60-70g/ml) và tiếp tục tăng đến

tuần 12, đạt cực đại 3-4 mg/ml và duy trì nồng độ này đến tuần 30. Nồng độ

AFP sau tuần 30 bắt đầu giảm, ở tuổi thai 35- 40 tuần chỉ còn 18g/ml và tiếp

tục giảm sau đẻ. Khi đƣợc 6 tháng tuổi, nồng độ AFP của trẻ bằng ngƣời lớn

là 10ng/ml. AFP cũng có trong tuần hoàn ngƣời mẹ do đƣợc khuếch tán qua

rau thai. Nồng độ AFP trong máu mẹ chỉ bằng 1/50.000 nồng độ AFP trong

máu thai nhi và bằng 1/150 nồng độ AFP trong nƣớc ối. Nồng độ AFP trong

máu mẹ từ tuần 11, đặc biệt là tuần 15 trở đi đƣợc ổn định.

Các nghiên cứu đã xác định trong các bất thƣờng NST nhƣ hội chứng

Down, hội chứng Turner, hội chứng Edward, nồng độ AFP trong máu mẹ

giảm < 0,7 MoM [98], [104], [135]. Đối với các dị tật ống thần kinh đặc biệt

là dị tật ống thần kinh hở thì các tác giả thấy nồng độ AFP trong máu mẹ tăng

cao > 2,0 MoM [185], [356].

Mối liên quan giữa nồng độ AFP và các dị tật bẩm sinh của thai nhi.

43

Nồng độ AFP bình thƣờng đƣợc xác định ở ngƣỡng 2,0 MoM ≤ AFP

0,7MoM. Dựa trên cơ sở này, một số tác giả đã nghiên cứu giữa sự liên quan

giữa nồng độ AFP bất thƣờng trong huyết thanh mẹ các DTBS của thai nhi.

Nồng độ AFP thấp và các DTBS của thai

AFP thấp và hội chứng Down : nồng độ AFP thấp đƣợc xác định là

nồng độ AFP < 0,7MoM [86], [147], [157], [287], [433]. Năm 1984, nghiên

cứu của Merkatz IR và CS [278], Cukle HS và CS [142] cho kết quả nồng độ

AFP thấp trong hội chứng Down. Papp Z cũng thấy nồng độ AFP thấp ở các

trƣờng hợp hội chứng Down ở Hunggari [185], [314], [315].

AFP thấp và thể tam bội: năm 1986, Simpson JL và CS [357] sàng

lọc cho 1.400 thai phụ đã phát hiện 9% các thai phụ này có nồng độ AFP <

0,4 MoM. Ba trong số 49 thai phụ có nồng độ AFP thấp đƣợc chọc hút dịch ối

và xét nghiệm karyotyp cho kết quả là thể tam bội.

AFP thấp và hội chứng Edward: năm 1998, Yakowitz J và CS [432]

đã phát hiện đƣợc 1 trƣờng hợp hội chứng Edward với ngƣỡng nồng độ AFP

< 0,75 MoM trong số 121 trƣờng hợp chọc hút dịch ối và xét nghiệm

karyotyp. Năm 2002, Muller F và CS [286] đã chẩn đoán đƣợc 18 trƣờng hợp

trong số 45 trƣờng hợp 3 NST với ngƣỡng AFP < 0,61 MoM và với ngƣỡng

AFP < 0,5 MoM thì phát hiện đƣợc 82% các trƣờng hợp thai nhi bị hội chứng

Edward với tỉ lệ dƣơng tính giả là 1%. Palomaki GE và CS [308], [309] đã

sàng lọc cho 19.491 thai phụ phát hiện đƣợc 98 trƣờng hợp (0,5%) có

ngƣỡng nồng độ AFP < 0,75 MoM. Trong số này, khi xét nghiệm karyotyp đã

chẩn đoán đƣợc 6 trƣờng hợp hội chứng Edward và một trƣờng hợp hội

chứng Turner, tỷ lệ phát hiện hội chứng Edward là 85%.

Nồng độ AFP cao và các DTBS của thai

Nồng độ AFP cao đƣợc xác định là nồng độ AFP ≥ 2MoM. Nồng độ

AFP cao đƣợc các tác giả xác định trong các trƣờng hợp dị tật của ống thần

kinh đặc biệt là dị tật ống thần kinh hở (thai vô sọ, thoát vị đốt sống). Nồng

44

độ AFP còn cao trong các trƣờng hợp dị tật của thành bụng trƣớc (thoát vị

rốn, khe hở thành bụng), các trƣờng hợp thận ứ nƣớc bẩm sinh, u quái, đa thai

[61]. Ngoài ra nồng độ AFP cũng cao trong các trƣờng hợp thai nghén bất

thƣờng nhƣ dọa sẩy thai, thiểu ối, nhiễm trùng thai, u máu dây rau hoặc bánh

rau [93], [283], [305]...

Nồng độ AFP cao và dị tật ống thần kinh : Brock DJH và CS [106] năm

1975 đã phát hiện đƣợc 22/41 trƣờng hợp (54%) có nồng độ AFP cao gấp ba

lần bình thƣờng là thai vô sọ và khe hở đốt sống. Năm 1978, Ferguson -

Smith MA và CS [173] sàng lọc cho 11.585 thai phụ có thai từ 16 đến 20 tuần

cho kết quả độ nhạy của test sàng lọc AFP đạt 93% trong việc phát hiện các

trƣờng hợp dị tật ống thần kinh. Cũng theo kết quả của Brock DJH và CS

[106] năm 1978, thực hiện test sàng lọc AFP cho 6.377 thai phụ, phát hiện

đƣợc 13 trƣờng hợp thai vô sọ và 10 trƣờng hợp khe hở đốt sống, tuy nhiên

không phát hiện đƣợc 4 trƣờng hợp khe hở đốt sống kín và 4 trƣờng hợp khe

hở đốt sống mở, tỉ lệ phát hiện là 83%. Chan A và CS [128] năm 1995 cho kết

quả 92% test sàng lọc AFP dƣơng tính với các dị tật ống thần kinh.

hCG (beta - human chorionic gonadotropin)

hCG là một glucoprotein do tế bào Langhans của lá nuôi tiết ra. Sau khi

thụ tinh đƣợc 07 ngày, hCG đã có thể phát hiện thấy trong nƣớc tiểu, trong

máu của ngƣời mẹ. Ngƣời ta có thể định lƣợng hCG toàn phần hoặc tự do

(free - hCG). Bogard và CS năm 1987 thấy có mối liên quan giữa nồng độ

hCG và các bất thƣờng NST [ 96 ]. Các tác giả đều thống nhất rằng hCG

tăng cao > 1,7 MoM trong máu mẹ ở các trƣờng hợp thai nhi bị hội chứng

Down và thấp < 0,7 MoM trong hội chứng Edward [96], [176], [329].

Mối liên quan giữa nồng độ hCG với các DTBS của thai nhi

Nồng độ hCG cao trong các trƣờng hợp thai nhi bị hội chứng Down

[401], [402]. Bogart M và CS [96] năm 1987 đã phát hiện ra nồng độ hCG

cao >1,7 MoM trong huyết thanh mẹ ngƣời ở các trƣờng hợp thai nhi bị hội

45

chứng Down. Ngƣợc lại, nồng độ hCG ở huyết thanh ngƣời mẹ thấp trong

hội chứng Edward [68], [257], [258]. Nghiên cứu của Canick JA và CS [120],

[121] năm 1988 và 2005 cho kết quả thai nhi bị hội chứng Edward có nồng độ

hCG trong huyết thanh mẹ giảm < 0,7 MoM. Kết quả nghiên cứu của Lemay

C và CS năm 1995 [254] với mức sàng 1,91 MoM đã phát hiện đƣợc 41% các

trƣờng hợp hội chứng Down. Muller F và CS [286] năm 2002 đã phát hiện

đƣợc 82% hội chứng Edward với mức sàng hCG tự do là 0,24 MoM.

uE3: estriol không kết hợp(unconjugated estriol).

uE3 do hoàng thể thai nghén tiết ra. Từ tháng thứ 4 trở đi, khi hoàng thể

thai nghén teo đi thì uE3 do tế bào hợp bào của gai rau tiết ra. Nồng độ uE3

tăng cao dần trong máu ngƣời mẹ, đạt mức cao nhất vào tháng thứ 9 và giảm

xuống khi gần đến chuyển dạ đẻ. Do có sự dao động lớn về nồng độ nên để

đánh giá giá trị của uE3 ngoài việc so sánh với kết quả bình thƣờng còn phải

làm xét nghiệm 2 lần để đánh giá sự phát triển của thai. uE3 qua rau thai vào

tuần hoàn mẹ. Thời gian bán huỷ của uE3 trong máu mẹ là 2 - 30 phút, do đó

máu phải đƣợc bảo quản đúng kỹ thuật khi lấy máu để xét nghiệm.

Một số tác giả xác định nồng độ uE3 giảm trong hội chứng Down và hội

chứng Edward [287], [316], [338].

Kết hợp bộ ba AFP, hCG và uE3

Từ năm 1988, theo các tác giả Wald NJ, Cukle HS và CS [401], [402]

AFP, hCG, uE3 đƣợc kết hợp với nhau trở thành test sàng lọc bộ ba và test

sàng lọc này đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế giới [140], [220], [434].

Các tác giả đều thống nhất rằng test sàng lọc càng có giá trị cao khi có

sự kết hợp đồng thời giá trị của cả bộ ba AFP, hCG và uE3[168], [121],

[122], [178], [233], [246]. Cukle HS và CS [142] năm 2000 thông báo kết quả

kết sàng lọc của test bộ ba phát hiện đƣợc 67% các trƣờng hợp hội chứng

Down với tỷ lệ dƣơng tính giả là 5%. Kết quả nghiên cứu của Yagel S và CS

[431] năm 1998 tỷ lệ phát hiện hội chứng Down của test sàng lọc bộ ba là

46

92,2%. Gyselaers WIA và CS [198] năm 2004 báo cáo kết quả sàng lọc hội

chứng Down 10 năm trên 40.490 thai phụ ở Flanders, Vƣơng quốc Bỉ có kết

quả tỉ lệ phát hiện của test bộ ba là 94,4% với tỷ lệ dƣơng tính giả là 24,4%.

Kết quả nghiên cứu của Wald NJ và CS [404], [405], [406], Canick JA và CS

[120], [121] cho thấy tỷ lệ phát hiện hội chứng Down của test sàng lọc bộ ba

là 65% và 80% với tỷ lệ dƣơng tính giả là 5%.

1.7.1.2. Các test sàng lọc trƣớc sinh khác.

- Inhibin- A là một protein có nguồn gốc thai nhi [81]. Năm 1999, Wald

NJ [403] đã sử dụng Inhibin- A nhƣ là một chất chỉ điểm huyết thanh và sàng

lọc đƣợc 70% hội chứng Down với ngƣỡng nồng độ 1,79 MoM.

- Siêu âm cũng là một test sàng lọc trong việc chẩn đoán hội chứng

Down [281], [299], [304], [306], [307], [373], [374], [378]. Hutén M và CS

[222] năm 2004 khi kết hợp đo độ dày da gáy với test sàng lọc bộ ba đã phát

hiện đƣợc 85-90% các trƣờng hợp thai nhi bị hội chứng Down. Bình thƣờng

độ dày da gáy của thai nhi trong 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén là <

6mm, khi da gáy dày 6mm là dấu hiệu bất thƣờng [59], [223].

- Tuổi mẹ cũng là một phƣơng pháp sàng lọc để phát hiện hội chứng

Down

[141],[149],[195],[366],[430]. Để tăng tỷ lệ phát hiện, ngƣời ta kết hợp với

các test sàng lọc khác [438]. Trong sàng lọc trƣớc sinh bao giờ cũng phải chú

ý đến kết quả sàng lọc dƣơng tính giả và âm tính giả [79], [234].

Bảng 1.3. Các phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh.

47

1.7.2. Chẩn đoán trƣớc sinh

Muốn chẩn đoán đƣợc bất thƣờng về nhiễm sắc thể, bƣớc đầu tiên là phải

lấy đƣợc các chất liệu di truyền của thai nhi từ các tế bào ở nƣớc ối, tua rau,

máu hoặc da của thai nhi. Các tác giả Evan AM [167], [163], Evans MI

[169], D’Alton ME [145]... chia các kỹ thuật lấy mẫu tế bào của thai (fetal

cell sampling) thành hai loại trực tiếp và gián tiếp. Các kỹ thuật lấy tế bào thai

trực tiếp còn đƣợc gọi là các kỹ thuật có xâm phạm đến thai nhi bao gồm chọc

hút dịch ối, sinh thiết tua rau, sinh thiết da và cơ, gan, chọc hút lấy máu dây

rốn, chọc buồng tim, chọc khoang ngoài phôi [202], nội soi thai, nội soi phôi.

Các kỹ thuật gián tiếp, đƣợc gọi là các kỹ thuật không xâm phạm đến thai nhi,

là tìm các tế bào máu của thai trong máu mẹ.

1.7.2.1. Các phƣơng pháp lấy tế bào thai trực tiếp (invasive procedures)

Chọc hút nƣớc ối (amniocentesis)

Năm 1882, Schatz tiến hành chọc hút nƣớc ối lần đầu tiên để điều trị đa

ối [217]. Trong những năm 1950, chọc hút nƣớc ối để chẩn đoán trƣớc sinh

các bệnh tan máu. Năm 1956, chọc hút nƣớc ối để xác định giới tính thai nhi

bằng vật thể Barr. Năm 1966, ngƣời ta đã phát hiện đƣợc trƣờng hợp hội

Phƣơng pháp Tuổi thai

(tuần)

Tỷ lệ phát hiện

HC Down (%)

Tuổi mẹ 14 - 22 30

Tuổi mẹ, AFP 14 - 22 37

Tuổi mẹ, AFP, hCG 14 - 22 59

Tuổi mẹ, AFP, hCG, uE3 14 - 22 69

Tuổi mẹ, AFP, hCG, uE3, Inhibin- A 14 - 22 76

Tuổi mẹ, độ dày da gáy, hCG, PAPP –

A

11-13 80

48

chứng Down đầu tiên và năm 1968 phát hiện đƣợc rối loạn chuyển hoá bằng

chọc hút nƣớc ối [176], [249]. Từ những năm 1980 nhờ các tiến bộ trong kỹ

thuật ngƣời ta đã chọc hút nƣớc ối sớm cho các trƣờng hợp thai dƣới 12 tuần

[176], [230], [327].

Chọc hút nƣớc ối nhằm mục đích chẩn đoán di truyền tế bào, chẩn đoán

các dị tật ống thần kinh, các rối loạn chuyển hoá, đánh giá mức độ bất đồng

miễn dịch, sự trƣởng thành của phổi thai nhi, chẩn đoán nhiễm trùng trong

buồng ối, xác định vỡ màng ối. Ngoài ra chọc hút nƣớc ối còn để điều trị đa

ối, điều trị thuốc cho các bệnh tật của thai nhi [176 ], [263].

Thời gian để tiến hành chọc hút nƣớc ối thƣờng ở tuổi thai 15-18 tuần,

khi đó trong buồng ối có khoảng 150 -250ml nƣớc ối. Lƣợng nƣớc ối cần hút

ra trung bình 10 - 20ml khi tuổi thai 16 tuần và 5 - 10ml nƣớc ối khi tuổi thai

dƣới 14 tuần [199].

Các xét nghiệm di truyền gồm có nuôi cấy tế bào ối làm karyotyp,

FISH; chẩn đoán giới tính của thai nhi, phân tích enzyme trong các trƣờng

hợp rối loạn chuyển hoá, phân tích ADN đối với các dị tật đơn gen, AFP và

acetylcholinterase (ACE) đối với các dị tật ống thần kinh; bilirubin trong các

trƣờng hợp bệnh tan máu do bất đồng yếu tố Rh...[ 145], [166], [167], [409].

Cách chọc hút dịch ối. Có hai cách chọc hút dịch ối. Cách thứ nhất là

siêu âm xác định vị trí chọc ối rồi sát trùng thành bụng và tiến hành chọc kim

mù để hút nƣớc ối (sonographically guided technique) [16], [90], [176]. Cách

thứ hai là chọc hút nƣớc ối dƣới sự theo dõi liên tục của siêu âm

(sonographically monitored technique) [71], [176], [329], [336]. Khi kim

chọc đã vào đúng buồng ối, tháo nòng kim và hút từ từ nƣớc ối. Bỏ đi 0,5 –

1ml nƣớc ối đầu tiên, thay bơm tiêm vô khuẩn khác và hút cho đủ lƣợng nƣớc

ối theo yêu cầu. Đánh giá màu sắc của nƣớc ối. Khi hút đủ lƣợng nƣớc ối thì

tháo bơm tiêm, đặt lại nòng kim chọc ối và rút kim ra ngoài. Siêu âm kiểm tra

lại tim thai [267]. Để loại trừ hồng cầu của ngƣời mẹ lẫn vào nƣớc ối một số

49

tác giả sử dụng kỹ thuật lọc hồng cầu khi hút dịch ối [172].

Các tai biến của chọc hút dịch ối gồm có sẩy thai(1%) [16],[311],[382],

rò nƣớc ối (1%) [90], [97], [424], nhiễm trùng ối sau khi chọc hút nƣớc ối

khá hiếm gặp (0,5 –1,5/1000 trƣờng hợp) [204], [207], [410], phản ứng Rh(+)

Rh(-), chọc kim vào da thai nhi [115] và dị tật cho thai [342], [343], [419],

[420]. Tỉ lệ thai bị biến dạng xƣơng khớp nhƣ bàn chân vẹo, trật khớp háng

bẩm sinh tăng gấp 10 lần [176], [225], [319], [329], [436] so với các trƣờng

hợp thai nghén bình thƣờng không chọc hút dịch ối. Nghiên cứu của Tabor và

CS năm 1976 [372] cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh bị ngạt và viêm phổi bẩm sinh

trong nhóm trẻ có chọc hút dịch ối tăng 2,1-2,5 lần so với nhóm chứng.

Chọc hút tua rau (chorionic villus sampling)

Chọc hút tua rau lần đầu tiên vào năm 1968, Hahnemann và Mohr sinh

thiết rau thai bằng một dụng cụ có đƣờng kính 6mm qua cổ tử cung cho 12

thai phụ, một nửa số thai này bị sẩy [203]. Năm 1973, Kullander và Sandahl

dùng ống nội soi cổ tử cung mềm và kìm sinh thiết để sinh thiết tua rau qua cổ

tử cung cho các thai phụ có nhu cầu phá thai [247]. Năm 1974, Hahnemann

trình bày nghiên cứu mới về chẩn đoán trƣớc sinh trong 3 tháng đầu của thai

nghén bằng ống nội soi buồng tử cung có đƣờng kính 2,5 mm và dao sinh

thiết hình trụ [202 ] nhƣng có xảy ra các tai biến nặng nhƣ vỡ túi ối.

Năm 1982, Kazy và cộng sự báo cáo trƣờng hợp đầu tiên chọc hút tua

rau qua cổ tử cung dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm tức thì (real-time) [242] và

Old J đã hút tua rau bằng một catheter đƣợc làm từ chất dẻo có đƣờng kính

1,5mm dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm, chẩn đoán đƣợc bệnh beta-

thalassemia ở trong ba tháng đầu của thai nghén [303]. Với kỹ thuật tƣơng tự,

Brambati và Simoni chẩn đoán đƣợc hội chứng ba nhiễm sắc thể 21 ở tuần

thứ 11 của thai nghén [103].

Tuổi thai để tiến hành chọc hút tua rau có thể tiến hành trong ba tháng

giữa hoặc ba tháng đầu của thai nghén. Dalpra năm 1990 [176] chọc hút tua

50

rau cho 121 thai phụ có tuổi thai 13 – 35 tuần, kết qủa có 11 trƣờng hợp sẩy

thai. Smidt – Jensen năm 1991 [361] chọc hút tua rau cho 210 thai phụ (có 58

thai bất thƣờng) tuổi thai 13 – 38 tuần, tỉ lệ sẩy thai là 0,4%. Năm 1994,

Cameron và CS [176] chọc hút tua rau cho 551 thai phụ có tuổi thai trung

bình 18,2 tuần, Ko và CS [176] năm 1995 chọc hút tua rau cho 124 thai phụ

có tuổi thai trung bình 18,2 tuần (siêu âm bất thƣờng 35, đột biến đơn gen 89)

có tỉ lệ sẩy thai là 0,4% và 1,8%. Ngày nay chọc hút tua rau sớm trong ba

tháng đầu của thai nghén đƣợc các tác giả tiến hành khi thai đƣợc 8 – 12 tuần,

giữa 70 và 97 ngày kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.

Có hai đƣờng vào để chọc hút tua rau, đó là qua đƣờng cổ tử cung [148]

và qua đƣờng bụng. Chọc hút tua rau qua thành bụng dần dần trở thành

phƣơng pháp thay thế cho phƣơng pháp chọc hút dịch ối hoặc chọc cuống rốn

để phân tích ADN. Cả hai đƣờng chọc này có độ an toàn và kết quả nhƣ nhau.

Chọc hút tua rau qua cổ tử cung khi rau bám ở mặt sau tử cung còn chọc hút

tua rau qua thành bụng khi rau bám ở mặt trƣớc hay ở đáy tử cung [176],

[427], [428].

Tai biến của chọc hút tua rau là sẩy thai( 2 – 3%) [346], chảy máu qua

đƣờng âm đạo (7 – 10%) [176], nhiễm khuẩn và dị tật cho thai [175], [176].

17.2.2. Một số kỹ thuật di truyền đƣợc áp dụng để chẩn đoán trƣớc sinh

Sau khi lấy đƣợc tế bào thai theo hai phƣơng pháp trực tiếp hoặc gián

tiếp, các tế bào thai đó đƣợc dùng để chẩn đoán trƣớc sinh, xác định xem thai

nhi có bị bất thƣờng NST hay không và bất thƣờng ở mức độ tế bào hay ở

mức độ phân tử.

Phƣơng pháp di truyền học tế bào (phƣơng pháp xét nghiệm NST)

Nuôi cấy tế bào ối [176 ], [184], [330].

Dịch ối là một hỗn hợp tế bào không đồng nhất, phụ thuộc vào giai đoạn

phát triển của thai, gồm có các tế bào màng ối, tế bào da, tế bào đƣờng tiết

niệu, đƣờng hô hấp, đƣờng tiêu hoá, khoảng 0,5% là tế bào máu của mẹ và

51

thậm chí có thể có cả tế bào máu của thai. Do đó, phân tích NST của tế bào

nuôi cấy từ dịch ối đƣợc xem nhƣ là phƣơng pháp thuận tiện nhất, tin cậy cho

chẩn đoán trƣớc sinh.

Lƣợng nƣớc ối cần để xét nghiệm NST đƣợc chia đều vào 2 lọ nuôi cấy.

Do các tế bào ối là những tế bào bong nên nuôi cấy chúng cần môi trƣờng đặc

biệt nhƣ môi trƣờng Chang, Amnio Max để tạo các tế bào sợi bám dính vào

mặt bình nuôi cấy. Nuôi cấy theo phƣơng pháp hở trong tủ ấm 370C với 5%

CO2 và 95% không khí cùng nguồn ẩm. Thời gian trung bình để có kết quả

phân tích NST là 10 đến 20 ngày.

Tại Việt nam, năm 2003 Phùng Nhƣ Toàn [44] nuôi cấy tế bào ối cho

213 trƣờng hợp chọc hút dịch ối phát hiện đƣợc 24 trƣờng hợp có rối loạn về

cấu trúc và số lƣợng NST, tỉ lệ bất thƣờng NST là 11,27%. Hoàng Thị Ngọc

Lan, Nguyễn Việt Hùng, Trịnh Văn Bảo, Trần Thị Thanh Hƣơng [30] năm

2004 nuôi cấy tế bào ối cho 38 trƣờng hợp trong tổng số 40 trƣờng hợp

chọc hút dịch ối và phát hiện đƣợc 7 trƣờng hợp bất thƣờng số lƣợng NST.

Trần Danh Cƣờng, Nguyễn Hữu Cốc năm 2005 báo cáo kết quả nuôi cấy tế

bào ối trên 95 trƣờng hợp thai dị tật thấy có 40 trƣờng hợp bất thƣờng số

lƣợng NST [12].

Nuôi cấy tế bào mô (tế bào tua rau, tế bào da , tế bào cơ thai) [176], [330].

Có hai phƣơng pháp sử dụng nuôi cấy tế bào mô của thai nhi là tách cơ học

những mảnh mô thành những mảnh nhỏ và dùng enzym (collagenase, trypsin-

versen) để tách rời từng tế bào mô của thai nhi. Bổ sung môi trƣờng nuôi cấy

để các tế bào mô phát triển thành nguyên bào sợi (fibroblast like) bám dính

vào mặt bình nuôi cấy. Mẫu nuôi cấy đƣợc để trong tủ ấm 370C có 5% CO2 và

95% không khí cùng với nguồn ẩm. Sau đó 3-10 ngày tùy loại, thu hoạch tế

bào, làm tiêu bản NST, phân tích và xây dựng karyotyp của thai nhi.

Để xác định chính xác từng cặp NST trong karyotyp ngƣời ta áp dụng kỹ

thuật băng G (băng trypsin), băng Q, băng R, băng C, băng T... Cho đến ngày

52

nay nhuộm băng là quy trình không thể thiếu đƣợc khi đánh giá NST.

Hình1.1. Karyotyp hội chứng Down, thai nam 25tuần (3NST21) từ tế bào ối nuôi cấy

(Ng Thị Ngọc O., 33t, số 43 của Bảng danh sách thai phụ có thai bị DTBS).

Nuôi cấy bạch cầu lympho[176],[184]

Nuôi cấy bạch cầu lympho cần có PHA, một chất kích thích phân bào

làm cho các lympho bào máu ngoại vi chuyển dạng (blast-transformation)

thành các tế bào có khả năng phân chia. Dùng colchicine hoặc colcemid để

tích lũy đƣợc nhiều tế bào đang phân chia ngừng lại ở kỳ giữa (metaphase),

kỳ mà NST trong tế bào có hình thái cấu trúc điển hình nhất, thuận tiện cho

nghiên cứu. Tế bào thƣờng đƣợc nuôi cấy trong 48- 72 giờ. Thu hoạch tế bào

và làm tiêu bản NST ở giờ thứ 48 hoặc 72 với kỹ thuật xử lý tế bào bằng dung

dịch nhƣợc trƣơng KCl để bộ NST bung ra, trải rộng để có thể quan sát chính

xác các bất thƣờng của bộ NST nếu có. Phƣơng pháp nuôi cấy lympho bào đã

trở thành phƣơng pháp thƣờng qui để nghiên cứu NST ngƣời.

Để nuôi cấy ngƣời ta có thể áp dụng tiến trình kỹ thuật nuôi cấy máu

toàn phần hoặc nuôi cấy vi lƣợng, nuôi cấy lympho bào đã tách hồng cầu

(Moorhead và CS -1960) và nuôi cấy lympho bào dài hạn.

Các phƣơng pháp di truyền học phân tử.

Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH: Fluorescence In Situ

Hybridization) [143], [176], [184], [414].

53

Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ là kỹ thuật lai dùng đầu dò ADN lai

với các ADN đích trên NST của tế bào gian kỳ hoặc các NST ở kỳ giữa, phát

hiện bằng kính hiển vi huỳnh quang. Các kỹ thuật lai tại chỗ đã đƣợc tiến

hành từ cuối thập niên 1960. Vào cuối thập niên 1980 những phƣơng pháp lai

không sử dụng đồng vị phóng xạ để phát hiện gen và NST đã đƣợc hình thành

và phát triển. Trên cơ sở đó hình thành các kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ

(FISH) đƣợc ứng dụng rộng rãi hiện nay. Từ khi ra đời cho đến nay, độ nhạy

của các kỹ thuật FISH không ngừng tăng lên, các chất huỳnh quang gắn vào

đoạn dò có cấu trúc đơn giản hơn, dễ gắn vào đoạn dò và sáng hơn khi quan

sát dƣới kính hiển vi huỳnh quang. Với kỹ thuật FISH, các nhà di truyền tế

bào có khả năng phát hiện những bất thƣờng do một đoạn gen nhỏ gây ra với

tốc độ phân giải cao và không còn bị lệ thuộc quá nhiều vào các kỹ thuật

nhuộm băng. Hơn nữa, kỹ thuật FISH có thể phát hiện bất thƣờng nhiễm sắc

thể trên các nhân của tế bào ở giai đoạn không phân chia (gian kỳ).

Ngày nay, kỹ thuật FISH thƣờng đƣợc sử dụng phối hợp với các kỹ thuật

nhuộm băng truyền thống để làm tăng hiệu quả của các kỹ thuật này và đồng

thời cũng đƣợc sử dụng thƣờng quy để phát hiện các trƣờng hợp vi mất đoạn

NST, các loại bất thƣờng NST khác mà phƣơng pháp nhuộm băng truyền

thống không thực hiện đƣợc. Các phƣơng pháp lai trong kỹ thuật FISH gồm

có phƣơng pháp lai trực tiếp, phƣơng pháp lai gián tiếp và phƣơng pháp lai đa

màu.

Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ đƣợc ứng dụng rộng rãi để phát hiện

các đột biến NST trong nhiều lĩnh vực nhƣ nông nghiệp, chăn nuôi, thuỷ sản,

y học... Các ứng dụng trong y học lâm sàng của kỹ thuật FISH đƣợc phân loại

thành ba nhóm, đó là chẩn đoán những trƣờng hợp có bất thƣờng sau sinh và

chậm phát triển trí tuệ; chẩn đoán trƣớc sinh; chẩn đoán và theo dõi những bất

thƣờng NST mắc phải trong ung thƣ.

Trong một cá thể bình thƣờng, 1 mẫu ADN dò sẽ lai với 2 vị trí của 2

54

NST tƣơng đồng trong nhân của tế bào soma. Nếu 1 mẫu dò chỉ lai duy nhất

với 1 NST của bệnh nhân thì bệnh nhân đó đã bị thiếu 1 NST. Trong những

trƣờng hợp thừa NST thì cũng có thể dùng kỹ thuật FISH để phát hiện. Trong

trƣờng hợp này, mẫu ADN dò sẽ lai ở 3 vị trí thay vì cho 2 vị trí nhƣ bình

thƣờng. Nhƣ vậy với các trƣờng hợp 3NST 21, 18, 13 thì mẫu dò với NST

21,18,13 sẽ gắn ở 3 vị trí và ta có thể quan sát dƣới kính hiển vi huỳnh quang.

Với trƣờng hợp Down do chuyển đoạn thì với kỹ thuật FISH cũng xác định

đƣợc những bất thƣờng này. Các trƣờng hợp bất thƣờng về nhiễm sắc thể X,

Y cũng đƣợc xác định bằng cách tƣơng tự. Năm 1998, Bischoff và CS [87] đã

sử dụng kỹ thuật FISH 5 mầu để phân tích các bất thƣờng của các NST X,

Y,13, 18 và 21.

Khuong Truong [244] năm 2003 đã chẩn đoán hội chứng Down bằng kỹ thuật

FISH

FISH là một kỹ thuật tế bào phân tử, dùng một trình tự ngắn của chuỗi

ADN sợi đơn, đƣợc gọi là mẫu ADN dò (các mẫu ADN dò này đƣợc đánh

dấu bằng các đồng vị phóng xạ). Các mẫu ADN dò này sẽ đƣợc lai với trình

tự của ADN trên tiêu bản NST ở kỳ giữa, kỳ đầu hoặc gian kỳ. Qua sự lai của

mẫu ADN dò với trình tự bổ sung, ta có thể phát hiện, định vị đƣợc vị trí

chuỗi ADN đặc hiệu qua phân tích dƣới kính hiển vi huỳnh quang để xác định

các bất thƣờng của NST. Ƣu điểm của kỹ thuật FISH là phát hiện nhanh

chóng những bất thƣờng NST trong vòng 24- 48 giờ do sử dụng trực tiếp tế

bào ối, tế bào tua rau không cần qua nuôi cấy [113], [421]. FISH có thể phát

hiện các rối loạn NST nhỏ, các đột biến gen mà phƣơng pháp phân tích NST

không phát hiện đƣợc. Hạn chế của kỹ thuật này là giá thành của mẫu xét

nghiệm cao hơn nhiều so với giá thành của các mẫu nuôi cấy thông thƣờng (

cấy ối, cấy tua rau) vì vậy không phù hợp cho mọi đối tƣợng xét nghiệm.

Hình1.2: Kết quả phân tích NST bằng kỹ thuật FISH. A: 3 NST 13. B: 1 NST 13. C: 2NST 13.

55

Tách chiết ADN

Để có ADN dùng cho các kỹ thuật di truyền phân tử khác nhau trƣớc hết

phải có ADN tinh khiết. Để tách chiết ADN từ tế bào có nhân ngƣời ta có thể

dùng phƣơng pháp sử dụng proteinase K hoặc dùng Chelex. Sau khi tách chiết

đƣợc ADN, để kiểm tra chất lƣợng AND thì cần phải điện di AND.

Phƣơng pháp nhân bản ADN in vitro hay phản ứng chuỗi polymerase:

PCR (polymerase chain reaction) [143], [176].

Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) do Kary Mullis và cộng sự phát minh

ra năm 1985. PCR là kỹ thuật khoa học quan trọng nhất trong 100 năm qua,

nó tạo ra một cuộc cách mạng trong sinh học phân tử và đƣợc áp dụng rộng

rãi trong nhiều lĩnh vực khoa học và đời sống xã hội. PCR là phƣơng pháp dễ

dàng, nhanh chóng tạo ra vô số bản sao của bất kỳ mảnh ADN nào từ máu,

tóc, mẫu bệnh phẩm của vi khuẩn, vi rút, động vật, thực vậtmà một số mẫu

này có hàng nghìn năm hoặc hàng triệu năm trƣớc đây.

PCR là một chuỗi nhiều chu kỳ nối tiếp nhau, mỗi chu kỳ có ba giai đoạn

gồm giai đoạn biến tính, chuỗi AND sợi kép đƣợc chuyển thành AND sợi đơn

bằng nhiệt độ ở mức 90-96C trong thời gian từ 30 giây đến 1 phút; giai đoạn

lai, các mồi bắt cặp với khuôn, nhiệt độ 60-70C, thời gian từ 30 giây đến 1

phút và giai đoạn tổng hợp, ADN đƣợc tổng hợp bằng polymerase. Bắt đầu

từ đoạn ADN mồi, polymerase có thể đọc sợi mẫu và tạo ra một sợi AND đối

xứng rất nhanh. Một đoạn ADN mới đƣợc tạo ra có một sợi ADN nguyên bản

và một sợi ADN đƣợc sao chép lại. Mỗi chu kỳ xảy ra trong thời gian từ 1 đến

3 phút và sau 25-30 chu kỳ (45 phút) thì từ một đoạn ADN khuôn có thể tạo

56

ra hàng triệu bản sao để sử dụng trong chẩn đoán.

Các kỹ thuật sinh học phân tử ngày nay ngày càng đƣợc sử dụng phổ biến

trong chẩn đoán lâm sàng. Để chẩn đoán, ngoài FISH ngƣời ta còn dùng kỹ

thuật Southern Bloting, Northern Bloting, PCR…Để đánh giá đột biến ngƣời

ta dùng PCR kết hợp với xác định trình tự các nucleotide (sequencing) hoặc

ADN-array. Để phân tích đặc trƣng cá thể, nhận diện các chủng mới ngoài

PCR và sequencing ngƣời ta còn dùng tính đa hình của các độ dài giới hạn

(RFLP: Restriction Fragment Length Polymorphism). Một công cụ hữu hiệu

của các kỹ thuật trên là enzym giới hạn hoặc còn gọi là enzym cắt (restriction

enzym). Nhờ có enzym giới hạn mà phân tử ADN đƣợc cắt ở những vị trí xác

định, thích hợp cho các kỹ thuật di truyền.

Trong y học, phƣơng pháp PCR đƣợc ứng dụng vào các lĩnh vực phát

hiện các nguyên nhân gây bệnh viêm nhiễm (vi khuẩn, vi rút, ký sinh

trùng); phát hiện các đột biến gen gây bệnh ở ngƣời và trong y pháp.

Trong chẩn đoán di truyền trƣớc sinh, PCR đƣợc dùng để chẩn đoán các

hội chứng 3 NST 13, 3 NST 18 và 3 NST 21, hội chứng Turner cũng nhƣ

một số bệnh khác nhƣ bệnh xơ nang, bệnh teo cơ giả phì đại Duchene, RhD

của phôi thai[53], [113], [319].

Nhƣ vậy có rất nhiều phƣơng pháp khác nhau để lấy đƣợc tế bào có nguồn

gốc từ thai, nhƣng phƣơng pháp hay đƣợc sử dụng nhiều nhất là phƣơng

pháp nuôi cấy tế bào ối, tế bào tua rau để phân tích NST do có nhiều ƣu điểm

nhƣ trên đã nêu và giá thành xét nghiệm đƣợc chấp nhận nhiều hơn so với

các kỹ thuật khác nhƣ kỹ thuật FISH cũng nhƣ kỹ thuật ADN.

57

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

17.921 thai phụ đến khám thai, siêu âm thai, quản lý thai nghén và đẻ tại

khoa Phụ-Sản, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 1.1.1999 đến 30.9.2005

đƣợc tiến hành nghiên cứu và chia thành 3 nhóm.

2.1.1. Nhóm chẩn đoán các dị tật bẩm sinh của thai nhi bằng siêu âm

Gồm có 17.921 thai phụ ở mọi lứa tuổi, thành phần xã hội, dân tộc đến

khám thai trong giai đoạn tuổi thai từ 13 đến 26 tuần, trong số này có cả các

trƣờng hợp test sàng lọc trƣớc sinh có kết quả dƣơng tính.

2.1.2. Nhóm sàng lọc trƣớc sinh bằng test sàng lọc bộ ba ( triple test)

168 thai phụ khám thai trong ba tháng giữa (13 đến 26 tuần) của thời kỳ

thai nghén và đƣợc chia thành hai nhóm nhỏ, đó là nhóm nguy cơ cao và

nhóm nguy cơ thấp. Số lƣợng mẫu huyết thanh xét nghiệm test sàng lọc bộ ba

là 181 mẫu, nhóm nguy cơ cao xét nghiệm 62 mẫu/61 thai phụ, nhóm nguycơ

thấp xét nhiệm 119 mẫu/107 thai phụ.

2.1.2.1. Nhóm nguy cơ cao

Nhóm nguy cơ cao gồm 61 thai phụ. Tiêu chuẩn lựa chọn là các thai phụ

có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+Tuổi: thai phụ có tuổi bằng hoặc trên 35 hay thai phụ có tuổi bằng hoặc

dƣới 19 tuổi khi thai đủ tháng.

+Tiền sử có ít nhất một trong các yếu tố sau:

- Đã sinh con bị dị tật bẩm sinh, thai chết lƣu liên tiếp hoặc họ hàng hai

bên trong vòng 3 đời có con bị bất thƣờng nhiễm sắc thể hoặc dị tật ống thần

kinh.

- Sẩy thai tự nhiên 2 lần.

+ Lần có thai hiện nay

- Có các triệu chứng bất thƣờng của thai nghén trong 3 tháng đầu của thời

58

kỳ thai nghén nhƣ bị mắc các bệnh do vi rút (rubella, cytomegalovirus, cúm )

hoặc các bệnh do vi khuẩn(giang mai),các bệnh do ký sinh trùng (toxoplasma)

- Vợ hoặc chồng đã tiếp xúc với các tác nhân gây đột biến, có nguy cơ

sinh con dị tật bẩm sinh nhƣ thuốc bảo vệ thực vật, các hoá chất độc hại(thuỷ

ngân, arsenic, benzen), các tác nhân vật lý(chất phóng xạ, tia X quang), bị

bệnh tuyến giáp (suy tuyến giáp trạng hoặc cƣờng tuyến giáp trạng).

2.1.2.2. Nhóm nguy cơ thấp

Nhóm này gồm 107 thai phụ có tuổi từ 20 đến 34 và không có các yếu

tố nguy cơ trên.

2.1.3. Nhóm chẩn đoán trƣớc sinh

109 thai phụ đƣợc chọc hút dịch ối và xét nghiệm karyotyp để chẩn đoán

bất thƣờng NST. Số mẫu dịch ối đƣợc chọc hút là 109. Đây là các thai phụ có

kết quả siêu âm chẩn đoán thai nhi có một hoặc nhiều dị tật bẩm sinh lớn về

hình thể, các thai phụ có kết quả test sàng lọc trƣớc sinh dƣơng tính và các

thai phụ có tiền sử gia đình đã có ngƣời bị DTBS hoặc bản thân thai phụ đã

sinh ra một ngƣời con có DTBS, đặc biệt là các dị tật liên quan đến bất

thƣờng NST hoặc dị tật của ống thần kinh.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu theo phƣơng pháp mô tả cắt

ngang.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu [29] đƣợc tính theo công thức:

n = 2

2

2/1

..

e

qpZ

Trong đó:

n: cỡ mẫu nhỏ nhất phải đạt đƣợc, cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

Z : độ tin cậy ở mức xác suất 95%=1,96.

59

p : tần suất DTBS = 0,01(1%) theo Trịnh Văn Bảo, Ngô Gia Thạch [ 32]

q : tỉ lệ không mắc dị tật =1- p = 0,99(99%).

: mức ý nghĩa thống kê, lấy giá trị = 0,05.

e : khoảng sai lệch cho phép giữa tần suất thu đƣợc từ mẫu và tần suất của

quần thể, đƣợc tính bằng 20% của p, nhƣ vậy e = 0,002

Theo công thức này thì n = 9.508

Nếu lấy hệ số ảnh hƣởng thiết kế DE( design effect)= 1,8, ta tính đƣợc n

của mẫu. N=1,8 9508 = 17.114 thai phụ. Cỡ mẫu của chúng tôi là 17.921

thai phụ, nhƣ vậy phù hợp với cỡ mẫu của nghiên cứu.

2.2.3. Chọn mẫu nghiên cứu

Chọn tất cả các trƣờng hợp thai phụ có thai trong 3 tháng giữa của thời

kỳ thai nghén (tuổi thai từ 13 đến 26 tuần) đến khám tại khoa Phụ-Sản, Bệnh

viện Bạch Mai cho đến khi đủ 17.114 thai phụ.

2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.4.1. Hỏi bệnh

-Tiền sử bản thân của thai phụ về phụ khoa, các bệnh nội ngoại khoa,

tiền sử sản khoa (sẩy thai , thai chết lƣu, chửa trứng, thai bị dị tật bẩm

sinh).

- Tiền sử sức khoẻ và bệnh tật, tiếp xúc với hoá chất độc hại của ngƣời

vợ và ngƣời chồng.

- Tiền sử gia đình bên nội, bên ngoại về số ngƣời bị mắc các bệnh có

tính chất di truyền, bệnh có tính chất gia đình, bị dị tật bẩm sinh.

- Trong khi có thai lần này, thai phụ có mắc các bệnh do vi rút, tiếp xúc

với hoá chất độc hại, thuốc bảo vệ thực vật...

2.2.4.2. Khám lâm sàng. Bao gồm khám toàn thân và khám thai.

60

Khám toàn thân: đo chiều cao, cân nặng, đếm mạch, đo huyết áp, nhiệt

độ, hình dáng bên ngoài của thai phụ. Khám các bộ phận tim, phổi, gan, thận,

tuyến giáp trạng

Khám thai: đo chiều cao tử cung, đo vòng bụng (đơn vị là cm). Sờ nắn

xác định các phần thai. Nghe tim thai.

Thăm khám toàn thân và khám thai nhằm phát hiện các trƣờng hợp bất

thƣờng thai nghén bao gồm tử cung to hơn so với tuổi thai, tử cung nhỏ hơn

so

với tuổi thai, các phần thai bất thƣờng, bất thƣờng về lƣợng nƣớc ối (đa ối,

thiểu ối).

2.2.4.3. Định lƣợng AFP, hCG, uE3 trong huyết thanh.

- Cơ sở xét nghiệm: định lƣợng AFP, hCG, uE3 tại phòng xét nghiệm

trung tâm của Trƣờng đại học Y Hà Nội.

- Định lƣợng AFP trong huyết thanh mẹ bằng phƣơng pháp xét nghiệm

miễn dịch, sử dụng kỹ thuật ELISA sandwich 2 bƣớc ( Enzym Linked

Immuno Assay Sorbent) [95]. Kháng thể đặc hiệu AFP đƣợc gắn lên giá đỡ,

AFP trong mẫu và trong bệnh phẩm sẽ gắn bó với kháng thể. Sau đó cho phức

hợp kháng thể có gắn enzyme để tạo thành phức hợp đặc hiệu kháng thể

kháng AFP- AFP - kháng thể gắn enzyme. Bổ sung dung dịch hiển thị màu,

mức độ hiển thị màu tỷ lệ thuận với nồng độ AFP trong huyết thanh. Phân

tích kết quả và xác định của nồng độ AFP.

- Định lƣợng hCG cũng dựa vào kỹ thuật ELISA Sandwich 2 bƣớc [94].

Tạo phức hợp kháng thể hCG - hCG - kháng thể gắn enzyme. Bổ sung

dung dịch hiển thị màu, mức độ hiển thị màu tỉ lệ thuận với nồng độ hCG.

Cách tính toán kết quả xét nghiệm hCG tƣơng tự nhƣ cách tính kết quả

AFP.

Sơ đồ các bƣớc tiến hành của kỹ thuật xét nghiệm:

61

Hình 2.1 . Các bước xét nghiệm AFP và hCG (nguồn: Trịnh Văn Bảo).

Định lƣợng uE3 bằng phƣơng pháp xét nghiệm miễn dịch, sử dụng kỹ

thuật ELISA cạnh tranh ( competitive binding ) [ 159 ].

- Estriol đƣợc liên kết với enzyme HRP ( horse radish peroxidase), tạo

Estriol - HRP. Huyết thanh chứa estriol trong mẫu bệnh phẩm đƣợc trộn lẫn

với estriol - HRP đƣợc đổ vào giếng đã gắn kháng thể estriol. Sau 1 giờ loại

Estriol - HRP, tạo phức hợp kháng nguyên kháng thể.

- Bổ sung chất chỉ thị mầu, hiển thị màu đƣợc đo bằng quang phổ kế.

- Mức độ hiển thị màu tỷ lệ nghịch với nồng độ estriol( uE3) có trong

huyết thanh mẫu.

- Phân tích kết quả - xác định nồng độ uE3.

62

Hình 2.2. Đo kết quả nồng độ uE3 (nguồn:Trịnh Văn Bảo)

Xác định nồng độ AFP, hCG, uE3 theo IU/ml hoặc ng/ml ( ng/ml x

0,83 = IU/ml) và theo MoM (bội số giá trị trung vị)[168]. Công thức tính nhƣ

sau:

MoM

2.2.4.4. Siêu âm sản khoa

Cơ sở siêu âm: khoa Phụ-Sản, Bệnh viện Bạch Mai.

Máy siêu âm 2 chiều: máy ALOKA- SSD-1100.Flexus.

Máy siêu âm 3 chiều: máy ALOKA- SSD-3500.Prosound Plus.

Siêu âm chẩn đoán các dị tật bẩm sinh hình thể

Siêu âm hai chiều chẩn đoán tất cả trƣờng hợp đến khám thai sau khi khám

lâm sàng và các trƣờng hợp thai phụ có kết quả test sàng lọc trƣớc sinh

dƣơng tính để phát hiện các trƣờng hợp thai có dị tật bẩm sinh. Siêu âm hai

chiều tất cả các bộ phận cơ thể của thai nhi bao gồm:

+ Đầu thai nhi : bao gồm các lát cắt dọc và cắt ngang để xác định có hộp sọ

hay không có hộp sọ. Nghiên cứu cấu trúc não bao gồm đo đƣờng kính lƣỡng

đỉnh, đƣờng giữa (vách trong suốt), não thất bên, não thất ba, thể trai, đồi thị,

= Nồng độ AFP của mẫu sà ng

lọc Nồng độ AFP trung bình theo tuần thai

63

sừng trán, cấu trúc tiểu não, bể lớn ở hố sau (cisterna magna), đám rối mạch

mạc, khoảng sáng sau gáy (11-14 tuần) và độ dày da gáy (16-20tuần). Các

dấu hiệu đầu hình “quả chanh”, “quả chuối”, các khối thoát vị não - màng

não, khe hở đốt sống (spina bifida), thoát vị tuỷ-màng não tuỷ, hội chứng

Dandy-Walker, hội chứng Arnold- Chiari.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thai vô sọ trên siêu âm[15],[117],[176],[235],[330]:

- Không có vòm sọ, chỉ thấy nền sọ, chiều dài đầu- mông ngắn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy trên siêu âm[15 ], [176], [184], [300]:

- Bình thƣờng não thất bên có chiều rộng <10mm.

- Giãn não thất vừa: 10-15mm.

- Não úng thủy: >15mm.

- Đám rối mạch mạc bị đẩy ra phía trƣớc và tách khỏi thành giữa của não

thất bên.

- Não úng thủy không lƣu thông: không có các dị tật khác của não kết hợp.

- Não úng thủy lƣu thông: giãn hố sau + giãn não thất bên.

- Đƣờng kính lƣỡng đỉnh và chu vi vòng đầu lớn hơn so với tuổi thai.

- Tỉ lệ đƣờng kính đầu/đƣờng kính bụng: 2/1

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Dandy-Walker trên siêu âm[91], [158],

[176], [321]:

- Túi dịch nằm giữa hai bán cầu tiểu não có hình lỗ khoá.

- Hố sau giãn rộng >10mm.

- Hai bán cầu tiểu não bẹt.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Arnold - Chiari típ 2 trên siêu âm [176],

[225], [329], [414]:

- Dấu hiệu “quả chuối” ở hố sau của sọ do hai bán cầu tiểu não và thuỳ

giun bị chèn ép.

- Não úng thủy.

64

- Các dị tật kết hợp: hầu nhƣ luôn phối hợp với tật thoát vị tuỷ-màng

não tủy. Do đó đầu có dấu hiệu quả chanh và có hình ảnh thoát vị đốt

sống.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tật não trước không phân chia trên siêu âm[15], [89],

[158], [176], [225], [329]:

- Không có cấu trúc đƣờng giữa của não: không có liềm não, vách

trong suốt, thể trai.

- Chỉ có một não thất duy nhất.

- Dị tật của đƣờng giữa mặt: mũi vòi, một mắt, hai mắt chập vào nhau,

khe hở môi một hay hai bên và khe hở vòm miệng, khe hở mặt.

- Não nhỏ.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị não-màng não trên siêu âm[15], [131], [189],

[323],[329],[339]:

- Khuyết xƣơng sọ.

- Khối thoát vị của màng não, dịch não tuỷ, nhu mô não thoát qua lỗ

khuyết của xƣơng sọ.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tật ngập nước hộp sọ trên siêu âm [15], [143], [176]

[225,[329]]:

- Không có hoàn toàn tổ chức nhu mô não.

- Dịch đầy hộp sọ.

- Cấu trúc đƣờng giữa hoàn toàn bình thƣờng, vẫn có liềm não, cuống

não.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nang đám rối mạch mạc trên siêu âm [15], [152],

[176] [285], [296], [329], [414]:

- Nang ở đám rối mạch mạc một hay hai bên, đƣờng kính của nang

<10mm, hình tròn, thƣa âm vang.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tật liền não trên siêu âm [65], [174], [176]:

- Thai bất động khi cắt dọc.

65

- Đầu ngang ngực khi cắt ngang.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tật nứt đốt sống trên siêu âm [15], [112], [176],[329]:

- Cột sống không liên tục.

- Mất đốt sống hay mất xƣơng cụt.

- Nang phình ra từ vùng khuyết của cột sống.

+ Mặt thai nhi: khoảng cách giữa hai hốc mắt, khe hở môi, thiểu sản xƣơng

hàm dƣới, vị trí của mũi và có hay không có xƣơng mũi, vị trí của tai ...

Tiêu chuẩn chẩn đoán khe hở môi và khe hở vòm miêng trên siêu âm [75],

[78],[83], [125], [130], [200], [225], [329], [348]:

- Hình khuyết ở một bên môi trên kéo dài tới lỗ mũi cùng bên.

- Khe hở môi hai bên thấy hình khuyết ở hai bên môi kéo dài lên lỗ

mũi hai bên. Phần xƣơng hàm ở giữa hai khe hở môi lồi ra phía

trƣớc.

- Khe hở vòm miệng đƣờng khuyết sâu hơn.

- Không thể chẩn đoán đƣợc khe hở vòm miệng nếu không có khe hở

môi.

- Đa ối.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thiểu sản xương hàm dưới trên siêu âm[15], [158],

[225],[329][335]:

- Cằm nhỏ, lẹm, thụt xuống dƣới xƣơng hàm trên khi cắt dọc.

- Các dị tật phối hợp: 3NST 18, 3NST 13, loạn sản xƣơng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tật một mắt và tật mũi vòi trên siêu âm [158],[176],

[225], [329]:

- Chỉ có một hốc mắt hoặc hai hốc mắt sát vào nhau.

- Mũi vòi lồi ra trƣớc nửa trên của mặt, có thể ở trên hốc mắt. Một lỗ

mũi.

+ Cổ thai nhi: nang bạch huyết vùng cổ có vách hay không có vách. Các khối

u vùng cổ (cervical teratoma)...

66

Tiêu chuẩn chẩn đoán dày da gáy và nang bạch huyết vùng cổ trên siêu âm

[15], [109], [158], [174], [176], [222], [223], [225],[281], [295], [329]:

- Khoảng mờ da gáy(11-14 tuần tuổi thai)>3mm khi đo trên lát cắt

ngang vùng hạ chẩm hoặc cắt dọc.

- Dày da gáy (16-20 tuần tuổi thai)> 6mm.

- Nang dịch ở vùng gáy thai nhi có vách hoặc không có vách, kích

thƣớc to nhỏ khác nhau.

+ Ngực thai nhi: các khối u ở phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim,

vị trí của tim, cấu tạo của tim 4 buồng, các dị tật của vách tim nhƣ thông liên

thất, thông liên nhĩ, ống nhĩ - thất, các bất thƣờng của mạch máu xuất phát từ

đáy tim (động mạch chủ ngồi ngựa, đổi gốc các mạch máu lớn), thoát vị cơ

hoành bẩm sinh (dạ dày, ruột ở trong lồng ngực, tim bị đẩy sang phải ...).

Tiêu chuẩn chẩn đoán tứ chứng Fallot trên siêu âm [15], [176], [184], [225],

[253], [329], [414] :

- Tim 4 buồng, vách liên thất hở (thông liên thất).

- Động mạch chủ cƣỡi ngựa (động mạch chủ mở vào hai tâm thất).

- Hẹp động mạch phổi.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tật đổi gốc các mạch máu lớn trên siêu âm [15] ,[158],

[176], [225], [329 ], [414]:

- Động mạch chủ ở phía trƣớc.

- Động mạch phổi ở phía sau.

- Hai động mạch chạy song song, không bắt chéo nhau.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị bẩm sinh cơ hoành trên siêu âm [15], [67],

[129], [143], [151], [158], [176], [329], [364], [414]:

- Dạ dày trong lồng ngực.

- Gan, ruột, mạc nối lớn nằm trong lồng ngực.

- Tim bị đẩy sang bên phải.

- Phổi bị thu nhỏ lại và ở phía sau tim.

67

- Không có hình ảnh dạ dày trong ổ bụng.

- Bụng nhỏ lại.

+ Bụng thai nhi:

Ống tiêu hóa: vị trí của dạ dày ở trong ổ bụng hay ở trong lồng ngực, hình

ảnh “bóng đôi” của dạ dày và tá tràng (double bubble). Hình ảnh các quai ruột

giãn, thành dày, đọng can xi, tắc ruột do phân su, gan lách to, tràn dịch màng

bụng, thoát vị rốn, khe hở thành bụng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị rốn trên siêu âm [66], [67], [155], [158],

[176], [225], [369]:

- Khối tròn, có ranh giới rõ, lồi ra khỏi thành bụng trƣớc ở vị trí dây

rốn.

- Trong khối có ruột, gan, dạ dày, mạc nối.

- Đa ối hoặc thiểu ối.

Tiêu chuẩn chẩn đoán khe hở thành bụng trên siêu âm [66], [67], [84],

[176], [255], [329]:

- Khối không đồng đều ở phía trƣớc thành bụng, nằm lệch về một phía

của vị trí bám của dây rốn vào thành bụng.

- Doppler thấy động mạch rốn chạy bên cạnh khối thoát vị.

- Gan và dạ dày trong ổ bụng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán teo thực quản trên siêu âm [158], [176], [184],

[248], [329], [353]:

- Trong dạ dày không có dịch hoặc có rất ít dịch.

- Đa ối.

Tiêu chuẩn chẩn đoán teo tá tràng trên siêu âm [15 ], [176], [184]:

- Dạ dày và tá tràng giãn to, có hình ảnh “bóng đôi”(double bubble).

- Đa ối.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc ruột phân su trên siêu â m[15], [158], [176],[329]:

- Các quai ruột giãn chứa đầy dịch.

68

- Đa ối.

- Xoắn ruột: một quai ruột giãn rộng có hình hạt cà phê và nhiều quai

ruột giãn ít hơn, nhỏ hơn nằm chung quanh

Hệ tiết niệu: bất sản thận một bên hay hai bên, thận ứ nƣớc, thận đa nang

một hay hai bên, bàng quang giãn to, lộn niêm mạc bàng quang.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bất sản thận trên siêu âm [15], [158], [176], [177],

[329], [415], [425]:

- Không thấy một hoặc hai thận trong hố thận.

- Không thấy thận ở hố chậu.

- Không thấy bàng quang.

- Thiểu ối.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thận đa nang trên siêu âm [15], [176] ,[184], [332],

[329]:

- Khối nằm trong hố thận có nhiều nang kích thƣớc khác nhau.

- Kích thƣớc của thận to hơn bình thƣờng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thận ứ nước trên siêu

âm[15],[158],[176],[329],[389]:

- Thấy hình ảnh đài thận.

- Đƣờng kính trƣớc-sau của bể thận khi cắt ngang ≥7mm(thai dƣới 20

tuần) và ≥ 10mm(thai trên 20 tuần).

- Bàng quang và niệu quản giãn tuỳ theo vị trí tắc của đƣờng tiết niệu.

- Các dị tật phối hợp: hội chứng Down.

+Các chi: đo độ dài xƣơng cánh tay, xƣơng đùi, các bất thƣờng của chi gồm

ngắn chi, cụt chi, thừa ngón, thiếu ngón, bàn tay nắm chặt [108], [176], 329],

[414], [439], bàn chân vẹo, thừa ngón chân, cụt chân, dính hai chi dƣới [69],

[76], [158], [176], [177], [329].

+Toàn thân: phù thai nhi toàn thân (phù dƣới da, tràn dịch màng phổi, tràn

69

dịch màng tim, tràn dịch màng bụng)[158], [176], [184], [329], [355].

+ Dây rốn: một hay hai động mạch rốn. Các khối u dây rốn.

+ Số lƣợng thai: một thai hay đa thai, thai bình thƣờng hay thai bất thƣờng

( thai dính nhau, quái thai không tim, thai trong thai).

+ Bánh rau: một hay hai bánh rau, phù rau thai.

Siêu âm 3 chiều:

Chỉ định trong các trƣờng hợp nghi ngờ thai nhi có các dị tật ở mặt (khe

hở môi, khe hở vòm miệng, mũi vòi, hai mắt sát vào nhau, một mắt, không có

nhân trung ).

2.2.4.5. Chọc hút dịch ối.

Chỉ định chọc hút dịch ối :

- Các trƣờng hợp test sàng lọc (+)

- Các trƣờng hợp siêu âm phát hiện dị tật bẩm sinh hình thể của thai nhi.

- Các trƣờng hợp có tiền sử đẻ con bị hội chứng Down, thai chết lƣu liên

tiếp, sẩy thai liên tiếp.

- Ngƣời mẹ lớn tuổi ( 35 tuổi).

Hình 2.3. Giản đồ chọc hút dịch ối và các xét nghiệm từ dịch ối (nguồn:http/ /www.health

internetwork.net).

70

Kỹ thuật và quy trình chọc hút dịch ối: gồm các bƣớc chuẩn bị, tƣ thế thai

phụ trên bàn siêu âm, siêu âm thai, rau thai và nƣớc ối, chọn vị trí chọc hút

dịch ối, kỹ thuật chọc hút và đánh giá dịch ối, kiểm tra tình trạng thai nhi sau

thủ thuật đƣợc trình bày trong phần phụ lục 4.

2.2.4.6. Nuôi cấy tế bào dịch ối.

Phƣơng pháp nuôi cấy tế bào ối đƣợc tiến hành theo phƣơng pháp của

Rooney DE 1992 [ 330] có cải tiến. Đánh giá NST theo tiêu chuẩn của Hội

nghị quốc tế về di truyền ngƣời năm 1995- ISCN để chẩn đoán xác định thai

nhi bị bất thƣờng NST. Kỹ thuật nuôi cấy và đánh giá kết quả gồm các bƣớc

nuôi cấy sơ khởi, thay môi trƣờng, nuôi cấy hỗ trợ, thu hoạch, phân tích NST

và đối chiếu kết quả đƣợc trình bày trong phần phụ lục 4.

Hình 2.4a. Chọc hút dịch ối Hình 2.4b. Tế bào ối bám dính, kéo dài dạng sợi

2.2.5. Biến số của nghiên cứu

2.2.5.1. Biến số phụ thuộc

Biến số phụ thuộc là DTBS của thai nhi trong thời kỳ thai nghén dựa

trên thăm khám lâm sàng, siêu âm sản khoa, xét nghiệm máu mẹ (hCG,

AFP, uE3) chọc buồng ối hút dịch ối và xét nghiệm dịch ối, nuôi cấy tế bào

ối.

2.2.5.2. Biến số độc lập

- Tiền sử thai nghén: số lần có thai, số lần sẩy thai, số lần thai chết

lƣu, số con đã bị DTBS, loại DTBS đã mắc phải.

71

- Tiền sử gia đình hai bên nội ngoại về các bệnh di truyền, bệnh có

tính chất gia đình, các DTBS đã mắc phải.

- Các đặc trƣng cá nhân (tuổi thai, nghề nghiệp...)

- Địa dƣ sinh sống của thai phụ và gia đình .

2.2.6. Các định nghĩa biến số

- Dị tật bẩm sinh là tất cả những bất thƣờng về cấu trúc, chức năng

hoặc sinh hóa có mặt lúc mới sinh cho dù các bất thƣờng này có đƣợc phát

hiện ở thời điểm đó hay không. Dị tật bẩm sinh có đặc điểm là đều có nguyên

nhân từ trƣớc sinh; dị tật có thể ở mức độ cơ thể, tế bào hoặc dƣới tế bào; dị

tật có thể phát hiện ngay lúc mới sinh hoặc ở những giai đoạn muộn hơn

[143].

- Dị dạng: dị dạng (malformation) là dị tật hình thể của một cơ quan

hay một phần của cơ quan hoặc một phần lớn của cơ thể do quá trình phát

triển bất thƣờng bên trong. Khái niệm này để chỉ một bất thƣờng trong các tế

bào nguyên thuỷ của cơ quan đó. Bất thƣờng dạng này không thể xác định

đƣợc trong giai đoạn sớm của sự phát triển phôi thai. Ba dạng bất thƣờng của

dị dạng là ngừng phát triển tạo hình thể của các tế bào nguyên thủy

(incomplete morphongenesis), tạo ra các bộ phận thừa (redundant morpho-

genesis) và tạo ra các bộ phận khác thƣờng (aberrant morphogenesis). Mặc dù

các dị dạng thƣờng xảy ra trong giai đoạn phôi nhƣng một vài dị dạng có thể

phát triển ở các giai đoạn sau[143].

- Đoạn sản (gián đoạn phát triển, phát triển ngắt quãng, disruption) là

dị tật hình thể của một cơ quan, một phần của một cơ quan hay một vùng lớn

của cơ thể thai nhi do ngừng tiến trình phát triển bình thƣờng nguyên thuỷ

[143].

- Biến dạng (dị hình, deformity): sự biến dạng cơ thể là một bất thƣờng

về hình thái, hình dạng hay vị trí của cơ thể do tác động của các lực cơ học

ngắt quãng, không liên tục. Tế bào mầm của cơ quan bình thƣờng nhƣng sự

72

phát triển của cơ quan bị tác động bởi ngoại lực hoặc nội lực đến thai nhi. Các

dị hình có xu hƣớng xảy ra muộn trong thời kỳ thai nghén do trong thời gian

này tốc độ phát triển của thai nhi nhanh hơn sự giãn nở của cơ tử cung. Sau

khi các nguyên nhân chèn ép cơ học mất đi thì các dị hình sẽ trở lại bình

thƣờng hoặc các tật này đƣợc cải thiện. 90% các dị hình sẽ tiến triển trở lại

bình thƣờng sau đẻ [143].

- Loạn sản (dysplasia): loạn sản là một khái niệm mà các nhà dị tật học

thƣờng dùng để chỉ các tổ chức bất thƣờng của tế bào ở một cơ quan và gây ra

các bất thƣờng về hình thể. Khái niệm loạn sản trong bệnh lý học dùng để chỉ

quá trình không phân hoá (anaplastic process)[143].

- Quái thai là các trƣờng hợp rối loạn phát triển làm cho hình thù của

thai nhi rất kì quái.

- U phôi, u quái là các khối u đƣợc phát sinh theo nhiều kiểu khác nhau

trong khi các bộ phận khác phát triển bình thƣờng. Khi khối u đó có cấu tạo

kì lạ đƣợc gọi là u quái.

2.2.6.1. Dị tật bẩm sinh của thai nhi.

Tiêu chuẩn chẩn đoán là các dị tật hình thể lớn, các quái thai, đa thai

bất thƣờng, đa dị tật:

- Dị tật ống thần kinh (thai vô sọ, não úng thủy, thoát vị não- màng

não, tật não trƣớc không phân chia, tật ngập nƣớc hộp sọ, tật não nhỏ, tật liền

não, bất sản thể trai, nang đám rối mạch mạc, hội chứng Dandy-Walker, hội

chứng Arnold- Chiari, tật nứt đốt sống, thoát vị tuỷ- màng não tuỷ).

- Dị tật của mặt và cổ (khe hở môi, khe hở vòm miệng, khe hở mặt,

tật mũi vòi, tật hai mắt chập lại thành một mắt, thiểu sản xƣơng mũi, thiểu sản

xƣơng hàm dƣới, tai ở vị trí thấp, u quái ở cổ, nang bạch huyết vùng cổ).

- Dị tật ống tiêu hóa (gan to, lách to, cổ trƣớng, viêm phúc mạc do

phân su, teo tá tràng, teo thực quản…).

73

- Dị tật hệ cơ- xƣơng- khớp (bất sản sụn, loạn sản sụn, cụt chi, loạn

sản xƣơng, bệnh tạo xƣơng bất toàn, tật thừa ngón, tật thiếu ngón, tật thiếu

chi, tật dính ngón, tật dính chân, thoát vị rốn, thoát vị cơ hoành bẩm sinh, khe

hở thành bụng, tật thoát tạng, trật khớp háng bẩm sinh, u quái vùng xƣơng

cùng-xƣơng cụt ).

- Dị tật bẩm sinh của tim- mạch máu ( thông liên thất, thông liên

nhĩ, tứ chứng Fallot, tật đổi gốc các động mạch lớn, tật ống nhĩ thất, thoát vị

tim, tim sang phải, các tật rối loạn nhịp tim thai, một động mạch rốn, tràn dịch

màng tim).

- Dị tật bẩm sinh của hệ hô hấp ( nang nƣớc ở phổi, các khối u phổi,

rò khí quản- thực quản, tràn dịch màng phổi).

- Dị tật bẩm sinh của hệ tiết niệu (bất sản thận, thận đa nang, thận ứ

nƣớc, thận lạc chỗ, ứ nƣớc tiểu bàng quang, tật lộn niêm mạc bàng quang).

- Song thai bất thƣờng (quái thai, thai dính nhau, quái thai không tim,

song thai truyền máu).

- Phù thai nhi (hydrops fetalis), phù rau thai.

2.2.6.2. Tuổi:

Phân chia lứa tuổi các phụ nữ có thai đến khám theo các nhóm tuổi:

≤ 19 35-39

20- 24 40- 44

25-29 ≥ 45

30-34

2.2.6.3. Nghề nghiệp

Phân loại theo các nhóm sau:

74

2.2.6.4. Trình độ học vấn

Phân loại theo các nhóm sau:

- Tiểu học.

- Trung học (THCS, THPT).

- Đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp.

- Sau đại học.

2.2.6.5. Dân tộc: Kinh, Mƣờng, Tày, Nùng

2.2.6.7. Địa dƣ : nông thôn, thành phố, thị trấn, thị xã....

2.2.6.8. Tiền sử thai nghén:

- Có con bị dị tật bẩm sinh.

- Sẩy thai lên tiếp, thai chết lƣu nhiều lần( 2).

- Yếu tố di truyền.

- Mắc các bệnh vi rút ( cúm, rubella, quai bị, cytomegalovirus) trong

khi có thai.

- Số con.

2.2.7. Đình chỉ thai nghén: 83 trƣờng hợp.

Các trƣờng hợp có kết quả karyotyp có bất thƣờng NST, có các DTBS

lớn về hình thể trên siêu âm chẩn đoán, thai phụ và gia đình đƣợc tƣ vấn để

quyết định đình chỉ thai nghén. Đình chỉ thai nghén đƣợc tiến hành khi có đơn

đề nghị phá thai của thai phụ và chồng thai phụ. Tất cả có 83 trƣờng hợp đƣợc

đình chỉ thai nghén. Các phƣơng pháp đình chỉ thai nghén đã đƣợc tiến hành:

2.2.7.1. Đình chỉ thai nghén bằng thuốc: 75 trƣờng hợp.

Các trƣờng hợp này đƣợc tiến hành đặt Cytotec( prostaglandin thế hệ 1)

50g vào vị trí túi cùng sau âm đạo, 6 giờ đặt 1 lần, tổng liều không quá

300g. Theo dõi sự các dấu hiệu sinh tồn, cơn co tử cung, độ xoá mở cổ tử

Cán bộ, công chức Nội trợ

Công nhân Nghề khác

Nông dân

75

cung, bấm ối và đỡ thai. Kiểm tra và đối chiếu các dị tật trên lâm sàng của

thai nhi với các dị tật đƣợc chẩn đoán trên siêu âm. Chụp ảnh và xác định các

dị tật về phƣơng diện giải phẫu bệnh học.

2.2.7.2. Phá thai bằng phƣơng pháp đặt túi nƣớc: 2 trƣờng hợp.

Chỉ định phá thai bằng phƣơng pháp đặt túi nƣớc trong các trƣờng hợp

đình chỉ thai bằng Cytotec không có kết quả và trong các trƣờng hợp có

chống chỉ định phá thai bằng thuốc. Đặt sonde capote vào trong buồng tử

cung ngoài màng thai, ở mặt sau của buồng tử cung; bơm vào trong sonde

capote 500 ml dung dịch NaCl 0,9%. Để lƣu túi nƣớc(sonde capote ) 12 h.

Tháo túi nƣớc và truyền giỏ giọt oxytocin 5 UI pha trong 500ml dung dịch

NaCl 0,9%, tốc độ

truyền tối đa 30ml/h. Thai thƣờng ra sau 18-20 h. Điều trị kháng sinh toàn

thân đƣờng tiêm cho thai phụ trƣớc, trong và sau thủ thuật .

Khi thai ra, kiểm tra đối chiếu các DTBS của thai so với kết quả chẩn

đoán của siêu âm.

2.2.7.3. Gắp thai: 2 trƣờng hợp.

Chỉ định gắp thai khi phá thai bằng thuốc không kết quả và tuổi thai dƣới

16 tuần. Tiến hành nong cổ tử cung đến số 11 và gắp toàn bộ thai và rau thai.

Nạo sạch buồng tử cung bằng thìa sắc và thìa cùn.

2.2.7.4. Mổ lấy thai: 4 trƣờng hợp.

Chỉ định mổ lấy thai khi không có chỉ định phá thai bằng các phƣơng

pháp dùng thuốc prostaglandin, đặt túi nƣớc hoặc gắp thai hoặc các trƣờng

hợp DTBS không có khả năng đẻ đƣờng âm đạo.

Đối với các thai nhi sau khi phá thai:

- Xác định các dị tật.

- Đối chiếu các dị tật có trên lâm sàng của thai nhi với kết quả xét

nghiệm sàng lọc và các dị tật chẩn đoán trên siêu âm, phát hiện các dị tật

phối hợp không chẩn đoán đƣợc bằng siêu âm.

- Nuôi cấy tế bào thai, tế bào rau của thai nhi để xét nghiệm karyotyp.

76

2.2.8. Xử lý số liệu

Xử lý số liệu theo chƣơng trình EpiInfo 6.04 và chƣơng trình SPSS.

10.05. Để đánh giá giá trị của test sàng lọc và các phƣơng pháp chẩn đoán

DTBS, chúng tôi sử dụng các chỉ số độ nhạy và độ đặc hiệu( đề nghị xem ở

phần phụ lục 4).

“Độ nhạy” là khả năng của nghiệm pháp sàng lọc cho kết quả chẩn

đoán dƣơng tính khi bệnh nhân thực sự có bệnh.

“Độ nhạy” đƣợc định nghĩa là:

Số ngƣời mắc bệnh có kết quả nghiệm pháp sàng lọc dƣơng tính

x 100 Số ngƣời mắc bệnh đƣợc sàng lọc

“Độ đặc hiệu” là khả năng của nghiệm pháp sàng lọc cho kết quả âm

tính khi ngƣời đƣợc sàng lọc chắc chắn không có bệnh .

“Độ đặc hiệu” đƣợc định nghĩa là:

Số thai nhi không có dị tật trên siêu âm x 100

Số lƣợng siêu âm sàng lọc thực hiện

Áp dụng vào trong chẩn đoán các DTBS của thai nhi bằng siêu âm, độ

nhạy đƣợc tính theo công thức:

Độ nhạy = x100

Độ đặc hiệu = x100

Đối với sàng lọc trƣớc sinh, để đánh giá giá trị của test sàng lọc chúng

tôi sử dụng các chỉ số :

Số dị tật của thai nhi được phát hiện trên siêu âm

Số lượng siêu âm sà ng lọc thực hiện

Số test sà ng lọc dương tính

Số test thực hiện

Số thai nhi không có dị tật trên siêu âm

Số lượng siêu âm sà ng lọc thực hiện

77

Tỉ lệ test sàng lọc dƣơng tính = x 100

Tỉ lệ phát hiện(độ nhạy) = x100

Tỉ lệ(+)giả = x 100

(1- độ đặc hiệu)

2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Chọc ối ảnh hƣởng đến thai nghén. Các tai biến của chọc hút dịch

ối là sẩy thai(1%), rò nƣớc ối(1%), nhiễm trùng ối(tỉ lệ 0,5-1,5/10000), miễn

dịch đồng loài Rh và dị tật cho thai (hiếm gặp). Trƣớc khi tiến hành thủ thuật

thai phụ và chồng thai phụ đƣợc tƣ vấn đầy đủ các tai biến có thể xảy ra.

- Chọc ối không ảnh hƣởng đến thai nghén. Số lƣợng nƣớc ối hút ra

không ảnh hƣởng đến sự phát triển của thai. Thủ thuật nhẹ nhàng, mất ít thời

gian và chi phí ít.

- Trong nghiên cứu này chỉ tiến hành chọc hút dịch ối khi có chỉ định,

khi có chẩn đoán của siêu âm thai có DTBS và đƣợc sự chấp thuận của thai

phụ và gia đình của thai phụ.

- Phát hiện đƣợc dị tật bẩm sinh: tƣ vấn cho thai phụ và chồng của

thai phụ quyết định đình chỉ thai nghén trong các trƣờng hợp thai có dị tật lớn

hoặc đa dị tật không có khả năng sống đƣợc. Quyết định đình chỉ thai nghén

thuộc về thai phụ và chồng của thai phụ, thân nhân của thai phụ quyết định.

Các DTBS nhỏ không ảnh hƣởng nhiều đến đời sống của thai có thể tiếp tục

theo dõi và quản lý thai nhƣ các trƣờng hợp thai bình thƣờng khác.

Số thai phụ sinh con bất thường

Số thai phụ sinh con bình

thường

Số thai phụ sinh con bình thường test sà ng

lọc(+)

Số thai phụ sinh con bình thường

78

- Tất cả các thông tin về các DTBS của thai nhi chỉ đƣợc thông báo

cho thai phụ, chồng của thai phụ và những ngƣời có trách nhiệm trong gia

đình của thai phụ.

- Các kết quả siêu âm, kết quả chẩn đoán trƣớc sinh, hình ảnh của

thai nhi chỉ đƣợc sử dụng khi đƣợc sự đồng ý, cho phép của thai phụ và gia

đình của thai phụ.

79

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.Tần suất dị tật bẩm sinh.

Từ 1.1.1999 đến 30.9.2005 chúng tôi đã siêu âm cho 17.921 thai phụ đến

khám thai và đẻ tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai, phát hiện đƣợc 91 trƣờng

hợp thai nhị bị DTBS hình thể lớn. Tần suất DTBS là 0,51% 0,10. Kết quả

cụ thể đƣợc trình bày ở bảng 3.1.

Bảng 3.1. Tần suất dị tật bẩm sinh theo kết quả chẩn đoán siêu âm.

Số

TT

Lứa tuổi mẹ Số thai nhi bị

DTBS

Số lƣợng

thai phụ SÂ

Tần suất( %)

1 19 4 138 2,89

2 20 - 24 17 2796 0,61

3 25 - 29 46 8794 0,52

4 30 - 34 13 4623 0,28

5 35 - 39 7 1189 0,59

6 40- 44 4 354 1,13

7 45 0 27 0

8 Tổng số 91 17.921 0,51

Nhận xét: Tần suất dị tật bẩm sinh của thai nhi theo kết quả chẩn đoán siêu

âm là 0,51%. Về số lƣợng thì tuy nhóm thai phụ ở lứa tuổi 25-29 có số lƣợng

thai phụ có thai bị DTBS cao nhất ( 46/91trƣờng hợp) nhƣng tần suất DTBS

chỉ là 0,52% (46/8794 thai phụ cùng nhóm tuổi). Nhóm các thai phụ ở lứa

tuổi 20-24 có 17 thai phụ có thai bị DTBS trong 2796 thai phụ cùng nhóm

tuổi, tần suất DTBS là 0,61%. Nhóm thai phụ ở lứa tuổi 30-34 có 13 trong

4623 thai phụ cùng nhóm tuổi có thai bị DTBS, tần suất là 0,28%. Cao nhất là

nhóm thai phụ ở lứa tuổi 19, tần suất DTBS là 2,89% (4/138 thai phụ cùng

nhóm tuổi). Nhóm thai phụ ở lứa tuổi 40- 44 có 4/354 thai phụ có thai bị

DTBS, tần suất DTBS là 1,13%. Nhóm các sản phụ ở lứa tuổi 45 chƣa thấy

có thai phụ nào có thai bị DTBS trong số 27 thai phụ. Nhƣ vậy, tần suất

80

DTBS cao nhất là nhóm thai phụ ở lứa tuổi 19 (2,89%) và thấp nhất ở nhóm

thai phụ ở lứa tuổi 30-34 (0,28%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p

0,05).

3.2. Mô hình DTBS và đặc điểm của các thai phụ có thai bị DTBS

3.2.1. Mô hình dị tật bẩm sinh của thai nhi xếp theo hệ cơ quan đƣợc

chẩn đoán bằng siêu âm

91 thai nhi bị DTBS đƣợc chẩn đoán trên siêu âm có 154 dị tật. Các dị tật

này đƣợc xếp theo hệ cơ quan, theo bảng phân loại DTBS của Tổ chức Y tế

thế giới (ICD-10)[ 5]. Kết quả cụ thể đƣợc trình bày ở bảng 3.2.

Bảng 3.2.Kết quả chẩn đoán DTBS trên siêu âm xếp theo hệ cơ quan.

TT ICD - 10 Loại DTBS Số lƣợng Tỉ lệ (%)

1 Q00 - Q07 Hệ thần kinh 44 28,57

2 Q10 - Q18 Mặt, mắt, tai, cổ 23 14,94

3 Q20 - Q28 Hệ tuần hoàn 20 12,98

4 Q30 - Q34 Hệ hô hấp 13 8,44

5 Q35 - Q37 Khe hở môi, khe hở vòm miệng 4 2,60

6 Q38 - Q 45 Hệ tiêu hoá 7 4,55

7 Q60 - Q64 Hệ tiết niệu 8 5,20

8 Q65 - Q79 Hệ cơ- xƣơng 27 17,52

9 Q80 - Q89 DTBS khác 8 5,20

Tổng số 154 100,00

Nhận xét: DTBS của hệ thần kinh gặp nhiều nhất trên siêu âm (44/154 dị

tật), chiếm tỉ lệ 28,57%. Các DTBS của hệ cơ- xƣơng ở vị trí thứ 2 (27/154 dị

tật), tỉ lệ là 17,52%. DTBS của mắt, mặt, tai, cổ xếp hàng thứ 3 (23/154 dị

tật), tỉ lệ 14,94%. Đứng hàng thứ 4 là các DTBS của hệ tuần hoàn (20/154 dị

tật), chiếm tỉ lệ 12,98%. Về phƣơng diện phôi thai học thì có 55 dị tật của lá

81

phôi trong, 24 dị tật của lá phôi giữa và 44 dị tật của lá phôi ngoài trong tổng

số 154 dị tật.

3.2.2. Mô hình DTBS theo chẩn đoán siêu âm

Bảng 3.3. Kết quả chẩn đoán các DTBS trên siêu âm

ICD-

10 Loại DTBS

Số

lƣợn

g

Tỷ

lệ

(%)

ICD -

10 Loại DTBS

Số

lƣợn

g

Tỷ

lệ

(%) Q00.0 Thai vô sọ 16 10,3

8

Q34.0 Tràn dịch màng

phổi

10 6,49

Q01 Thoát vị não -

màng não

3 1,95 Q37.0 Khe hở môi 4 2,60

Q01.9 Nang đám rối

mạch mạc

3 1,95 Q41.0 Hẹp tá tràng 1 0,65

Q03 Não úng thủy 14 9,08 Q45.9 Tràn dịch màng

bụng

6 3,89

Q03.1 HC Dandy -

Walker

1 0,65 Q61.1 Thận đa nang 4 2,60

Q04.0 Bất sản thể trai 1 0,65 Q62.0 Thận ứ nƣớc 2 1,30

Q04.2 Não trƣớc

không phân chia

5 3,25 Q62.1 Giãn niệu quản 1 0,65

Q05 Thoát vị đốt

sống

1 0,65 Q64.3 Bàng quang ứ

nƣớc tiểu

1 0,65

Q21.8 Tim 3 buồng(2

tâm nhĩ,1 tâm

thất)

4 2,60 Q69 Đa ngón tay, ngón

chân

3 1,95

Q18.9 Nang bạch

huyết vùng cổ

12 7,80 Q71.8 Chi ngắn 4 2,60

Q18.9 Dày da gáy 9 5,84 Q76.4 Cột sống bất

thƣờng

1 0,65

Q11.1

Một nhãn cầu 2 1,30 Q77.0 Bất sản sụn 4 2,60

Q21.0 Thông liên thất 5 3,24 Q78.0 Bệnh tạo xƣơng

bất toàn

1 0,65

Q21.3 Tứ chứng Fallot 1 0,65 Q79.0 Thoát vị cơ hoành 3 1,95

Q23.4 Thiểu sản thất

trái

4 2,60 Q79.2 Thoát vị rốn 10 6,49

Q24.8 Thoát vị tim 1 0,65 Q79.3 Khe hở thành bụng 1 0,65

Q27.0 Một động mạch

rốn

1 0,65 Q89.4 Quái thai đôi dính

nhau

1 0,65

Q28.9 Tràn dịch màng

tim

4 2,60 Q89.7 Đa dị dạng 1 0,65

Q33.0 Nang nƣớc ở

phổi

1 0.65 Q89.7 Quai thai không

tim

1 0,65

Q30.8 Mũi vòi 2 1,30 Q89.9 Phù thai nhi toàn 5 3,24

82

bộ

Tổng số 154 100

Nhận xét: Trong tổng số 154 dị tật của 91 thai nhi bị DTBS thì các

DTBS

của hệ thần kinh có số lƣợng nhiều nhất (44/154 dị tật) bao gồm thai vô sọ

(16/154 dị tật), não úng thủy (14/154 dị tật), não trƣớc không phân chia

(5/154 dị tật), thoát vị não- màng não và nang đám rối mạch mạc mỗi loại có

3 trƣờng hợp. Nhƣ vậy có tới 43/44 trƣờng hợp là các DTBS của hệ thần kinh

trung ƣơng, chỉ duy nhất có một trƣờng hợp DTBS của ống tủy sống, đó là

thoát vị cột sống đoạn thắt lƣng.

DTBS của hệ cơ - xƣơng xếp thứ hai với 27 dị tật. Trong các dị tật này,

thoát vị rốn gặp nhiều hơn tất cả các DTBS khác của hệ cơ-xƣơng (10/154 dị

tật). Thứ hai là bất sản sụn và tật ngắn chi (4/154 dị tật), thứ ba là tật thoát vị

cơ hoành bẩm sinh (3/154 dị tật). Các DTBS khác có số lƣợng ít.

DTBS của mặt, mắt, tai, cổ có 23 dị tật và xếp thứ ba. Dị tật chính là dị

tật tắc nghẽn túi bạch huyết ở cổ dẫn đến dày da gáy và nang bạch huyết vùng

cổ (21/23 dị tật). Các dị tật khác của mặt nhƣ tai ở vị trí thấp, các nụ thịt thừa

ở tai, cằm nhỏ chúng tôi không phát hiện đƣợc.

3.2.3. Đặc điểm của các thai phụ có thai bị DTBS trong nghiên cứu

3.2.3.1. Nghề nghiệp

Bảng 3.4. Nghề nghiệp của thai phụ có thai bị dị tật bẩm sinh

Số

TT

Nghề nghiệp

Số thai phụ

có thai bị

DTBS

Số lƣợng

thai phụ Tần suất

(%)

1 Cán bộ, công chức 38 9.203 0,41

2 Công nhân 9 2.493 0,36

3 Nông dân 26 1.792 1,45

4 Lao động tự do, nội trợ 12 3.578 0,33

83

5 Nghề khác 6 855 0,70

Tổng 91 17.921 0,51

Nhận xét: Nhóm sản phụ là cán bộ,công chức nhà nƣớc có thai bị DTBS

có

số lƣợng cao nhất, 38 trong tổng số 91 thai phụ (41,76%), tuy nhiên tần suất

DTBS của nhóm này chỉ là 0,41%. Nhóm thai phụ là nông dân có 26 trong

tổng số 91 thai phụ có thai bị DTBS (28,57%), tần suất DTBS là 1,45%.

Nhóm thai phụ là công nhân có 9 thai phụ có thai bị DTBS, tần suất thai bị

DTBS là 0,36% và xếp hàng thứ ba. Thứ tƣ là nhóm các sản phụ là lao động

tự do, nội trợ, nhóm này có 12 trong tổng số 91 thai phụ có thai bị DTBS

(13,19%), tần suất DTBS là 0,33%. Nhƣ vậy, có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về nghề nghiệp của ngƣời mẹ với tần suất có thai bị DTBS giữa nhóm thai

phụ là nông dân với các nhóm thai phụ có nghề nghiệp khác với p < 0,05.

3.2.3.2. Trình độ học vấn

Nhóm thai phụ có trình độ học vấn ở mức trung học phổ thông có thai bị

DTBS là 50 (54,95%), nhóm thai phụ có trình độ học vấn đại học, cao đẳng,

trung học chuyên nghiệp là 40 (43,96%) và có 1 thai phụ có trình độ học vấn

sau đại học. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trình độ học vấn

giữa hai nhóm thai phụ này (p > 0,05)

3.2.3.3. Tình trạng tiếp xúc với hoá chất hay các tác nhân vật lý của các

thai phụ

Trong 91 trƣờng hợp thai bị DTBS có 35 thai phụ tiếp xúc với hoá chất

hoặc các tác nhân vật lý trƣớc và trong khi có thai, tỉ lệ là 38,46%. Các loại

hóa chất, các yếu tố môi trƣờng độc hại mà các thai phụ tiếp xúc trƣớc và

trong khi có thai chủ yếu các thai phụ tiếp xúc với thuốc trừ sâu ( thuốc bảo

vệ thực vật), tỉ lệ là 61,2%. 22/26 thai phụ là nông dân có tiếp xúc với thuốc

84

bảo vệ thực vật trƣớc và trong khi có thai. Tất cả 91 thai phụ có thai bị DTBS

đều không tiếp xúc với các chất độc hoá học trong chiến tranh.

3.2.3.4.Tình trạng hút thuốc và sử dụng rƣợu, bia của chồng các thai

phụ có thai bị DTBS

61,53% chồng của các thai phụ có hút thuốc (thuốc lá, thuốc lào), thời

gian hút thuốc từ 1 năm đến 25 năm, lƣợng thuốc hút trong ngày từ 5 điếu

cho đến 40 điếu một ngày. Loại thuốc mà chồng của các thai phụ có thai bị

DTBS hay hút là Vinataba của Việt Nam sản xuất.

62,64% chồng của các thai phụ có uống rƣợu bia hàng ngày, số lƣợng

uống mỗi ngày từ 80ml cho tới 500ml, thời gian uống từ 3 năm đến 25 năm.

3.2.3.5. Tiền sử thai nghén và bệnh tật của các thai phụ.

Trong 91 thai phụ có thai bị DTBS chỉ có 2,2% các thai phụ bị mắc các

bệnh trong thời gian trƣớc khi có thai và có tới 97,8% các thai phụ đều khoẻ

mạnh, không mắc bệnh tật gì. Số lần có thai của các thai phụ chủ yếu là 1 lần

(37) và 2-3 lần (37). Số lần có thai 4 chỉ chiếm 18,68%.

3.2.4. Tình trạng thai nghén lần này

3.2.4.1. Các bệnh các thai phụ mắc phải trong thời kỳ có thai

Có 28 thai phụ mắc bệnh trong tổng số 91 thai phụ có thai bị DTBS trong

lần có thai này, tỉ lệ là 30,77%. Các bệnh thai phụ mắc phải gồm có cúm (20

thai phụ); bƣớu cổ đơn thuần(1 thai phụ), dị ứng(1 thai phụ ), tiểu đƣờng (1

thai phụ ), viêm phế quản (1 thai phụ) và dọa sẩy thai có 4 thai phụ.

3.2.4.2 . Thứ tự thai nghén lần này của các thai phụ.

Số thai phụ có thai bị DTBS gặp nhiều nhất ở lần có thai đầu tiên, tỉ lệ là

42,84% (39/91 trƣờng hợp). Số thai phụ có thai lần 2 và lần 3 bị DTBS bằng

nhau, tỉ lệ là 16,48%. Số thai phụ có thai lần 4 là 11 trƣờng hợp, tỉ lệ là

12,09%. Có 6 thai phụ có thai lần thứ 5, tỉ lệ là 6,6%. Số thai phụ có thai lần 6

là 4, tỉ lệ là 4,4%. Thai phụ có thai nhiều nhất là lần thứ 8 (1 trƣờng hợp).

3.2.4.3. Đặc điểm của các thai phụ có thai bị dị tật bẩm sinh

85

Về tuổi, 2,89% thai phụ có tuổi 19 (4/138 thai phụ) và 0,70% thai phụ

có tuổi 35 (11/1570 thai phụ). 38,46% (35/91 thai phụ) các thai phụ có tiếp

xúc với hoá chất trong khi có thai.

Về tiền sử, có 21 thai phụ sẩy thai 2 lần (23,08%) và chỉ có một thai

phụ có tiền sử có ngƣời thân trong gia đình bị DTBS (1,1%). Có 20 thai phụ

bị nhiễm cúm trong lần thai nghén này (21,98%).

3.3. Kết quả chẩn đoán DTBS bằng siêu âm.

3.3.1. Số lƣợng DTBS trên một thai nhi đƣợc chẩn đoán trên siêu âm.

Số lƣợng thai nhi có từ 2 DTBS trở lên là 50, nhiều hơn số lƣợng thai nhi

có 1 DTBS (41 trƣờng hợp). Đây chỉ là các DTBS lớn đƣợc phát hiện bằng

siêu âm. Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết

quả cụ thể đƣợc trình bày trong bảng 3.5.

Bảng 3.5. Số lƣợng DTBS trên một thai nhi đƣợc phát hiện bằng siêu âm

STT Số DTBS Số lƣợng Tỷ lệ (%)

1 1 dị tật 41 45,10

2 2 dị tật 50 54,90

Tổng số 91 100,00

3.3.2. Tuổi thai trung bình khi đƣợc phát hiện DTBS

Tuổi thai trung bình khi đƣợc chẩn đoán có DTBS là 20,54 tuần, tuổi thai

nhỏ nhất là 13 tuần, tuổi thai lớn nhất là 26 tuần. Số lƣợng thai ở tuổi thai 26

tuần khi phát hiện đƣợc DTBS cao nhất (16/91trƣờng hợp), tỷ lệ là 17,53%.

Thứ hai là tuổi thai 24 tuần, số lƣợng là 13, tỷ lệ 14,27% và xếp thứ ba là thai

25 tuần, số lƣợng là 9, tỷ lệ 9,90%. Kết quả cụ thể đƣợc trình bày trong bảng

3.6.

Bảng 3.6. Tuổi thai nhi khi đƣợc phát hiện DTBS

Tuổi thai

(tuần)

Số lƣợng Tỷ lệ (%) Tuổi thai

(tuần)

Số lƣợng Tỷ lệ (%)

13 2 2,20 20 5 5,50

86

14 3 3,30 21 5 5,50

15 7 7,70 22 8 8,80

16 8 8,80 23 2 2,20

17 7 7,70 24 13 14,27

18 2 2,20 25 9 9,90

19 4 4,40 26 16 17,53

Tổng số 91 100,00

3.3.3. Phân bố theo địa lý các thai phụ có thai bị DTBS

Bảng 3.7. Phân bố địa lý các thai phụ có thai bị DTBS

TT Địa phƣơng Số lƣợng Tỷ lệ (%)

1 Hà Nội 63 69,20

2 Bắc Ninh 2 2,20

3 Hà Nam 2 2,20

4 Hà Tây 7 7,70

5 Hải Dƣơng 1 1,10

6 Hòa Bình 1 1,10

7 Hƣng Yên 3 3,30

8 Nam Định 2 2,20

9 Nghệ an 1 1,10

10 Phú Thọ 2 2,20

11 Quảng Ninh 3 3,30

12 Thái Bình 1 1,10

13 Thanh Hóa 3 3,30

Tổng số 91 100,00

Nhận xét : Trong tổng số 91 thai nhi bị DTBS đƣợc phát hiện bằng siêu

âm có tới 63/91 trƣờng hợp là con của các thai phụ ở Hà Nội, chiếm tỷ lệ

69,20%. Trong số này, số thai phụ là ngƣời nội thành Hà Nội có 51 ngƣời,

87

chiếm tỉ lệ 56,03%. Số lƣợng thai phụ là ngƣời ngoại thành Hà nội là 12

ngƣời, tỉ lệ 13,17%. Số lƣợng thai phụ có thai bị DTBS ở các tỉnh, thành phố

khác có số lƣợng ít và chiếm tỷ lệ thấp.

3.3.4. Các yếu tố kết hợp trong một số DTBS thƣờng gặp.

3.3.4.1. Các yếu tố kết hợp trong DTBS thai vô sọ.

Nhận xét: Về tuổi, thai phụ có DTBS thai vô sọ trẻ nhất là 18 tuổi,

nhiều tuổi nhất là 34. Lứa tuổi thai phụ 19 có tần suất cao nhất là 2,17%, có

3/138 trƣờng hợp. Lứa tuổi 20-24 có 5/2796 trƣờng hợp, tần suất là 0,18%.

Lứa tuổi 25-29 có 7/8794 trƣờng hợp, tần suất là 0,08%. Lứa tuổi 30-34 có 1

trƣờng hợp trên tổng số 4623 thai phụ ứng với tần suất 0,02%. Sự khác biệt

giữa tần suất có thai bị thai vô sọ giữa các thai phụ ở lứa tuổi 19 tuổi so với

các nhóm tuổi khác của thai phụ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tuổi thai khi

Bảng 3.8a. Liên quan giữa tuổi mẹ và thai vô sọ (n= 16).

Nhóm tuổi

mẹ

Số lƣợng thai

phụ có thai

vô sọ

Số lƣợng

thai phụ

Tần suất(%)

19 3 138 2,17

20-24 5 2.796 0,18

25-29 7 8.794 0,08

30-34 1 4.623 0,02

Tổng 16 16.351 0,098

Bảng 3.8b. Các yếu tố kết hợp trong thai vô sọ (n= 16).

Yếu tố phối hợp Số lƣợng Tỷ lệ( %)

Tuổi thai

(tuần)

12 1/16 6,25

15 2/16 12,50

16 3/16 18,75

17 2/16 12,50

22 2/16 12,50

88

24 1/16 6,25

25 3/16 18,75

26 2/16 12,50

Thứ tự lần sinh Con so 12/16 75,00

Con rạ 4/16 25,00

Dị tật kết hợp

Thông liên thất 1/16 6,25

Bất thƣờng NST 0 0

Không có 15/16 93,75

phát hiện đƣợc thai vô sọ sớm nhất là 12 tuần, muộn nhất là 26 tuần. Số lƣợng

thai vô sọ đƣợc chẩn đoán trên siêu âm theo tuổi thai từ tuần 22 đến tuần 26

là 8/16, tỷ lệ là 50%.

Về thứ tự lần sinh, thai vô sọ gặp ở 12/16 trƣờng hợp con so (75%), chỉ

có 4 trƣờng hợp là con rạ (25%). Dị tật bẩm sinh khác phối hợp với thai vô sọ

có 1 trƣờng hợp tim bị thông liên thất. Không có trƣờng hợp nào bất thƣờng

NST trong số 5 trƣờng hợp thai vô sọ đƣợc xét nghiệm karyotyp.

3.3.4.2.Các yếu tố kết hợp trong DTBS não úng thủy.

Bảng 3.9a. Liên quan giữa tuổi mẹ và thai bị não úng thủy (n= 14)

Nhận xét: Trong các trƣờng hợp thai nhi bị não úng thủy, về tuổi thì ngƣời

mẹ trẻ nhất là 20 và nhiều tuổi nhất là 37. Lứa tuổi 20-24 có 3/2796 trƣờng

Nhóm tuổi

mẹ

Số lƣợng thai

phụ có thai bị

não úng thủy

Số lƣợng

thai phụ

Tần suất(%)

20-24 3 2796 0,11

25-29 8 8794 0,09

30-34 2 4623 0,04

35-39 1 1189 0,08

Tổng 14 17.402 0,08

89

hợp tần suất là 0,11%. Lứa tuổi 25 - 29 có 8/8794 trƣờng hợp, tần suất là

0,09%. Lứa tuổi 30 - 34 có 2/4623 trƣờng hợp, tần suất là 0,04%. Về tuổi thai,

khi phát hiện đƣợc não úng thủy bằng siêu âm tuổi thai chủ yếu từ 24 đến 26

tuần (12/14 trƣờng hợp), tỷ lệ là 85,71%. Não úng thủy gặp ở con so nhiều

hơn con rạ (8/14 trƣờng hợp) tỷ lệ là 57,14%. Các trƣờng hợp não úng thủy

có dị tật phối hợp gặp nhiều hơn các trƣờng hợp não úng thủy đơn thuần

(8/14), tỉ lệ là 57,14%. Các dị tật phối hợp là khe hở môi và khe hở vòm

miệng(2 trƣờng hợp), dày da gáy (2 trƣờng hợp ) và tràn dịch đa màng(5

trƣờng hợp ), thoát vị

rốn, thoát vị tủy-màng tủy, cột sống bất thƣờng mỗi loại có 1 trƣờng hợp.

Bất

thƣờng NST có 1 trƣờng hợp trong 3 trƣờng hợp đƣợc xét nghiệm karyotyp.

Bảng 3.9b. Các yếu tố kết hợp trong não úng thủy(n= 14)

90

3.3.4.3. Các yếu tố kết hợp trong DTBS nang bạch huyết vùng cổ.

Bảng 3.10a. Liên quan giữa tuổi mẹ và thai bị nang bạch huyết vùng cổ

Nhóm tuổi

mẹ

Số lƣợng thai

phụ có thai bị

nang bạch

huyết vùng cổ

Số lƣợng

thai phụ

Tần suất(%)

20-24 3 2796 0,11

25-29 6 8794 0,07

30-34 2 4623 0,04

35-39 1 1189 0,08

Tổng 12 17.402 0,08

Bảng 3.10b. Các yếu tố kết hợp trong nang bạch huyết vùng cổ(n= 12)

Yếu tố phối hợp Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Tuổi thai

(tuần)

22 1 7,14

23 1 7,14

24 4 28,56

25 3 17,56

26 5 35,71

Thứ tự lần sinh Con so 8/14 57,14

Con rạ 6/14 42,84

Não úng thủy

đơn thuần hay

kết hợp

Não úng thủy đơn thuần 6 42,84

Có dị tật kết hợp 8 57,14

Các dị tật phối

hợp

Khe hở môi + vòm miệng 2 14,28

Dày da gáy 2 14,28

Tràn dịch màng phổi 1 7,14

Tràn dịch màng bụng 2 14,28

Tràn dịch màng tim 2 14,28

Thoát vị rốn 1 7,14

Thoát vị tuỷ - màng tủy 1 7,14

Cột sống bất thƣờng 1 7,14

HC Patau 1/3

91

Nhận xét: Trong số các thai phụ có thai nhi bị nang bạch huyết vùng cổ thì

ngƣời có tuổi trẻ nhất là 20, ngƣời nhiều tuổi nhất là 35. Lứa tuổi thai phụ

trong độ tuổi 20-24 có tần suất có thai bị nang bạch huyết vùng cổ là 0,11%.

Đây là lứa tuổi có tỉ lệ mắc dị tật này cao nhất. Lứa tuổi thai phụ ở nhóm tuổi

30-34 có tần suất có thai bị nang bạch huyết vùng cổ là 0,04%. Lứa tuổi thai

phụ ở nhóm tuổi 35-39 có tần suất có thai bị nang bạch huyết vùng cổ là

0,08%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tuổi 20-24 với nhóm

tuổi 30-34 về tần suất có thai bị nang bạch huyết vùng cổ (p < 0,05). Tuổi thai

khi phát hiện đƣợc nang bạch huyết vùng cổ sớm nhất là 14 tuần, muộn nhất

là 21 tuần. Tuổi thai trung bình khi đƣợc chẩn đoán nang bạch huyết vùng cổ

là 16,75 tuần.

Yếu tố phối

hợp

Số

lƣợng

Tỷ lệ (%)

Tuổi thai

(tuần)

14 1 8,33

15 3 25,00

16 1 8,33

17 4 33,33

18 1 8,33

19 1 8,33

21 1 8,33

Thứ tự lần sinh Con so 4/12 33,33

Con rạ 8/12 66,67

Dị tật đơn

thuần hay phối

hợp

Đơn thuần 4 33,33

Phối hợp 8 66,67

Các dị tật kết

hợp

Tràn dịch màng phổi 6 50,00

Tràn dịch màng tim 4 33,33

Tràn dịch màng bụng 5 41,66

Phù thành bụng 1 8,33

Thiểu sản thất trái 2 16,66

Chi ngắn 1 8,33

HC Down 1 8,33

HC Patau 2 16,66

HC Turner 9 75,00

92

2/3 số nang bạch huyết vùng cổ có các dị tật khác phối hợp. Các dị tật

phối hợp chủ yếu là phù đa màng, trong đó tràn dịch màng tim có 5 trƣờng

hợp, tràn dịch màng phổi có 6 trƣờng hợp và tràn dịch màng bụng có 5 trƣờng

hợp. Tần suất nang bạch huyết vùng cổ gặp ở ngƣời con rạ (7/12) nhiều hơn

ngƣời con so (5/12). Bất thƣờng NST gặp ở tất cả 12 trƣờng hợp nang bạch

huyết vùng cổ, trong đó hội chứng Turner là 9 trƣờng hợp (75,0%), hội

chứng Down có 1 trƣờng hợp (8,33%) và hội chứng Patau là 2 trƣờng hợp

(16,66%).

3.3.4.4. Các yếu tố kết hợp trong DTBS dày da gáy.

Bảng 3.11a. Liên quan giữa tuổi mẹ và thai bị dày da gáy (n= 9)

Nhóm tuổi

mẹ

Số lƣợng thai phụ có

thai bị dày da gáy

Số lƣợng

thai phụ

Tần suất(%)

20-24 2 2796 0,071

25-29 4 8794 0,045

30-34 1 4623 0,022

35-39 2 1189 0,17

Tổng 9 17.402 0,05

Nhận xét: Trong 9 trƣờng hợp dày da gáy đƣợc phát hiện trên siêu âm, về

tuổi của thai phụ thì lứa tuổi thai phụ có thai bị dày da gáy chủ yếu ở lứa tuổi

35-39 (2/1189 thai phụ), tần suất là 0,17%. Đây là lứa tuổi có tỉ lệ mắc cao

nhất. Tuổi thai phụ khi đƣợc phát hiện có thai bị dày da gáy trẻ nhất là 23,

tuổi cao nhất là 37. Theo thứ tự lần sinh có 6/9 trƣờng hợp dày da gáy của thai

nhi là ở thai phụ con rạ. Tuổi thai phát hiện dày da gáy là từ 14 đến 26 tuần.

6/9 trƣờng hợp dày da gáy đều có các dị tật khác kết hợp, chủ yếu là tràn dịch

đa màng, 4 trƣờng hợp tràn dịch màng tim, 3 trƣờng hợp tràn dịch màng bụng

và 1 trƣờng hợp tràn dịch màng phổi . Một trƣờng hợp đa dị tật (phù đa

màng, dị

93

tật tim 3 buồng, não úng thủy, dị tật cả 4 chi gồm cụt chi và bàn chân, bàn tay

thiế

u

ngó

n).

Các

dị

tật

khá

c

phố

i

hợp

là

tho

át

vị

não

-

mà

ng

não

(1tr

ƣờn

g

hợp

),

Yếu tố kết hợp SL Tỷ lệ

(%)

Tuổi thai

14tuần 1 11,11

15 tuần 1 11,11

20 tuần 1 11,11

22tuần 1 11,11

23 tuần 1 11,11

24 tuần 2 22,22

25 tuần 1 11,11

26 tuần 1 11,11

Thứ tự lần sinh Con so 3/9 33,33

Con rạ 6/9 66,67

Dị tật đơn thuần

hay kết hợp

Đơn thuần 3 33,33

Phối hợp 6 66,67

Các dị tật phối hợp

Thoát vị não - màng não 1 4,35

Thoát vị cơ hoành 1 4,35

Đầu hình “quả chanh’’ 1 4,35

Não úng thủy 1 4,35

Tràn dịch màng tim 4 17,38

Tràn dịch úng phổi 2 8,70

Tràn dịch màng bụng 3 13,02

Thận ứ nƣớc 1 4,35

Bàng quang ứ nƣớc tiểu 1 4,35

Bàn tay 1 ngón 1 4,35

Tim 3 buồng 1 4,35

Bàn tay không có ngón 1 4,35

Bàn chân vẹo 1 4,35

Cụt bàn chân phải 1 4,35

Bàn chân 1 ngón 1 4,35

1 động mạch rốn 1 4,35

Tắc ruột phân su 1 4,35

3NST giới tính (47,XXX) 1/5 20,00

HC Down 2/5 40,00

NST bình thƣờng 2/5 40,00

94

Bảng 3.11b. Các yếu tố kết hợp trong dày da gáy (n= 9)

não úng thủy(1trƣờng hợp ), đầu hình “quả chanh’’(1 trƣờng hợp ), thoát vị

cơ

95

hoành(1 trƣờng hợp ). Bất thƣờng NST gặp ở 3 trong tổng số 5 trƣờng hợp

dày

da gáy đƣợc xét nghiệm karyotyp, 2 trƣờng hợp là hội chứng Down và 1

trƣờng hợp là hội chứng 3NST giới tính X (47,XXX). Tất cả 3 trƣờng hợp bất

thƣờng NST đều gặp ở các trƣờng hợp dày da gáy đơn thuần.

3.3.4.5. Các yếu tố kết hợp trong thoát vị rốn.

Bảng 3.12a. Liên quan giữa tuổi mẹ và thai bị thoát vị rốn (n= 10)

Nhận xét:

- Về tuổi của thai phụ: lứa tuổi 40 - 44 có 2 trƣờng hợp có thai bị thoát vị

rốn, tần suất là 0,57%; lứa tuổi 35 - 39 có 2 trƣờng hợp, tần suất là 0,17%.

Nhóm tuổi

mẹ

Số lƣợng

thai phụ có

thai bị thoát

vị rốn

Số lƣợng

thai phụ

Tần suất(%)

25-29 6 13.417 0,05

30-34 2 4623 0,04

35-39 2 1189 0,17

40-44 2 354 0,57

Tổng 10 14.960 0,07

96

Tần suất mắc bệnh của hai nhóm lứa tuổi mẹ 25 –29 và 30- 34 là 0,05% và

0,04%. Nhƣ vậy, tần suất thai nhi bị thoát vị rốn tăng lên theo tuổi của ngƣời

mẹ. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm thai phụ ở lứa tuổi dƣới

35 tuổi và nhóm thai phụ trên 35 tuổi về nguy cơ sinh con bị thoát vị rốn với

p < 0,05.

- Về tuổi thai: tuổi thai đƣợc phát hiện thoát vị rốn sớm nhất là 14 tuần

(2/10) và muộn nhất là 26 tuần. Tuổi thai trung bình khi đƣợc chẩn đoán trên

siêu âm thoát vị rốn là 20,3 tuần.

- Thứ tự lần sinh: 8/10 trƣờng hợp thoát vị rốn là con rạ (80%).

- Các dị tật kết hợp: 8/10 trƣờng hợp có dị tật bẩm sinh khác kết hợp.

Các dị tật bẩm sinh của tim gặp trong 5/10, tỉ lệ 50,0%. Các dị tật của hệ thần

kinh trung ƣơng là 4/11, tỉ lệ 40,0%. Bất thƣờng NST gặp ở 4 trong tổng số 6

97

Bảng 3.12b. Các yếu tố kết hợp trong thoát vị rốn. (n = 10)

Yếu tố kết hợp Số lƣợng Tỉ lệ (%)

Tuổi thai

14 tuần 2 20

18 tuần 1 10

15 tuần 1 10

21 tuần 2 20

22 tuần 1 10

23 tuần 1 10

25 tuần 1 10

26 tuần 1 10

Thứ tự lần sinh Con so 2/10 20

Con rạ 8/10 80

DT đơn thuần hay kết

hợp

Đơn thuần 2 20

Kết hợp 8 80

Dị tật kết hợp

Tràn dịch màng tim 1 9,09

Thoát vị tim 1 9,09

Tứ chứng Fallot 1 9,09

Thông liên thất 2 18,18

Não trƣớc không

phân chia 2 18,18

Não úng thuỷ 1 9,09

Nang nƣớc não phải 1 9,09

Mũi vòi 1 9,09

Cột sống bất thƣờng 1 9,09

HC Edward 2/6 33,33

Thể đa bội 2/6 33,33

NST bình thƣờng 2/6 33,33

98

trƣờng hợp thoát vị rốn đƣợc xét nghiệm karyotyp, trong số này có 2 trƣờng

hợp là hội chứng Edward và 2 trƣờng hợp là đa bội thể. Kết quả đƣợc trình

bày trong bảng 3.12b.

3.3.4.6. Các yếu tố kết hợp trong song thai bất thƣờng.

Bảng 3.13a. Liên quan giữa tuổi mẹ và song thai bất thƣờng (n= 4)

Nhóm tuổi

mẹ

Số lƣợng thai phụ

có song thai bất

thƣờng

Số lƣợng

thai phụ

Tần suất

(%)

25-29 3 8794 0,034

30-34 1 4623 0,022

Tổng 4 13.417 0,03

Bảng 3.13b. Các yếu tố kết hợp trong song thai bất thƣờng (n = 4).

Yếu tố kết hợp Số lƣợng Tỉ lệ (%)

Tuổi thai

(tuần)

18 1 25

19 1 25

22 1 25

26 1 25

Dị tật kết hợp

Quái thái không tim 1 7,14

Tim thai 3 buồng 1 7,14

Tim thai 5 buồng 1 7,14

Thoát vị tim 1 14,28

Bất sản sụn 2 7,14

Dính phần ngực-bụng 1 7,14

Gan chung 1 7,4

Khe hở môi,khe hở vòm miệng 2 14,28

1 dây rốn chung 1 7,14

Thoát vị rốn 1 7,14

Thai bị tiêu(chết lƣu) 1 7,14

Bất thƣờng NST 0/2

Nhận xét: Tỉ lệ song thai bất thƣờng trong các trƣờng hợp thai nhi bị DTBS

99

đƣợc chẩn đoán trên siêu âm là 4,40% (4/91).Tần suất song thai bất thƣờng là

0,03%. Tuổi thai phụ có thai bị song thai bất thƣờng chủ yếu gặp ở lứa tuổi 25

– 29 (3/4 trƣờng hợp), nhóm thai phụ ở lứa tuổi 30-34 có 1 trƣờng hợp. Tuy

nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm này(p > 0,05).

Tuổi thai phát hiện đƣợc trên siêu âm song thai bất thƣờng sớm nhất là 14

tuần, chậm nhất là 26 tuần, tuổi thai trung bình là 21tuần ± 3 ngày. Các dị tật

bẩm sinh kết hợp chủ yếu là DTBS của tim (4/13), tỉ lệ là 30,76%. Các dị tật

tim gồm có 1 trƣờng hợp tim thai 5 buồng ở trƣờng hợp song thai dính nhau

phần ngực-bụng, 1 trƣờng hợp tim thai 3 buồng (1 tâm nhĩ, 2 tâm thất), 1

trƣờng hợp không có tim thai (quái thai không tim) và 1 trƣờng hợp thoát vị

tim. Các dị tật khác phối hợp có khe hở môi và khe hở vòm miệng (2 trƣờng

hợp trong song thai dính nhau), 1 dây rốn ( trong trƣờng hợp song thai dính

nhau), gan chung ( cũng trong trƣờng hợp song thai dính nhau). Bất sản sụn

gặp trong 1 trƣờng hợp, cả 2 thai đều bị bất sản sụn. Một trƣờng hợp thai nhi

bị thoát vị rốn và 1 trƣờng hợp thai chết lƣu bị tiêu đi.

3.3.4.7. Các yếu tố kết hợp trong DTBS của hệ tiết niệu.

Bảng 3.14a. Liên quan giữa tuổi mẹ và DTBS của hệ tiết niệu (n= 5)

Nhóm

tuổi mẹ

Số lƣợng thai phụ có

thai bị dị tật hệ tiết

niệu

Số lƣợng

thai phụ

Tần suất

(%)

25-29 3 8794 0,034

30-34 2 4623 0,043

Tổng 5 13.417 0,04

Nhận xét: Tuổi thai phụ có thai nhi bị dị tật hệ tiết niệu gặp ở lứa tuổi 25 - 29

là 3/8794 trƣờng hợp, tần suất là 0,03%. Lứa tuổi 30-34 có 2/4623 trƣờng

hợp, tần suất là 0,04% Tuổi thai gặp ở tuần 24-26 có 4 trong 5 trƣờng hợp,

chiếm tỉ lệ 80%. Về thứ tự lần sinh, chủ yếu gặp ở con so (3/5). Các dị tật kết

100

hợp rải rác không tập trung vào một DTBS của hệ cơ quan nào. Dị tật tinh

hoàn không

xuống bìu chỉ phát hiện đƣợc khi thai đã gần đủ tháng trên siêu âm còn u máu

rải rác ở da chỉ đƣợc xác định sau khi mổ lấy thai ra ngoài.

Bảng 3.14b. Các yếu tố kết hợp trong DTBS của hệ tiết niệu (n = 8)

Yếu tố kết

hợp

Số

lƣợng

Tỉ lệ (%)

Tuổi thai

(tuần)

22 1 20

24 2 40

26 2 40

Thứ tự lần sinh Con so 3 60

Con rạ 2 40

Các dị tật kết

hợp

Dày da gáy 1 14,28

Thoát vị - màng não 1 14,28

Đầu hình "quả chanh" 1 14,28

Dị tật tim 1 14,28

Xƣơng đùi ngắn 1 14,28

Tinh hoàn không xuống bìu 1 14,28

U máu rải rác ở da 1 14,28

HC Patau 1 _

3.3.5. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán DTBS thai nhi theo hệ cơ quan

3.3.5.1. Giá trị của siêu âm trong phát hiện dị tật bẩm sinh hệ thần kinh

Bảng 3.15.Các DTBS của hệ thần kinh đƣợc phát hiện trên siêu âm.

TT Loại DTBS

Phát hiện

trên siêu

âm

SL dị tật

trên lâm

sàng

Tỉ lệ phát

hiện

1 Thai vô sọ 16 16 16/16

2 Não úng thủy 14 14 14/14

3 Thoát vị não - màng não 3 3 3/3

4 Nang đám rối mạch mạc 3 3 3/3

5 Não trƣớc không phân chia 5 5 5/5

6 HC Dandy- Walker 1 1 1/1

101

7 Thoát vị cột sống 1 1 1/1

8 Bất sản thể trai 1 1 1/1

Tổng 44 44 44/44

- Độ nhạy: 100%

- Độ đặc hiệu: 100%

- Tỉ lệ dƣơng tính giả: 0%

- Tỉ lệ âm tính giả: 0%

- Giá trị chẩn đoán dƣơng tính: 100%

- Giá trị chẩn đoán âm tính:100%

Nhận xét: Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 44 dị tật của hệ

thần kinh bao gồm 43 dị tật của hệ thần kinh trung ƣơng và 1 dị tật của tủy

sống đều đƣợc chẩn đoán đúng bằng siêu âm trong 3 tháng giữa của thời kỳ

thai nghén.

3.3.5.2. Giá trị của siêu âm trong phát hiện các dị tật bẩm sinh của mắt,

tai, mặt, cổ.

Bảng 3.16. Các DTBS của mắt, tai, mặt, cổ đƣợc phát hiện trên siêu âm.

TT Loại DTBS Phát hiện

trên siêu âm

SL dị tật trên

lâm sàng

Tỉ lệ phát

hiện

1 Nang bạch huyết vùng

cổ

12 12 12/12

2 Dày da gáy 9 9 9/9

3 Một nhãn cầu 2 1 1/2

Tổng 23 22 22/22

- Độ nhạy: 100%.

- Độ đặc hiệu: 99,24%.

- Tỉ lệ dƣơng tính giả: 0,75%.

- Tỉ lệ âm tính giả: 0%.

102

- Giá trị chẩn đoán dƣơng tính: 95,65%.

- Giá trị chẩn đoán âm tính: 100%

Nhận xét: 22/23 dị tật của mắt, tai, mặt, cổ đƣợc chẩn đoán đúng trên siêu

âm. Chỉ có một trƣờng hợp một mắt chẩn đoán sai trên siêu âm ở 3 tháng giữa

của thời kỳ thai nghén trong nghiên cứu của chúng tôi. Các dị tật nhỏ của mặt,

tai nhƣ các nụ thịt thừa ở tai, ở mắt chúng tôi không chẩn đoán đƣợc trên siêu

âm 2 chiều.

3.3.5.3. Giá trị của siêu âm trong phát hiện dị tật hệ tuần hoàn

Bảng 3.17. Các DTBS của hệ tuần hoàn đƣợc phát hiện trên siêu âm.

TT Loại DTBS Phát hiện

trên siêu âm

SL dị tật trên

lâm sàng

Tỉ lệ phát

hiện

1 Tim 3 buồng (2 nhĩ, 1

thất)

4 4 4/4

2 Thông liên thất 5 5 5/5

3 Tứ chứng Fallot 1 1 1/1

4 Thiểu sản thất trái 4 4 4/4

5 Thoát vị tim 1 1 1/1

6 Một động mạch rốn 1 2 1/2

7 Tràn dịch màng tim 4 4 4/4

Tổng 20 21 20/21

- Độ nhạy : 95,2%

- Độ đặc hiệu: 100%

- Tỉ lệ dƣơng tính giả: 0%

- Tỉ lệ âm tính giả: 0,75%

- Giá trị chẩn đoán dƣơng tính: 100%

- Giá trị chẩn đoán âm tính: 99,25%

Nhận xét: 20/21 dị tật của hệ tim- mạch đƣợc chẩn đoán chính xác trên

siêu âm trong nghiên cứu của chúng tôi. Một trƣờng hợp bất thƣờng mạch

máu dây rốn chúng tôi không phát hiện đƣợc, do đó tỉ lệ âm tính giả là 4,8%.

3.3.5.4. Giá trị của siêu âm trong phát hiện dị tật hệ hô hấp

- Độ nhạy : 86,67%.

103

- Độ đặc hiệu: 100%.

- Tỉ lệ dƣơng tính giả: 0%.

- Tỉ lệ âm tính giả: 13,33%.

- Giá trị chẩn đoán dƣơng tính: 100%.

- Giá trị chẩn đoán âm tính: 98,58%.

Bảng 3.18. Các DTBS của hệ hô hấp đƣợc phát hiện trên siêu âm.

TT Loại DTBS Phát hiện

trên siêu âm

SL dị tật trên

lâm sàng

Tỉ lệ phát

hiện

1 Nang nƣớc ở phổi 1 1 1/1

2 Tràn dịch màng phổi 10 10 10/10

3 Mũi vòi 2 3 2/3

4 Một lỗ mũi 0 1 0

Tổng 13 15 13/15

Nhận xét: Chúng tôi chỉ phát hiện đƣợc 13/15 dị tật của hệ hô hấp trên siêu

âm, 2 dị tật của mũi chúng tôi không chẩn đoán đƣợc trên siêu âm là một

trƣờng hợp tật một lỗ mũi và một trƣờng hợp tật mũi vòi, tỉ lệ âm tính giả là

1,44%. Các trƣờng hợp nang nƣớc ở phổi, tràn dịch màng phổi đều đƣợc chẩn

đoán đúng trên siêu âm.

3.3.5.5 .Giá trị của siêu âm trong phát hiện các dị tật bẩm sinh khe hở

môi và khe hở vòm miệng.

Bảng 3.19. Các DTBS khe hở môi và khe hở vòm miệng đƣợc phát hiện

trên siêu âm.

TT Loại DTBS Phát hiện

trên siêu âm

SL dị tật trên

lâm sàng

Tỉ lệ

phát hiện

1 Khe hở môi + khe hở 4 7 4/7

104

vòm miệng

- Độ nhạy: 57,14%.

- Độ đặc hiệu: 100%.

- Tỉ lệ dƣơng tính giả: 0%.

- Tỉ lệ âm tính giả: 42,85%.

- Giá trị chẩn đoán dƣơng tính:100%.

- Giá trị chẩn đoán âm tính: 98,00%.

Nhận xét: Chúng tôi chỉ phát hiện đƣợc 4/7 dị tật khe hở môi và khe hở

vòm miệng, tỉ lệ âm tính giả lên tới 42,85%. Các trƣờng hợp khe hở vòm

miệng đơn thuần đều không phát hiện đƣợc trên siêu âm.

3.3.5.6. Giá trị của siêu âm trong phát hiện dị tật hệ tiêu hoá.

Bảng 3.20. Các DTBS của hệ tiêu hoá đƣợc phát hiện trên siêu âm.

TT Loại DTBS Phát hiện

trên siêu âm

SL dị tật trên

lâm sàng

Tỉ lệ phát

hiện

1 Hẹp tá tràng 1 1 1/1

2 Tràn dịch màng bụng 6 6 6/6

3 Tắc ruột phân su 0 1 0

Tổng 7 8 7/8

- Độ nhạy : 87,5%.

- Độ đặc hiệu:100%.

- Tỉ lệ dƣơng tính giả: 0%.

- Tỉ lệ âm tính giả:12,5%.

- Giá trị chẩn đoán dƣơng tính: 100%.

- Giá trị chẩn đoán âm tính: 99,32%.

105

Nhận xét: 7/8 dị tật của hệ tiêu hoá đƣợc chẩn đoán đúng trên siêu âm, đạt

độ nhạy 87,5% và có độ đặc hiệu 100%. Tỉ lệ âm tính giả là 12,5% và giá trị

chẩn đoán âm tính đạt 99,32%.

3.3.5.7. Giá trị của siêu âm trong phát hiện dị tật hệ tiết niệu

- Độ nhạy : 100%.

- Độ đặc hiệu:100%.

- Tỉ lệ dƣơng tính giả: 0%.

- Tỉ lệ âm tính giả: 0%.

- Giá trị chẩn đoán dƣơng tính: 100%.

- Giá trị chẩn đoán âm tính:100%.

Bảng 3.21. Các DTBS của hệ tiết niệu đƣợc phát hiện trên siêu âm.

TT Loại DTBS Phát hiện trên

siêu âm

SL dị tật

trên lâm

sàng

Tỉ lệ phát

hiện

1 Thận đa nang 4 4 4/4

2 Thận ứ nƣớc 2 2 2/2

3 Giãn niệu quản 1 1 1/1

4 Bàng quang ứ nƣớc tiểu 1 1 1/1

Tổng 8 8 8/8

Nhận xét: Toàn bộ 8/8 dị tật hệ tiết niệu trong nghiên cứu của chúng tôi

đều đƣợc chẩn đoán đúng trƣớc sinh, đạt độ nhạy và độ đặc hiệu 100%.

3.3.5.8. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS hệ cơ - xƣơng.

Bảng 3.22. Các DTBS của hệ cơ- xƣơng đƣợc phát hiện trên siêu âm.

TT Loại DTBS Phát hiện

trên siêu âm

SL dị tật trên

lâm sàng

Tỉ lệ phát

hiện

1 Thoát vị cơ hoành 3 3 3/3

2 Thoát vị rốn 10 10 10/10

3 Khe hở thành bụng 1 1 1/1

106

4 Bệnh tạo xƣơng bất

toàn

1 1 1/1

5 Bất sản sụn 4 4 4/4

6 Cột sống bất thƣờng 1 1 1/1

7 Đa ngón tay, ngón

chân

3 4 3/4

8 Bàn chân vẹo 0 6 0

9 Bàn tay thiếu ngón 0 3 0

10 Bàn chân thiếu ngón 0 1 0

11 Cụt bàn chân 0 1 0

12 Chi ngắn 4 4 4/4

Tổng 27 39 27/39

- Độ nhạy : 69,23%

- Độ đặc hiệu:100%

- Tỉ lệ dƣơng tính giả: 0%

- Tỉ lệ âm tính giả: 30,77%

- Giá trị chẩn đoán dƣơng tính:100%

- Giá trị chẩn đoán âm tính: 90,55%

Nhận xét: Trong chẩn đoán các dị tật của hệ cơ -xuơng, chúng tôi không

chẩn đoán đƣợc tất cả các dị tật của các bàn tay, bàn chân của thai nhi bao

gồm 6 trƣờng hợp bàn chân vẹo, 3 trƣờng hợp bàn tay thiếu các đốt ngón tay

và 1 trƣờng hợp cụt bàn chân. Độ nhạy trong chẩn đoán các dị tật của hệ cơ-

xƣơng chỉ đạt 69,23% và tỉ lệ âm tính giả lên tới 30,77%.

3.3.5.9. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS khác.

Bảng 3.23. Các DTBS khác đƣợc phát hiện trên siêu âm.

TT Loại DTBS Phát hiện

trên siêu âm

SL dị tật trên

lâm sàng

Tỉ lệ phát

hiện

1 Đa dị dạng 1 1 1/1

2 Song thai dính nhau 1 1 1/1

3 Quái thai không tim

(song thai)

1 1 1/1

107

4 Phù thai nhi toàn bộ 5 5 5/5

- Độ nhạy : 100%

- Độ đặc hiệu: 100%

- Tỉ lệ dƣơng tính giả: 0%

- Tỉ lệ âm tính giả: 0%

- Giá trị chẩn đoán dƣơng tính:100%

- Giá trị chẩn đoán âm tính: 100%

Nhận xét: Tất cả 8 trƣờng hợp bao gồm 2 trƣờng hợp song thai bất

thƣờng, 1 trƣờng hợp đa dị dạng và 5 trƣờng hợp phù thai nhi toàn bộ đều

đƣợc chẩn đoán chính xác trong 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén bằng siêu

âm. Trong 2 trƣờng hợp song thai bất thƣờng thì 1 trƣờng hợp là hai thai dính

nhau ở phần ngực- bụng, trƣờng hợp còn lại là song thai truyền máu, 1 thai

không có tim (quái thai không tim ).

3.4. Kết quả test sàng lọc bộ ba (triple test)

3.4.1. Kết quả test sàng lọc bộ ba ở nhóm thai phụ có nguy cơ cao.

Bảng 3.24. Kết quả test sàng lọc bộ ba ở nhóm thai phụ có nguy cơ cao (với

ngƣỡng sàng lọc 2 MoM ≤ AFP, hCG, uE3 ≤ 0,7 MoM)

108

Tổng số thai phụ xét nghiệm test sàng lọc bộ ba ở nhóm thai phụ có nguy

cơ cao là 61 ngƣời, trong đó nhóm thai phụ có tuổi 35 là 43 ngƣời, nhóm

thai phụ có tiền sử gia đình có nguy cơ hoặc bản thân đã sinh con bị DTBS là

10 ngƣời, nhóm thai phụ bị bệnh trong 3 tháng đầu của thai nghén là 5 ngƣời,

nhóm thai phụ có nguy cơ do yếu tố môi trƣờng là 3 ngƣời.

- Tổng số test thực hiện là 62 (có 1 thai phụ xét nghiệm 2 lần)

- Tổng số test (+) là 32 trên 31 thai phụ. Số thai phụ có kết quả test (+)

sinh con bình thƣờng là 22 ngƣời, số thai phụ sinh con bị DTBS là 6 ngƣời, 1

thai phụ sẩy thai sau khi xét nghiệm, 2 thai phụ không tiếp tục theo dõi.

Tổng số test (-) là 30. Số thai phụ có kết quả test (-) sinh con bình thƣờng là

26, 3 thai phụ không tiếp tục theo dõi và 1 thai phụ phá thai nhƣng mẫu thai

và rau thai bị nhiễm trùng không cho kết quả karyotyp.

- Tổng số thai phụ sinh con bình thƣờng là 48.

Yếu tố nguy cơ

cao

Số

lƣợng

(n)

Test sàng lọc (+) Test sàng lọc (-)

Con

BT

Con

bị

DTBS

Sảy

thai

Không

theo

dõi

Con

BT

Con bị

DTBS

Không

theo

dõi

Mẫu

bị

nhiễm

trùng

Tuổi mẹ 35 43 15 2 1 1 22 0 2 0

Tiền sử gia đình

hoặc bản thân sinh

con DTBS

10

5

1

0

1

2

0

1

0

Mẹ bị bệnh trong 3

tháng đầu của thai

nghén

5

2

2

0

0

1

0

0

0

Yếu tố môi trƣờng 3 0 1 0 0 1 0 0 1

Tổng 61 22 6 1 2 26 0 3 1

109

- Tỉ lệ test sàng lọc (+) : 32/62 = 51,61%.

- Tỉ lệ phát hiện DTBS : 6/6 = 100%.

- Tỉ lệ (+) giả : 22/48 = 45,83%.

- Giá trị chẩn đoán (+) = 100%.

- Giá trị chẩn đoán (-) = 96,97%

Các DTBS đƣợc phát hiện do test sàng lọc bộ ba (+) ở nhóm thai phụ có

nguy cơ cao:

- 1 trƣờng hợp não úng thủy (AFP:3 MoM, hCG: 2,17 MoM)

- 1 trƣờng hợp thoát vị cơ hoành, dày da gáy 10mm , NST 46,XX.

- 1 trƣờng hợp thoát vị rốn, khảm đa bội, NST 69,XXY (18,5%)/46,XY

(81,5%).

- 1 trƣờng hợp não úng thủy, phù dƣới da bụng, mẹ bị ung thƣ gan đã

mổ. Khảm đa bội và có tổn thƣơng cấu trúc đứt đơn, NST 69,XXX [

2%]/ 46,XX[93%]/ tổn thƣơng đứt đơn[5%]

- 1 trƣờng hợp dày da gáy (7mm), NST 47, XY+21 (HC Down), mẹ bị

cúm bảy ngày ở tháng đầu tiên của thời kỳ thai nghén.

- 1trƣờng hợp thai bất thƣờng, NST nát vụn, mẹ có tiền sử thai chết lƣu

3 lần và bị cúm ở tuần lễ thứ 6 của thai nghén.

Nhận xét: Test sàng lọc bộ ba phát hiện đƣợc 6/6 thai nhi bị DTBS trong

đó có 1 trƣờng hợp bị hội chứng Down, 2 trƣờng hợp não úng thủy, 1 trƣờng

hợp thoát vị rốn và 1 trƣờng hợp thoát vị cơ hoành. Có 3/5 trƣờng hợp thai bị

DTBS xét nghiệm karyotyp có bất thƣờng NST ( 1 thể đa bội, 69,XXY; 1NST

nát vụn và 1 hội chứng Down, 47,XY+21). Tỉ lệ phát hiện các DTBS của test

sàng lọc bộ ba là 100% ở nhóm thai phụ có nguy cơ cao.

3.4.2. Kết quả test sàng lọc bộ ba ở nhóm thai phụ có nguy cơ thấp.

Tổng số thai phụ xét nghiệm test sàng lọc bộ ba là 107 ngƣời. Tổng số

test sàng lọc thực hiện là 119. Có 7 thai phụ xét nghiệm 2 lần, 1 thai phụ xét

nghiệm 3 lần và 1 thai phụ xét nghiệm 4 lần.

110

Số test sàng lọc có kết quả (+) là 45. Số thai phụ có kết quả test sàng lọc

(+) sinh con bình thƣờng là 26. Số thai phụ sinh con bị DTBS là 10 và 9 thai

phụ không theo dõi tiếp tục.

Test sàng lọc có kết quả âm tính ở 62 thai phụ. Số thai phụ có kết quả

test

sàng lọc (-) sinh con bình thƣờng là 54, số thai phụ sinh con bị DTBS là 2, số

không tiếp tục theo dõi là 6.

- Tổng số thai phụ sinh con bình thƣờng là 80.

- Tỉ lệ test sàng lọc (+) : 45/80 = 55%.

- Tỉ lệ phát hiện DTBS : 10/12 = 83,33%.

- Tỉ lệ test sàng lọc (+) giả : 26/44 = 59,09%.

- Tỉ lệ test sàng lọc (-) giả : 2/12 = 16,67%.

- Giá trị chẩn đoán (+) : 83,33%.

- Giá trị chẩn đoán (-) : 67,50%.

Kết quả cụ thể đƣợc trình bày trong bảng 3.25.

Bảng 3.25. Kết quả test sàng lọc bộ ba ở nhóm thai phụ có nguy cơ thấp

(với ngƣỡng sàng lọc 2 MoM ≤ AFP, hCG, uE3 ≤ 0,7 MoM)

Nhận xét: Test sàng lọc bộ ba phát hiện đƣợc 10/12 thai nhi bị DTBS ở

nhóm thai phụ có nguy cơ thấp.10 trƣờng hợp thai nhi bị DTBS bao gồm 2

thai nhi bị DTBS là thai vô sọ, 3 trƣờng hợp não úng thủy, 1trƣờng hợp thai

nhi phù toàn thân, 1 trƣờng hợp thai nhi bị nang bạch huyết vùng cổ, 1 trƣờng

hợp song thai bất sản sụn, 1 trƣờng hợp thoát vị cơ hoành và 1 trƣờng hợp dải

Con bình

thƣờng

Con bị

DTBS

Không

theo dõi

Tổng

Test sàng lọc (+) 26 10 9 45

Test sàng lọc (-) 54 2 6 62

Tổng 80 12 15 107

111

xơ màng ối (hội chứng Edward, 47,XY+18). 2 trƣờng hợp test sàng lọc bộ ba

không phát hiện đƣợc các DTBS của thai nhi là 1 trƣờng hợp hội chứng 3NST

18 (47,XX+18) và 1 trƣờng hợp thai vô sọ.

3.4.3. Kết quả sàng lọc của AFP.

Bảng 3.26. Kết quả sàng lọc AFP.

Loại DTBS

đƣợc phát

hiện

Số

lƣợng

Nồng độ

AFP

(M0M)

Loại DTBS

không đƣợc

phát hiện

Số

lƣợng

Nồng độ

AFP

(M0M)

HC Down

1 0,64

HC Edward

1 0,58 HC Edward 1 0,86

Não úng thuỷ 5

4,61;3,03

3,29; 2,0

2,44

Thoát vị cơ

hoành 1 0,42

Thoát vị cơ

hoành 1 0,77

Thai vô sọ 3 11,6; 3,4

2,0

Thoát vị rốn 1 3,74

Song thai bất

sản sụn 1 5,6

NST nát vụn 1 0,48

Phù thai nhi

toàn bộ 1 0,45

Nang bạch

huyết vùng cổ 1 1,58

Tổng 15 3

Với ngƣỡng nồng độ 2MoM AFP ≤ 0,7 MoM đã phát hiện đƣợc 15

trƣờng

hợp thai nhi bị DTBS. 5/15 trƣờng hợp thai nhi bị DTBS đƣợc phát hiện

bằng test sàng lọc AFP là não úng thuỷ. Thai vô sọ chỉ phát hiện đƣợc 3

112

trƣờng hợp. Hội chứng Down và hội chứng Edward mỗi loại phát hiện đƣợc

một trƣờng hợp. Kết quả cụ thể đƣợc trình bày ở bảng 3.26.

3.4.4. Kết quả sàng lọc của hCG

Với ngƣỡng nồng độ 2 MoM hCG ≤ 0,7 M0M chỉ phát hiện đƣợc 6

trƣờng hợp thai nhi bị DTBS, bao gồm:

- 1 trƣờng hợp HC Down (47,XX+21) 4,49 MoM

- 1 trƣờng hợp HC Edward (47,XY +18) 0,37 MoM

- 2 trƣờng hợp não úng thuỷ 0,38 MoM và 2,74 MoM

- 1 trƣờng hợp thoát vị cơ hoành 0,20 MoM

- 1 trƣờng hợp não úng thủy + phù thai 6,62 MoM (mẹ bị ung thƣ

gan)

Nhận xét: Kết quả sàng lọc của hCG đã phát hiện đƣợc 3 trƣờng hợp

DTBS có nồng độ hCG tăng, đó là 1 trƣờng hợp hội chứng Down(4,49

MoM), 2 trƣờng hợp não úng thủy (2,74 MoM và 6,62 MoM ) và 2 trƣờng

hợp DTBS có nồng độ hCG giảm là 1 trƣờng hợp thoát vị cơ hoành (0,20

MoM) và 1 trƣờng hợp não úng thủy ( 0,38 MoM).

3.4.5. Kết quả sàng lọc của uE3

Có 3 trƣờng hợp DTBS với nồng độ uE3:

2 trƣờng hợp não úng thủy (1 MoM và 0,62 MoM)

1 trƣờng hợp thai vô sọ (1 MoM)

Nhƣ vậy kết quả sàng lọc của uE3 chỉ phát hiện đƣợc 3 trong số 15 các

DTBS mà test sàng lọc bộ ba phát hiện đƣợc. Đó là 2 trƣờng hợp não úng

thuỷ và 1 trƣờng hợp thai vô sọ.

3.4.6. Kết quả test sàng lọc theo tuổi thai (tuần)

Tổng số thai phụ xét nghiệm test sàng lọc là 168 ngƣời. Tuổi thai nhỏ nhất

là 9 tuần, tuổi thai lớn nhất là 26 tuần.

15 trƣờng hợp thai nhi bị DTBS đƣợc phát hiện bằng test sàng lọc bộ ba

chủ yếu ở các thai nhi có tuổi thai < 21 tuần (10/15). Không có trƣờng hợp

113

DTBS nào đƣợc phát hiện trƣớc 12 tuần tuổi thai. Từ tuần 13 đến tuần 15 phát

hiện đƣợc 6 trƣờng hợp. Từ tuần 16 đến tuần 20 phát hiện đƣợc 4 trƣờng hợp.

Tuổi thai 21 tuần trở lên phát hiện đƣợc 5 trƣờng hợp. Kết quả cụ thể đƣợc

trình bày ở bảng 3.27.

Bảng 3.27. Kết quả test sàng lọc bộ ba theo tuổi thai

Tuổi

thai

(tuần)

Số test sàng

lọc Loại DTBS đƣợc

phát hiện

Nồng

độ

AFP

(MoM)

Nồng

độ

hCG

(MoM)

Nồng

độ uE3

(MoM) Số

lƣợng

Tỉ lệ

%

<11 17 9,39

12 10 5,52

13 14 7,73 Thoát vị cơ hoành 0,42

14 18 9,94 Thai bất thƣờng,

NST nát vụn

0,48 1,64

15 18 9,94 HC Down

HC Edward

Thai vô sọ

Nang bạch huyết

vùng cổ

0,64

0,58

11,6

1,58

4,49

0,37

1

1,35

16 14 7,73

17 12 6,63 Não úng thủy 2,44 0,87

18 17 9,39

19 6 3,31 Thoát vị rốn

Song thai bất sản

sụn

3,74

5,16

1,98

1,4

20 16 8,84 Não úng thủy 0,05 3,38 0,62

21 39 16,57 Não úng thủy

Thai vô sọ

Não úng thuỷ, phù

thai

Não úng thủy

Phù thai nhi toàn bộ

2,0

3,4

4,61

3,03

0,45

1,0

1,0

6,62

3,74

1,0

1,0

181 100 15 trƣờng hợp

DTBS

3.5. Kết quả chẩn đoán trƣớc sinh

3.5.1. Chọc hút dịch ối.

114

Chọc hút dịch ối đƣợc tiến hành trên 109 thai phụ.Trong tổng số109 thai

phụ đƣợc chọc hút dịch ối này có 37 thai phụ (13 thai phụ ở nhóm nguy cơ

cao và 24 thai phụ ở nhóm nguy cơ thấp) đƣợc đồng thời xét nghiệm test sàng

lọc bộ ba trong dịch ối. Còn lại 72 trƣờng hợp chỉ tiến hành chọc hút và nuôi

cấy tế bào ối, không làm xét nghiệm test sàng lọc bộ ba. Có 2 trƣờng hợp

nƣớc ối lẫn máu và 5 mẫu nƣớc ối có màu xanh lẫn phân su. 102 mẫu nƣớc ối

còn lại có màu sắc bình thƣờng. Không có tai biến nào cho thai phụ và thai

nhi trong và sau thủ thuật.

Bảng 3.28. Chỉ định chọc hút dịch ối

Số

TT Chỉ định Số lƣợng Tỉ lệ %

1 Tuổi mẹ 35 tuổi 27 24,78

2 Tiền sử nguy cơ cao 22 20,18

3 Siêu âm thai có DTBS 33 30,27

4 Test sàng lọc (+) 9 8,26

5 Nguy cơ thấp 18 16,51

Tổng số 109 100

Nhận xét: Chỉ định chọc hút dịch ối chủ yếu là do siêu âm phát hiện các

DTBS (33/109trƣờng hợp ), chiếm tỉ lệ 30,27%. Các chỉ định do tuổi mẹ cao

và các yếu tố liên quan khác nhƣ tiền sử có nguy cơ cao và siêu âm phát hiện

thai có DTBS là 27 trƣờng hợp, chiếm tỉ lệ là 24,77%. Các chỉ định do tiền sử

mẹ có nguy cơ cao là 22 trƣờng hợp, chiếm tỉ lệ là 20,18%. Chỉ định chọc hút

dịch ối trong các trƣờng hợp mẹ có nguy cơ thấp là 18 trƣờng hợp, chiếm tỉ lệ

là 16,51%. Các chỉ định do test sàng lọc (+) đơn thuần là 9 trƣờng hợp, chiếm

tỉ lệ 8,25%.

3.5.2. Kết quả nuôi cấy tế bào ối và phân tích nhiễm sắc thể

115

Kết quả phân tích NST trên nuôi cấy tế bào ối cho thấy 71/109 có NST

bình thƣờng, chiếm tỉ lệ là 65,14%. Các bất thƣờng NST có số lƣợng là

29/109, tỉ lệ là 26,60%. Hội chứng Down và hội chứng Edward có số lƣợng

tƣơng đƣơng nhau, mỗi hội chứng có 6 trƣờng hợp, tỉ lệ là 5,5% cho mỗi hội

chứng . NST bất thƣờng hay gặp nhất là hội chứng Turner, có 9 trƣờng hợp, tỉ

lệ là 8,25%. Có 3 trƣờng hợp hội chứng Patau (3NST 13), tỉ lệ là 2,75% và 1

trƣờng hợp hội chứng 3NST giới tính X (47, XXX), tỉ lệ là 0,92%.

Bảng 3.29. Kết quả phân tích NST

Số TT Kết quả phân tích NST Số lƣợng Tỉ lệ %

1 NST bình thƣờng 71 65,14

2 Không có kết quả (tế bào không mọc) 9 8,25

3 NST nát vụn 1 0,92

4 Thể đa bội (69 NST) dạng khảm 3 2,75

5 NST bất thƣờng 25 22,94

Hội chứng Down (3 NST 21) 6 5,50

Hội chứng Edward (3 NST 18) 6 5,50

Hội chứng Patau (3 NST 13) 3 2,75

Hội chứng Turner (45, X) 9 8,25

Hội chứng 3NST giới tính- X (47, XXX) 1 0,92

Tổng 109 100

3.5.3. Đối chiếu kết quả test sàng lọc bộ ba, siêu âm chẩn đoán với kết

quả phân tích nhiễm sắc thể.

Nhận xét: Lứa tuổi 19 có 2 trƣờng hợp thai phụ có kết quả test sàng lọc

âm tính, siêu âm 2 trƣờng hợp này cũng không có các DTBS của thai nhi và

kết quả karyotyp bình thƣờng. Trong lứa tuổi 20-34 có 17 trƣờng hợp thai phụ

có kết quả test sàng lọc dƣơng tính, kết quả siêu âm có 42 trƣờng hợp có

116

DTBS (25 trƣờng hợp không xét nghiệm test sàng lọc bộ ba) và kết quả nuôi

cấy tế bào ối, phân tích NST phát hiện có 24 trƣờng hợp thai nhi bị DTBS có

bất thƣờng NST. Đối với nhóm thai phụ 35 tuổi, có 6 trƣờng hợp thai phụ

có kết quả test sàng lọc dƣơng tính, kết quả siêu âm có 6 trƣờng hợp có DTBS

và kết quả nuôi cấy tế bào ối, phân tích NST phát hiện có 5 trƣờng hợp thai

nhi có bất thƣờng NST.

Bảng 3.30. Đối chiếu kết quả test sàng lọc bộ ba, siêu âm chẩn đoán với

kết quả karyotyp.

Tuổi

thai

phụ

Test sàng lọc SÂ phát hiện

DTBS

Bất thƣờng NST Không

có kết

quả

(+)

(-)

Số thai

phụ có

Số thai

phụ

không

có

Số thai

phụ

có

Số thai

phụ

không

có

19 0 2 0 2 0 2 0

20-24 3 8 11 9 3 15 1

25-29 10 8 23 17 14 22 6

30-34 4 4 8 9 7 10 0

35-39 3 8 3 15 2 14 1

40-44 3 3 3 6 3 5 1

45 0 3 0 3 0 3 0

Tổng 23 36 48 61 29 71 9

3.5.4. Các DTBS của thai nhi gặp trong các trƣờng hợp NST bình thƣờng

Kết quả NST bình thƣờng gặp nhiều ở các thai phụ có các yếu tố nguy

cơ nhƣ tuổi mẹ 35, tiền sử nguy cơ cao nhƣng siêu âm thai có hình thể bình

thƣờng. Các DTBS của thai kết hợp là dị tật thai vô sọ (6 trƣờng hợp) và dày

da gáy (5 trƣờng hợp), thoát vị cơ hoành (2 trƣờng hợp ), khe hở thành bụng

117

(1 trƣờng hợp), thoát vị rốn (2 trƣờng hợp), thoát vị não - màng não (1 trƣờng

hợp) não úng thủy (1 trƣờng hợp), nang đám rối mạch mạc (1 trƣờng hợp), u

phổi (1 trƣờng hợp ), tim 3 buồng (1 trƣờng hợp), tràn dịch màng tim (2

trƣờng hợp) tràn dịch màng phổi (1 trƣờng hợp), phù thai nhi toàn bộ (1

trƣờng hợp), chi ngắn (1 trƣờng hợp), bàn tay nắm chặt (1 trƣờng hợp).

Các xét nghiệm test sàng lọc bộ ba cho thấy có 4 trƣờng hợp có nồng độ

AFP cao.

Hình3. Kết quả karyotyp thai nam 17 tuần 46, X Y (Ng Thị Cẩm B,22t, số34 của Bảng danh sách bệnh nhân )

3.5.5. Các DTBS và các hội chứng ba nhiễm sắc thể

3.5.5.1. Các dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong hội chứng Down.

Bảng 3.31. Các DTBS của thai nhi kết hợp với hội chứng Down (n = 6).

Tuổi thai phụ

Tiền

sử con

bị

DTBS

Test

sàng

lọc(+)

Dày

da

gáy

Nang

bạch

huyết

vùng

cổ

Hẹp

tá

tràng

Đa

ối Lứa

tuổi

Số

lƣợng

HC

20-24 2 1 2

25-29 3 1 2

118

Down 30-34 1 1 1 1

Tổng 6 2 1 2 2 1 1

Nhận xét: Tất cả 6 trƣờng hợp hội chứng Down trong nghiên cứu của

chúng tôi đều ở lứa tuổi dƣới 35. Các triệu chứng biểu hiện trên siêu âm chủ

yếu là nang bạch huyết vùng cổ (2/6) và dày da gáy (2/6). Nhƣ vậy 4/6 các

trƣờng hợp hội chứng Down có biểu hiện nang bạch huyết vùng cổ và dày da

gáy. Hẹp tá tràng gặp ở 1 trƣờng hợp. Test sàng lọc (+) gặp ở 1 trƣờng hợp.

Về tiền sử có 1trƣờng hợp có tiền sử 3 lần con bị DTBS và chết, 1 trƣờng hợp

khác còn lại mẹ bị mắc hội chứng Down chuyển đoạn NST 14/21. Thai phụ

này đã có 1 con mắc bệnh Down.

3.5.5.2. Các dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong hội chứng Edward

Bảng 3.32. Các DTBS của thai nhi kết hợp với hội chứng Edward.

Tuổi thai

phụ

Test

sàng

lọc(+)

Não

trƣớc

không

phân

chia

Nang

đám

rối

mạch

mạc

Thoát

vị rốn

Dị

tật

tim

Dị

tật

chi

Dải

xơ

màng

ối

Lứa

tuổi

Số

lƣợng

HC

Edward

25- 29 2 1 1 2 1

30- 34 3 1 1 3 2 1

40- 44 1 1 1

Tổng 6 1 2 1 4 5 1 1

Nhận xét: Biểu hiện hội chứng Edward trên siêu âm là các dị tật của tim

(5/6), thoát vị rốn (4/6), não trƣớc không phân chia (2/6), nang đám rối mạch

mạc (1/6), dải xơ màng ối (1/6). 1 trƣờng hợp có kết quả test sàng lọc bộ ba

(+), cả hCG và uE3 đều giảm.

3.5.5.3. Các dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong hội chứng Patau.

119

Trong 3 trƣờng hợp thai nhi bị hội chứng Patau đều có tật não trƣớc

không phân chia, 1 bị khe hở môi kết hợp với khe hở vòm miệng, 1 trƣờng

hợp bị dị tật tim và thận. Cả 3 trƣờng hợp đều không xét nghiệm test sàng lọc

bộ ba.

3.5.5.4. Các dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong hội chứng Turner

Bảng 3.33. Các DTBS kết hợp với hội chứng Turner.

Tuổi thai

phụ

Test

sàng

lọc(+)

Nang

bạch

huyết

vùng

cổ

Tràn

dịch

màng

tim

Tràn

dịch

màng

phổi

Tràn

dịch

màng

bụng

Phù

thai

nhi

toàn

bộ

Dị

tật

tim Lứa

tuổi

Số

lƣợng

HC

Turner

20-24 2 2 1 1 1 1 1

25-29 5 1 5 5 5 5 1 1

30-34 1 1 1 1 1

35-39 1 1 1 1 1 1 1

Tổng 9 1 9 8 8 8 3 3

Nhận xét: Hội chứng Turner có biểu hiện điển hình trên siêu âm là nang

bạch huyết vùng cổ (9/9 ) tỉ lệ 100%, tràn dịch đa màng (8/9 trƣờng hợp), phù

toàn thân có ở 3/9 các trƣờng hợp. 3 trƣờng hợp có các dị tật của tim (thiểu

sản thất trái 3/3 trƣờng hợp, giãn nhĩ phải 1/3 trƣờng hợp ).Test sàng lọc có 1

trƣờng hợp có kết quả dƣơng tính, nồng độ AFP cao tới 20,9 MoM. Kết quả

cụ thể đƣợc trình bày trong bảng 3.33.

3.6. Kết quả xử trí thai bị DTBS.

3.6.1. Đình chỉ thai nghén bằng Cytotec.

Tổng số các trƣờng hợp đình chỉ thai nghén bằng Cytotec là 79 trƣờng

hợp. Điều trị thành công 75 trƣờng hợp. Số các trƣờng hợp đình chỉ thai

120

nghén bằng Cytotec thất bại là 4. Thời gian ngắn nhất từ khi đặt thuốc đến khi

thai ra là 8h. Thời gian dài nhất là 6 ngày. Thời gian trung bình là 40h ± 6

3.6.2. Đình chỉ thai nghén bằng phƣơng pháp nong cổ tử cung và gắp

thai

Hai trƣờng hợp đình chỉ thai nghén bằng phƣơng pháp nong cổ tử cung

và

gắp thai đều do đình chỉ thai nghén bằng Cytotec thất bại. Nguyên nhân là do

2 trƣờng hợp này đều là thai vô sọ nên không đáp ứng với thuốc.

3.6.3. Đình chỉ thai nghén bằng phƣơng pháp đặt túi nƣớc.

Có 2 trƣờng hợp, 1 trƣờng hợp đình chỉ thai nghén bằng Cytotec thất bại

và trƣờng hợp còn lại thai phụ không chấp nhận đình chỉ thai nghén bằng

thuốc.

3.6.4. Mổ lấy thai.

Có 4 trƣờng hợp đình chỉ thai nghén bằng phẫu thuật, trong đó 3 trƣờng

hợp cắt tử cung cả khối vì một trƣờng hợp mẹ bị ung thƣ gan đã vỡ phải mổ

cấp cứu và một trƣờng hợp mổ đẻ cũ hai lần, tử cung dính chặt vào thành

bụng, đình chỉ thai nghén bằng Cytotec không có kết quả. Trƣờng hợp thứ ba

mổ cắt tử cung cả khối là trƣờng hợp mẹ bị luput ban đỏ rải rác nặng, suy thận

và cao huyết áp nên không có chỉ định phá thai đƣờng dƣới. Trƣờng hợp mổ

thứ tƣ là do song thai dính nhau phần ngực- bụng, không có khả năng đẻ

đƣờng âm đạo, mặc dù đƣợc phát hiện sớm nhƣng thai phụ và chồng của thai

phụ không quyết định đình chỉ thai nghén ngay. Khi cả hai quyết định đình

chỉ thai nghén thì thai đã quá lớn. Kết quả cụ thể trình bày trong bảng 3.34.

Bảng 3.34. Các phƣơng pháp đình chỉ thai nghén

Số

TT

Cách xử trí Số lƣợng Tỉ lệ %

1 Cytotec 75 90,36

2 Nạo thai 2 2,41

121

3 Đặt túi nƣớc 2 2,41

4 Mổ cắt tử cung cả khối 3 3,61

5 Mổ lấy thai 1 1,20

Tổng 83 100

122

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN

4.1. Tần suất DTBS, mô hình DTBS và các yếu tố liên quan

4.1.1. Tần suất dị tật bẩm sinh.

Từ 1/1/1999 đến 30/9/2005 chúng tôi đã siêu âm cho 17.921 thai phụ và

phát hiện đƣợc 91 trƣờng hợp thai nhi bị DTBS lớn về hình thể. Tần suất

DTBS đƣợc phát hiện trên siêu âm của chúng tôi là 0,51%. Đây là kết quả

nghiên cứu về tần suất DTBS trƣớc sinh bằng siêu âm chẩn đoán lần đầu tiên

đƣợc công bố ở nƣớc ta.Theo Salvato Levi [260], [261], [262] nghiên cứu kết

quả siêu âm sàng lọc các DTBS tại 30 khu vực của 15 nƣớc Châu Âu cho thấy

tần suất DTBS phát hiện đƣợc trên siêu âm là 1,66%. Skupski DW và CS

[360] siêu âm sàng lọc ở các thai phụ có nguy cơ thấp thu đƣợc kết quả tần

suất DTBS là 0,5% ở các thai nhi có tuổi thai 18-20 tuần. Ngƣợc lại,

VanDrosten JP và CS [394] siêu âm ở trung tâm bậc ba (tertiary center) cho

các thai nhi ở 3 tháng giữa có tuổi thai 15-22 tuần phát hiện đƣợc các DTBS

có tần suất là 3,0%. Nhƣ vậy tần suất DTBS của thai nhi đƣợc chẩn đoán tuỳ

thuộc vào khu vực đó có nhiều nguy cơ đối với thai phụ và ở các trung tâm

chẩn đoán siêu âm thì tần suất DTBS đƣợc phát hiện cao hơn.

Kết quả nghiên cứu về tần suất DTBS của chúng tôi thấp hơn so với các

tác giả khác trong và ngoài nƣớc. Huỳnh Thị Kim Chi [9] nghiên cứu về tình

hình DTBS tại tỉnh Sông Bé có tần suất là 2,69%, kết quả này cao hơn tần

suất DTBS ở Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Phụ- Sản trung ƣơng là 1,7

lần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Nguyễn Thị Phƣợng

[34] nghiên cứu tình hình DTBS tại Bệnh viện Nhi trung ƣơng Hà Nội trong

10 năm (1981-1990) cho kết quả tần suất DTBS là 3,6% trong tất cả các bệnh

nhi vào viện(p <0,05). Nguyễn Thị Xiêm và Đinh Xuân Tửu [48] điều tra

DTBS tại Bệnh viện Phụ- Sản trung ƣơng trong các năm 1985-1986 có tần

suất DTBS là 1,7%(p <0,05). So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với

các kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thấy có sự khác biệt có ý nghĩa

123

thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên đây là các kết quả điều tra DTBS ở các trẻ

sơ sinh nên tần suất DTBS chắc chắn sẽ cao hơn so với kết quả chẩn đoán các

DTBS bằng siêu âm trƣớc sinh. Tần suất DTBS đƣợc phát hiện trên siêu âm

của chúng tôi thấp hơn so với tần suất DTBS của các tác giả Nguyễn Thị

Phƣợng (3,60%)[34], [35], Nguyễn Thị Xiêm (1,70%) [48], Huỳnh Thị Kim

Chi (2,69%) [9 ]. Tần suất DTBS của chúng tôi cũng thấp hơn tần suất DTBS

của các tác giả nƣớc ngoài nhƣ Tabor A (1,35%) [372], Carreca JM (3,03%)

[124] và Levi S (2,42%)[ 261 ] và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p

< 0,05. Theo chúng tôi có sự khác biệt này là do các tác giả trên nghiên cứu

trên các trẻ sơ sinh và các trẻ đến khám tại bệnh viện nên các DTBS nhỏ cũng

đƣợc phát hiện. So sánh giữa tần suất DTBS trên siêu âm của chúng tôi

(0,51%) với tần suất DTBS sau khi sẩy thai và sau đẻ cũng của chúng

tôi(1,31%) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p < 0,05) vì siêu âm chỉ có thể

phát hiện đƣợc các dị tật hình thể lớn, còn các dị tật nhỏ hoặc các dị tật khác

về chuyển hóa, bất thƣờng gen... thì siêu âm không thể phát hiện đƣợc.

Tần suất DTBS phát hiện trên siêu âm của chúng tôi cũng thấp hơn so

với kết quả nghiên cứu của các tác giả Rosendahl M (1,03%) [332], Papp Z

(2,26%)[ 314], Levi S (2,42%) [261 ], Smith NC (1,13%) [363 ], Nakling J và

Backe B (1,50%) [289] . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Tần suất DTBS của chúng tôi tƣơng tự với tần suất DTBS phát hiện trên

siêu âm của Skrupski DW và CS (0,50%) [360 ] và không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê(p > 0,05). Skrupski DW chỉ nghiên cứu trên các DTBS lớn

đƣợc phát hiện trên siêu âm ở cộng đồng dân cƣ có nguy cơ thấp. VanDorsten

JP và CS [394 ] nghiên cứu DTBS đƣợc phát hiện trên siêu âm ở 3 tháng

giữa của thời kỳ thai nghén tại trung tâm siêu âm chẩn đoán bậc 3 (tertiarry

center) cho kết quả tần suất DTBS đƣợc phát hiện trên siêu âm là 3,0%. So

sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p <0,05. Tần suất DTBS của chúng tôi tƣơng tự với tần suất

124

DTBS của các giả Bạch Quốc Tuyên [47], Nguyễn Huy Cận [7], Phạm Thị

Hoan [21], Lƣơng Thị Kim Thanh [41], Nguyễn Trọng Thắng [42] và không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 4.1. Tần suất DTBS ở Việt Nam và một số nƣớc trên thế giới.

Tác giả

Năm

Nƣớc

Phƣơng pháp

nghiên cứu

Tần

suất

(%)

Nguyễn Việt Hùng, Trần Thị

Phƣơng Mai

2005 Việt Nam SÂ + đối chiếu

lâm sàng

0,51

Nguyễn Việt Hùng, Trịnh Văn

Bảo

2005 Việt Nam Hồi cứu 1,31

Nguyễn Huy Cận [7] 1966 Việt Nam Hồi cứu 0,80

Bạch quốc Tuyên [47] 1978 Việt Nam Hồi cứu 0,39

Nguyễn Thị Xiêm [48] 1986 Việt Nam Hồi cứu 1,70

Ngô Gia Thạch, Trịnh Văn

Bảo [40]

1986 Việt Nam Hồi cứu 1,08

Nguyễn Thị Phƣợng [34] 1993 Việt Nam Hồi cứu 3,60

Đào Thị Chút [10] 1994 Việt Nam Hồi cứu 0,41

Huỳnh Thị Kim Chi [9] 1994 Việt Nam Hồi cứu 2,80

Lƣơng Thị KimThanh [41] 1996 Việt Nam Hồi cứu 0,52

Phạm Thị Hoan [21] 2002 Việt Nam Hồi cứu 0,34

Phạm Thị Thanh Mai [32] 2002 Việt Nam Hồi cứu 0,96

Nguyễn Trọng Thắng [42] 2002 Việt Nam Hồi cứu 0,56

Levi S và CS [260] 1991 Bỉ Hồi cứu 2,30

Carreca JMvà CS [124] 1995 Tây Ban Nha Hồi cứu 3,03

Tabor A và CS [372] 2003 Đan Mạch Hồi cứu 1,30

Rosendahl H và CS [332] 1989 Hoa Kỳ SÂ 1,03

Saari –Kemmppainen

A và CS [338]

1990 Bỉ SÂ 0,99

Levi S và CS [261] 1995 Bỉ SÂ 2,42

Papp Z và CS [314] 1995 Hungary SÂ + sàng lọc 2,26

Skrupski DW và CS [360] 1996 Hoa Kỳ SÂ 0,50

Smith NC và CS [363] 1999 Scotland SÂ + sàng lọc 1,13

125

Nakling J , Backe B [289] 2005 Na Uy SÂ 1,50

Nhƣ vậy, tần suất DTBS đƣợc phát hiện trên siêu âm phụ thuộc vào đối

tƣợng nghiên cứu là các đối tƣợng có nguy cơ cao hay có nguy cơ thấp khi

siêu âm sàng lọc trƣớc sinh, phụ thuộc vào cơ sở siêu âm đó là có cơ sở

chuyên sâu hay ở mức độ thấp hơn và có cán bộ chuyên sâu về siêu âm hay

không. Ở khu vực các thai phụ có ít nguy cơ thì tần suất DTBS thấp hơn.

Ngƣợc lại ở trung tâm chẩn đoán siêu âm chuyên sâu thì sẽ phát hiện đƣợc

các DTBS của thai nhi có tần suất cao hơn. Bảng 4.1 trình bày tần suất dị tật

bẩm sinh ở Việt nam và các nƣớc trên thế giới.

4.1.2. Mô hình DTBS xếp theo hệ cơ quan(theo phân loại quốc tế ICD -

10) của kết quả chẩn đoán siêu âm

Kết quả chẩn đoán dị tật bẩm sinh theo hệ cơ quan trên siêu âm cho thấy

dị tật bẩm sinh thƣờng gặp nhất là các dị tật bẩm sinh của hệ thần kinh (44 dị

tật) tỉ lệ là 28,57%. Các dị tật bẩm sinh của hệ cơ- xƣơng đứng thứ 2 (27 dị

tật), tỉ lệ là 17,52% và thứ ba là các dị tật bẩm sinh của mặt, mắt, tai, cổ (23

dị tật) chiếm tỉ lệ 14,94%. Thấp nhất là dị tật khe hở môi, khe hở vòm miệng

(4 dị tật), tỉ lệ là 2,60%.

Mô hình dị tật bẩm sinh đƣợc chẩn đoán trên siêu âm của chúng tôi có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê(p <0,05) với mô hình dị tật bẩm sinh của các

tác giả Phan Thị Hoan [21], Nguyễn Thị Phƣợng [ 34], [35] và Tô Thanh

Hƣơng [23]. Theo kết quả nghiên cứu của Phan Thị Hoan [21], tần suất dị tật

bẩm sinh của nhóm đa dị tật là cao nhất, sau đó đến dị tật bẩm sinh của hệ cơ

- xƣơng và tuần hoàn. Kết quả nghiên cứu của Tô Thanh Hƣơng [23] và

Nguyễn Thị Phƣợng [34], [35] cho thấy tần suất dị tật bẩm sinh của hệ tiêu

hóa là cao nhất. Các kết quả nghiên cứu của các tác giả Levi S [261] , Tabor

A [372] và Carreca JM [124] cũng đều cho kết quả dị tật bẩm sinh của hệ tiết

126

niệu gặp nhiều nhất sau đó là hệ tuần hoàn và các dị tật của mặt, cổ và có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.

Theo chúng tôi, có sự khác biệt về kết quả nghiên cứu là ở chỗ các tác giả

Phan Thị Hoan, Tô Thanh Hƣơng, Nguyễn Thị Phƣợng đều nghiên cứu ở các

trẻ cộng đồng hoặc trẻ đến khám tại chuyên khoa nhi nên mô hình dị tật bẩm

sinh có khác các mô hình dị tật bẩm sinh tại các cơ sở sản khoa, nơi mà phần

lớn dị tật bẩm sinh đƣợc phát hiện trƣớc sinh hoặc ngay sau khi sinh ra và

thông thƣờng các dị tật bẩm sinh nặng thì trẻ thƣờng tử vong ngay sau khi

sinh hoặc trong các ngày đầu sau sinh.

Mô hình dị tật bẩm sinh đƣợc chẩn đoán trên siêu âm của chúng tôi phù

hợp với mô hình dị tật bẩm sinh của các tác giả Nguyễn Huy Cận [7], Phạm

Gia Đức [19], Đào Thị Chút [10], Huỳnh Thị Kim Chi [9 ], Phạm Thị Thanh

Mai [32] và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Trong mô

hình dị tật bẩm sinh này, các dị tật bẩm sinh của hệ thần kinh thƣờng gặp với

tần suất cao nhất, sau đó là các dị tật của mặt, hệ tuần hoàn, hệ tiêu hoá…

Mô hình dị tật bẩm sinh của chúng tôi cũng tƣơng tự với mô hình dị tật

bẩm sinh của các tác giả Nguyễn Văn Thụy[ 43] và Trần Danh Cƣờng [13 ]

chẩn đoán các dị tật bẩm sinh của thai nhi bằng siêu âm tại Bệnh viện C

thành phố Đà Nẵng và tại Bệnh viện Phụ- Sản trung ƣơng, Hà nội. Không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các kết quả nghiên cứu này với p >

0,05. Bảng 4.2 trình bày kết quả nghiên cứu về tần suất và mô hình dị tật

bẩm sinh của

các tác giả trong nƣớc và ngoài nƣớc.

127

Bảng 4.2. Tần suất và mô hình dị tật bẩm sinh theo hệ cơ quan

Tác giả Năm

Tần

suất

DTBS

Các DTBS theo hệ cơ quan

Thần

kinh

Mặt

cổ

Tuần

hoàn

Hô

hấp

Sứt

môi,

hở hàm

Tiêu

hoá

Tiết

niệu

Cơ

xƣơng Khác

Nguyễn Việt Hùng 2005 0,51 0,15 0,08 0,07 0,04 0,01 0,02 0,025 0,09 0,025

Nguyễn Huy Cận [7] 1966 0,80 0,31 0,10 - - - 0,11 0,025 0,13 0,123

Phạm Gia Đức [19] 1972 2,43 0,85 0,35 0,24 - - 0,67 0,02 0,22 0,14

Bạch Quốc Tuyên [47] 1978 0,39 0,06 0,28 - - - - - 0,03 -

Tô Thanh Hƣơng [23] 1982 13,1 1,32 0,42 1,38 - - 7,15 - 0,06 2,8

Nguyễn Thị Phƣợng

[34]

1993 3,6 0,14 0,29 0,72 - - 1,63 0,23 0,07 0,52

Đào Thị Chút [10] 1994 0,41 0,20 0,05 - - 0,05 0,01 0,02 0,08

Huỳnh Thị Kim Chi [9] 1994 2,80 0,77 0,65 0,54 - - 0,06 0,54 0,43

Phạm Thị Thanh Mai

[32]

2002 0,96 0,23 0,10 0,18 - - 0,16 0,01 0,12 0,16

Phan Thị Hoan[21] 2002 0,34 0,015 0,015 0,032 - 0,08 0,026 0,015 0,032 0,126

Levi S et al [260] 1991 2,55 0,35 0,22 0,62 - - 0,29 0,51 0,26 0,29

Carreca JU et al [124] 1995 3,03 0,18 0,57 - 0,08 - 0,22 0,69 0,44 0,66

Tabor A et al [372] 2003 1,30 0,21 0,26 - - - 0,01 0,63 0,18 -

128

4.1.3. Các yếu tố liên quan đến DTBS

4.1.3.1. Tuổi ngƣời mẹ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo kết quả trình ở bảng 3.1 thì lứa tuổi

mẹ có nguy cơ có thai bị dị tật bẩm sinh cao nhất là lứa tuổi 19 với tần suất

sinh con bị dị tật bẩm sinh là 2,89% và tiếp theo là nhóm tuổi 40- 44 với tần

suất sinh con bị dị tật bẩm sinh là 1,13% . Nguy cơ có thai bị DTBS ở nhóm

các thai phụ 19 tuổi cao gấp 10,3 lần so với nhóm thai phụ ở lứa tuổi 30- 34

( có tần suất sinh con bị DTBS là 0,28%), cao gấp 5,5 lần so với nhóm thai

phụ ở lứa tuổi 25-29 ( có tần suất sinh con bị DTBS là 0,52%) và cao gấp 4,7

lần so với nhóm thai phụ ở lứa tuổi 20-24 ( có tần suất sinh con bị DTBS là

0,61%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Trong khi đó nguy

cơ có thai bị DTBS ở nhóm thai phụ 35-39 chỉ cao gấp 2,1 lần so với nhóm

lứa tuổi 25-29 và cao gấp 1,8 lần so với nhóm thai phụ ở lứa tuổi 20-24 (p <

0,05).

Nhƣ vậy, tần suất có thai bị DTBS ở các thai phụ 19 tuổi cao hơn nhiều

so với tần suất DTBS trung bình và tần suất DTBS của nhóm thai phụ ở lứa

tuổi 20-24. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sự khác biệt

về tần suất DTBS giữa nhóm thai phụ ở lứa tuổi 40- 44 so với nhóm thai phụ

ở lứa tuổi 20-24 chƣa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Đối với dị tật thai vô sọ, tần suất có thai bị dị tật này ở các thai phụ 19

tuổi là 2,17%. Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.8a cho thấy tần suất thai phụ

ở lứa tuổi 19 có thai vô sọ cao gấp 18 lần so với mhóm thai phụ ở lứa tuổi

20-24 (có tần suất là 0,18%), cao gấp 27 lần so với mhóm thai phụ ở lứa tuổi

25-29 ( có tần suất là 0,08%) và cao gấp 108 lần so với mhóm thai phụ ở lứa

tuổi 30-34( có tần suất là 0,02%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với

p < 0,05.

Trong dị tật não úng thủy ở bảng 3.9a tần suất thai bị dị tật ở các nhóm

tuổi 25-29, 36-39 của các thai phụ có kết quả tƣơng đƣơng nhau, không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Các nhóm thai phụ này có tần suất

129

cao gấp 2 lần so với tần suất thai bị dị tật ở nhóm tuổi 30-34 và sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tần suất thai bị não úng thủy ở nhóm thai phụ

có tuổi 19 là 0,11%, so sánh kết quả này với kết quả của nhóm thai phụ ở

lứa tuổi 30-34 thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Không

thấy có thai phụ nào ở lứa tuổi 35 có thai bị não úng thủy. Kết quả của

chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả Đỗ Kính [28], Kazzaura M và

CS [241], Frey L và CS, Cunninghan FG và CS [143] ở các thai phụ trẻ tuổi

tần suất các DTBS của hệ thần kinh đặc biệt là thai vô sọ, não úng thủy

thƣờng gặp nhất.

Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.10a cho thấy tần suất có thai bị dị tật

nang bạch huyết vùng cổ là 0,11% ở nhóm thai phụ lứa tuổi 20-24. Có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần suất bị dị tật này đối với các thai nhi giữa

nhóm tuổi thai phụ 20-24 tuổi và nhóm tuổi thai phụ 30-34 ( có tần suất có

thai bị dị tật nang bạch huyết vùng cổ là 0,04%) với p < 0,05.

Đối với dị tật dày da gáy, tần suất có thai bị dị tật ở nhóm thai phụ lứa

tuổi 35-39 là 0,17%, cao gấp 8 lần so với tần suất ở nhóm thai phụ trong lứa

tuổi 30-34 và cao gấp 4 lần so với tần suất ở nhóm thai phụ trong lứa tuổi 25-

29. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Tần suất có thai bị thoát vị rốn ở nhóm thai phụ trong lứa tuổi 40-44 là

0,57%, cao gấp 10 lần so với tần suất ở nhóm thai phụ 25-29 và 30-34 tuổi.

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Nhƣ vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi về sự liên quan giữa tuổi của

thai phụ với nguy cơ sinh con bị dị tật bẩm sinh tƣơng tự với kết quả nghiên

cứu của Nguyễn Trọng Thắng [42], Kazaura M và CS [241], Hollier LM và

CS [213], các thai phụ trẻ và các thai phụ lớn tuổi có nguy cơ sinh con bị dị

tật bẩm sinh cao hơn nhiều so với các thai phụ sinh con trong độ tuổi 25-29.

Bảng 4.3 trình bày cụ thể mối liên quan giữa tần suất dị tật bẩm sinh của thai

nhi với tuổi của các thai phụ khám thai và đẻ tại khoa sản bệnh viện Bạch

Mai.

130

Bảng 4.3. Tần suất DTBS của thai nhi theo lứa tuổi của thai phụ

* các số trong ngoặc là tần suất DTBScủa thai nhi theo lứa tuổi thai phụ tính bằng tỉ lệ %

Tác giả

Năm

Số DTBS

Số đẻ

19

20-24

25-29

30-34

35-39

40- 44

45

Tổng số

Nguyễn Việt

Hùng

2005 Số DTBS 4(2,89) 17(0,61) 46(0,52) 13(9,28) 7(0,59) 4(1,13) 0(0) 91(0,51)

Số đẻ 138 2.796 8794 4632 1189 354 27 17921

Nguyễn Trọng

Thắng [42]

2002 Số DTBS 5(4,72) 33(0,67) 51(0,50) 33(0,38) 21(0,97) 143(0,56)

Số đẻ 106 4.362 10125 8771 2159 25613

Kazaura M và

CS [241]

2004 Số DTBS 3026

(2,34)

13522

(2,43)

16502

(2,55)

9705

(2,60)

3414

(2,55)

628

(2,47)

27

(2,02)

46824

(2,51)

Số đẻ 129316 556460 647137 373269 133882 25425 1336 1869388

Hollier LM và

CS [213]

2000 Số DTBS 970

(3,53)

1312

(3,5)

879

(3,9)

409

(3,9)

153

(4,4)

34

(5,0)

3757

(3,7)

Số đẻ 27521 37864 22711 10443 3515 647 102728

131

4.1.3.2. Thứ tự lần sinh

Bảng 4.4. Thứ tự lần sinh và DTBS

Tác giả

Năm

Số DTBS

Số đẻ

Lần 1

Lần 2

Lần 3

Lần ≥ 4

Tổng số

Nguyễn Việt

Hùng

2005 Số DTBS 54 (0,53) 26 (0,34) 9 (11,84) 2 (40) 91 (0,51)

Số đẻ 10215 7625 76 5 17921

Nguyễn Trọng

Thắng [42 ]

2002 Số DTBS 43 (0,58) 39 (0,38) 26 (0,54) 21 (0,43) 143 (0,56)

Số đẻ 7399 10141 4824 2249 25613

Đào Thị Chút

[10]

1994 Số DTBS 9 (0,35) 8 (0,30) 10 (0,59) 3 (0,57) 40 (0,41)

Số đẻ 2525 2666 1692 524 7409

Huỳnh Thị

Kim Chi [ 9]

1994 Số DTBS 8 (1,71) 6 (3,12) 2 (2,04) 8 (5,97) 24 (2,69)

Số đẻ 446 192 98 134 890

Nguyễn Thị

Xiêm [48 ]

1986 Số DTBS 21 (1,28) 4 (2,74) 5 (14,70) 0 30 (1,64)

Số đẻ 1631 146 34 15 1826

* các số trong ngoặc là tần suất DTBS theo thứ tự lần sinh tính bằng tỉ lệ %

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 4.4 thấy có sự liên quan đến thứ

tự lần sinh với các DTBS. Các sản phụ sinh con lần thứ ba trở lên có nguy cơ

thai có DTBS cao hơn so với sinh lần 1 và lần 2 (p < 0,05). Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Huỳnh Thị Kim Chị

[9], Nguyễn Thị Xiêm [48] và Nguyễn Trọng Thắng [42 ](p > 0,05).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu

của Sipila P và CS tại Thụy Điển [358], Sheineir E và CS tại Israel [350] và

Aliyu MH và CS [ 54] là thứ tự lần sinh càng cao thì càng liên quan đến các

DTBS nặng đƣợc phát hiện trong 3 tháng giữa của thời kỳ thai

nghén(p>0,05).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với các kết quả nghiên cứu của

Đào Thị Chút [10], Phan Thị Hoan [20]. Hai tác giả này không thấy có sự

khác biệt giữa tần suất DTBS ở các lần sinh từ lần thứ 3 trở lên so với lần sinh

thứ nhất và thứ hai. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Theo

chúng tôi, sự khác nhau này là do khác nhau về thời điểm khám phát hiện

132

DTBS . Phan Thị Hoan [21] khám và xác định DTBS ở trẻ sống ở cộng

đồng

còn số liệu của Đào Thị Chút tƣơng đối ít nên có thể chƣa có sự khác

biệt

giữa thứ tự các lần sinh.

Đối với lần sinh thứ nhất, chúng tôi thấy DTBS chủ yếu là dị tật của ống

thần kinh nhƣ thai vô sọ (12/ 16 trƣờng hợp), chiếm tỉ lệ là 75%, dị tật não

úng thủy (8/14 trƣờng hợp), thoát vị não –màng não (2/ 3 trƣờng hợp). Nhƣ

vậy chủ yếu DTBS thƣờng gặp là các dị tật của hệ thần kinh, đặc biệt là thai

vô sọ, não úng thủy. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả

nghiên cứu của Đỗ Kính [28], Vieira AR và CS [ 398].

Ngƣợc lại, các thai phụ là con rạ đặc biệt là ở thứ tự lần sinh thứ 3 và thứ

4 của chúng tôi thì có nguy cơ sinh con bị dị tật nhiễm sắc thể cao hơn nhiều

so với các thai phụ sinh con so. Dị tật dày da gáy trong bảng 3.11a cho thấy

lứa tuổi thai phụ 35-39 tuổi có tần suất có thai bị dị tật này là 0,17%, trong

khi đó nhóm thai phụ ở lứa tuổi dƣới 35 có tần suất có thai bị dày da gáy thấp

hơn nhiều (nhóm 30-34 tuổi có tần suất là 0,22% và nhóm 20-24 tuổi có tần

suất là 0,071%). Dị tật dày da gáy ở thai nhi là một dị tật có liên quan chặt

chẽ với các bất thƣờng NST đặc biệt là các hội chứng 3 nhiễm sắc thể. Dị tật

thoát vị rốn trong bảng 3.12a cho thấy ở nhóm thai phụ lứa tuổi 40- 44 có tần

suất thai bị dị tật là 0,57%, ở nhóm thai phụ lứa tuổi 35-39 là 0,17% trong khi

đó ở nhóm thai phụ lứa tuổi 25-29 có tần suất thai bị dị tật là 0,05% và ở

nhóm thai phụ lứa tuổi 30-34 là 0,04%. Do đó, 80% các trƣờng hợp dị tật

thoát vị rốn gặp ở các thai phụ lớn tuổi và đẻ nhiều lần. Trong số 9 trƣờng

hợp thai nhi bị DTBS ở lần sinh thứ ba trở lên thì có 5 trƣờng hợp đƣợc chọc

hút dịch ối và xét nghiệm karyotyp đều cho kết quả bất thƣờng NST (2 trƣờng

hợp hội chứng Turner, 45, X; 1 trƣờng hợp hội chứng Down, 47, XY +21; 2

trƣờng hợp hội chứng Edward, 47, XY + 18 và 1 trƣờng hợp hội chứng

Patau, 47, XY + 13). 4 trƣờng hợp còn lại thì 2 trƣờng hợp là não úng thủy, 1

133

trƣờng hợp não trƣớc không phân chia và 1 trƣờng hợp chỉ có một động

mạch rốn. Nhƣ vậy nguy cơ có thai bị DTBS do bất thƣờng NST, đặc biệt là

các hội chứng 3 NST và hội chứng Turner tăng lên cao hơn khi có thai và

đẻ nhiều lần. Kết quả của

chúng tôi tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả Dursun P và

CS

công bố năm 2006 [162a] và Shi LM và CS công bố năm 2002.

Nhƣ vậy, chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa tần suất DTBS

của

thai nhi với thứ tự lần sinh. Thứ tự lần sinh lại có liên quan mật thiết đến

tuổi của ngƣời mẹ ngày một cao dần và quá trẻ. Đối với các thai phụ là con so

và tuổi trẻ thì nguy cơ sinh con bị dị tật ống thần kinh nhƣ thai vô sọ, não úng

thủy, thoát vị não-màng não, thoát vị tủy sống cao do không phát triển lá phôi

ngoài. Ngƣợc lại, các thai phụ lớn tuổi mới sinh con so hoặc đẻ nhiều lần sẽ

có nguy cơ sinh con bị bất thƣờng về số lƣợng nhiễm sắc thể cao do tuổi

càng cao, tuổi càng già thì tế bào càng bị lão hóa nhiều làm cho tăng tỉ lệ

không phân ly NST trong giảm phân tạo giao tử. Do đó, số lƣợng giao tử bất

thƣờng n± 1 tăng lên, dẫn đến nguy cơ tạo ra các thể dị bội nhƣ hội chứng

Down, hội chứng 3 NST giới tính ( 47,XXX…).

4.1.3.3. Nghề nghiệp của mẹ

Bảng 4.5. Nghề nghiệp của mẹ và DTBS

Tác giả

Năm

Số DTBS

Số đẻ

CBCC

Nông

dân

Công

nhân

Nội

trợ

Nghề

khác

Tổng

số

Nguyễn Việt

Hùng

2005 Số DTBS 38

(0,41)

26

(1,45)

9

(0,36)

12

(0,33)

6

(0,70)

91

(0,51)

Số đẻ 9203 1792 2493 3578 855 17921

Nguyễn

Trọng Thắng

[42]

2002 Số DTBS 57

(0,58)

51

(0,78)

36 (0,40) 0 143

(0,56)

Số đẻ 9767 6525 9012 0 25613

Huỳnh Thị 1994 Số DTBS 1 13 5 0 5 24

134

Kim Chi

[9]

Đối

chứng

6 23 6 0 13 48

các số trong ngoặc là tần suất tính theo tỉ lệ %

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 4.5 cho thấy nghề nghiệp của

các thai phụ sản xuất nông nghiệp có tần suất có thai bị DTBS cao hơn so với

các nghề nghiệp khác, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn

Trọng Thắng [33], Đào Thị Chút [10] và Phan Thị Hoan [21] (p> 0,05). Kết

quả nghiên cứu của Huỳnh Thị Kim Chi [9] cho thấy không có sự khác biệt

nào về tần suất DTBS ở các bà mẹ có nghề nghiệp khác nhau. Theo chúng tôi,

có sự khác biệt này là do hai phƣơng pháp nghiên cứu khác nhau, trong khi

tác giả Huỳnh Thị Kim Chi nghiên cứu theo phƣơng pháp bệnh chứng (case

study) còn chúng tôi nghiên cứu theo phƣơng pháp mô tả cắt ngang.

4.1.3.4. Các yếu tố môi trƣờng

Bảng 4.6. Các yếu tố nguy cơ và DTBS

Tác giả

Năm

Tiền

sử đẻ

con

DT

BS

Sẩy thai

liên tiếp

Thuốc

BVTV

Hóa

chất

Dioxin

Cúm

TS

giang

mai

Nguyễn Việt Hùng 2005 1 (1,1)

21

(23,07)

22

(24,18)

35 (38,46)

0 20 (21,98)

0

Nguyễn Thị Xiêm

[ 48 ]

1986 0 0 0 0 4 (13,33)

0 0

Đào Thị Chút

[ 10 ]

1994 2 (6,66)

0 0 0 3 (10)

5 (16,65)

1 (3,33)

Huỳnh Thị Kim

Chi

[9 ]

1994 0 0 13

(54,16)

3 (12,5)

8

(33,33)

Nguyễn Trọng

Thắng[42 ]

2002 2 (1,4)

3 (2,1)

0 0 0 0 0

135

các số trong ngoặc là tần suất tính theo tỉ lệ %

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự liên quan giữa các thai phụ

sản xuất nông nghiệp có tiếp xúc với các thuốc bảo vệ thực vật (BVTV) trƣớc

và trong khi có thai với tần suất cao của các DTBS, đặc biệt là các DTBS của

hệ thần kinh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự với kết quả nghiên

cứu của Huỳnh Thị Kim Chi (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về

sự liên quan giữa bệnh cúm mà thai phụ mắc phải trong giai đoạn sớm của

thời kỳ thai nghén và tần suất DTBS của thai nhi cũng phù hợp với kết quả

nghiên cứu của Đào Thị Chút [10], Huỳnh Thị Kim Chi [9]. Các bệnh nhiễm

virút khác đối với thai phụ trong giai đoạn đầu của thời kỳ thai nghén nhƣ

toxoplasma , cytomegalovirus đều có thể gây ra các DTBS của hệ thần kinh,

mắt ... nhƣng chúng tôi chƣa có điều kiện để nghiên cứu.

4.2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán DTBS của thai nhi ở ba tháng

giữa của thời kỳ thai nghén.

Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán DTBS trong 3 tháng giữa của thời kỳ

thai nghén của chúng tôi có độ nhạy là 96,8%, kết quả này cao so với kết quả

nghiên cứu của các tác giả Levi S và CS [260], RADIUS [140a], Nakling J và

CS [289]. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo chúng tôi,

có sự khác biệt này bởi hai lý do. Thứ nhất là trong quá trình phát triển của

siêu âm, các thế hệ máy đời sau có độ phân giải cao hơn, hình ảnh tốt hơn nên

khả năng phát hiện đƣợc các DTBS của thai nhi sớm hơn, rõ hơn. Thứ hai là

độ nhạy (tỉ lệ phát hiện) của siêu âm phụ thuộc vào kinh nghiệm của ngƣời

làm siêu âm. Ở các phòng siêu âm chuyên khoa thì khả năng phát hiện ra các

DTBS của thai sẽ cao hơn ở các phòng siêu âm ở cộng đồng, nơi làm siêu âm

tổng quát cho tất cả các ngƣời bệnh. Nakling J và CS [ 289 ] đã tiến hành siêu

âm cho 18.181 thai phụ ở 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén tại cộng đồng

và siêu âm sàng lọc đƣợc thực hiện bởi các nữ hộ sinh và các cán bộ chuyên

khoa siêu âm nên độ nhạy chỉ đạt 39%. Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán

136

các DTBS của thai nhi của chúng tôi tƣơng đƣơng với kết quả nghiên cứu của

tác giả Manchester DK và CS (99%) [27] với p > 0,05.

137

Bảng 4.7.Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của thai thi ở ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén

Tác giả

Năm

Số

lƣợng

Tuổi thai

(tuần)

Độ

nhạy

(%)

Độ đặc

hiệu (%)

Tỉ lệ(+)

giả (%)

Tỉ lệ(–)

giả (%)

Giá trị

∆ (+)

(%)

Giá trị ∆

(–) (%)

Nguyễn Việt Hùng 2005 91/

17291

13 – 26 96,80 100,00 0 3,19 100,00 99,98

Saari – Kemmppainen

[340]

1986–

1987

16072 16 – 20 40,00 99,80 – – 64,30 98,70

Manchester DK và CS

[272]

1988 6616 - 99,00 91,00 – – 98,00 98,00

Chitty LS và CS [133] 1988–

1989

6183 < 24 74,40 99,0 – – 97,90 99,50

Levi S và CS [260] 1984–

1989

8432 12 – 20 20,80 100,00 – – 100,00 99,60

RADIUS [140a ] 1987–

1991

860 15 – 22 16,60 99,90 – – 83,80 99,90

Shirley IM và CS [352 ] 1989–

1991

7685 19 60,70 99,90 – – 98,10 97,90

Skrupski DW và CS

[360]

1990–

1994

2031 18 – 20 75,00 100,00 – – 100,00 99,20

Gonỗalves LF và CS

[191]

1987–

1991

574 > 16 53,00 99,00 – – – 98,60

Levi S và CS [261 ] 1984–

1992

26147 12 – 22 64,00 99,90 – – 94,20 99,10

Van Dorsten JP và CS

[394]

1993–

1996

2031 15 – 22 75,00 99,90 – – 95,70 –

Nakling J và CS [ 289] 2005 18181 13 – 24 39,00 99,90 0,06 61,04 90,40 98.10

138

4.2.1.Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của hệ thần kinh.

Bảng 4.8. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS hệ thần kinh

Tác giả

Năm

Độ

nhạy

(%)

Độ đặc

hiệu

(%)

Tỷ lệ

(+)

giả

(%)

Tỷ lệ

(–)

giả

(%)

Giá

trị ∆

(+)

(%)

Giá

trị ∆

(–)

(%)

Nguyễn Việt

Hùng

2005 100 100 0 0 100 100

Levi S [260] 1991 78,95 99,98 – – 93,75 99,92

Golỗalves LF và

CS [191]

1994 85,0 – – – – –

Brand IR [104] 1994 73,0 – – – – –

Carreca JM [124] 1995 77,12 – – – – –

Papp Z [314] 1995 92,21 – – – – –

Levi S [261] 1995 83,0 – – – – –

Williamson P và

CS [416]

1997 84,50 – – 20 – –

Eurenius K [165] 1999 45 – – – – –

Jorgensen FS và

CS [236]

1999 79,4 – – – – –

Norman CS và

CS [298]

1999 86,0

– – – – –

Smith-Bindman

R và CS [362]

2001 91,0 – 7,0 – – –

Richmond S và

CS [327]

2005 73,42 – – – – –

Nakling J và CS

[289]

2005 69,4 – – – – –

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 91 thai nhi có tổng số 154 dị tật đƣợc

phát hiện. Dị tật bẩm sinh của hệ thần kinh ở các thai nhi bị dị tật này là 44,

phát hiện đƣợc 44. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán (+), giá trị chẩn

đoán (-) đều là 100%. Tỉ lệ dƣơng tính giả và tỉ lệ âm tính giả đều bằng 0%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Levi S

và CS [260] năm 1991 về độ nhạy với p < 0,05. Theo Levi S và CS [260], độ

139

nhạy của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của hệ thần kinh là 78,95%, độ

đặc hiệu là 99,98%, giá trị chẩn đoán (+) là 93,75% và giá trị chẩn đoán (-) là

99,92%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn kết quả nghiên cứu

của Papp Z và CS [ 314 ] nghiên cứu về chẩn đoán DTBS cho 363.794 phụ nữ

Hunggari có thai năm 1995. Độ nhạy trong chẩn đoán các DTBS của Papp Z

và CS [314] là 92,2%, kết quả này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của Smith-Bindman R và CS [362] năm 2001

tại California, Hoa Kỳ có độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của

hệ thần kinh là 91%. Nhƣ vậy kết quả của Smith-Bindman R và CS [362] thấp

hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhƣng không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p > 0,05).

Kết quả chẩn đoán thai vô sọ trên siêu âm của chúng tôi là 100%. Kết

quả này cũng tƣơng tự kết quả nghiên cứu của các tác giả Williamson P

[416 ], Levi S [ 261 ], Golỗaves LF [191 ] với p > 0,05 .

Kết quả chẩn đoán não úng thủy của chúng tôi là 100%. Kết quả này

cũng tƣơng tự kết quả của các tác giả Richard Jaffe và The-Hung Bui [225],

Romeo R [329] (p > 0,05), nhƣng cao hơn kết quả nghiên cứu của Papp Z

[314 ] và Levi S [ 261] với p < 0,05.

4.2.2.Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của mắt, tai, mặt cổ.

Bảng 4.9.Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của mắt, tai, mặt cổ.

Tác giả

Năm

Độ

nhạy

(%)

Độ đặc

hiệu

(%)

Tỷ lệ

(+) giả

(%)

Tỷ lệ

(–) giả

(%)

Giá trị

∆ (+)

(%)

Giá trị

∆ (–)

(%)

Nguyễn Việt Hùng 2005 100 99,3 0,69 0 95,6 99,3

Smith-Bindman R

và CS [362]

2001 89 – 2 – – –

Levi S và CS[260] 1991 17,24 99,99 – – 83,33 99,85

Golỗalves LF và CS

[191]

1994 30,6 – – – – –

Papp Z [314] 1995 100 – – – – –

Carreca JM [124] 1995 77,12 – – –

140

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy là 100% độ đặc hiệu là

99,3%. Kết quả này tƣơng đƣơng với kết quả của Papp Z và CS [ 314 ] với

p > 0,05. Nhƣng chúng tôi có một trƣờng hợp chẩn đoán nhầm, đó là trƣờng

hợp hai mắt chập thành một đƣợc chẩn đoán trên siêu âm nhƣng trên lâm sàng

khi thai ra thì hai mắt vẫn bình thƣờng. Thời gian này chúng tôi chƣa sử dụng

siêu âm 3 chiều vào chẩn đoán. Kể từ khi sử dụng siêu âm 3 chiều vào chẩn

đoán (năm 2003) các dị tật của mặt thì không còn có sự chẩn đoán nhầm nữa.

Trong 23 dị tật của vùng mặt, cổ, tai, mắt trên siêu âm thì nang bạch

huyết vùng cổ là 12, tỉ lệ phát hiện bằng siêu âm là 12/12. Dày da gáy cũng có

tỉ lệ phát hiện là 9/9 trƣờng hợp. Đối với dị tật của đƣờng giữa mặt, tật một

nhãn cầu phát hiện đƣợc một trƣờng hợp, còn một trƣờng hợp khác phát hiện

sai. Tỉ lệ dƣơng tính giả là 0,69%, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu là 99,3%. Kết

quả chẩn đoán nang bạch huyết vùng cổ trong nghiên cứu của chúng tôi tƣơng

đƣơng với kết quả nghiên cứu của Papp Z và CS [314 ], đã phát hiện đƣợc 6/6

trƣờng hợp nang bạch huyết vùng cổ (p > 0,05). Kết quả chẩn đoán dày da

gáy của chúng tôi cao hơn kết quả của Smith – Bindman R và CS [ 362] năm

2001 có độ nhạy là 90% (p < 0,05). Cũng theo kết quả nghiên cứu của Levis

S và CS [ 261] năm 1995 thì độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán nang bạch

huyết vùng cổ là 83% trong thời gian nghiên cứu từ năm 1984 đến 1992.

Một trƣờng hợp thai nhi có một nhãn cầu đƣợc chẩn đoán trên siêu âm

nhƣng khi phá thai, đối chiếu kết quả siêu âm với thực tế lâm sàng cho kết

quả dƣơng tính giả. Các dị tật của mặt theo các tác giả Jayant K [231], Ghi T

[189] thì độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán các dị tật của mặt thai nhi chỉ

đạt đƣợc 20%. Những năm gần đây, nhờ có siêu âm 3 chiều và 4 chiều các

trƣờng hợp dị tật của mặt chúng tôi đã phát hiện đƣợc hoàn toàn, không chẩn

đoán sai một trƣờng hợp nào.

4.2.3.Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của hệ tuần hoàn

Kết quả chẩn đoán bằng siêu âm các DTBS của hệ tuần hoàn của chúng

tôi cao hơn kết quả chẩn đoán bằng siêu âm của các tác giả Hafner E [201].

141

Stoll C [368], Todros T [380], Levi S [262], sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05. Kết quả chẩn đoán của chúng tôi tƣơng tự với kết quả của

Copel JA [139] và Callan NA [114] với p > 0,05. Chẩn đoán DTBS của tim

và các mạch máu thƣờng gặp khó khăn do tim thai nhi co bóp với tần số cao

(120–160 CK/ phút) nên khó quan sát và đánh giá chính xác các dị tật của tim

và các mạch máu xuất phát từ tim.

Bảng 4.10. Giá trị của siêu âm trongchẩn đoán các DTBS của hệ tuần hoàn

Trong 3 nhóm DTBS của tim chúng tôi mới chỉ tập trung nhiên cứu các dị

tật hình thể của tim, bao gồm các tật của tim 4 buồng và các tật của mạch máu

xuất phát từ tim. Riêng nhóm dị tật rối loạn nhịp tim chúng tôi chƣa có điều

kiện để nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy cao hơn kết quả nghiên cứu

của các tác giả Levis S và CS [261], Roustico MA và CS [337], Hafner E và

CS [200], Achiron R và CS [ 52] với p < 0,05 . Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi có độ nhạy tƣơng tự với độ nhạy của tác giả Anandakumar và CS [56]

(p>0,05). Độ đặc hiệu trong các nghiên cứu của các tác giả trên cũng tƣơng tự

nhƣ kết quả nghiên cứu của chúng tôi (p > 0,05).

Tác giả

Năm

Độ

nhạy

(%)

Độ

đặc

hiệu

(%)

Tỷ lệ

(+) giả

(%)

Tỷ lệ

(–)giả

(%)

Giá trị

∆ (+)

(%)

Giá trị

∆(–)

(%)

Nguyễn Việt Hùng 2005 95,2 100 0 4,8 100 99,2

Smith-Bindman và

CS [362]

2001 63 – 0 – – –

Levi S và CS [260] 1991 25,23 100 – – 100 99,51

Carreca JM [124] 1995 66,66 – –

Sandor GG [344] 1986 62 100 – – 100 96

Copel JA [139] 1987 92 99 – – 96 99

Todros T [380] 1997 15 99,99 – – 50 99,6

Callan NA [114] 1991 91 99 – – 84 99

Achiron C [52 ] 1992 82 100 – – 95 99

Stoll C [368] 1998 13,7 99,9 – – 99 75,3

Hafner E [201] 1999 43,8 99,7 – – 70,9 99,2

142

Trong hai trƣờng hợp một động mạch rốn chúng tôi chỉ phát hiện đƣợc

một trƣờng hợp. Nguyên nhân chúng tôi nhận thấy là do trong giai đoạn đầu

siêu âm chẩn đoán các DTBS của thai nhi chúng tôi chƣa có kinh nghiệm nên

không phát hiện ra đƣợc.

4.2.4. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của hệ hô hấp.

Bảng 4.11. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của hệ hô hấp.

Tác giả

Năm

Độ

nhạy

(%)

Độ

đặc

hiệu

(%)

Tỷ lệ

(+) giả

(%)

Tỷ lệ

(–) giả

(%)

Giá trị

∆ (+)

(%)

Giá trị

∆ (–)

(%)

Nguyễn Việt Hùng 2005 71,4 100 0 28,6 100 98,58

Smith-Bindman R và

CS [362]

2001 66 – 2 – – –

Levi S và CS [260] 1991 72,27 – – – – –

Papp Z và CS [314] 1995 66,66 – – – – –

Gonỗalves LF [191] 1994 76 – – – – –

Các DTBS của hệ hô hấp có tần suất thấp hơn so với các hệ cơ quan khác.

Độ nhạy trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 71,4%, thấp hơn so với

kết quả 76% của tác giả Gonỗalves LF và CS [191], tuy nhiên sự khác biệt

này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chúng tôi phát hiện đƣợc 2/3 thai

bị tật mũi vòi và không phát hiện đƣợc tật một lỗ mũi. Trƣờng hợp không

phát hiện đƣợc mũi vòi là do thời gian đó chúng tôi chƣa có kinh nghiệm và

chƣa có siêu âm 3 chiều. Tật một lỗ mũi là 1 tật hiếm gặp. Tật mũi vòi và tật

một lỗ mũi thƣờng phối hợp với tật não trƣớc không phân chia. Do đó khi

chẩn đoán đƣợc chỉ có một não thất chung trên siêu âm thì cần kiểm tra kỹ

mặt thai nhi để phát hiện các dị tật của mặt là mũi vòi, tật một lỗ mũi và tật

hai mắt chập vào thành một.

Kết quả chẩn đoán các DTBS của hệ hô hấp bằng siêu âm của chúng tôi

tƣơng đƣơng với kết quả chẩn đoán của các tác giả Smith-Bindman R [362 ],

Papp Z [315], Papp Z và CS [314] với p > 0,05. Tuy nhiên chúng tôi có kết

quả tỷ lệ âm tính giả cao (28,6%) nhƣng không có tỷ lệ dƣơng tính giả.

143

Smith-Bindman R và CS [362] có kết quả dƣơng tính giả là 2%. Các tác giả

khác nhƣ Papp Z và CS [314] , Gonỗalves LF và CS [191] đều không đƣa ra

các giá trị chẩn đoán cũng nhƣ tỷ lệ dƣơng tính giả, tỷ lệ âm tính giả nên

không có điều kiện để so sánh kết quả.

4.2.5. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS khe hở môi và khe

hở vòm miệng.

Bảng 4.12.Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS khe hở môi và khe

hở vòm miệng.

Tác giả

Năm

Độ

nhạy

(%)

Độ đặc

hiệu

(%)

Tỷ lệ

(+) giả

(%)

Tỷ lệ

(–)

giả

(%)

Giá trị

∆ (+)

(%)

Giá

trị ∆

(–)

(%)

Nguyễn Việt Hùng 2005 57,1 100 0 42,9 100 97,89

Smith-Bindman R [362] 2001 87 – 3 – – –

Gonỗalves LF [191] 1998 30 – – – – –

Chen ML và CS [130] 2001 100 100 – – 100 100

Shaikh D và CS [348] 2001 17,5 – – – – –

Chẩn đoán các dị tật khe hở môi và khe hở vòm miệng bằng siêu âm có độ

chính xác thấp (20%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả của

các tác giả Shaikh D [348], Gonỗalves LF và CS [191], sự khác biệt này có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy

thấp hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả Smith-Bindman R (87%) [362]

và Chen ML (100%) [130] với p < 0,05. Đặc biệt là kết quả nghiên cứu của

Chen ML [130], tác giả đã so sánh khi chẩn đoán khe hở môi và khe hở vòm

miệng bằng siêu âm 2 chiều chỉ đạt độ nhạy 29% nhƣng khi chẩn đoán bằng

siêu âm 3 chiều thì chính xác tới 100%. Nhƣ vậy, vai trò của siêu âm 3 chiều

trong chẩn đoán các dị tật khe hở môi và khe hở vòm miệng rất quan trọng và

có độ chính xác cao hơn nhiều so với siêu âm 2 chiều.

144

Khe hở vòm miệng đơn thuần không kèm theo hở môi thì không chẩn

đoán đƣợc vì trên siêu âm chẩn đoán phải dựa vào hình ảnh nƣớc ối chen vào

giữa hình ảnh liên tục của môi trên tạo ra hình ảnh môi trên bị ngắt quãng.

Khi không có khe hở môi thì nƣớc ối không tràn vào trong khoang miệng nên

không thể nhìn thấy trên siêu âm hình ảnh khe hở vòm miệng. Khe hở môi và

khe hở vòm miệng là DTBS có tần suất chẩn đoán đƣợc trƣớc sinh thấp nhất

chỉ đạt 20% với siêu âm 2 chiều[176].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán các

DTBS khe hở môi và khe hở vòm miệng là 57,1%. Kết quả này cao hơn so

với kết quả về độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán khe hở môi và khe hở

vòm miệng của Golỗaves LF và CS [191] là 30% (p < 0,05) . Kết quả này

cũng cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Hill LM và CS [209] với p < 0,05

. Trong nghiên cứu của Hill LM và CS [209] không có dị tật khe hở môi và

khe hở vòm miệng đƣợc chẩn đoán trên siêu âm trong 5 trƣờng hợp thai nhi

có dị tật khe hở môi và khe hở vòm miệng. Tuy nhiên đây là kết quả của

nghiên cứu năm 1985. Ngày nay nhờ có sự tiến bộ về khoa học kỹ thuật, công

nghệ tiên tiến nên siêu âm có độ phân giải cao hơn, cho kết quả hình ảnh

chính xác hơn rõ nét hơn nên kết quả độ nhạy trong chẩn đoán cao hơn. Đặc

biệt khi có phần mềm đặc biệt để xử lý hình ảnh trong siêu âm 3 chiều vào

năm 1994, hình ảnh không gian 3 chiều của thai nhi trở nên rõ nét và sinh

động hơn, nó giúp cho siêu âm chẩn đoán đƣợc các dị tật trên bề mặt của thai

nhi nhƣ khe hở môi, khe hở vòm miệng, các dị tật của mặt, mắt, tai, cổ; các dị

tật của lòng bàn tay (rãnh khỉ) lòng bàn chân, các dị tật trên da của thai nhi

(sắc tố) mà trƣớc đây siêu âm hai chiều không chẩn đoán đƣợc hoặc chẩn

đoán đƣợc tỉ lệ thấp. Khi siêu âm 4 chiều ra đời, ngoài hình ảnh 3 chiều của

không gian còn có thêm hình ảnh của chiều thứ 4 là chiều thời gian nên siêu

âm 4 chiều giúp cho các thày thuốc và thai phụ thấy đƣợc các biểu hiện trên

khuôn mặt của thai nhi nhƣ cƣời, khóc, ngủ…[119], [426].

145

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của

Smith - Bindman R và CS [362] với p < 0,05. Kết quả của Smith - Bindman R

và CS [362] có độ nhạy 88% và tỉ lệ dƣơng tính giả là 2%. Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi cũng thấp hơn kết quả nghiên cứu của Hafner E và CS

[201] (p < 0,05). Kết quả nghiên cứu của Hafner S [201 ] có độ nhạy là 72%.

Ngoài ra so với kết quả nghiên cứu của Benaceraff BR và CS [78] có độ nhạy

là 90%

thì kết quả của nghiên cứu của chúng tôi càng thấp hơn một cách có ý

nghĩa

thống kê (p < 0,05).

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3/7 trƣờng hợp siêu âm không chẩn

đoán đƣợc khe hở môi và khe hở vòm miệng thì hai trƣờng hợp là song thai

dính nhau phần ngực - bụng. Hai thai này có chung 1 tim 5 buồng và 1 dây

rốn chung, gan chung. Do nguyên nhân hai thai dính nhau phần ngực bụng

nên hai mặt của hai thai đối diện nhau và chỉ nhìn đƣợc hai thai trên siêu âm ở

tƣ thế nghiêng. Vì hai thai dính với nhau thành một khối nên việc phát hiện dị

tật khe hở môi và khe hở vòm miệng ở các hƣớng tiếp cận khác nhau không

thể thực hiện đƣợc. Trƣờng hợp thứ ba là một trƣờng hợp não trƣớc không

phân chia. Do đó, chúng tôi nhận thấy rằng khi chẩn đoán đƣợc não úng thủy,

não trƣớc không phân chia trên siêu âm thì phải tìm các dị tật của đƣờng giữa

mặt.Các dị tật khác của mặt mà chúng tôi không chẩn đoán đƣợc có 3 trƣờng

hợp thai có dị tật trên siêu âm. Một trƣờng hợp không có nhãn cầu cả hai bên

kèm theo dị tật mũi vòi và thoát vị rốn, bàn chân vẹo. Trƣờng hợp thứ hai các

dị tật mũi vòi, một nhãn cầu và hai bàn tay vẹo kèm theo. Trƣờng hợp thứ ba

không có mũi và có khe hở môi. Berge SJ và CS năm 2001 [83 ] công bố kết

quả nghiên cứu cho thấy chẩn đoán đƣợc tất cả dị tật khe hở mặt trong 70

trƣờng hợp, độ nhạy 100%; khe hở đƣờng giữa mặt có tỉ lệ 90% phối hợp với

các DTBS của hệ thần kinh trung ƣơng và gặp ở khe hở môi hai bên (72%)

hơn khe hở môi một bên (48%). Cash C và CS [125] năm 2001 đã công bố

146

kết quả độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán tật khe hở môi và khe hở vòm

miệng là 93% và tỉ lệ phát hiện của siêu âm trong khe hở vòm miệng đơn

thuần là 22%, khe hở môi đơn thuần là 67%.

4.2.6. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS hệ tiết niệu

Chẩn đoán các DTBS của hệ tiết niệu của thai nhi trong 3 tháng giữa của

thời kỳ thai nghén từ trƣớc đến nay đều cho kết quả cao. Kết quả chẩn đoán

các DTBS của hệ tiết niệu của chúng tôi cao hơn so với kết quả của các tác

giả Levi S và CS [260], Norman CS và CS [298], Smith-Bindman R và CS

[362] (p < 0,05) và có kết quả tƣơng đƣơng với kết quả chẩn đoán của Papp

Z và CS [314] với p > 0,05. Theo chúng tôi, có đƣợc kết quả này là nhờ đƣợc

sử dụng các máy siêu âm thế hệ mới, có độ phân giải cao và đội ngũ siêu âm

có kinh nghiệm.

Bảng 4.13. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS hệ tiết niệu

Tác giả

Năm

Độ

nhạy

(%)

Độ

đặc

hiệu

(%)

Tỷ lệ

(+)

giả

(%)

Tỷ lệ

(–) giả

(%)

Giá trị

∆ (+)

(%)

Giá

trị ∆

(–)

(%)

Nguyễn Việt Hùng 2005 100 100 0 0 100 100

Smith-Bindman và

CS [362]

2001 63 – 7 – – –

Levi S và CS [260] 1991 66,67 99,99 – – 98,25 99,83

Carreca JM và CS

[124]

1995 99,86 – – – – –

Papp Z và CS [314] 1995 100 – – – – –

Norman CS và CS

[298]

1999 76 – – – – –

Levi S và CS

[261]

1995 72 – – – – –

4.2.7. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của hệ tiêu hóa

Bảng 4.14. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của hệ tiêu hóa

147

Tác giả

Năm

Độ

nhạy

(%)

Độ

đặc

hiệu

(%)

Tỷ lệ

(+)

giả

(%)

Tỷ lệ

(–)

giả

(%)

Giá

trị ∆

(+)

(%)

Giá

trị ∆

(–)

(%)

Nguyễn Việt Hùng 2005 87,5 100 0 12,5 100 99,28

Smith-Bindman R và

CS [362]

2001 63 – 7 – – –

Levi S và CS [260] 1991 51,06 99,99 – – 96 98,86

Carreca JM và

CS[124]

1995 81,08 – – – – –

Papp Z và CS [314] 1995 73,33 – – – – –

Levi S và CS [261] 1995 60 – – – – –

Gonỗalves LF và CS

[191]

1994 29,5 – – – – –

Kết quả chẩn đoán bằng siêu âm các DTBS của hệ tiêu hoá của chúng

tôi

cao hơn kết quả chẩn đoán của Gonỗalves LF và CS [191], Levi S và CS [

260] [261], [262], Smith-Bindman R và CS [362], sự khác biệt này có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05. So với kết quả chẩn đoán của Carreca JM [124]

và Papp Z và CS [314], kết quả chẩn đoán của chúng tôi cao hơn nhƣng sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

4.2.8. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của hệ cơ xƣơng Bảng 4.15. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS của hệ cơ xƣơng

Tác giả

Năm

Độ

nhạy

(%)

Độ

đặc

hiệu

(%)

Tỷ lệ

(+)

giả

(%)

Tỷ lệ

(–) giả

(%)

Giá

trị ∆

(+)

(%)

Giá

trị ∆

(–)

(%)

Nguyễn Việt Hùng 2005 69,23 100 0 30,76 100 99,91

Smith-Bindman R và

CS [ 362]

2001 78 – 8 –

Levi S và CS [260] 1991 23,26 99,99 – – 83,33 99,79

Carreca JM và

CS[124]

1995 78 – – – –

Levi S và CS [261] 1995 24 99,9 – – 100 –

148

Gonỗalves LF và CS

[191]

1994 50 – – – – –

Nakling J và CS [289] 2005 8,3 – – – – –

Papp Z và CS [314] 1995 63,63 – – – – –

Chẩn đoán các DTBS của hệ cơ – xƣơng là một trong các loại dị tật có độ

chẩn đoán xác định thấp nhất. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến kết quả chẩn

đoán xác định thấp các DTBS của hệ cơ xƣơng. Thứ nhất là các chi của thai

nhi luôn vận động trong buồng tử cung. Nguyên nhân thứ hai là độ chính xác

của siêu âm phụ thuộc vào số lƣợng nƣớc ối. Trong trƣờng hợp nƣớc ối nhiều

thì khả năng quan sát và chẩn đoán các dị tật dễ hơn. Ngƣợc lại khi nƣớc ối ít

thì khả năng chẩn đoán chính xác các dị tật của hệ cơ xƣơng sẽ giảm xuống.

Chẩn đoán các dị tật của ngón chi (thiếu ngón, thừa ngón) trên siêu âm 2

chiều thƣờng không chính xác bằng siêu âm 3 chiều. Chẩn đoán các dị tật của

thành bụng trƣớc (khe hở thành bụng, thoát vị rốn) có độ chính xác cao hơn

các dị tật của các chi, đặc biệt là các dị tật của các ngón chi.

Kết quả chẩn đoán các dị tật hệ cơ- xƣơng của thai nhi trong nghiên cứu

của chúng tôi có độ nhạy, độ đặc hiệu tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của các

tác giả Smith-Bindman R và CS [ 362], Carreca JM và CS [124], Papp Z và

CS [314] và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Kết quả chẩn

đoán các dị tật hệ cơ- xƣơng của thai nhi trong nghiên cứu của chúng tôi có độ

nhạy cao hơn so với kết quả nghiên cứu của các tác giả Levi S và CS [260],

Levi S và CS [261], Nakling J và CS [289]. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05.

4.2.9. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS khác

Bảng 4.16. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các DTBS khác

Tác giả

Năm

Độ

nhạy

(%)

Độ đặc

hiệu

(%)

Tỷ lệ

(+)

giả

(%)

Tỷ lệ

(–) giả

(%)

Giá trị

∆ (+)

(%)

Giá

trị ∆

(–)

(%)

Nguyễn Việt 2005 100 100 0 0 100 100

149

Hùng

Papp Z và CS

[314]

1995 43,47 – – – – –

Norman CS và CS

[298]

1999 52 – – – – –

Carreca JM và CS

[124]

1995 70,09 – – – – –

Levi S và CS

[261]

1995 78 – – – – –

Kết quả chẩn đoán các trƣờng hợp song thai bất thƣờng (song thai bất sản

sụn, song thai quái thai không tim, song thai dính nhau, song thai một thai

chết lƣu và bị tiêu đi thành bọc nƣớc), các trƣờng hợp phù thai nhi toàn bộ

( hydrops fetalis), phù rau thai của chúng tôi có độ chính xác 100%. Tuy

nhiên các dị tật khác phối hợp trong thai dính nhau (khe hở môi +khe hở vòm

miệng) chúng tôi không phát hiện đƣợc. Do đó, chúng tôi thấy cần thiết phải

kiểm tra trên siêu âm 3 chiều các trƣờng hợp song thai bất thƣờng để phát

hiện các dị tật khó phát hiện bằng siêu âm 2 chiều nhƣ khe hở môi và khe hở

vòm miệng.

4.3. Các dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong các hội chứng ba nhiễm sắc thể.

4.3.1. Dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong hội chứng Down

Bảng 4.17. Các dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong hội chứng Down

Tác giả

Năm

Số

lƣợng

Không

có dấu

hiệu

Dày

da

gáy

Nang

bạch

huyết

vùng

cổ

Dị

tật

tim

Dị

tật

ống

tiêu

hóa

Dị tật

hệ

tiết

niệu

(thận)

Dị

tật

ống

thần

kinh

Đa

ối

Nguyễn Việt Hùng 2005 6 1 2 2 - 1 - - -

Trần Danh Cƣờng

[11]

2005 6 0 - 2 2 1 - 1 -

Grandjean H[195] 1995 44 - 17 - - - - - -

Pajkrt E [307] 1998 36 - 25 - - - - - -

150

Vigan C [399] 1999 131 11 32 47 10 22 6 12

Devore GR [149] 2000 80 7 23 0 55 17 - 13 -

Michailidis GD

[281]

2001 23 - 14 - - - - - -

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của các

tác giả Grandjean H [ 195], Pajkrt E [307], Michailidis GD [281] về các dấu

hiệu chỉ điểm siêu âm trong sàng lọc hội chứng Down. Đó là dấu hiệu dày da

gáy 6mm và nang bạch huyết vùng cổ ở trong 3 tháng giữa của thời kỳ thai

nghén. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với kết quả nghiên cứu

của các tác giả Trần Danh Cƣờng [11], Vigan C [399] và Devore GR [149].

Trong kết quả nghiên cứu của Trần Danh Cƣờng các dấu hiệu chỉ điểm siêu

âm phân bố rải rác, không tập trung vào một dấu hiệu nào.Theo Vigan C

[399] và Devore GR [149] thì ngoài dấu hiệu dày da gáy còn có dấu hiệu các

dị tật của tim và dị tật của ống tiêu hóa, dị tật của thận- tiết niệu. Các dị tật

của tim gặp với tần suất cao hơn dấu hiệu dày da gáy. Sự khác biệt này có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05.

4.3.2. Dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong hội chứng Edward

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của

các tác giả Trần Danh Cƣờng [11] và Yeo L [435]. Trong các nghiên cứu này

dấu hiệu chỉ điểm siêu âm chủ yếu trong hội chứng Edward là các dị tật của

tim. Các dấu hiệu khác là nang đám rối mạch mạc, thoát vị rốn, các dị tật của

hệ thần kinh trung ƣơng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các

kết quả nghiên cứu này với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự

khác biệt với kết quả nghiên cứu của các tác giả Brumfield CG [109],

Tongsong T [386] và Dodgeon J [152] . Trong các nghiên cứu này dấu hiệu

chỉ điểm siêu âm chủ yếu trong hội chứng Edward là nang đám rối mạch mạc

một hay hai bên não thất, sau đó mới đến các dị tật của tim dị tật ống thần

151

kinh, thoát vị rốn. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 4.18. Các dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong hội chứng Edward

Tác giả

Năm

Số

lƣợng

Nang

đám

rối

mạch

mạc

Dị

tật

tim

Nang

nƣớc

ở

phổi

Thoát

vị

rốn

Dị

tật

mặt

Dị

tật

ở

cổ

Dị

tật

chi

Dị

tật

tiết

niệu

Dị

tật

ống

thần

kinh

NguyễnViệt Hùng 2005 6 1 5 1 4 0 0 1 0 2

Trần Danh Cƣờng

[11]

2005 15 1 13 0 4 1 1 7 1 9

Brumfield CG

[109]

2000 30 9 5 0 3 0 4 3 0 1

Tongsong T [386] 2002 25 10 9 3 9 9 5 10 2 17

Dodgeon J [152] 2001 4 4 0 0 1 0 2 3 0 1

Yeo L [435] 2003 38 19 32 0 7 20 0 36 5 15

4.3.3. Dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong hội chứng Patau

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của

các

tác giả Trần Danh Cƣờng [11] và Tongsong T [385]. Dị tật thƣờng gặp và có

giá trị chỉ điểm trên siêu âm của hội chứng Patau là não trƣớc không phân

chia. Đi kèm theo bất thƣờng của não trƣớc khi không phân đôi ra để phát

triển thành hai bán cầu đại não là các dị tật của đƣờng giữa mặt nhƣ khe hở

môi, khe hở vòm miệng, hai mắt chập lại thành một mắt hoặc hai mắt sát vào

nhau, tật mũi vòi và không có nhân trung. Ngoài ra còn có các dị tật nhỏ khác

nhƣ dị tật của chi( thừa ngón, bàn tay nắm chặt, bàn chân vẹo...). Không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

có sự khác biệt với kết quả nghiên cứu của tác giả Papp C [313], trong đó tác

giả thấy dị tật thƣờng gặp nhất là các dị tật của tim, dị tật của ống thần kinh,

152

các dị tật của đƣờng giữa mặt. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p <

0.05.

Bảng 4.19. Các dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong hội chứng Patau

Tác giả

Năm

Số

lƣợng

Não

trƣớc

không

phân

chia

Dị

tật

đƣờng

giữa

mặt

Dị

tật

ống

thần

kinh

Dị

tật

tim

Dị

tật

cổ

Dị

tật

tiêu

hóa

Dị

tật

chi

Dị

tật

tiết

niệu

Nguyễn Việt Hùng 2005 3 3 1 0 1 0 0 0 1

Trần Danh Cƣờng

[11]

2005 9 7 1 0 1 0 0 0 1

Tongsong T [385] 2002 15 7 6 5 5 1 2 6 4

Papp C [313] 2006 28 5 12 13 15 0 1 2 12

4.3.4. Dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong hội chứng Turner

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của

các

tác giả Trần Danh Cƣờng [11], Bronshtein M [108a] và Papp C [312]. Dấu

hiệu chỉ điểm siêu âm điển hình là nang bạch huyết vùng cổ. Không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Các dị tật kèm theo là phù thai nhi

toàn bộ, tràn dịch đa màng, các dị tật của tim và dị tật của chi thai nhi.

154

Bảng 4.20. Các dấu hiệu chỉ điểm siêu âm trong hội chứng Turner

Tác giả

Năm

Số

lƣợng

Nang

bạch

huyết

vùng

cổ

Tràn

dịch

màng

bụng

Tràn

dịch

màng

tim

Tràn

dịch

màng

phổi

Phù

thai

nhi

toàn

bộ

Dị

tật

tim

Dị

tật

thận

Dị

tật

chi

Nguyễn Việt Hùng 2005 9 9 8 8 8 3 1 0 0

Trần Danh Cƣờng

[11]

2005 9 8 0 0 0 0 1 1 1

Bronshtein M

[108a]

2003 13 13 13 13 13 13 8 1 12

Papp C [312] 2006 69 18 18 18 18 8 9 8 7

4.4. Giá trị của test sàng lọc bộ ba trong chẩn đoán các DTBS trong ba

tháng giữa của thời kỳ thai nghén

Trƣớc những năm 1970 chỉ có các thai phụ ≥ 35 tuổi mới đƣợc xem là

các trƣờng hợp thai nghén có nguy cơ cao và đây là chỉ định duy nhất cho

sàng lọc trƣớc sinh các DTBS của thai nhi. Ngày nay, 80% các trƣờng hợp là

các thai phụ < 35 tuổi có thai bị DTBS, chỉ có 25-30% thai nhi bị DTBS là

con của các thai phụ ≥ 35 tuổi [168]. Theo thứ tự lần sinh thì tuy tần suất

DTBS gặp ở các lần sinh thứ 3 thứ 4 trở lên cao hơn nhiều lần so với các lần

sinh thứ nhất và lần thứ hai nhƣng về số lƣợng DTBS thì chủ yếu gặp ở các

lần sinh thứ nhất và lần thứ hai vì mỗi gia đình ngày nay chỉ có 1 đến 2 con.

Số lƣợng thai phụ đẻ nhiều lần càng ngày càng giảm và số lần sinh của phụ

nữ nƣớc ta phần lớn chỉ là một hoặc hai lần. Do đó sàng lọc trƣớc sinh cho

các thai phụ càng trở thành một nhu cầu cấp thiết.

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 80 trƣờng hợp thai phụ có

thai bị DTBS ở trong lứa tuổi < 35, chiếm tỉ lệ 87% (80/91trƣờng hợp thai bị

DTBS). Lứa tuổi thai phụ ≥ 35 tuổi chỉ có 11 trƣờng hợp thai phụ có thai bị

155

DTBS trong tổng số 91 trƣờng hợp thai nhi bị DTBS, chiếm tỉ lệ 13%. Kết

quả

nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của các tác

giả khác, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 4. 21.Giá trị của test sàng lọc bộ ba trong chẩn đoán các DTBS

Tác giả

Năm

Số

lƣợng

Tỷ lệ

(+)

(%)

Tỷ lệ

phát

hiện

(%)

Tỷ lệ

(+)

thật

(%)

Tỷ lệ

(+)

giả

(%)

Tỷ lệ

(–)

giả

(%)

Nguyễn Việt Hùng

2005

167

45,23

83,33

9,5

37,79

2,17

Trần Thị Thanh

Hƣơng [24]

2002

86

34,53

100

4,2

18,75

–

Hoàng Thị Ngọc Lan

[31]

2004

112

21,05

100

7,14

22,95

–

Test sàng lọc bộ ba giúp chúng ta sàng lọc ra các trƣờng hợp nghi ngờ bất

thƣờng thai sản. Theo Jeanty P và CS , Ben PA và CS [79 ] chỉ có khoảng 5%

test sàng lọc bộ ba có kết quả là dƣơng tính thật còn 95% là dƣơng tính giả.

Đối với các thai phụ ≥35 tuổi, kết quả nghiên cứu của Haddow JE và CS

[199] cho thấy 60% các thai phụ này có kết quả test sàng lọc bộ ba âm tính và

không có các dấu hiệu chỉ điểm siêu âm (ultrasonographic markers) đặc biệt

thì không phải tiến hành chọc hút dịch ối và xét nghiệm karyotyp.

Test sàng lọc bộ ba không chỉ có giá trị trong sàng lọc các trƣờng hợp bất

thƣờng nhiễm sắc thể và các dị tật của ống thần kinh mà còn có giá trị trong

tiên lƣợng các thai nghén có nguy cơ cao nhƣ thai kém phát triển trong buồng

tử cung, thai chết lƣu, cao huyết áp do thai nghén. .. Kết quả nghiên cứu của

Yaron Y và CS [434], Huduren – Duric K và CS [220] cho thấy với nồng độ

AFP ≥ 2,0 – 2,5 MoM và nồng độ uE3 ≤ 0,5 – 0,7 MoM có giá trị tiên lƣợng

156

nguy cơ cao huyết áp do thai nghén, thai kém phát triển trong buồng tử cung,

thai chết lƣu, đẻ non với p < 0,01 – 0,05 và odds ratio = 2,1 – 5,8.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về giá trị của test sàng lọc bộ ba trong

phát hiện các dị tật của ống thần kinh và bất thƣờng nhiễm sắc thể có tỷ lệ

phát hiện thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của các tác giả Trần Thị Thanh

Hƣơng và CS [24] và Hoàng Thị Ngọc Lan và CS [31], tuy nhiên không thấy

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tỷ lệ dƣơng tính giả trong

kết quả của chúng tôi cao hơn (37,79%) và có tỷ lệ âm tính giả là 2,17% trong

khi kết quả của hai tác giả Trần Thị Thanh Hƣơng[ 24 ] và Hoàng Thị Ngọc

Lan [ 31] là không có âm tính giả. Tuy nhiên tỷ lệ dƣơng tính thật trong

nghiên cứu của chúng tôi cao hơn từ 1,28 đến 2,26 lần so với kết quả của

Hoàng Thị Ngọc Lan [ 31 ] và Trần Thị Thanh Hƣơng [ 24], sự khác biệt này

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo chúng tôi, có sự khác nhau này

là do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi có số lƣợng khác nhau và thực hiện ở

các vùng dân cƣ khác nhau. Theo Trung tâm di truyền y học thì tỷ lệ âm tính

giả là 2,15%. Nhƣ vậy tỷ lệ âm tính giả của chúng tôi trong kết quả sàng lọc

test bộ ba trƣớc sinh trong khoảng cho phép của kỹ thuật.

4.4.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán dị tật thần kinh và bất thƣờng

nhiễm sắc thể

Nồng độ AFP trong huyết thanh mẹ tăng cao ≥ 2 MoM thƣờng gặp trong

các dị tật ống thần kinh đặc biệt là các dị tật ống thần kinh hở (thai vô sọ,

thoát vị đốt sống, thoát vị hở cột sống …) và nồng độ AFP thấp trong các hội

chứng 3 NST (hội chứng Down, hội chứng Edward). Ngoài ra, nồng độ AFP

còn tăng cao trong huyết thanh mẹ ở các dị tật bẩm sinh của các hệ cơ quan

khác của thai nhi nhƣ các dị tật của thành bụng trƣớc, dị tật của thận- tiết

niệu… Trong sinh đôi, nếu nồng độ AFP tăng quá gấp đôi nồng độ AFP của

thai một (AFP > 4 MoM) thì có thể là thai bất thƣờng. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, tất cả 7 trƣờng hợp dị tật ống thần kinh đều có kết quả nồng độ

AFP > 2MoM, tỷ lệ phát hiện là 7/ 7. Đối với hội chứng 3 NST, kết quả nồng

157

độ AFP < 0,7 MoM chỉ gặp trong 2 trƣờng hợp. Tỷ lệ phát hiện của AFP đối

với hội chứng 3 NST là 2/ 3. Tuy nhiên, do số lƣợng các bất thƣờng NST và

dị tật ống thần kinh còn ít nên chúng tôi không có điều kiện để phân tích

thêm. Trong kết quả nghiên cứu, chúng tôi phát hiện đƣợc 1 trƣờng hợp

nồng độ AFP cao trong thoát vị rốn (3,4 MoM), một trƣờng hợp song thai bất

sản sụn (5,6 MoM) và nồng độ AFP thấp trong phù thai nhi toàn bộ (0,45

MoM), thoát vị cơ hoành (0,42 MoM). Nồng độ AFP thấp trong phù thai nhi

toàn bộ của chúng tôi là không phù hợp với kết quả của các tác giả khác

nhƣng do số lƣợng quá ít (1 trƣờng hợp) nên không đánh giá chính xác đƣợc.

Bảng 4.22. Giá trị của AFP trong sàng lọc các dị tật ống thần kinh và bất

thƣờng NST .

Tác giả Năm Thai

vô sọ

Não úng

thủy

Thoát vị

đốt sống

HC

Down

HC

Edward

Nguyễn Việt Hùng 2005 2/ 2 5/ 5 – 1/ 1 1/ 2

Brock DJH và CS

[106]

1978 83%

(22/2

4)

– 71% (20/

28)

– –

Chan A và CS [128] 1993 96% – 82% – –

UK Collaborative

Study [390]

1977 95% – 75% – –

Zeitune M và CS

[438]

1991 – – – 43% –

4.4.2. Giá trị chẩn đoán của õhCG trong sàng lọc các DTBS

Theo Wald NJ và CS [402], Yakowitz và CS [432] trong hội chứng

Down, nồng độ õhCG tăng cao ≥ 2 MoM. Ngƣợc lại nồng độ õhCG < 0,7

MoM trong hội chứng Edward và hội chứng Patau. Theo Barkai G và CS [ 68

] , Crossley JA và CS [ 141 ] , Johnson A và CS [ 233 ], Leporrier N và CS

[258] năm 1996, với ngƣỡng nồng độ õhCG < 0,7 MoM và uE3 < 0,6 MoM

đã phát hiện đƣợc 79% hội chứng Edward với tỷ lệ dƣơng tính giả là 3%.

158

Palomaki GE và CS [309 ] sử dụng phác đồ sàng lọc 2 giai đoạn: PAPP – A ở

ba tháng đầu và test sàng lọc bộ ba ở ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén đã

phát hiện đƣợc 90% hội chứng Edward với tỷ lệ (+) giả là 0,01%. Ben PA và

CS [80], [81] năm 2001 đã phát hiện đƣợc 78% hội chứng Edward và 75%

hội chứng Down với tỷ lệ (+) giả là 8,5%.

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi phát hiện đƣợc 6 trƣờng hợp

DTBS

nhờ sàng lọc õhCG. 1 trƣờng hợp là hội chứng Down có kết quả õhCG = 4,49

MoM và 1 trƣờng hợp não úng thủy, phù thai nhi với õhCG = 6,62 MoM (mẹ

bị ung thƣ gan). Trong 4 trƣờng hợp có kết quả xét nghiệm õhCG < 0,7 MoM

thì một trƣờng hợp là hội chứng Edward, 2 trƣờng hợp não úng thủy và một

trƣờng hợp thoát vị cơ hoành. Một trƣờng hợp là hội chứng Edward nhƣng

nồng độ AFP và õhCG ở trong giới hạn bình thƣờng nên không phát hiện ra.

Tuy nhiên do số lƣợng ít và phân bố rải rác cho nhiều DTBS nên chúng tôi

không đánh giá đƣợc kết quả chính xác.

4.5. Các tai biến của chọc hút dịch ối

109 trƣờng hợp chọc hút dịch ối của chúng tôi không có trƣờng hợp nào

bị tai biến sớm (rò nƣớc ối, chảy máu âm đạo, sẩy thai, nhiễm trùng ối) hay

các biến chứng muộn (thai chết lƣu, đẻ non, rau bong non). Đình chỉ thai

nghén 83 trƣờng hợp sau khi tiến hành chọc hút nƣớc ối. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi tƣơng đƣơng với kết quả nghiên cứu của các tác giả Trần Danh

Cƣờng, Nguyễn Hữu Cốc [12]. Các nghiên cứu trong nƣớc chƣa có báo cáo

về tình hình tai biến trong và sau khi chọc hút dịch ối. Các nghiên cứu của các

tác giả nƣớc ngoài cho thấy kết quả rất khác nhau về các tai biến sớm và các

biến chứng muộn sau khi chọc hút dịch ối là rò nƣớc ối, chảy máu qua đƣờng

âm đạo, sẩy thai và nhiễm trùng ối. Năm 2001, Winer và CS [ 424] thông báo

4 trƣờng hợp tai biến cho thai và biến chứng nặng đối với mẹ. Hai trƣờng

hợp chọc hút dịch ối và bơm thuốc màu vào để đánh giá mức độ trầm trọng

của thiểu ối đã chọc kim vào dƣới da thai nhi gây cho da thai bị nhuộm màu

159

trong một trƣờng hợp và trƣờng hợp thứ hai thai nhi bị teo cơ đùi phải. Hai

trƣờng hợp mẹ bị sốc nhiễm khuẩn sau chọc hút dịch ối do nhiễm vi khuẩn E.

Coli, trong đó có một trƣờng hợp bị ngừng tim. May mắn là đã không xảy ra

tử vong. Tỉ lệ sẩy thai theo y văn là 1% [176], [225], [329] trong các trƣờng

hợp chọc hút dịch ối. Theo kết quả của tác giả Bartsch FK và CS [71] năm

1974 thì tỉ lệ sẩy thai là 2,74%. Trong các năm 1990, theo kết quả của

Rousseau

O và CS năm 1995 [336] tỉ lệ sẩy thai là 0,8%, còn theo tác giả Wilson

RD

[419], năm 1998 thì tỉ lệ sẩy thai là 2,5%.

Trong các năm 2000, kết quả nghiên cứu của tác giả Horger EO và CS

vào năm 2001 [217] có tỉ lệ sẩy thai là 0,95% và theo kết quả của Salvador E

và CS, năm 2002 [343] thì tỉ lệ sẩy thai là 6,3% nhƣng đây là kết quả tác giả

nghiên cứu trên các trƣờng hợp có u xơ tử cung to có tiến hành chọc hút dịch

ối. Theo tác giả thì tỉ lệ sẩy thai ở các thai phụ có u xơ tử cung đƣợc chọc hút

dịch ối không cao hơn các trƣờng hợp thai phụ có u xơ tử cung mà không

chọc hút dịch ối. Theo chúng tôi, có kết quả khác nhau về tần suất sẩy thai sau

khi chọc hút dịch ối là phụ thuộc vào kinh nghiệm của ngƣời làm thủ thuật.

Trong nghiên cứu của Horger EO [217], tất cả 4600 thủ thuật chọc ối đƣợc

duy nhất 1 bác sĩ thực hiện nên có tỉ lệ sẩy thai chỉ là 0,95%.

Rò nƣớc ối sau khi chọc hút dịch ối cũng có tỉ lệ 1% [145], [148], [164].

Kết quả nghiên cứu của các tác giả cũng khác nhau. Tỉ lệ rò nƣớc ối thấp

nhất là 0,27% (1/366) của tác giả Blackwell SC, năm 2002 [90] và cao nhất là

kết quả của tác giả Tongsong T năm 1998[382] là 3,2%.

Biến dạng chi, theo kết quả nghiên cứu của Jauniaux E [230] là 0,2% và

theo kết quả của Cederholm M, năm 2005 [127] là 1,19%. Các tác giả đều

thống nhất là tỉ lệ biến dạng chi do chọc hút dịch ối thấp hơn so với chọc hút

tua rau do chọc hút tua rau thƣờng đƣợc tiến hành khi thai còn nhỏ hơn so với

chọc hút dịch ối [57], [264], [428] .

160

Một tai biến cho thai là kim chọc vào cơ thể thai nhi và gây ra các sẹo

trên da cơ thể của thai. Năm 1998, Cambiaghi S và CS [115] thông báo 2

trƣờng hợp thai nhi bị các sẹo tổn thƣơng trên da do kim chọc vào nhiều vị trí

trên cơ thể khi chọc hút nƣớc ối ở 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén.

Chúng tôi cho rằng có sự khác biệt về tai biến của chọc hút dịch ối giữa

chúng tôi và kết quả nghiên cứu của các tác giả khác là do số lƣợng thủ thuật

của chúng tôi không lớn (n = 109) nên các tai biến chƣa gặp. Trong nghiên

cứu của Horger EO[ 217] số lƣợng thủ thuật chọc hút dịch ối là 4600, còn

trong nghiên cứu của Cederholm M[127] số lƣợng thủ thuật chọc hút dịch ối

là 21.748. Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi, số lƣợng đình chỉ thai

nghén là 83/109 trƣờng hợp chọc hút dịch ối trong khi đó các tác giả khác chủ

yếu chọc hút dịch ối để chẩn đoán, số đình chỉ thai nghén sau chọc hút dịch ối

rất thấp. Kết quả cụ thể đƣợc trình bày trong bảng 4.23.

4.6. Giá trị của nuôi cấy tế bào ối và phân tích nhiễm sắc thể trƣớc sinh

Kết quả của nuôi cấy tế bào ối và phân tích nhiễm sắc thể của chúng tôi

cho một tần suất cao bất thƣờng nhiễm sắc thể. 29 trong tổng số 109 mẫu tế

bào ối nuôi cấy cho kết quả NST bất thƣờng gồm 6 trƣờng hợp hội chứng

Down (5 trƣờng hợp 3NST 21 và 1 trƣờng hợp Down chuyển đoạn 14/21), 6

trƣờng hợp hội chứng Edward (3NST 18), 3 trƣờng hợp hội chứng Patau

(3NST 13) và 9 trƣờng hợp hội chứng Tuner (45,X), 1 trƣờng hợp 3NST giới

tính X cùng 4 trƣờng hợp bất thƣờng NST khác, tổng cộng là 29 trƣờng hợp,

chiếm tỉ lệ 26,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự nhƣ kết quả

nghiên cứu của Trần Danh Cƣờng(p > 0,05) [12], [13]. Trong nghiên cứu của

Trần danh Cƣờng có tần suất bất thƣờng NST rất cao (40/95 trƣờng hợp) ở

các thai nhi bị DTBS hình thể lớn. Hội chứng Turner gặp ở trong kết quả nuôi

cấy tế bào ối của chúng tôi so với kết quả của tác giả Trần Danh Cƣờng là

tƣơng tự (p > 0,05). Ngoài ra, nhờ nuôi cấy tế bào ối và phân tích NST chúng

tôi đã phát hiện đƣợc một trƣờng hợp hội chứng Down do chuyển đoạn

(14/21) và một trƣờng hợp hội chứng Edward mà kết quả của test sàng lọc bộ

161

ba âm tính. Chúng tôi cũng phát hiện đƣợc một trƣờng hợp hội chứng 3 NST

giới tính X (47, XXX ) có kết quả test sàng lọc (-), siêu âm dày da gáy 7mm.

Kết quả này của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ kết quả của tác giả Khoury -

Collado F và CS [243]. Năm 2005, tác giả đã chẩn đoán đƣợc 2 trƣờng hợp

47, XXX nhờ nuôi cấy tế bào ối và phân tích NST trong khi các triệu chứng

của siêu âm và test sàng lọc bộ 3 nghi ngờ là hội chứng Down. Tần suất hội

chứng Down trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự với kết quả

nghiên cứu của Trần Danh Cƣờng [12], Horger EO [217] ( p> 0,05) và thấp

hơn so với kết quả nghiên cứu của Bernick BA [84 ] với p < 0,05. Kết quả cụ

thể đƣợc trình bày trong bảng 4.25.

162

Bảng 4.23. Các tai biến của chọc hút dịch ối

Tác giả Năm Sẩy thai Rò nƣớc

ối

Chảy máu

âm đạo

Nhiễm

trùng ối

Biến dạng

chi Đẻ non

Rau

bong non

Đinh chỉ

thai nghén Thai chết

Nguyễn Việt Hùng 2005 0 0 0 0 0 0 0 83/109 0

Trần Danh Cƣờng[12] 2005 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bartch FL [ 71] 1974 2,34% - 5,16% - - - - - 0,81%

Rousseau O [ 336 ] 1995 0,8% - - - - - - - 0

Brumfield CG [109 ] 1996 2,2% 2,9% 1,9 - - - - - 0,2%

Jorgensen C [236 ] 1998 1,4% 1,37% - - - - - 1,49% -

Wilson RD [419] 1998 2,9% 1,7% - - - - - - -

Tongsong T [382 ] 1998 1,8% 3,2% - - 11,4% 1,6% 1,4%

Saltvedt S [ 342] 1999 1,1% 1,4% - - - 1,8% - - -

Borgida AF [ 97 ] 2000 - 1% - - - - - - -

Jauniaux E [ 230] 2000 1,2% - - - 0,2% - - - -

Horger Eo [217 ] 2001 0,95% - - - - - - - -

Papantoniou NE[311] 2001 3,30% - - - - - - - -

163

Bảng 4.24. Các tai biến của chọc hút dịch ối(tiếp theo)

Tác giả Năm Sẩy thai

(%)

Rò nƣớc

ối (%)

Chảy máu

âm đạo

Nhiễm

trùng ối

Biến dạng

chi Đẻ non

Rau

bong non

Đinh chỉ

thai nghén Thai chết

Yukobowic E [437 ] 2001 2,73% - - - - -16% - - -

Yoon G[436 ] 2001 - - - - 1,1% - - - -

Farrán I [172] 2002 1,62% 2,4% - - 0,81% - - - 2,44%

Antsakhis A [57] 2002 4,18% - - - - 11,8% - - -

Blackwell SC [90 ] 2002 1/366 1/366 1/366 - - - - 52/90 1

Salvador E [343] 2002 6,3 - - - - - - - -

Philip J [320] 2004 0,9% - - - - - - 1,5% -

Cederlrom M [127 ] 2005 - - - - 1,19% 0,67% - - -

Evan AM [167] 2005 - - - - 0,5% - - -

164

Bảng 4.25. Kết quả phân tích nhiễm sắc thể nuôi cấy tế bào ối

Tác giả Năm

Số

lƣợng

HC Down HC

Edward

HC

Patau

HC

Turner

47,XXX

47,XXY

Đa bội

thể

NST

nát

vụn

Rối loạn cấu

trúc NST 3NST Chuyển

đoạn Khảm

Nguyễn Việt Hùng 2005 109 5 1 6 3 9 1 3 1 0

Trần

DanhCƣờng[12] 2005 95 7 0 15 9 9 0 0 0 0

Hoàng Thị Ngọc

Lan[ 30] 2003 213 5 0 7 0 6 1 1 0 4

Phùng Nhƣ Toàn

[44] 2004 38 1 0 1 0 1 0 3 1 1

Bartch FK [ 71] 1974 219 1 0 1 0 0 0 0 0 2

Goldman B [ 193] 1977 895 4 1 2 1 1 2 0 0 1

Byrne DL[ 112] 1995 104 3 0 1 0 0 0 1 0 0 0

Bernick BA [ 84] 1998 258 50 6 3 7 9 0 0 11

Yukobowic E[437 ] 2001 965 8 1 1 2 0 0 3

Horger EO[ 217] 2001 4600 37 18 6 3 6 0 0 20

Leung WL [259] 2004 1589 0 0 4 0 0 1 0 0 0 16

Khoury-Collado F

[ 243] 2005 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0

165

KẾT LUẬN

1. Tần suất và mô hình DTBS chẩn đoán bằng siêu âm

- Bằng máy siêu âm hai chiều trong tổng số 17.921 thai phụ khám thai,

siêu âm, chẩn đoán, xét nghiệm và đẻ tại khoa phụ sản, bệnh viên Bạch Mai

từ 1.1.1999 đến 30.9.2005 chúng tôi đã phát hiện đƣợc 91 trƣờng hợp thai nhi

bị DTBS hình thể lớn. Tần suất DTBS là 0,51%.

- Mô hình DTBS của thai nhi xếp theo hệ cơ quan đƣợc chẩn đoán bằng

siêu âm xếp thứ tự nhƣ sau: dị tật của hệ thần kinh có tỉ lệ 28,57%; dị tật hệ

cơ - xƣơng có tỉ lệ 17,52%; các dị tật của mặt, mắt, tai, cổ có tỉ lệ 14,94%;

dị tật của hệ tuần hoàn có tỉ lệ là12,98%; dị tật của hệ hô hấp có tỉ lệ là

8,44%, dị tật của hệ tiết niệu có tỉ lệ 5,20%; các DTBS khác có tỉ lệ 5,20%;

dị tật của hệ tiêu hoá có tỉ lệ 4,55% và dị tật khe hở môi, khe hở vòm miệng

có tỉ lệ 2,60%.

- DTBS có liên quan chặt chẽ với lứa tuổi của ngƣời mẹ và thứ tự lần sinh.

Tần suất DTBS gặp cao nhất ở nhóm thai phụ trẻ tuổi 19 tuổi (2,89%) với

các dị tật của ống thần kinh của thai nhi. Ngƣợc lại, các thai phụ lớn tuổi đặc

biệt từ 40 tuổi trở lên có tần suất có thai bị DTBS xếp hàng thứ hai(1,13%) và

hay có thai bị các dị tật bất thƣờng NST và thoát vị rốn.

2. Giá trị của các phƣơng pháp chẩn đoán DTBS đã đƣợc áp dụng

Bằng sự kết hợp test sàng lọc bộ ba trƣớc sinh, siêu âm thai và phân tích

nhiễm sắc thể từ tế bào nƣớc ối, chúng tôi đã xác định đƣợc các trƣờng hợp

thai nhi bị DTBS nhƣ sau:

- 91 trƣờng hợp thai nhi bị DTBS đƣợc chẩn đoán bằng siêu âm, độ

chính xác là 100%, tuy nhiên độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán các dị tật

của các hệ cơ quan đạt từ 57,1% đến 100% tuỳ thuộc các loại di tật.

- Test sàng lọc bộ ba đã phát hiện đƣợc 15 trƣờng hợp thai nhi bị DTBS,

tỉ lệ phát hiện (độ nhạy) là 83,33%, tỉ lệ test dƣơng tính giả là 37,79%, tỉ lệ

test âm tính giả là 2,17%.

166

- Phân tích nhiễm sắc thể chẩn đoán đƣợc 100% các trƣờng hợp thai nhi

bị DTBS đƣợc chọc hút dịch ối và nuôi cấy tế bào ối.

- Lần đầu tiên ở Việt nam, chúng tôi đã xác định đƣợc tần suất DTBS

của thai nhi bằng siêu âm hai chiều và đã gặp đƣợc những dấu hiệu đặc trƣng

về siêu âm hay các dấu hiệu chỉ điểm siêu âm (ultrasound markers) cho những

hội chứng bất thƣờng nhiễm sắc thể chính:

+ Hội chứng Turner có dấu hiệu đặc trƣng là nang bạch huyết vùng cổ

và phù toàn thân.

+ Hội chứng Down có dấu hiệu đặc trƣng là tăng khoảng sáng sau gáy

và dày da gáy.

+ Hội chứng Edward có dấu hiệu đặc trƣng là dị tật của tim, não trƣớc

không phân chia và thoát vị rốn.

+ Hội chứng Patau có dấu hiệu đặc trƣng là não trƣớc không phân

chia và dị tật đƣờng giữa của mặt.

- 83 trƣờng hợp thai nhi bị DTBS lớn vể hình thể đã đƣợc đình chỉ thai

nghén nhờ chẩn đoán xác định chính xác trƣớc sinh đã góp một phần nhỏ vào

việc làm giảm bớt gánh nặng cho các gia đình và cho xã hội.

3. Đề xuất phƣơng pháp chẩn đoán DTBS trong giai đoạn hiện nay

- Sàng lọc trƣớc sinh bằng test sàng lọc bộ ba cho các thai phụ có tuổi

dƣới 20 và từ 35 tuổi trở lên, các trƣờng hợp thai phụ có tiền sử có con bị

DTBS, sẩy thai liên tiếp, thai chết lƣu nhiều lần, gia đình có ngƣời bị DTBS,

bệnh tâm thần…

- Siêu âm thai và phần phụ của thai cho tất cả các thai phụ đến khám

thai, các trƣờng hợp có kết quả test sàng lọc dƣơng tính để phát hiện các

trƣờng hợp thai nhi có DTBS về hình thể.

- Chọc hút dịch ối và nuôi cấy tế bào ối của thai nhi khi có kết quả test

sàng lọc (+) và có hình ảnh siêu âm thai bất thƣờng là cần thiết để chẩn đoán

167

DTBS và xác định nguyên nhân của DTBS trong ba tháng giữa của thời kỳ

thai nghén .

KIẾN NGHỊ

1. Xét nghiệm test sàng lọc bộ 3 cho các thai phụ có nguy cơ cao để

phát hiện các trƣờng hợp nghi ngờ thai nhi có DTBS.

2. Siêu âm thai sớm từ tuần thứ 10 đến tuần 14 để phát hiện các trƣờng

hợp có tăng khoảng mờ sau gáy (nuchal translucency) >3mm và độ dầy da

gáy (ở tuần thai 16 - 20) > 6mm, các dị tật của tim đặc biệt là động mạch chủ

cƣỡi ngựa và nang bạch huyết vùng cổ.

3. Chọc hút tua rau và xét nghiệm karyotyp cho các trƣờng hợp thai có

dị tật bẩm sinh để chẩn đoán các trƣờng hợp bất thƣờng NST.

4. Ứng dụng kỹ thuật FISH và PCR vào chẩn đoán trƣớc sinh để rút

ngắn thời gian chẩn đoán các bất thƣờng NST.

168

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Trịnh Văn Bảo (2004). Dị dạng bẩm sinh. NXB Y học, tr. 22- 51, 87-

98, 115-117, 139-177, 220-231, 249-267, 279-286, 291-304, 307- 312.

2. Bộ môn Y sinh học-Di truyền, Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2005). Di

truyền y học. NXB Y học, tr. 20-61, 62-90, 158-240.

3. Bộ môn Mô học và phôi thai học,Trƣờng Đại học Y Hà nội (2003).

Phôi thai học. Những sự kiện chủ yếu và liên hệ lâm sàng,tập I. NXB Y

học, tr.7-118.

4. Bộ môn Mô phôi, Trƣờng Đại học Quân y (1998). Phôi thai học

ngƣời. NXB quân đội nhân dân, tr. 9-73.

5. Bộ Y tế (2001). Bảng phân loại quốc tế bệnh tật Việt – Anh lần thứ 10

ICD-10. NXB Y học, chƣơng XVII: dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất

thƣờng về nhiễm sắc thể (congenital malfformations, deformations and

chromosomal abnormalities), tr.637-678.

6. Nguyễn Cận và CS (1983). Điều tra về tình hình thai nghén ở miền Bắc

Việt nam. Hội thảo quốc tế về tác động lâu dài của chiến tranh hóa học ở

Việt nam, tập 3, tr.78-84.

7. Nguyễn Huy Cận, Bùi Thị Tía (1967). Tật bẩm sinh ở sơ sinh tại Bệnh

viện C từ 1963 đến 1966. Nội san Sản phụ khoa, 2, tr.6 -8.

8. Hoàng Đình Cầu và CS (1993). Một số đặc điểm của các dị tật bẩm

sinh do Dioxin (AO) gây nên trên các trẻ em. Y học Việt nam, 3, tr.11.

9. Huỳnh Thị Kim Chi (1994). Tình hình dị tật bẩm sinh tỉnh Sông Bé và

vai trò của các yếu tố nguy cơ gây dị tật bẩm sinh tại địa phƣơng. Luận

văn tốt nghiệp BSCK cấp II, Trƣờng đại học y khoa Hà nội, 1994.

10. Đào Thị Chút (1994). Nhận xét 30 trƣờng hợp dị tật bẩm sinh tại Bệnh

viện Phụ-Sản Hải phòng. Luận văn tốt nghiệp BSCK cấp II, Trƣờng đại

học y khoa Hà nội, 1994.

11. Trần Danh Cƣờng (2005). Một số nhận xét về dấu hiệu gợi ý của siêu

169

âm ở những trƣờng hợp thai nhi có bất thƣờng nhiễm sắc thể. Nội san

Sản Phụ khoa, số đặc biệt 2005, tr. 357-369.

12. Trần Danh Cƣờng (2005). Một số nhận xét về kết quả chọc hút nƣớc

ối trong chẩn đoán trƣớc sinh tại Bệnh viện phụ sản trung ƣơng. Nội san

Sản Phụ khoa, số đặc biệt 2005, tr.348-356.

13. Trần Danh Cƣờng (2005). Một số nhận xét về kết quả siêu âm hình thái

thai nhi trong chẩn đoán trƣớc sinh tại Bệnh viện phụ sản trung ƣơng.

Nội san Sản Phụ khoa, số đặc biệt, tr. 336-347.

14. Nguyễn Trí Dũng (2001). Phôi thai học ngƣời. NXB đại học quốc gia

thành phố Hồ chí Minh, tr.16-280.

15. Phan Trƣờng Duyệt (1999). Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản

phụ khoa. NXB khoa học và kỹ thuật, tr.7 – 11, 64-74, 110-179.

16. Phan Trƣờng Duyệt (2003). Hƣớng dẫn thực hành thăm dò về sản

khoa. NXB Y học, tr. 85 – 104, 208 - 246.

17. Lê Cao Đài, Hoàng Trọng Quỳnh, Đào Ngọc Phong, Nguyễn Thị Mỹ

Hiền, Lê Hồng Thơm, Lê Bích Thủy(1993). Điều tra biến chứng sinh

sản và DTBS ở gia đình cựu chiến binh huyện Việt yên- Hà bắc.Chất

diệt cỏ trong chiến tranh. Tác hại lâu dài với con ngƣời và thiên nhiên.

Hội thảo quốc tế lần thứ II-1993, tr.224-232.

18. Phạm Phan Địch, Nguyễn Văn Ngọc, Đỗ Kính (1984). Tế bào học, mô

học, phôi thai học. NXB Y học, tr. 264-28.

19. Phạm Gia Đức và CS (1971). Tình hình dị tật bẩm sinh qua 12 năm

1958 đến 1970 tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh và phƣơng huớng

nghiên cứu hiện nay.Y học Việt nam, 1, tr.21-29.

20. Nguyễn Gia Việt Hòa, Bùi Bình Mỹ (1982). Một vài đặc điểm sinh học

trẻ sơ sinh khu vực Đống đa- Hà nội. Tập san hình thái học, tài liệu

nghiên cứu, Tổng hội y học Việt nam.

21. Phan Thị Hoan và CS (2002). Phân tích một số yếu tố nguy cơ sinh

con dị tật bẩm sinh ở một số nhóm dân cƣ miền Bắc Việt Nam. Tạp chí

170

Di truyền học và ứng dụng, chuyên san di truyền - y học, số đặc biệt

chào mừng 100 năm trƣờng đại học Y Hà nội, tr. 25 - 34.

22. Lê Thị Diễm Hƣơng , Nguyễn Thị Ngọc Phƣợng (1983). Tình hình

thai nghén bất thƣờng và dị tật bẩm sinh tại bệnh viện phụ sản thành phố

Hồ Chí Minh. Hội thảo quốc tế về tác động lâu dài của chiến tranh hoá

học ở Việt Nam, tập III, tr. 99 - 106.

23. Tô Thanh Hƣơng , Trần Liên Anh (1982). Tình hình dị tật bẩm sinh ở

khoa sơ sinh Bệnh viện sức khỏe trẻ em. Y học Việt Nam, tr. 1- 9.

24. Trần Thị Thanh Hƣơng, Hoàng Thị Ngọc Lan, Trịnh Văn Bảo,

Nguyễn Việt Hùng (2002). Đánh giá giá trị của test sàng lọc từ huyết

thanh của phụ nữ mang thai để phát hiện các thai nhi bất thƣờng. Tạp chí

di truyền học và ứng dụng,chuyên san di truyền - y học, số đặc biệt chào

mừng 100 năm trƣờng đại học Y Hà nội, tr.79- 86.

25. Nguyễn Khải và CS (1982). Đặc điểm sinh học trẻ sơ sinh khu vực

Thừa thiên- Huế. Tập san nghiên cứu và thông tin y học, số 3, tr. 114-

119.

26. Nguyễn Khải, Phạm Văn Nguyện (1983). Những bât thƣờng về hình

thái trẻ sơ sinh khu vực Thừa thiên – Huế. Tập san hình thái học, số 1,

tr.53- 63.

27. Nguyễn Khải (1990). Điều tra sinh học trẻ sơ sinh khu vực Huế 1986-

1990.Tập san NCKH và thông tin y học trƣờng đại học y Huế, số 4,

1992, tr.19-25.

28. Đỗ Kính (2001). Phôi thai học ngƣời. NXB Y học, tr. 164-195, 253-334,

432-593.

29. Khoa Y tế công cộng, Trƣờng Đại học Y Hà nội (2004). Phƣơng pháp

nghiên cứu khoa học trong y học và sức khoẻ cộng đồng. NXB Y học,

tr.7-30, 48-132.

30. Hoàng Thị Ngọc Lan , Nguyễn Việt Hùng, Trịnh Văn Bảo, Trần Thị

Thanh Hƣơng (2004). Chẩn đoán xác định một số dị tật thai nhi bằng

171

phân tích nhiễm sắc thể tế bào ối nuôi cấy. Tạp chí nghiên cứu Y học,

tập 28, số 2, tr. 5-12.

31. Hoàng Thị Ngọc Lan, Nguyễn Việt Hùng, Trịnh Văn Bảo, Trần Thị

Thanh Hƣơng (2004). Một số kết quả ban đầu trong đánh giá giá trị

test sàng lọc ở phụ nữ mang thai để phát hiện thai dị tật. Tạp chí nghiên

cứu Y học, tập 29, số 3, tr. 33- 41.

32. Phạm Thị Thanh Mai và cộng sự (2002). Dịch tễ học dị tật bẩm sinh ở

trẻ sơ sinh tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh từ năm 1995 tới 9 tháng

đầu năm 1998. Tạp chí Di truyền học và ứng dụng, chuyên san di truyền

- y học, số đặc biệt chào mừng 100 năm trƣờng đại học Y Hà nội, tr. 7 -

12.

33. Hồ Đăng Nguyên (1983). Tình hình sinh sản tại bệnh viện đa khoa Tây

ninh. Hội thảo quốc tế về tác động lâu dài của chiến tranh hóa học ở Việt

nam, tập 3, tr.110-114.

34. Nguyễn Thị Phƣợng (1993). Dị tật bẩm sinh trong 10 năm tại Viện

BVSKTE. Nhi khoa, 2, 3, 4, tr. 102-107

35. Nguyễn Thị Phƣợng (2002). Dị tật bẩm sinh và bệnh di truyền tại Viện

nhi quốc gia Hà Nội. Tạp chí di truyền học và ứng dụng, chuyên san di

truyền - y học, số đặc biệt chào mừng 100 năm trƣờng đại học Y Hà nội,

tr. 16-24.

36. Nguyễn Thị Ngọc Phƣợng, Lê Thị Diễm Hƣơng (1983). Ảnh hƣởng

của các chất độc hoá học trên thai nghén: điều tra dịch tễ học tại 2 địa

phƣơng ở miền Nam. Hội thảo quốc gia về tác động lâu dài của chiến

tranh hoá học ở Việt Nam, tập III, tr. 63 - 68.

37. Nguyễn Thị Ngọc Phƣợng và CS(1993). Điều tra cơ bản về ảnh

hƣởng các chất độc làm trụi lá và diệt cỏ trên sự sinh sản của phụ nữ tại

huyện Minh hải. Hội thảo quốc tế lần thứ II “Chất diệt cỏ trongchiến

tranh- tác hại lâu dài đối với con ngƣời và thiên nhiên”, 15-18/11/1993,

tr. 131-132.

172

38. Lê Bách Quang và cộng sự (2002). Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng, dị

dạng bẩm sinh và bất thƣờng thai sinh sản ở cộng đồng dân cƣ sống ở

khu vực ô nhiễm chất độc da cam/ dioxin. Hội nghị khoa học Việt - Mỹ

về ảnh hƣởng của chất độc da cam/ dioxin lên sức khoẻ con ngƣời và

môi trƣờng - Hà Nội, Việt Nam, 2002, tr. 178 – 186.

39. Ngô Gia Thạch, Trịnh Văn Bảo, Phạm Văn Phùng, Trần Thị Liên

(1985). Chuyên đề di truyền y học. NXB Y học, tr. 12-31, 47- 108,109-

135, 215-228.

40. Ngô Gia Thạch, Trịnh Văn Bảo, Dƣơng Tử Kỳ, Thái Phƣơng Liên

(1986). Các dị tật bẩm sinh qua điều tra 6661 trẻ sơ sinh. Thông tin di

truyền y học, 1, tr. 20-25.

41. Lƣơng Thị Kim Thanh (1996). Góp phần nghiên cứu tình hình sơ sinh,

sinh đơn thai và sinh đa thai khu vực Huế. Luận án thạc sỹ khoa học,

Trƣờng đại học Y Huế, 1996.

42. Nguyễn Trọng Thắng (2002). Tình hình dị tật bẩm sinh tại Viện bảo vệ

bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 2 năm 2000-2001. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ

y khoa,Trƣờng đại học Y Hà nội, 2002.

43. Nguyễn Văn Thuỵ (1982). Kết quả ban đầu về chẩn đoán tiền sanh dị

dạng thai nhi bằng siêu âm tại bệnh viện Đà Nẵng. SĐT - 778, tr.52-53

(thƣ viện Bệnh viện phụ sản trung ƣơng).

44. Phùng Nhƣ Toàn (2003). Khảo sát karyotyp thai nhi qua nuôi cấy tế

bào ối trong chẩn đoán tiền sản. Nội san Sản Phụ khoa, số đặc biệt 2003,

tr. 278-282.

45. Lê Đức Tố (1993). Tật bẩm sinh ở cơ quan vận động-Nguyên nhân-

Phƣơng pháp phòng ngừa và điều trị. NXB Y học,chi nhánh thành phố

Hồ Chí Minh, tr.11- 44.

46. Võ Minh Tuấn và CS (2002). Liên quan giữa phơi nhiễm chất độc màu

da cam Dioxin với tình trạng sanh con dị tật bẩm sinh. Hội nghị khoa

học Việt - Mỹ về ảnh hƣởng của chất độc da cam/ dioxin lên sức khoẻ

173

con ngƣời và môi trƣờng Hà Nội, Việt Nam, 2002, tr.127 – 154.

47. Bạch Quốc Tuyên và CS (1978). Dị dạng sơ sinh Việt Nam. Y học Việt

nam, 5, tr.11-15.

48. Nguyễn Thị Xiêm , Đinh Xuân Tửu và CS (1986). Sơ kết điều tra dị

dạng sơ sinh tại viện BVBM TSS từ 1.10.1985 đến 31.01.1986.SĐT-

490

tr.25-34(thƣ viện Bệnh viện phụ sản trung ƣơng).

TÀI LIỆU TIẾNG NƢỚC NGOÀI

49. Aardema MJ et al (1998). Aneuploidy: a report of an ECETOC task

force. Mutation research, 410, pp. 3 -79.

50. Aberg A et al (2001). Congenital malformation among infant whose

mothers had gestational diabetes or pre-existing diabetes. Early human

development, 61, pp. 85-95.

51. Abudu 0.0, Uguru V, Olude O ( 1988). Contribution of congenital

malformation to perinatal mortality in Lagos, Nigeria. Int J Gynecol

Obstet, 27, 1, pp. 63 - 67.

52. Achiron R et al (1992). Extended fetal echocardiographic examination

for detecting cardiac malformation in low- risk pregnancy. BMJ, 304,

pp. 671-674.

53. Adinolfi M et al (2001). Prenatal detection of chromosomal disorders

by QF-PCR. Lancet, 358, pp. 1030-1031.

54. Aliyu M et al (2005). High parity and adverse birth outcomes:

exploring the maze. Birth, 32, pp. 45-59.

55. Andrade QJ et al (2006). Rubella in pregnancy: Intrauterine

transmission and perinatal outcome during Brazil epidemic. J Clin Virol,

35, pp. 285 – 291.

174

56. Annadakumar C et al (2002). Routine screening of fetal

echocardiography for perinatal diagnosis of congenital heart disease.

Ultrasound Rev Obstet Gynecol, 2, pp. 1-55.

57. Antsaklis A et al (2000). Genetic amniocentesis in women 20 – 34

years old: associated risks. Prenat Diagn, 20, pp. 247 – 250.

58. Antsaklis A et al (2002). Prenatal diagnosis of congenital

toxoplasmosis. Prenat Diagn, 22, pp. 1107-1111.

59. Bahado R et al (2005). The Mid - Trimester Genetic Sonography.

Seminars in perinatology, 29, pp. 209-214.

60. Bahado-Singh R et al (1999). A high-sensitivity alternative to

“routine” genetic amniocentesis: Multiple urinary analytes, nuchal

thickness and age. Am J Obstet Gynecol, 180, pp.169-173.

61. Bahado-Singh R et al (1999). Combined ultrasound biometry, serum

markers. Ultrasound Obstet Gynecol, 15, pp. 199-204.

62. Bahado- Singh R et al (2002). The comprehensive midtrimester test:

High - sensitivity Down's syndrome test. Am J Obstet Gynecol, pp. 803-

808.

63. Baird DD, Newbold R (2005). Prenatal diethylstilbestrol (DES)

exposure is associated with uterine leiomyoma development. Reprod

Toxicol, 20, pp. 81 - 84.

64. Baird P et al (1991). Maternal age and birth defects: a population

study. Lancet 337, pp. 527 - 530.

65. Balci S et al (2001). Prenatal diagnosis in three cases of iniencephaly

with unusual posmortem findings. Prenat Diagn, 21, pp. 558 – 562

66. Bangham C and Overton TG (2002). Suspected fetal anomaly. Current

Obstet Gynaecol, 12, pp .161 – 169.

67. Barisic I et al (2001). Evaluation of prenatal ultrasound diagnosis of

fetal abdominal wall defects by 19 European registries. Ultrasound

Obstet Gynecol, 18, pp. 309 – 316.

175

68. Barkai G, Chaki R et al (1991). Human chorionic gonadotropin and

trisomy 18. Am J Med Genet, 41, pp. 52-55.

69. Barry M (2005). Prenatal assessment of foot deformity. Early human

development, 11, pp. 793 - 796.

70. Barton LL, Mets MB et al (2002). Lymphocytic choriomeningitis

virus : Emerging fetal teratogen. Am J Obstet Gynecol, 187, pp. 1715 –

1716.

71. Bartsch F et al (1974). The technique, results and risks of amniocentesis

genetic reasons. BJOG, 81, pp. 991-994.

72. Baty B et al (2005). Natural history of trisomy 18 and trisomy 13: I.

Growth, physical assessment, medical histories, survival, and recurrence

risk. www.interscience.wiley.com

73. Becker S et al (2002). Clinically significant persistence and

enlargement of an antenatally diagnosed isolated choroids plexus cyst.

Ultrasound Obstet Gynecol, 20, pp. 620-622.

74. Beke A et al (2004). Cytogenetic exploration of fetal ultrasound

anomalies.Orv Hetil, 17, 145 (42), pp. 2123-2133 (Article in Hungarian).

75. Benacerraf BR et al (1984). The fetal face: Ultrasound examination.

Radiology, 153, 2, pp. 495 – 497.

76. Benacerraf BR et al (1985). Prenatal ultrasound diagnosis of clubfoot.

Radiology, 155, 1, pp. 211- 213.

77. Benacerraf BR (1991). Prenatal sonography of autosomal trisomies.

Ultrasound Obstet Gynecol, 1, pp. 66-75.

78. Benaceraf BR et al (1993). Fetal cleft and palate: sonographic

diagnosis and postnatal outcome. Plast Reconst Surg, 92, pp. 1045-1051.

79. Benn PA et al (2001). Estimates for the sensitivity and false-positive

rates for second trimester serum screening for Down syndrome and

176

trisomy 18 with adjustment for cross-identification and double 0 positive

results. www.interscience.wiley.com.

80. Benn PA et al (2002). Advance in prenatal screening for Down

syndrome: I. General principles and second trimester testing. Clin Chimi

Acta, 323, pp. 1-16.

81. Benn PA et al (2003). Incorporation of Inhibin - A in Second -

Trimester Screening for Down's syndrome - Am Co Obstet Gynecol 101,

pp. 451-454.

82. Berg M et al (2005). Informed decision making in the context of

prenatal screening. www.elsevier.com

83. Berge SJ et al (2001). Fetal cleft lip and palate: sonographic diagnosis,

chromosomal abnormalities, associated anomalies and postnatal outcome

in 70 fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 18, pp. 422-431.

84. Bernick B et al (1998). Success rate of cytogenetic analysis at the time

of second - trimester dilation and evacuation. Am J Obstet Gynecol, 179,

pp. 957-961.

85. Berrebi A et al (1998). Varicelle et grossesse. Archive de Pediatrie, 5,

1, pp. 79-83.

86. Biggio J et al (2004). An outcomes analysis of five prenatal screening

strategies for trisomy 21 in women younger than 35 years. Am Obstet

Gynecol, 190, pp. 721-729.

87. Bischoff FZ et al (1998). Prenatal diagnosis of fetal cells isolated from

maternal blood: Five - color fluorescent in situ hybridization analysis on

flow-sorter cells for chromosomes X, Y, 13, 18 and 21. Am J Obstet

Gynecol, 170, 1, pp. 203-209.

88. Blass HGK et al (2000). Three- dimensional fetal ultrasound. Bailliere's

Clin Obstet Gynaecol 14, 4, pp. 611 - 627.

89. Blaas HGK et al (2002). Brains and face in holoprosencephaly: pre- and

postnatal description of 30 cases. Ultrasound Obstet Gynecol, 19, pp. 24

– 38.

177

90. Blackwell SC et al (2002). Five-years experience with midtrimester

amniocentesis performed by a single group of obstetricians –

gynecologists at a community hospital. Am J Obstet Gynecol, 186,

pp.1130 – 1132.

91. Blaicher W et al (2001). Dandy - Walker Malformation as Sonographic

Marker for Fetal Triploidy. Ultraschal Med, 20, pp.190 – 196.

92. Blaicher W et al (2004). Fetal skeletal Deformities – the Diagnostic

Accuracy of Prenatal ultrasonography and Fetal Magnetic Resonance

Imaging. Ultraschal Med, 25, pp. 195 – 199.

93. Blumenfeld Z et al (1995). A Multidirectional Sonographic Approach

to Elevated Amniotic Alpha - Fetoprotein or Positive Acetylcholine-

sterase. Obstet Gynecol, 86, pp. 565 - 568.

94. Boeheringer Mannhein Immunodiagnostics (1995). Enzymun-Test

hCG Cat No 1447 785.

95. Boeheringer Mannhein Immunodiagnostics (1997). Enzymun-Test

AFP Cat No 1288 954.

96. Bogart M et al (1987). Abnormal maternal serum chonionic

gonadotropin levels in pregnancies with fetal chromosome

abnormalities. Prenat Diagn, 7, pp. 623 - 630.

97. Borgida A et al (2000). Outcome of pregnancies complicated by

ruptured membranes after genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol,

183, 4, pp. 937- 939.

98. Borowiak D et al (1991). Utility of combining two diagnosis tests.

Computer Methods and Programs in Biomedicine 35, pp. 171-175.

99. Botto LD et al (2001). Vitamin A and Cardiac outflow tract defects.

Epidemiology, 12, 5, pp. 491 – 496.

100. Boué A, Boué J (1978). Chromosomal abnormalities associated with

fetal malformations. In Schrimgeout J(ed): Towards the prevention of

fetal malformations. Edinburg, Edinburg University Press, 1978.

178

101. Boyd PA et al (2005). Congenital anomaly surveillance in England-

asscerment deficiencies in the national system. Information in practice.

BMJ online, First bmj.com, 5pp.

102. Boyer KM et al (2005). Risk factors for Toxoplasma gondii infection in

mother of infant with congenital toxoplasmosis: implications for prenatal

management and screening. Am J Obstet Gynecol, 192, pp. 564 – 571.

103. Brambati B, Simoni G (1983). Diagnosis of fetal trisomy 21 in first

trimester. Lancet, 1, pp. 586 - 589.

104. Brand I et al (1994). Specificity of antenatal ultrasound in the Yorkshire

Region: a prospective study of 2261 ultrasound detected anomalies.

BJOG, 101, pp. 392-397.

105. Brender JD et al (2006). Maternal exposure to arsenic, cadmium, lead

and mercury and neural tube defects in offspring. Environmental

Research, 101, pp. 132 – 139.

106. Brock D et al (1978). Maternal plasma alpha fetoprotein screening for

fetal neural tube detects. BJOG, 85, pp. 575-581.

107. Broklehurst P, French R (1998). The association between maternal

HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the

literature and meta - analysis. Br J Obstet Gynecol, 105, pp. 836 - 848.

108. Bromley B et al (1995). Abnormalities of the hand and feet in the fetus:

sonographic findings. AJR, 165, pp. 1239 – 43.

108a.Bronshtein M et al (2003). A characteristic cluster of fetal sonographic

markers that are predictive of fetal Turner syndrome in early pregnancy.

Am J Obstet Gynecol, 188, pp.1016-1020.

109. Brumfield CG et al (1996). Second – trimester cystic hygroma:

Prognosis of septated and non- septated lesions. Obstet Gynecol, 88, 6,

pp. 979 – 982.

110. Brun JL et al (2003). Feasibility, accuracy and safety of chorionic villus

sampling: a report of 10,741 cases. Prenat Diagn, 23, pp. 295 – 301.

179

111. Budorick NE et al (1995). Sonography of the fetal spine: technique,

imaging, findings and clinical implications. AJR, 164, pp. 421 – 428.

112. Byrne DL et al (1995). First trimester amnifiltration: technical,

cytogenetic and pregnancy outcome of 104 consecutive procedures.

BJOG, 102, pp. 220-223.

113. Caime A et al (2005 ). Prenatal detection of Down's syndrome by rapid

aneuploidy testing for chromosomes 13, 18 and 21 by FISH or PCR

without a full karyotype: a cytogenetic risk assessment. www. thelancet.

com.

114. Callan NA et al (1991). Fetal echocardiography; Indication for referral,

prenatal diagnoses and outcome. Am J Perinatol, 8, pp. 390- 395.

115. Cambiaghi S et al (1998). Skin dimpling as a consequence of

amniocentesis. J Am Acad Dermatol, 39, pp. 888-891.

116. Campani R et al (1998). The latest in ultrasound: three - dimensional

imaging. Part II. Europe J Radiol, C27, S183, S187.

117. Campbell S et al (1972). Anencephaly: early ultrasonic diagnosis and

active management. Lancet, 2, pp. 1226 - 1227.

118. Campbell S et al (1975). Ultrasound in the diagnosis of spina- bifida.

Lancet, 1, pp. 1065 - 1068.

119. Campbell S (2002). 4D or not 4D, that’s question. Ultrasound Obstet

Gynecol, 19, pp. 1- 4.

120. Canick JA et al (1988). Low second trimester maternal serum

unconjugated oestriol in pregnancies with Down’s syndrome. Br J Obstet

Gynecol, 95, pp. 330 - 333.

121. Canick JA et al (2005). Second Trimester Serum Markers. Seminars in

Perinatology, 29, pp. 203-208.

122. Carol CC et al (1999). Triple marker screening for aneuploidy. Prenat

Diagn Reprod Genet, Mosby, pp. 1- 8.

180

123. Carp H et al (2001). Karyotype of the abortus in recurrent miscarriage.

Fertil Steril, 75, 4, pp. 678-682.

124. Carreca JM et al (1995 ). Routine prenatal ultrasound screening for

fetal abnormalities: 22 year's experience. Ultrasound Obstet Gynecol, 5,

pp. 174-179.

125. Cash C et al (2001). The accuracy of antenatal ultrasound in the

detection of facial cleft in a low – risk screening population. Ultrasound

Obstet Gynecol, 18, pp. 432-436.

126. Castila EE et al (1996). Thalidomide, a current teratogen in South

America. Teratology, 54, 6, pp. 273-277.

127. Cederholm M et al (2003). Maternal complications following

amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal karyotyping.

BJOG, 110, pp. 392 – 399.

128. Chan A et al (1995). The sensitivity of ultrasound and serum alpha -

fetoprotein in population - based antenatal screening for neural tube

defects, South Australia 1986-1991. BJOG, 102, pp. 370-376.

129. Chen CP et al (2002). Three - dimensional ultrasound in evaluation of

complex anomalies associated with fetal ventral midline defects.

Ultrasound Obstet Gynecol, 19, pp. 102 - 104.

130. Chen ML et al (2001). Prenatal diagnosis of cleft palate by three –

dimensional ultrasound. Ultrasound Med Biol., 27, pp. 1017 – 1023.

131. Chen SH et al (2003). Prenatal diagnosis of occipital meningocele using

three- dimensional ultrasonography. Prenat Diagn, 23, pp. 762 – 770

132. Chia S et al (2003). Parental occupations and other risk factors

associated with nonchromosomal single and multiple birth defects: A

population - based study in Singapore from 1994 to 1998. Am J Obstet

Gynecol, 188, pp. 425- 433.

133. Chitty L (1998). Prenatal screening for chromosome abnormalities.

British Medical Bulletin, 54, 4, pp. 839 – 856.

181

134. Chung CS, Myrianthopoulos NC (1987). Congenital anomalies:

mortality and morbidity, burden and classification. Am Med Genet, 27,

pp. 505- 509.

135. Cicero S et al (2003). Sonographic markers of fetal aneuploidy – A

review. Placenta, 24, S88 – S98.

136. Cicero S et al (2005). Maternal serum biochemistry at 11-13th weeks in

relation to the presence or absence of the fetal nasal bone on

ultrasonography in chromosomally abnormal fetuses: an updated

analysis of integrated ultrasound and biochemical screening

www.interscience.wiley.com

137. Clouston HJ et al (2002). Cytogenetic analysis of human blastocysts.

Prenat Diagn, 22, pp. 1143 – 1152.

138. Coleman DJ, Lizzi F, Burt W et al (1971). Ultrasonically induced

cataract. Am J Ophtamol, 71, pp. 1284 - 1285.

139. Copel JA et al (1987). Fetal echocardiography screening for congenital

heart disease: The importance of the four-chamber view. Am J Obstet

Gynecol, 157, pp. 648- 653.

140. Crandall BF et al (1993). Maternal serum screening for -fetoprotein,

unconjugated estriol, and human chorionic gonadotropin between 11 and

15 weeks of pregnancy to detect fetal chromosome abnormalities, Am J

Obstet Gynecol, 168, 1, part 1, pp. 1864-1869.

140a.Crane JP, LeFevre ML et al (1994). A randomized trial of prenatal

ultrasonographic screening: Impact on the detection,management,and

outcome of anomalous fetuses. Am J Obstet Gynecol,171, pp. 392-397.

141. Crossley JA, Aitken DA, Connor JM (1991). Prenatal screening for

chromosome abnormalities using maternal chorionic gonadotropin,

alpha-fetoprotein and age. Prenat Diagn, 11, pp. 83- 86.

142. Cukle HS et al (2000). Biochemical Screening for Down’s syndrome.

Europe J Obstet Gynecol Reprod Biol, 92, pp. 97 - 101.

182

143. Cunningham FG, Mc Donald PC et al (1993). Pregnancy at the

extreme of reproductive life, Genetics, Prenatal diagnosis and invasive

technique to monitor fetus, Drugs and medications during pregnancy. In:

William Obstetrics, 19th Ed. Appleton & Lange, pp.651-659, pp. 919-

981.

144. Czeizel AE et al (2004). Possible association between different

congenital abnormalities and use of different sulfonamides during

pregnancy. Congenital Anomalies, 44, 2, pp. 79 - 86

145. D’Alton ME et al (1993). Prenatal Diagnosis. NEJM, 328, 2, pp.14–

120.

146. Dalmia R et al (2005). A case of triploidy. Fertil Steril, 83, pp. 462-463.

147. Dasche JS et al (2006). Alpha-fetoprotein detection of neural tube

defects and the impact of standard ultrasound. Am J Obstet Gynecol,

article in press 28.3.2006, www.ajog.org, doi: 10, 1016/j.ajog.2006.03.097?

148. Dedlszen P et al (2005). A randomized controlled trial of biopsy

forceps and canula aspiration for transcervial chorionic villus sampling.

BIOG, 112, pp. 559-566.

149. Devore G (2000). Trisomy 21: 91% detection rate using second-

trimester ultrasound markers. Ultrasound Obstet Gynecol. 16, pp.133-

141.

150. Diav-Citrin O et al (2002). Teratogen update: Antithyroid drugs -

methimazole, Carbimazole and Propylthiouracil. Teratology, 64, pp.38 –

44.

151. Dillon E et al (2000). Congenital diaphragmatic herniation: antenatal

detection and outcome. Br J Radiology, 73, pp. 360 – 365.

152. Dodgeon J (2001). Fetal choroid plexus cysts and their association with

Trisomy 18: 5 year's prospective ultrasonic screening. Radiography, 7,

pp. 95-100.

183

153. Dolk H et al (1998). Risk of congenital anomalies near hazardous-waste

landfill sites in Europe: the EUROHAZCON Study. Lancet, 352, pp. 423

- 427.

154. Donald J, Vica JM, Brown G (1958). Investigation of abdominal

masses by pulsed ultrasound. Lancet, 1, pp. 1188 - 1194.

155. Donald & Brown TG (1961). Demonstration of tissue interfaces within

the body by ultrasonic echosounding. Br J Radiol, 34, pp. 539 – 546.

156. Donoghue KO et al (2004). Fetal stem cells. Best practice & research

Clin Obstet Gynaecol, 18, 6, pp. 853 – 875

157. Doran TA et al (1987). Maternal serum alpha-fetoprotein screening:

report of a Canadian pilot project. Canadian Medical Association

Journal, 137, 4, pp. 285 – 293.

158. Doubilet PM, Benson CB (2003). Atlas of ultrasound in Obstetrics and

Gynecology. Lippincott Williams& Wilkins, chapter: 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,

11, 12, 13, pp. 37-192.

159. DRG instruments GmbH Germany (1999). Estriol. ELISA test for the

quantitative determination of free estriol in human serum or plasma. Cat

No 55 040.

160. Ducarme G et al (2005). Hyperclarté nucale et hygroma cervical au

premier trimester de la grossesse: diagnostic prenatal et devenir neonatal.

Science Direct – Gynecol Obstet Fertil, pp. 1 – 3.

161. Duncan S et al (2001). Repeated neural tube defects and valproate

monotherapy suggest a pharmacogenetic abnormality. Epilepsia, 42, 6,

pp. 750 – 753

162. Dunn F (1958). Physical mechanism of the action of intense ultrasound

on tissue. Am J Phys Med, 37, pp. 148 - 153.

184

162.Dursun P. et al (2006). What is the underlying cause of aneuploidy

associated with increasing maternal age? Is it with elevated levels of

gonadotrophin? Medical hypotheses, 66, 143 - 147.

163. Enders M et al (2005). Human parvovirus B19 infection during

pregnancy- value of modern molecular and serological diagnostics, J

Clin virol xxx (2005) xxx - xxx. www.elsevier.com/locate/scv

(7/11/2005).

164. Eisenberg B and Wapner RJ (2002). Clinical procedures in prenatal

diagnosis. Best practice & Res Clin Obstet Gynaecol, 16, 5, pp. 611 –

627.

165. Eurenius K et al (1999). Second trimester ultrasound screening

performed by midwives; sensitivity for detection of fetal anomalies. Acta

Obstet Gynecol Scand, 78, pp. 98 – 104.

166. Evans AM (2003). Prenatal diagnosis of single gene disorders. Current

Obstet Gynaecol, 13, pp. 265 – 272.

167. Evans AM et al (2005). Invasive prenatal diagnosis procedures 2005.

Seminars in perinatology, 29, pp. 215-218.

168. Evans MI et al (1995). MOMs (multiples of Median) and OADs

(discriminant aneuploidy detection): improved specificity and cost-

effectiveness of biochemical screening for aneuploidy with OADs. Am J

Obstet Gynecol, 172, 4, pp. 1138 – 1149.

169. Evans MI et al (2002). Screening. Best practice & research Clin Obstet

Gynaecol, 16, 5, pp. 645 – 657.

170. Fallon JT, Stephens WF (1972). Effects of ultrasound on arteries. Arch

Pathol, 94, pp. 380 - 382.

171. Farley T et al (2002). Association of low maternal education with

neural tube defects in Colorado, 1989-1998. www.nature.com/ph.

172. Farran I et al (2002). Early amniocentesis with the filtration technique:

neonatal outcome in 123 singleton pregnancies. Prenat Diagn, 22, pp.

859-863.

185

173. Ferguson-Smith M et al (1978). Avoidance of anencephalic and Spina-

bifida births by maternal serum - alpha-fetoprotein screening. Www.

elsevier.com

174. Fionnuala MA et al (2004). Fetal cardiac defects and increased nuchal

translucency thickness: A prospective study. Am J Obstet Gynecol, 292,

pp. 1486 – 1490.

175. Firth HV et al (1991). Severe limb abnormalities after chonionic villus

sampling at 55- 66 days gestation. Lancet, 377, pp. 726- 731.

176. Fleischer AC, Jeanty P et al (2001). Sonography in obstetrics &

gynecology. 6th edition, Mc Graw - Hill company, Inc, chapter 15, 16,

17, 18, 19, 20, 21, 22, pp. 341- 613, chapter 24, pp. 637-681, chapter 27,

28, 29, pp. 721-803; chapter 49, pp. 1217-1223.

177. Flora SD et al (1994). Genotoxicity of mercury compound: A review.

Mutation research/Review in Genetic Toxicology, 317, 1, pp. 57-79.

178. Fracog RFO (2000). Second trimester markers of aneuploidy.

Bailliere’s Clin Obstet Gynaecol, 14, 4, pp. 595 – 610.

179. Fregal J et al (1971). Embryopathie. Génétiques-Maladies du

metabolisme. Embryopathies, pp. 77-88.

180. Frizzell LA, Link CA et al (1977). Threshold for focal ultrasonic

lesions in rabbit kidney, liver and testicle. IEEE Trans Biomed End;

BME, 24, pp. 293 - 296.

181. Fry WJ (1958). Intense ultrasound in investigation of the central

nervous system. Adv Biol Med Phys , 6, pp. 281 - 285 .

182. Fry WJ, Wulft VJ, Tucker D et al( 1950). Physical factors involved in

ultrasonically induced changes in living system: I. Identification of non-

temperature effects. J Acoust Soc Am, 22, pp. 867 - 890.

183. Fry WJ, Tucker D, Fry FJ et al ( 1951). Physical factors involved in

ultrasonically induced changes in living system: II. Amplitude duration

186

relations and the effects of hydrostatic pressure for nerve tissue. J

Acoust Soc Am, 23, pp. 465 - 369.

184. Gahan JPM, Porto M (1994). Diagnostic Obstetrical Ultrasound. J.B.

Lippincotte Company, chapter 8, 9, 10, 11, 12, pp. 134 –282; chapter 16,

17, 18, 19, 20, 21, pp. 326-475.

185. Ganiats T et al (1990). Effect of normal MSAFP screening on maternal

age for genetic amniocentesis. J Clin Epidemiol. 43, pp.1143-1148.

186. Garrett WJ et al (1970). Prenatal diagnosis of fetal polycystic kidney

by ultrasound. Aust N L J Obstet Gynecol, 10, pp. 7 - 9.

187. Gassner R et al (2003). Triploidy in a twin pregnancy: small placenta

volume as an early sonographical marker. Prenat Diagn, 23, pp. 16 - 20.

188. Gerson AA (1995). Chickenpox, measles and mumps. In: Remington

JS, Klein JO, eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 4th

Ed. Philadelphia: WB Saunders Co, pp. 565 - 618.

189. Ghi T et al (2002). Two – dimensional ultrasound is accurate in the

diagnosis of fetal craniofacial malformation. Ultrasound Obstet Gynecol,

19, pp. 543 – 551.

190. Goddijn M, Leschot NJ (2000). Genetic aspects of miscarriage.

Baillière’s Clin Obstet Gynaecol, 14, 5, pp. 855 – 865.

191. Gonỗalves LF et al (1994). The accuracy of prenatal ultrasonography in

detecting congenital anomalies. Am J Obstet Gynecol, 171, pp. 1606 –

1612.

192. Golỗalves LF et al (2005). Three-and-four-dimensional ultrasound in

Obstetric Practice. J Ultrasound Med, 24, pp. 1599 – 1624.

193. Goldman B et al (1977). A survey of amniocentesis in 925 patients at

high risk of fetal genetic disorder. BJOG, 84, pp. 808-814.

194. Gouarin S et al (2001). Congenital HCMV infection: a collaborative

and comparative study of virus detection in amniotic fluid by culture and

by PCR. J Clin Virol, 21, pp. 47 - 55.

187

195. Grandjean H et al (1995). Sonographic Measurement of Nuchal

Skinfold Thickness for Detection of Down's syndrome in the Second -

Trisomies Fetus: A Muticenter Prospective Study. Obstet Gynecol, 85,

pp.103-106.

196. GrandJean H et al (1998). Sensitivity of routine ultrasound screening

of pregnancies in the Eurofetus database. Ann N Y Acad sciences, 847,

pp. 1187 – 124.

197. Gross S et al (1995). Isolated fetal choroids plexus cysts and trisomy 18:

A review and meta - analysis. Am J Obstet Gynecol, 172, pp. 83-87.

198. Gyselaers WJA et al (2004). Screening for trisomy 21 in Flanders: a 10

years review of 40,490 pregnancies screened by maternal serum. Europe

J Obstet Gynecol Reprod Biol, 115, pp. 185 – 189.

199. Haddow JE et al (1994). Reducing the need for amniocentesis in

women 35 years of age or older with serum markers for screening.

NEJM, 330, 16, pp. 1114-1118

200. Hafner E et al (1997). Prenatal diagnosis of facial malformation. Prenat

Diagn, 17, pp. 51-58.

201. Hafner E et al (1999). Detection of fetal congenital heart disease in a

low - risk population. Prenat Diagn, 18, pp. 808-815.

202. Hahnemann N (1974). Early prenatal diagnosis: A study of biopsy

techniques and cells culturing from extraembryotic membranes. Clin

Genet, 6, pp. 294 – 306.

203. Hahnemann N, Morr J (1968). Genetic diagnosis in the embryo by

means of biopsy from extraembryonic membranes. Bull Euro Soc Hum

Genet, 2, pp. 23 – 29.

204. Hamoda H, Chamberlain PE (2002). Clostridium welchie infection

following amniocentesis: a case report and review of the literature.

Prenat Diagn, 22, pp.783 – 785.

188

205. Hansen Michèle et al (2005). Assisted reproductive technologies and

the risk of birth defects – a systematic review. Human Reproduce, 20, 1,

pp. 328 – 338.

206. Havutcu A et al (2002). The association between fetal pyelectasis on

second trisometer ultrasound scans and aneuploidy 25586 risk unselected

women. Prenat Diagn, 22, pp. 1201-1206.

207. Heinomen PK (1999). Limb anomalies among offspring of women with

a septate uterus: a report of three cases. Early human Development, 56,

pp. 179-184

208. Heinonen S et al (2000). Etiology and outcome of second trisomies

non-immunologic fetal hydrops. Acta Obstet Gynecol Scand, 79, pp.15-

18.

209. Hill LM et al (1985). Prenatal detection of congenital malformations by

ultrasonography. Mayo Clinic experience. Am J Obstet Gynecol, 151,

pp. 44-50.

210. Himmetoglu O et al (1996). The incidence of congenital malformations

in a Turkish population. Int J Obstet Gynecol, 55, 2, pp. 117 – 121.

211. Hira SK et al (1985). Early congenital Syphilis: clinico - radiologic

feature in 202 patients. Sex Trans Dis, 12 (4), pp. 177 - 183.

212. Holdrick HL et al (2004). Sacrococcygeal teratoma: prenatal

assessment, fetal intervention and outcome. J Pediatr Surg, 39, 3, pp. 430

– 438.

213. Hollier LM et al (2000). Maternal age and malformations in singleton

births. Obstet Gynecol, 96, pp. 711-716.

214. Holmes J et al (2001). The teratogenicity of anticonvulsant drugs.

NEJM, 334, pp. 1132-1138.

215. Holzgreve W et al (2004). Fetal cells in cervical mucus and maternal

blood. Bailliere’s Clin Obstet Gynaecol, 14, 4, pp. 709 – 722.

189

216. Honein M et al (2001). Maternal smoking and birth defects. Validity of

birth Certificate Data for Effect Estimation. Public Health Reports, 116,

pp. 327-335.

217. Horger EO et al (2001). A single physician’s experience with 4600

genetic amniocentesises. Am J Obstet Gynecol, pp. 279 – 288.

218. Huang C et al (2002). Role of caspases in murin limb bud cell death

induced by 4 - hydroperoxycyclophosphomide and activated analog of

cyclophosphamide. Teratology, 66, pp. 288 – 299.

219. Huang T et al (2005). Triploidy identified through second trimester

serum screening. Prenat Diagn, 25, pp. 229 - 233.

220. Huderer-Duric K et al (2000). The triple-marker test in predicting fetal

aneuploidy: a compromise between sensitivity and specificity. Europe J

Obstet Gynecol, 88, pp. 49-55

221. Hueter TF, Ballantine HT et al (1956). Production of lesions in the

central nervous system with focused ultrasound. A study of dosage

factors. J Acoust Soc Am, 28, pp. 192 -196.

222. Hutén M (2004). Combined serum and nuchal translucency screening in

the first trimester achieves 85% to 90% detection rate for Down and

Edward syndrome. Evidence - based Health- Care, 8, pp. 82 - 84.

223. Hyett J et al (1999). Increased nuchal translucency at 10-14 weeks of

gestation as a markers for major cardiac defects. Ultrasound Obstet

Gynecol, 10, pp. 242-246.

224. Jacob PA, Melville M et al (1974). A cytogenetic survey of 11, 680

newborn infants. Ann Human Genet, 37, pp. 359 - 365.

225. Jaffe R, The- Hung Bui (1999). The textbook of fetal ultrasound. The

Parthenon Publishing group, pp. 103 - 327.

226. Jamieson DJ, Kourtis AP et al (2006). Lymphocytic choriomeningitis

virus: an emerging obstetric pathogen? Am J Obstet Gynecol, 194, pp.

1532 - 1536.

190

227. Jauniaux E et al (1996). Prenatal diagnosis of triploidy during the

second trimester of pregnancy. Obstet Gynecol, 88, pp. 983-989.

228. Jauniaux E et al (1996). Partial mole and triploidy: screening patients

with first- trimester spontaneous abortion. Obstet Gynecol, 88, pp. 616-

619.

229. Jauniaux E(1999). Parrtial mole: from Postnatal to prenatal diagnosis.

Placenta, 20, pp. 379 – 388.

230. Jauniaux E et al (2000). What invasive procedure to use in early

pregnancy. Bailliere’s Clin Obstet Gynaecol, 1, 4, pp. 651 – 662.

231. Jayant K, Mehta A, Shanghvi (1960). A study of congenital

malformations in Bombay. J Obstet Gynecol India, 11, pp. 280-287.

232. Johns N et al (2005). A comparative study of prenatal ultrasound

findings and postmortem examination in a Tertiary Referral Center

Obstet Gynecol Surv, 60, pp. 18-19.

233. Johnson A, Crowchck FS et al (1991). First trimester maternal serum

alpha-fetoprotein and chorionic gonadotropin in aneuploidy pregnancies.

Prenat Diagn, 11, pp. 443- 447.

234. Johnson D et al (1997). False - positive diagnosis of spina bifida in a

fetus with triploidy. Obstet Gynecol, 89, pp. 809 - 811.

235. Johnson S et al (1997). Ultrasound screening for anencephaly at 10-14

weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol, 9, pp. 14-16.

236. Jorgensen F et al (1998). Multiscan - a Scandinavian multicenter

second trimester obstetric ultrasound and serum screening study. Acta

Obstet Gynecol Scand, 78, pp. 501-510.

237. Kalache K et al (2002). Perinatal diagnostic of partial agenesis of the

corpus callosum in a fetus with thanatophoric dysplasia type 2. Prenat

Diagn, 22, pp. 404-407.

191

238. Kalache KD et al (2006). Three-dimensional multi-slice view: new

prospects for evaluation of congenital anomalies in the fetus. J

Ultrasound Med, 25, pp. 1041 – 1049.

239. Katherine WF et al (2004). Detection of fetal structural abnormalities

with US during early pregnancy. Radiography, 24, pp. 157 – 174.

240. Kayalapati PV, Hollis B (2004). Role of ultrasound in obstetric.

Current Obstet Gynaecol, 14, pp. 92 - 98

241. Kazaura M et al (2004). Paternal age and the risk of birth defects in

Norway. Ann Epidemiol, 14, pp. 566-570.

242. Kazy Z et al (1982). Chorionic biopsy in early pregnancy: A

method of early prenatal diagnosis for in herited disorders. Prenat Diagn,

2, pp. 39 – 45.

243. Khoury-Collado F et al (2005). Prenatal diagnosis of 47, XXX. Am J

Obstet Gynecol 192, pp. 1469-1471

244. Khuong Truong et al (2003). Rapid prenatal diagnosis of Down

syndrome using quantitative fluorescence in situ hybridization on

interphase nuclei. Prenat Diagn, 23, pp. 146-151.

245. Kitcheiner D (2004). Antenatal detection of congenital heart disease.

Current Pediatrics, 14, pp. 39 – 44.

246. Knight G et al (2005). Integrated serum screening for Down syndrome

in primary obstetric practice. www.interscience.wiley.com

247. Kullander S, Sandahl B (1973). Fetal chromosome analysis after

transcervical placenta biopsy during early pregnancy. Acta Obstet

Gynecol Scand, 52, pp. 355 – 359.

248. Langer JC et al (2001). Prenatal diagnosis of esophageal atresia using

sonography and magnetic resonance imaging. J Pediatr Surg, 36, 5, pp.

804 - 807.

249. Langford K (2001). Prenatal diagnosis. Current Obstet Gynaecol, 11,

pp. 313 – 314.

192

250. Larivaara P et al (1996). Use of Psychotropic drugs and Pregnancy

outcomes. J Clin epidemiol, 49, 11, pp. 1309 – 1313

251. Lazjuk G et al (2003). The congenital anomalies registry in Belarus: a

tool for assessing the public health impact of the Chernobyl accident.

Reprod Toxicol, 17, pp. 659-666

252. Le thi nham Tuyet, Johansson A (2001). Impact of chemical warfare

with Agent Orange on women’s reproductive lives in Vietnam: a pilot

study. Reproductive health matters, 9, 18, pp. 156-164.

253. Lee W et al (1995). Tetralogy of Fallot: prenatal diagnosis and postnatal

survival. Obstet Gynecol, 86, pp. 583 – 588.

254. Lemay C et al (1995). Maternal serum screening for fetal Down's

syndrome, a retrospective study. www.elsevier.com.

255. Lennon C et al (1999). Sensitivity and Specificity of ultrasound for the

detection of neural tube and ventral wall defects in a high - risk

population. Obstet Gynecol, 94, pp. 562-566.

256. Leonardson GR, Loudenburg R (2003). Risk factors for alcohol use

during pregnancy in multistate area. Neurotoxicol & teratol, 25, pp. 651

- 658.

257. Leporrier N et al (1996). The usefulness of hCG and unconjugated

oestriol in prenatal diagnosis of trisomy 18. Br J Obstet Gynaecol, 103,

pp. 335-338.

258. Leporrier N et al (1999). The usefulness of hCG and unconjugated

oestriol in prenatal diagnosis of trisomy 18. Int J Obstet Gynecol, 55, pp.

88- 92.

259. Leung WC, Walters J, Chitty L (2004). Prenatal diagnosis by rapid

aneuploidy detection and karyotyping: a prospective study of the role of

ultrasound in 1589 second-trimester amniocenteses. Prenat Diagn, 24,

pp.790-795.

260. Levi S (1998). Routine ultrasound screening of congenital anomalies: an

overview of the European experience. Annals of the New York

193

Academy of science, 847(1), pp. 86 - 101.

261. Levi S et al (1991). Sensitivity and specificity of routine antenatal

screening for congenital anomalies by ultrasound: The Belgian

multicentric study. Ultrasound Obstet Gynecol, 1, pp. 102-110.

262. Levi S et al (1995). End - result of routine Ultrasound screening for

congenital anomalies: The Belgian Multicentric Study 1984-1992.

Ultrasound Obstet Gynecol, 5, pp. 366-371.

263. Levy R et al (2005). Fetal sampling techniques. EMC- Gynécologie et

Obstétrique, 2, 2, pp. 144-150.

264. Liebman JB, Cullum L, Belloc NB (1969). Natural history of

transposition of the great vessels. Anatomy and birth and death

characteristics. Circulation, 40, pp. 237-242.

265. Lifson YL et al (1996). Rapid aneuploid diagnosis of high-risk fetuses

by fluorescence in situ hybridization. Am J Obstet Gynecol, 174, 3, pp.

886 – 890.

266. Lloyd ME et al (1999). The effects of methotrexate on pregnancy,

fertility and lactation. QJMed, 92, pp. 551-563

267. Luquet I et al (2002). French multi - centric study of 2000 amniotic

fluid interphase FISH analyses from high - risk pregnancies and review

of the literature. Annale de génétique, 45, pp. 77 - 88.

268. Lutfi Samawal et al (2004). Twin-twin transfusion syndrome: a

population-based study. Obstet Gynecol, 104, 6, pp. 1298 – 1297.

269. Lys F et al (1989). Evaluation of routine ultrasonographic examination

for the prenatal diagnosis of malformation. Europe J Obstet Gynecol

Reprod Biol, 30, pp. 101-109.

270. Mac Kenzie JS, Houghton M (1974). Influenza infection during

pregnancy: association with congenital malformations and subsequent

neoplasms in children, and potential hazards of live virus vaccine.

Bacteriol Rev, 38, 4, pp. 356 - 370.

194

271. Mackenzie T et al (2002). The natural history of prenatally diagnosed

conjoined twins. J Pediatr Surg, 37, pp. 303-309.

272. Manchester DK et al (1988). Accuracy of ultrasound diagnose in

pregnancies complicated by suspected fetal anomalies. Prenat Diagn, 8,

pp.109-113.

273. Marden PM, Smith DW, McDonald MJ(1964). Congenital anomalies

in the newborn infant,including minor variations: A study of 4,412

babies by surface examination for anomalies and buccal smear for sex

chromatin. J Pediatr, 64, pp 358-362.

274. Marylou M et al (2001). The search for congenital malformations in

newborns with fetal cocaine exposure. Pediatrics, 107, 5, pp. 1 – 6.

275. Matalon S et al (2002). The teratogenic effect of Carbamazepine: a

meta-analysis of 1255 exposures. Reprod Toxicol, 16, pp. 9 -17.

276. Matsunaga E, Shiota K (1981). Holoprosencephaly in human embryos:

epidemiologic study of 150 cases. Teratology, 16, pp. 261-264.

277. Mc Mahon CL et al (2001). Septo-optic Dysplasia as a manifestation of

Valproic acid Embryopathy. Teratology, 64, pp. 83 – 86

278. Merkatz IR et al (1984). An association between low maternal serum

alpha-fetoprotein and fetal chromosome abnormalities. Am J Obstet

Gynecol, 148, pp. 886- 891.

279. Merlob P et al (2005). The prevalence of major congenital

malformation during two periods of time, 1986 - 1994 and 1915 - 2002

in newborn conceived by assisted reproduction technology. Europe J

Med Genet, 48, 1, pp. 5 - 11.

280. Mers E (1999). 3-D ultrasound in prenatal diagnosis. Current Obstet

Gynaecol, 9, pp. 93 – 100.

281. Michailidis G et al (2001). The use of nuchal translucency measurement

and second trimester biochemical in screening for Down's syndrome.

BJOG, 108, pp. 1047 - 1052.

195

282. Milunsky A, Alpert E (1984). Result and benefits of maternal serum

alpha-fetoprotein screening program. J Diagn Med Sonography, 1992, 8,

pp. 122 – 126.

283. Monk A et al (1976). The significance of raised maternal serum alpha -

fetoprotein levels. BJOG, 83, pp. 845-852.

284. Monteagado A et al (2002). Sirenomelia Sequence: First-trimester

diagnosis with both two-and three-dimensional sonography. J

Ultrasound Med, 21, pp. 915 – 920.

285. Morcos CL et al (1998). The isolated choroid plexus cyst. Obstet

Gynecol, 92, pp. 232 – 236.

286. Muller F et al (2002). Second trimester two – step trisomy 18 screening

using maternal serum markers.www.interscience.wiley.com

287. Muller F (2005). Maternal serum for Down's syndrome. EMC -

Obstetrics and Gynecology, 2, pp.209-216.

288. Mumger RG et al (1997). Maternal alcohol use and risk of orofacial

cleft birth defects. Int J Pediatr oto-rhino-laryngology, 40, 2-3, pp. 217-

218.

289. Nakling J et al (2005). Routine ultrasound screening and detection of

congenital anomalies outside a university setting. Acta Obstet Gynecol

Scand, 84, pp. 1042-1048.

290. Natsume N et al (2000). Maternal risk factors in cleft lip and palate:

case control study. Br J Oral Maxillofacial Surg, 38, pp. 23-25

291. Neira A et al (2002). Birth order and oral clefts: A metal analysis

Teratology, 66, pp. 209-216.

292. Nelson TR and Pretorius DH (1992). Three – dimensional ultrasound

of fetal surface features. Ultrasound Obstet Gynecol, 2, pp. 166 – 174.

293. Neubert D (1997/1998). Reflections on the assessment of the toxicity of

"Dioxin" for humans, using data form experimental and epidemiological

196

study. Teratogenesis, carcinogenesis and mutagenesis, 17, pp. 157-215,

1998, Wiley-Liss, Inc

294. Nicolaides K et al (1993). Ultrasonographically detectable markers of

fetal chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol, 3, pp. 56-69.

295. Nicolaides KH (2004). Nuchal translucency and other first – trimester

sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet

Gynecol, 191, pp. 45 – 67.

296. Nisani R et al (2005). Neural tube defects in trisomy 18. Www.

interscience.wiley.com

297. Norgard B et al (2003). Azathioprine, mecaptopurine and birth

outcome: a population-based cohort study. Aliment Pharmacol, 17, pp.

827-834.

298. Norman CS et al (1999). A six years study of antenatal detection of

fetal abnormality in six Scottish health boards. BJOG, 106, pp. 206-212.

299. Nyberg D et al (1995). Role of prenatal ultrasonography in women with

positive screening for Down syndrome on the basis of maternal serum

markers. www.elsevier.com.

300. Nyberg DA et al (1987). Fetal hydrocephalus: sonographic detection

and clinical significance of associated anomalies. Radiology, 163, 1, pp.

187 – 191.

301. Ogilvie CM (2003). Prenatal diagnosis for chromosome abnormalities:

past, present and future. Pathologie Biologie, 51, pp. 156 -160.

302. Ohtaki K et al (1994). Aneuploidy in somatic cell of in utero exposed

A-bomb survivors in Hiroshima. Mutation Research/DNAging, 316, 1,

pp. 49 - 58

303. Old J (1982). First trimester fetal diagnosis for haemoglobinpathies:

three cases. Lancet, 2, pp. 1413 -1416.

304. OMS (1996). La lutte contre les maladies héréditaires. Genève,pp.20-

21.

197

305. Onda T et al (2005). Triple markers screening in native Japanese

women www.interscience.wiley.com

306. Ott W et al (2001). Obstetric ultrasonographic findings and fetal

chromosomal abnormalities: Refining the association. Am J Obstet

Gynecol, 84, pp. 1414-1421.

307. Pajkrt E et al (1998). Screening for Down’s syndrome by fetal nuchal

translucency measurement in a high-risk population. Ultrasound Obstet

Gynecol, 12, pp. 156 – 162.

308. Palomaki G et al (2003). Maternal serum-integrated screening for

trisomy 18 using both first and second – trimester markers

www.interscience.wiley.com

309. Palomaki G et al (2005). Prospective intervention trail of a screening

protocol to identify fetal trisomy 18 using maternal serum alpha –

fetoprotein, unconjugate estriol, and human chorionic gonadtropin

www.interscience.wiley.com

310. Panayi M et al (2005). Prenatal diagnosis in a family with X – linked

hydrocephalus. Prenat Diagn (in Press)

311. Papantoniou NE et al (2001). Risk factors predisposing to fetal loss

following a second trimester amniocentesis. Br J Obstet Gynecol, 108,

pp. 1053 – 1056.

312. Papp C et al (2006). Prenatal diagnosis of Turner Syndrome: Report on

69 cases. J Ultrasound Med, 25, pp. 711 – 717.

313. Papp C et al (2006). Prenatal diagnosis of trisomy 13: Analysis of 28

cases. J Ultrasound Med, 25, pp. 429 – 435.

314. Papp Z (1990). Obstetric genetics. Akadémiai Kiadó, Budapest, pp. 6-

604

315. Papp Z et al (1995). Impact of prenatal mid - trimester screening on the

prevalence of fetal structural anomalies: a prospective epidemiological

study. Ultrasound Obstet Gynecol, 6, pp. 320-326.

198

316. Parker MJ (2003). Trisomy 13 and trisomy 18 in a defined population:

epidemiological, genetic and prenatal observations. Prenat Diagn, 23, pp.

856 – 860.

317. Parker L et al (1999). Stillbirth among offspring of male radiation

workers at Sellafield nuclear reprocessing plant. Lancet, 354, pp. 1407-

1414.

318. Perrotin F et al (2001). Chromosomal defects and associated

malformations in fetal cleft lip with or without cleft palate. Europe J

Obstet Gynecol Reprod Biol, 99, pp. 19-24.

319. Pertl B et al (1997). Quantitative fluorescence polymerase chain

reaction for rapid prenatal detection of common aneuploidies and fetal

sex. Am J Obstet Gynecol, 177, 4, pp. 899 – 906.

320. Philip J et al (2004). Early amniocentesis had similar fetal loss/ very

preterm delivery rate, compared to late CVS, but more foot defects.

Obstet Gynecol, 103, pp. 1164-1173.

321. Pilu G et al (1992). Sonography of fetal Dandy – Walker malformation:

a re-appraisal. Ultrasound Obstet Gynecol, 2, pp. 151 – 157.

322. Pilu G et al (1993). Sonography of fetal agenesis of the corpus

callosum: a survey of 35 cases. Ultrasound Obstet Gynecol, 3, pp. 318-

329.

323. Pilu G, Hobbins JC (2002). Sonography of fetal cerebrospinal

anomalies. Prenat Diagn, 22, pp. 321 – 330.

324. Polifka JE et al (1999). Clinical teratology: identifying teratogenic

risks in humans. Clin Genet, 56, pp. 409 - 420.

325. Ramakrishnan U et al (1999). Micro-nutrient and pregnancy outcome:

a review of the literature. Nutrition Research, 19, pp. 103-159.

326. Ramsay M (2005). Problem - based learning in obstetrics: Suspected

fetal abnormalities. Current Obstet Gynecol, 15, pp. 199-205.

199

327. Richmond S et al (2005). A population – based study of the prenatal

diagnosis of congenital malformation over 16 years. BJOG, 112, pp.

1349-1357.

328. Romero R (1993). Routine Obstetric Ultrasound. Ultrasound Obstet

Gynecol, 3, pp. 303 – 307.

329. Romeo R, Pilu G, Jeanty P, Ghini A, Hobbins JC (2002). Prenatal

diagnosis of congenital anomalies. Appleton & Lange, pp.21- 432.

330. Rooney DE et al (1992). Prenatal diagnosis and tissue culture. Int Hum

Cytogenet, 3, 3, pp. 55-88.

331. Rosenbusch B et al (1998). Tetraploidy and partial endorduplication in

a tripronuclear zygote obtained after intracytoplasmic sperm injection.

Fertil Steril, 69, 2, pp. 344-346.

332. Rosendahl H (1990). Ultrasound screening for fetal urinary tract

malformations: a prospective study in general population. Europe J

Obstet Gynecol Reprod Biol, 36, pp. 27-33.

333. Rosendahl H, Kivinen S (1991). Detection of small for gestation age of

fetuses by the combination of clinical risk factors and ultrasonography.

Europe J Obstet Gynecol Reprod Biol , 39, pp 7 – 11.

334. Rothman K et al (1995). Teratogeniaty of high vitamin A intake.

NEJM, 333, pp. 1369-1373.

335. Rotten D. et al (2002). The fetal mandible: a 2D and 3D sonographic

approach to the diagnosis of retrognathia and micrognathia. Ultrasound

Obstet Gynecol, 12, pp. 156 – 162.

336. Rousseau O et al (1995). Amniocentesis before 15 weeks’ gestation:

technical aspects and obstetric risks. Europe J Obstet Gynecol Reprod

Biol, 58, pp. 127-130.

337. Roustico MA et al (1995). Fetal heart screening in low-risk pregnancies.

Ultrasound Obstet Gynecol, 6, pp. 313-317.

200

338. Roux F et al (1995). Évaluation du facteur de risque du trisomie 21

foetal comparaison de deux combinaisons de marqueurs seriques

maternels: hCG + AFP + uE3 versus hCG libre + AFP. Immunoanalyse

and Biologie Specialises, 10, pp. 167-174.

339. Ruth BG et al (1991). Fetal Cephaloceles: Diagnosis with US.

Radiology, 180, 3, pp. 803 – 808.

340. Saari- Kamppainen A et al(1990). Ultrasound screening and perinatal

mortality: controlled trial systematic one-stage screening inpregnancy.

The Helsinki ultrasound trial. Lancet, 336, pp. 387-390.

341. Sairam S, Thilaganathan B (2003). Prenatal diagnosis: structural

anomalies. Current Obstet Gynaecol, 13, pp. 259 – 264

342. Saltvedt S, Almstrom H (1999). Fetal loss rate after second trimester

amniocentesis at different gestational age. Acta Obstet Gynecol Scand,

78, pp.10-14.

343. Salvador E et al (2002). Amniocentesis did not increase the risk of

second - trimester fetal loss in women with leiomyomata. Obstet

Gynecol, 186, pp. 913-915.

344. Sandor GG et al (1986). Fetal echocardiography: results in high -risk

patients. Obstet Gynecol, 67, pp. 358-363.

345. Santis MD et al (2004). Risk of drug – induced congenital defects.

Europe J Obstet Gynecol Reprod Biol, 117, pp. 10 – 19.

346. Schaap A et al (2002). Long- term follow up infants after transcervical

chorionic villus sampling and after amniocentesis to compare congenital

abnormalities and health status. Prenat Diagn, 22, 5, pp. 98-604.

347. Scheinfeld N et al (2005). Teratology and Drug Use During Pregnancy

www.emedicime.com/med/topic3242.htm

348. Shaikh D et al (2001). Prenatal diagnosis of cleft lip and palate. Br J

Plast Surg, 54, pp. 288 – 289.

201

349. Sharma A, Rawat AK (1986). Teratogenic effect of lithium and ethanol

in the developing fetus. Alcohol, 3, 2, pp. 101 - 106.

350. Sheiner E et al (1999). Maternal factor associated with severity of birth

defects. Int J Obstet Gynecol, 64, pp. 227 - 232.

351. Shi LM et al (2002). Prevalence of birth defects and parental work in

Singapore live births form 1994 to 1998: A population-based study.

Occup Med, 52, 6, pp 325 – 331.

352. Shirley IM et al (1992). Routine radiographer screening for fetal

abnormalities by ultrasound in an unselected low risk population.Br J

Radiol, 65, pp. 564- 567.

353. Shulman A et al (2002). Prenatal identification of esophageal atresia:

the role of ultrasonography for evaluation of functional anatomy. Prenat

Diagn, 22, pp. 669-674.

354. Silva NR et al (1999). Effect of mebendazole therapy during pregnancy

on birth outcome. Lancet, 353, pp. 1145 – 1149.

355. Silva SR, Jeanty P (2000). Fetal syndromes, in: Ultrasound in

Obstetrics and Gynecology, 4thedition, W.B.Saunders company, Chapter

4, pp. 68-104.

356. Simpson JL et al (1986). Maternal serum alpha - fetoprotein screening:

low and high value for detection genetic abnormalities. Am J Obstet

Gynecol, 155, pp. 593-598.

357. Simpson JL et al (2002). Fertilization involving ageing gametes, major

birth defects and Down's syndrome. Lancet, 359, 9318, pp. 1670-1671.

358. Sipila P et al (1990). The grand-multipara- still an obstetrical challenge?

Arch Gynecol Obstet, 277, pp. 187-195.

359. Skelly AC et al (2002). Talipes equinovarus and maternal smoking: a

population based case - control study in Washington State. Teratology,

66, pp. 91 – 100

202

360. Skupski DW et al (1996). The impact of routine obstetric

ultrasonogaphic screening in a low - risk population. Am J Obstet

Gynecol, 175, pp.1142- 1147.

361. Smidt-Jensen S, Permin M, Philip J (1991). Sampling success and

risk by transabdominal chorionic villus sampling, transcervical

chorionic villus sampling and amniocentesis. A randomized study.

Ultrasound Obstet Gynecol, 1, pp. 86- 90.

362. Smith - Bindman R et al ( 2001). The variability in the interpretation of

prenatal diagnostic ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 17, pp. 326-

332.

363. Smith NC et al (1999). A six year study of the antenatal detection of

fetal abnormality in six Scottish health boards. BJOG, 106, pp. 206 –

212.

364. Smith NP et al (2002). Congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Respir

Rev, 3, pp. 339 – 348.

365. Snider R et al (1999). Maternal age and gestation specific risk for

trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol, 13, pp. 167-170.

366. Sokol A et al (1998). Age - specific variation in aneuploidy incidence

among biochemical screening programs. Am J Obstet Gynecol, 179, 4,

pp.971-973.

367. Spitz L (2001). Conjoined twins. Current Pediatrics, 11, pp. 386 - 389.

368. Stoll C et al (1998). Evaluation of prenatal diagnosis of congenital heart

disease. Prenat Diagn, 18, pp. 801- 807.

369. Stoll C et al (2001). Risk factors in congenital abdominal wall defects

(omphalocele and gastroschisis): a study in a series of 265858

consecutive births. Annale de génétique, 44, pp. 201 – 208

370. Strigini FAL et al (2003). Second trimester sonography and fetal spina

bifida screening. Int J Gynecol Obstet, 81, pp. 59 – 60.

203

371. Sunden B (1964). On the diagnostic value of ultrasound in obstetrics

and gynaecology. Acta Obstet Gynecol Scand, 43 (suppl. 6)

372. Tabor A et al (2003). Screening for congenital malformations by

ultrasonography in the general population of pregnant women: factors

affecting the efficacy. Acta Obstet Gynecol, 82, pp. 1092 - 1098.

373. Taipale P et al (1997). Increased nuchal translucency as a marker for

fetal chromosomal defects. NEJM, 377, pp. 1654-1658.

374. Taipale P et al (2004). Two - stage ultrasonography in screening for

fetal anomalies at 13-14 and 18-22 weeks of gestation. Acta Obstet

Gynecol Scand, 83, pp. 1141-1146.

375. Tan MP, Koren G (2005). Chickenpox in pregnancy: Revisited. Reprod

Toxicol xxx (2005) xxx - xxx .www.elsevier. com /locate /reprotox

(14.4.2005).

376. Taylor KJW, Pond J (1969). The effects of ultrasound on varying

frequencies on rat liver. J Pathol, 100, pp. 287 - 290.

377. Thampi MV et al (2005). Investigation on health effects of human

population residing in the high-level natural radiation areas in Kerala in

the southwest coast of India. Int congress series, 1276, pp. 8-12.

378. The-Hung Bui et al (2002). Prenatal diagnosis: molecular genetics and

cytogenetics. Best practice & research Clin Obstet Gynaecol, 16, 5, pp.

29 – 643

379. Thilaganathan B. et al (1993). Rapid DNA quantification in the

prenatal diagnosis of fetal triploidy. BJOG, 100, pp. 92- 96.

380. Todros T et al (1997). Accuracy of routine ultrasonography in screening

of heart disease prenatally. Grouppo piomomtese for prenatal screening

of congenital heart disease. Prenat Diagn, 17, pp 901- 904.

381. Tong Y et al (2006). Diagnostic development involving cell-free

(circulating) nucleic acids. Clinica Chimica Acta, 363, pp. 187-196.

382. Tongsong T et al (1998). Amniocentesis – Related fetal loss: a cohort

204

study. Obstet Gynecol, 92, pp. 64 – 67.

383. Tongsong T et al (1999). First trimester sonographic diagnosis of

holoprosencephaly. Int J Gynecol Obstet, 66, pp. 165 – 169.

384. Tongsong T et al (2001). Fetal loss rate associated with cordocentesis at

midgestation. Am J Obstet Gynecol, 184, pp. 719 – 723.

385. Tongsong T et al (2002). Sonographic features of trisomy 13 at

midpregnancy. Int J Gynecol Obstet, 76, pp. 143 – 148.

386. Tongsong T et al (2002). Sonographic features of trisomy 18 at

midpregnancy. J Obstet Gynecol Res, 18, 5, pp. 245 – 250.

387. Tongsong T et al (2004). Prenatal diagnosis of osteogensis imperfecta

type II. Int J Gynecol Obstet, 61, pp. 33 – 38.

388. Tonni G et al (2006). Integrating 2D and 3D multiplanar sonography in

the prenatal diagnosis of Arnold- Chiari type 2 malformation. J Diagn

Med Sonography, 22, 1, pp. 24 - 28.

389. Trish Chudleigh (2001). Mild pyelectasis. Prenat Diagn 21, pp. 936-

941.

390. UK collaborative study on alpha – fetoprotein in relation to neural

tube defects (1977). Maternal serum alpha – fetoprotein measurement in

antenatal diagnosis of anencephaly and spina bifida in early pregnancy.

Lancet, 2, pp. 1323 – 1332.

391. Vajda FJ et al (2003). The Australian registry of anti-epileptic drug in

pregnancy: experience after 30 months. J Clin Neuroscience, 10, 5, pp.

543-549.

392. Valenti C (1972). Endoamnioscopy and fetal biopsy, a new technique.

Am J Obstet Gynecol, 114, pp. 561-568.

393. Vallian S et al (2003). Phenylketonuria in Iranian population: a study in

institutions for mentally retarded in Isfahan. Mutation research, 526, pp.

45 - 52.

205

394. VanDorsten JP et al (1998). Fetal anomaly detection by second -

trimester ultrasonography. Am J Obstet Gynecol, 178, pp. 742-746.

395. Vankayalapati P, Hollis B (2004). Role of ultrasound in obstetrics.

Current Obstet Gynecol, 14, pp. 92-98.

396. Vanrooij I ALM et al (2002). Orofacial Cleft and spina bifida: N-

acetyltransferase phenotype, maternal smoking, and medication use.

Teratology 66, pp. 260 – 266

397. Vekemans M (2002). Parental age and the risk of genetic defects in the

offspring. Gynecol Obstet Fertil, 30, pp. 831-833.

398. Vieira AR (2004). Birth order and neural tube defects: a reappraisal. J

Neurol Science, 217, pp. 65 - 72.

399. Vigan C et al (2001). Contribution of ultrasonographic examination to

the prenatal detection of chromosomal abnormalities in 19 centres in

Europe. Annales de Genetique 44, pp. 209-217.

400. Vinceti M et al (2001). Risk of birth defects in a population exposed to

environmental lead pollution. The science of the total environment, 278,

pp. 23-30.

401. Wald NJ, Cukle HS et al (1988). Maternal serum screening for Down's

syndrome in early pregnancy. BMJ, 95, pp. 330 - 333.

402. Wald NJ et al (1993). The use of free -HCG in antenatal screening for

Down's syndrome. BJOG, 100, pp. 550-557.

403. Wald NJ et al (1999). Prenatal screening for Down's syndrome using

inhibit - A as a serum marker. Prenat Diagn, 16, 2, pp. 143 - 153.

404. Wald NJ et al (2000). Advances in antenatal screening for Down’s

syndrome. Bailliere’s Clin Obstet Gynaecol, 14, pp 563-580.

405. Wald NJ et al (2004). Prenatal screening for Down syndrome: the

problem of recurrent false-positives www.interscience.wiley.com

406. Wald NJ et al (2005). Four – markers serum screening for

chromosomal disorders and neural tube defects (NTD): is adjustment of

206

maternal alpha-fetoprotein (AFP) still appropriate in insulin-dependent

diabetes mellitus (IDDM)? www.interscience.wiley.com

407. Weizsaeker K (2003). Lead toxicity during pregnancy. Primcare update

0b/gyn, 10, pp. 305 - 309.

408. Wellesley D et al (2004). Contribution of ultrasonographic examination

to the prenatal detection of trisomy 21: experience from 19 European

registers. Annale de génétique, 47, pp. 373 – 380.

409. Westrom K et al (1995). Comparison of multiple - marker screening

with amniocentesis on the detection of fetal aneuploidy in women 35

years old. Am J Obstet Gynecol, 173, pp. 1287-1292.

410. Wenstrom K et al (1998). Intrauterine Viral Infection at the Time of

second trimester Genetic Amniocentesis. Obstet Gynecol 92, pp. 420-

424.

411. Werler MM et al (1994). Ovulation induction and risk of neural tube

defects. Lancet, 344, 8920, pp. 445 – 446.

412. Wheeler M et al (2002). Fetal methotrexate and misoprostol exposure:

the past revisited. Teratology, 66, pp. 73 - 76

413. Whitley RF et al (1995). Herpes simplex virus infection. In: Remington

Js, Klein JO, eds. Infectious diseases of the Fetus and newborn infant, 4th

Ed. Philadelphia: WB Saunders Co, pp. 354-376.

414. Whittle MJ, Connor JM (1995). Prenatal diagnosis in obstetric

practice. 2nd edition, Blackwell science, chapter: 3, 4, 5, pp. 12 – 57;

chapter: 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, pp. 121-227.

415. Wiesel A et al (2005). Prenatal Detection of Congenital Renal

Malformations by Fetal Ultrasonographically Examination: An Analysis

of 709, 030 births in 12 European countries. Europe J Med Genet, 48,

pp. 131-144.

416. Williamson P et al (1997). Antecedent circumstances surrounding

neural tube defect births in 1990-1991. BJOG, 104, pp. 51-56.

207

417. Williamson WD et al (1992). Progressive hearing loss in infant with

asymptomatic congenital cytomegalovirus infection. Pediatrics, 90, pp.

862 - 866.

418. Wilson M et at (2005). Syndromes associated with deletion of the long

arm of chromosome 18 [del (18q)] www.interscience.wiley.com

419. Wilson RD et al (1997). The early amniocentesis study: A randomized

clinical trial of early amniocentesis and midtrimester amniocentesis.

Fetal Diagn Ther, 12, pp. 97 -101.

420. Wilters I et al (2002). Physical and psychomotor development of 1799

children born after second trimester amniocentesis for maternal serum

positive triple test screening and normal prenatal karyotype. J Med

Genet, 38: e 75.

421. Wilters I et al (2002). Rapid prenatal diagnosis of trisomy 21 in 5049

consecutive uncultured amniotic fluid samples by fluorescence in situ

hybridization (FISH). Prenat Diagn, 22, pp. 29 – 33.

422. Wimalasundera RC et al (2004). Congenital heart disease and

aneuploidy. Prenat Diagn 24, pp. 1116-1122.

423. Windridge K et al (1999). Women's Experiences of Giving birth after

35 years. Birth 26, pp. 16-23.

424. Winer N, David A at al (2002). Amniocentesis and amnioinfusion

during pregnancy. Report of 4 complicated cases. Europe J Obstet

Gynecol Reprod Biol, 100, pp. 108 -111.

425. Winyard P, Chitty L (2001). Dysplastic and polycystic kidneys:

diagnosis, associations and management. Prenat Diagn, 21, pp. 924- 935.

426. Woo J (2005). A short history of the development of ultrasound in

obstetrics and gynecology, part 1, 2, 3 (83p). http://www. ultrasound.

net/ history 1.2.3 html.

427. Woo J (2005). A short history of amniocentesis, fetoscopy and

chorionic villius sampling. http://www.ultrasound.net/history.

428. Wrapner RJ (2001). Chonionic villus sampling. In Sonography in

208

Obstetric & Gynecology, 6th edition, pp.721-740

429. Wu J et al (2004). Exploratory spatial data analysis for the

identification of risk factors to birth defects. Www. Biomedcentral .com/

1471-2458/4/23.

430. Wyatt P et al (2005). Age - specific risk of fetal loss observed in a

second trimester serum screening population. Am J Obstet Gynecol, 192,

pp. 240-246.

431. Yagel S et al (1998). The role of midtrimester targeted fetal organ

screening combined with the “triple test” and maternal age in the

diagnosis of trisomy 21: A retrospective study. Am J Obstet Gynecol,

178, pp. 40 - 44.

432. Yakowitz J et al (1998). Prospective evaluation of prenatal maternal

serum screening of trisomy 18. Am J Obstet Gynecol, 178, 3, pp.446-

450.

433. Yamamoto R et al (2001). Alpha-fetoprotein microheterogenety: a

potential biochemical marker of Down's syndrome. Clin Chemica Acta,

304, pp. 137-141.

434. Yaron Y et al (1999). Second- trimester maternal serum market

screening: Maternal serum -fetoprotein, -human chorionic

gonadotropin, estriol and their various combinations as predictors of

pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 181, 4, pp.968-974.

435. Yeo L et al (2003). Prenatal detection of fetal trisomy 18 through

abnormal sonographic features. J Ultrasound Med, 22, pp. 581 – 590.

436. Yoon G et al (2001). Association between congenital foot anomalies

and gestational age at amniocentesis. Prenat Diagn, 21, pp.1137-1141.

437. Yukobwic E et al (2001). Risk of fetal loss in twin. Am Co Obstet

Gynecol, 98, pp.231-234.

209

438. Zeitune M et al (1991). Estimating the risk of a fetal autosomal trisomy

at mid – trimester using maternal serum alphafetoprotein and age: a

retrospective study of 142 pregnancies. Prenat Diagn, 11, pp. 847 – 857.

439. Zelop C et al ( 1996). Sonographic diagnosis of fetal upper extremity

dysmorphology: significance and outcome. Ultrasound Obstet Gynecol,

8, pp 391-396.