Embed Size (px)
Citation preview
�
�
El Sr Manel te 67 anys diagnos-cat de MPOC fa 4 anys, fumador de 30cig/d durant 34 anys amb tabaquisme acumulat de 51paq/a Ha estat ingressat un cop a l’úl-m any per infecció respiratòria Antecedents personals HTA, DM controlat amb ADO, ICC, DLP Exploració 6sica Obesitat: IMC 32, TA: 111/89, FC: 82x’, Eupneic en repòs, Sat O2 basal: 96% , ACP: N, No edemes en EEII Proves complementàries FEV1% (post-‐BD): 28%, FEV1/FVC: 48%, PBD NEGATIVA Tractament >10 fàrmacs (Polimedicació) i teràpia inhalada amb budesonida/formoterol 1inh/12h (sistema turbuhaler), bromur de -otropi 1inh/24h (sistema handihaler) i salbutamol a demanda (MDI)
TABAQUISME acAu • grau de tabaquisme molt sever (51 paq/any) • alta dependència a la nico-na • CO: 20 ppm • Va fer un intent previ de deixar de fumar però va recaure als 3 mesos
Pla: abs-nència de l’hàbit tabàquic
• 85-‐90% dels pacients amb MPOC son a causa del tabac • Consumeixen un major nombre de cigarrets diaris • Patró específic de consum • Els nivells de CO son mes alts • Grau de dependència csica mes elevada • Baixa moAvació i baix nivell d’auto-‐eficàcia • Nivell d’autoesAma baixa • Depressió i ànim depressiu freqüent en aquest grup de pacients • En MPOC el % recaigudes a l’any es >70-‐80% de la pobl gral fumadora
Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-‐58 Shahab L, Jarvis MJ, BriSon J, West R. Prevalence, diagnosis and rela-on to tobacco dependence of chronic obstruc-ve pulmonary disease in a na-onally representa-ve popula-on sample. Thorax 2006; 61:1043-‐7. Pozo F, Alvarez CJ, Castro A, Melero C, Capelastegui A, Esteban C et al. Auditoría clínica de los pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC en España (estudio AUDIPOC): método y organización del trabajo. Arch Bronconeumol. 2010; 46: 349-‐57. Clark KD, Wardrobe-‐Wong N, Eliot JJ, Priece T, Lindends T, Larstrom B. Cigareme smoke inhala-on and lung damage in smokers volunteers. Eur Respir J. 1998; 12:395-‐399. Hilberink SR, Jacobs JE, Schlösser M, Grol RP, de Vries H. Characteris-cs of pa-ents with COPD in three mo-va-onal stages related to smoking cessa-on. PaBent Educ Couns. 2006; 61:449-‐457
• El tabaquisme és el factor de risc més important per desenvolupar la MPOC
• L’abandonament del tabac és la mesura més eficaç i cost-‐efec-va en el tractament de la MPOC (Evidència alta)
• Retrasa la pèrdua de funció pulmonar i millora la supervivència, inclús en MPOC greu
• Millora la resposta al tractament amb CI, redueix risc de desenvolupar càncer i malal-es CV i millora la salut
• Intervenció terapèu-ca com a mesura prioritària amb TCC: recolzament psicològic i mo farmacològic
Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-‐58
*NormaBva SEPAR. Carlos A. Jiménez, Juan A. Riesco, Neus Altet, José Javier Lorza, Jaime Signes-‐Costa, Segismundo Solano, José Ignacio de Granda, Ángela Ramos, Manuel A.MarVnez, Miguel Barrueco. Ed. Respira. ISBN Módulo 59: 978-‐84-‐940108-‐9-‐7 Dep. Legal: B.28355-‐2012
15 dies
1 mes 2 mesos
3 mesos 6 mesos
9 mesos
1 any Cer-ficat i alta
Educació sanitàriaen l’asmaSegona Edició
camficsocietat catalana demedicina familiar icomunitària
Ha abandonat el tractament per la MPOC: perquè no notava milloria • Budesonida/formoterol 1inh/12h (sistema turbuhaler)
• Bromur de -otropi 1inh/24h (sistema handihaler)
• Salbutamol a demanda (MDI) Pren >10 fàrmacs (Polimedicació)
Pla: Repàs de la tècnica inhalatòria Potenciació del compliment terapèu-c Educació sanitària i programa de seguiment
62
Com s'ha d’actuar davant una crisi d’asma
Les crisis són episodis aguts o subaguts en què els símptomes poden aparèixer (o bé agreujar-se en el cas que ja hi siguin), juntament amb un empitjorament dels paràmetres funcionals respiratoris.
La situació ideal és que els pacients no tinguin mai cap crisi, ja que és un criteri de mal control de la malaltia; en tot cas, la detecció i la intervenció precoces són molt importants, ja que com més abans es detecten i es tracten els símptomes, més bon pronòstic té la crisi.
Les causes més freqüents d’aparició d’una crisi es mostren en la taula 2.6.
TAULA 2.6. Causes més freqüents de les crisis d’asma
Exposició a al·lèrgens Infeccions víriques Tècnica d’inhalació incorrecta
Abandonament del tractament
Tractament de fons insu!cient
Revisió de la tècnica inhalatòria: ERRORS: • coordinació pulsació-‐inspiració en MDI • Velocitat d’inhalació • No realitza apnea post inhalació INCORRECTA TÈCNICA INHALATÒRIA
54
persones amb artritis greu de les mans, alguns casos d’artrosi molt invalidant de les mans, dèficits sensorials, pacients amb demència i qualsevol malaltia o situació que comporti una difi-cultat en la manipulació d’instruments.
• El grau de comprensió i l’habilitat manual de cada pacient.
Elecció segons les característiques de l’inhaladorAlguns consells per a facilitar l’aprenentatge i l’ús dels inhaladors són els següents:
• Si el pacient fa servir més d'un fàrmac recomaneu un únic siste-ma d’inhalació, per tal de simplificar l’aprenentatge.
• Si utilitzeu més d’un pressuritzador amb cambra, cal que tots siguin compatibles amb la mateixa o utilitzar-ne una de pas universal. Això s’ha de vigilar especialment en el moment d’ins-taurar un tractament i després d’altes hospitalàries o de serveis d’urgències.
• Escolliu el sistema d’inhalació més fàcil i còmode per a cada pacient.
• Trieu dispositius fàcilment transportables, en persones que ne-cessitin fer ús dels inhaladors fora de casa. Cal que demaneu horaris, costums, etc., per a preveure les dificultats afegides que hi pugui haver.
• En els infants, cal que tingueu en compte que l’inhalador sigui robust, resistent i de característiques atractives (tacte, forma, etc.).
ENSENYAMENT DE LA TÈCNICA D’INHALACIÓ. INSTRUCCIONS D’ÚS DELS DIVERSOS SISTEMES
L’adherència al tractament depèn en part de la capacitat de transmetre al pacient la importància de dur a terme adequadament la tècnica d’inhalació i d’aconseguir que arribi a entendre i realitzar totes les maniobres neces-sàries per a utilitzar correctament els inhaladors.
Per a ensenyar bé la tècnica per inhalació cal que tin-gueu en compte els punts següents:
1.-‐Explorar habilitats prèvies
2.-‐Explicar (evitar tecnicismes)
3.-‐Demostrar
4.-‐Comprovar 5.-‐Reevaluar periòdicament
Sanchis J, et al., Inhaler devices e From theory to prac-ce, Respiratory Medicine (2012)
Educació sanitàriaen l’asmaSegona Edició
camficsocietat catalana demedicina familiar icomunitària
1. Espiració màxima 2. Timing: coordinació pulsació-‐inspiració en MDI, en cambra més quan-tat fàrmac, menys ef adv. Preparació de la dosis: perforació capsula en unidosi 3. Velocitat d’inhalació: inspiració lenta i profunda i constant en MDI 5-‐10’’, ràpida i forta en DPI 4. Apnea 10’’ 5. Neteja i purgat: plàs-c en MDI, tovalloleta seca en DPI 6. Comptar les dosis: MDI, te comptador en DPI 7. Emmagatzematge: no humitat en DPI
62
Com s'ha d’actuar davant una crisi d’asma
Les crisis són episodis aguts o subaguts en què els símptomes poden aparèixer (o bé agreujar-se en el cas que ja hi siguin), juntament amb un empitjorament dels paràmetres funcionals respiratoris.
La situació ideal és que els pacients no tinguin mai cap crisi, ja que és un criteri de mal control de la malaltia; en tot cas, la detecció i la intervenció precoces són molt importants, ja que com més abans es detecten i es tracten els símptomes, més bon pronòstic té la crisi.
Les causes més freqüents d’aparició d’una crisi es mostren en la taula 2.6.
TAULA 2.6. Causes més freqüents de les crisis d’asma
Exposició a al·lèrgens Infeccions víriques Tècnica d’inhalació incorrecta
Abandonament del tractament
Tractament de fons insu!cient
Sanchis J, et al., Inhaler devices e From theory to prac-ce, Respiratory Medicine (2012)
184
Els plans d’autocontrol s’han de dur a terme en determinats pacients que, per les característiques pròpies o per la malaltia que tenen, si-guin capaços d'entendre'ls i utilitzar-los bé. Seria convenient en tots els pacients que han ingressat per crisis severes, en els que pateixen asma persistent greu o en casos d’asma làbil. Els plans d’acció són recomanats en pacients que tenen asma persistent moderada o greu, història d’exacerbacions greus o un control deficient de l’asma (evi-dència B Expert Panel Report III del 2007).
Els punts més importants són els següents:
� Reconeixement de l’inici d’una crisi i els criteris per a iniciar o modificar el tractament.
� Control i canvis de medicació segons els símptomes i segons el registre del FEM.
� Criteris clars per a la consulta professional i per al trasllat a un servei d’urgències.
Aprenentatge de l’autocontrol
62
Com s'ha d’actuar davant una crisi d’asma
Les crisis són episodis aguts o subaguts en què els símptomes poden aparèixer (o bé agreujar-se en el cas que ja hi siguin), juntament amb un empitjorament dels paràmetres funcionals respiratoris.
La situació ideal és que els pacients no tinguin mai cap crisi, ja que és un criteri de mal control de la malaltia; en tot cas, la detecció i la intervenció precoces són molt importants, ja que com més abans es detecten i es tracten els símptomes, més bon pronòstic té la crisi.
Les causes més freqüents d’aparició d’una crisi es mostren en la taula 2.6.
TAULA 2.6. Causes més freqüents de les crisis d’asma
Exposició a al·lèrgens Infeccions víriques Tècnica d’inhalació incorrecta
Abandonament del tractament
Tractament de fons insu!cient
69-71
ANNEX 2.1
Fàrmacs i sistemes d’inhalació
Millora símptomes, qualitat de vida i capacitat funcional Si no, recomanar realitzar ac-vitat csica regularment ajustada a la seva situació funcional
No fa cap Apus d’acAvitat 6sica La dispnea impedeix al Sr Manel sor-r de casa (Grau 4 Escala MRC) No surt al carrer fa 10 mesos, només per anar a les visites mèdiques Des de llavors ha augmentat 10 kg de pes
Valoració per la Treballadora Social • Necessitat d’ac-vació teleassistència • Necessitat d’ac-vació de treballadors familiars i recursos socials
Barthel: 75, molt limitat per les AVD, cuidador principal la seva filla que
conviu amb ell però treballa tot el dia RISC SOCIAL
• Millora de l’autocontrol de la seva malalAa Insis-r en el reconeixement dels signes d’alarma, actuació davant d’una exacerbació i l'ús dels disposi-us sanitaris Verificació de l’adherència i comprensió MEDICACIÓ/recepta electrònica
• Seguiment en la deshabituació tabàquica • Vacunació anAgripal anual • Demanar espirometria periòdicament • Educació grupal i programa pacient expert • Programa Rehabilitació Respiratòria • Valoració social i cuidador principal.
Seguiment estructurat a pacients amb MPOC
IOCA: IC, MPOC
18
Les malal-es cròniques representen un 50% de la població assignada atesa
Comorbilitat i mul-morbilitat
§ Més deteriorament funcional § Més risc d’ingrés § Pitjor qualitat de vida § Més mortalitat
Més ingressos no-‐ programats
Educació sanitària
Suport i vigilància
Seguiment estructurat
19
• Contribuir a la millora en el seguiment del malalt crònic
• Modular la demanda assistencial, oferint: • més contactes, menys visites • major accessibilitat
Avaluar l’efec-vitat del seguiment estructurat en pacients amb IC i/o MPOC envers: n L’autoges-ó-‐autocura de la malal-a n La qualitat de vida n L´ús de recursos: freqüentació a AP i episodis hospitalaris
20
Intervenció per nivells de morbilitat – complexitat Intervenció presencial + telefònica
1. Suport a l’autocura
2. Vigilància i suport
IC i/o MPOC sense ingrés previ (darrers 6 mesos)*
i sense criteris de complexitat*
Millorar autocura/automaneig i Modular demanda assistencial NOC recomanats: MPOC 1803 Coneixement: procés de malalAa IC 1830 Coneixement: control de la malalAa cardíaca NIC recomanades : 5510 Educació sanitària + 8190 Seguiment telefònic
A qui:
ObjecAu:
Intervenció:
* ingrés per descompensació de >24hores a planta, urgències o hospitalització a domicili * Criteris de complexitat de l’eCAP: 4 o més
IC i/o MPOC amb ingrés previ (darrers 6 mesos) i/o amb criteris de complexitat*
Millorar autocura/automaneig , modular demanda i Reduir episodis de descompensació amb ingrés NOC recomanats: MPOC 1803 Coneixement: procés de malalAa IC 1830 Coneixement: control de la malalAa cardíaca + 1902 Control del risc
A qui:
ObjecAu:
Intervenció:
* ingrés per descompensació de >24hores a planta, urgències o hospitalització a domicili * Criteris de complexitat de l’eCAP: 4 o més
NIC recomanades : 5510 Educació sanitària + 8190 Seguiment telefònic + 6650 Vigilancia Si complex: Contacte domicili precoç 7-‐10 dies per Ges-ó de Casos
Si NO complex: Contacte precoç (domicili/centre) 7-‐10 dies per INF assignada
• Noves guies a l’eCAP, Full de monitoratge i NIC segons -pus seguiment
Fa 8 dies que el Sr Manel va ingressar a l’hospital, tenia febre, s’ofegava i la seva expectoració era de color marró. Portava ja 3 o 4 dies que no es trobava be i va anar a urgències de l’hospital. MAL ÚS DELS DISPOSITIUS SANITARIS
I al alta què?
Prealt (24-48h abans de l’alta)
Assegurar la continuïtat assistencial
PREALT
Primer contacte telefònic amb el pacient 24-‐48h i s’estableix la freqüència de les visites
Valoració inicial: Educació sanitària Pulsioximetria Exploració Física
Presa de constants: TA, FC, FR Valoració signes d’alarma Verificació pla d’acció
CAP
Situació basal
Nom i cognoms: Edat: Núm H. Clínica: Data: dd - mm – aaaa CAP__________ MF: DUI: Pneumòleg:
DIAGNÒSTIC : MPOC GOLD: FEV1%: IMC: Comorbiditat: Ingressos previs: Exacerbacions úlAm any:
MRC
SÍMPTOMES M’OFEGO:
0 1 2 3 4
Em quedo sense alè només després
d’exercici intens
Em costa respirar quan m’afanyo en terreny pla
o faig una pujada lleugera
Camino més a poc a poc que la gent
de la meva edat degut al meu ofec o
haig de parar-me per agafar aire quan
camino al meu ritme en terreny pla
M’aturo per recuperar l’alè
després de caminar uns 100
metres o al cap d’uns minuts per
un terreny pla
El meu ofec m’impedeix sortir de
casa o em quedo sense alè al
vestir-me o desvestir-me
Tabaquisme: ___ paq/any. Etapa: CAT: Programa deshabituació tabàquica: Tractament: Presenta flemes o mucositat a diari NO SI, color________________ Presenta tos a diari NO SI, color________________ Comentaris: Sat O2: Portador O2 a _____ lx’ en repòs i ______lx’ en esforç durant:_____ hores concentrador líquid Portador CPAP a ______ cm H2O de pressió VAG: VAN: RHB respiratòria:
Tractament habitual de la patologia respiratòria:
Comentaris:
Pla d’acció MPOC
SI EN LES ÚLTIMES 24-‐48 HORES HE EMPITJORAT:
La meva mucositat ha canviat de color (verda, marró, groga o altra), hi ha més quan-tat i és més espessa.
INICIAR:
______________________________ 1 COMPRIMIT CADA ____ HORES, DURANT ____ DIES.
I SI A MÉS:
M’ofego més del que és habitual I NO em passa tot i haver fet _________________________ , _____ pufs, cada __________ hores
INICIAR:
______________________________ 30 MG. 1 COMPRIMIT AL DIA, DURANT ____ DIES. (un màxim de 5 dies)
Si durant aquest tractament EMPITJORA, o transcorreguts els dies NO MILLORA, contac- amb
____________________________________________ ( Tel: ) O SOLICITI VISITA URGENT.
Signatura. Dr/a____________________________________________ Col: Data:
Si empitjoro i m’ofego molt més, esAc agitat, confús, somnolent, amb dolor al pit o amb coloració blavosa en la punta dels dits o llavis:
Trucar al 112 o anar a URGÈNCIES
Iden-ficació del pacient amb MPOC amb criteris de complexitat i/o fragilitat, potenciant el conznuum assistencial
Domicili Pacient
Atenció hospitalària
Atenció Primària
Atenció domiciliària
Gestora de casos
cuidadors
Especialistes-consultors
Familiars
UBA Urgències
• IdenAficar: Pacients en situació de complexitat o de risc i/o alta dependència
• Realitzar: Seguiment i/o vigilància del seu estat de salut • Disminuir: Ingressos no programats o urgents en pacients
atesos en les situacions crí-ques de les persones amb processos crònics evolucionats
• Millorar: Resultats de salut en el grup de pacients complexes • GaranAtzar: Seguretat en l’aplicació dels processos terapèu-cs
aplicant les guíes i protocols establerts
Pla d’acció
Hospital de Dia 10-15d
1-2 meses Pneumòleg/
visita conjunta infermeria
Seguiment domiciliari
EAP
Intervenció social
Fisioteràpia domicili
Centre Salut
Hospital
Consultes pneumologia
Domicili
�
�
