Tactical Combat Casualty Care para

Todos los Combatientes

03 de Junio 2015

Introducción al TCCC

TCCC para Todos los Combatientes

• Esta versión es una adaptación del TCCC para

Personal Sanitario 150603.

– Incluye el cambio 14-02, Optimización del Uso del

Torniquete en TCCC.

– Este curriculum se actualizará anualmente.

– Los paquetes de cambios se realizarán entre las

actualizaciones anuales.

– Este curso enseña cuestiones médicas a alumnos que no

tienen formación sanitaria. Por ello, se intenta emplear

vocabulario común preferentemente a la terminología

médica.

3

PretestPre-Test

¿Qué es el TCCC y Por Qué

Necesito Aprender sobre él?

4

• Las fuerzas de la Coalición actualmente tienen el mejorsistema de tratamiento y evacuación de heridos de la historia.

• El TCCC es lo que te mantiene vivo el tiempo suficiente parabeneficiarte de ello.

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Estadísticas Comparativas de Bajas

en Combate, 1941-2005Holcomb y cols. J Trauma 2006

World War II Vietnam OIF/OEF

% CFR 19.1% 15.8% 9.4%

Nota: CFR es la Tasa de Mortalidad – el porcentaje de heridos que fallecieron.

La tasa de supervivencia de heridos en Irak y Afganistán es

la mejor en la historia de Estados Unidos.

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¿Porqué lo estamos haciendo

mejor?

• Mejora del equipo de protección

individual

• Tactical Combat Casualty Care

• Evacuaciones más rápidas

• Personal sanitario mejor entrenado

Holcomb y cols. J Trauma 2006

TCCC: El Nuevo Estándar de

Asistencia Para el Manejo del

Trauma en Combate

• Empleado por el Ejército de Tierra, Armada, Fuerza Aérea, Cuerpo de Marines, Guardacostas

• Empleado por la mayoría de los aliados de la coalición

• Empleado por la OTAN

• Empleado por otros países alrededor del mundo

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8

Objetivos

• EXPLICAR las diferencias entre laasistencia al trauma prehospitalario civil ymilitar

• DESCRIBIR los factores clave que influyenen el cuidado del herido en combate

• ENTENDER cómo se desarrolla el TCCC

• DESCRIBIR las fases de asistencia delTCCC

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Importancia del Primer

Interviniente

• Casi el 90% de todas las muertes en combate ocurren antes de que el herido se encuentre en una Instalación de Tratamiento Médico (MTF)*.

• El destino del herido a menudo está en las manos de quién proporciona la primera asistencia al herido.

–Corpsman, medic o or pararescueman (PJ)

–Combat Life Saver o combatientes no sanitarios.

Escenarios de Atención al

Trauma

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ASISTENCIA AL TRAUMA CIVIL ASISTENCIA AL TRAUMA EN COMBATE

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BeratorEscenario de Asistencia Táctica al Trauma

Herida de Metralla en el Hindu Kush

Asistencia al Trauma Prehospitalario:

Militar vs. Civil

• Fuego hostil.

• Oscuridad.

• Ambientes extremos.

• Diferente epidemiología de las

lesiones.

• Equipo limitado.

• Necesidad de maniobra táctica.

• Largos retrasos para la asistencia hospitalaria.

• Primeros intervinientes con diferente entrenamiento y

experiencia.

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Diferentes tipos de Trauma Requieren

Diferentes Estrategias de Asistencia

• De sentido común, PERO…

• Difícil de crear e implementar.

• Ningún grupo de profesionales médicos tiene todas las

habilidades y experiencia necesarias.

• Los traumatólogos en los hospitales, el personal santitario y

los primeros intervinientes como tu poseeis diferentes tipos de

habilidades. TODOS sois necesarios para optimizar las

estrategias de asistencia al trauma en combate.

• Los torniquetes son un ejemplo asombroso de cómo la

asistencia al trauma en combate conlleva procesos lentos de

cambio.

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Torniquetes en la II GG.MM.

Wolff AMEDD J Abril de 1945

“Creemos que el uso del torniquete de "correa y

hebilla" en servicio es inefectivo en la mayoría de

los casos sobre el terreno…raramente controla el

sangrado sin importar con cuánta fuerza lo

apliques.”

Más de 2500

muertes

ocurridas en

Vietnam fueron

secundarias a

hemorragias

producidas por

heridas en

extremidades.

Estos heridos no

presentaban

otras lesiones.

Vietnam

16

Torniquetes en el Ejército de los

Estados Unidos

Mediados de los 90

• Aún se empleaban los viejos torniquetes

de “correa y hebilla”.

• Los médicos y sanitarios estaban siendo

entrenados en cursos donde se les

enseñaba a no utilizarlos.

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Muertes en OE`s en la GWOT

Holcomb, y cols.Anales de Cirugía 2007

Factores que podrían haberse cambiado (82 muertes – 12supervivientes potenciales)

• Vendaje compresivo/compresión directa (2)

• Torniquetes (3)

• CASEVAC más rápido o agentes hemostáticos IV (7)

• Vía aérea quirúrgica vs. intubación (1)

• Toracostomía con aguja (1)

• CDH´s en helicópteros (2)

• Antibióticos de Campaña (1)

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Torniquetes – Beekley en la

Revista de Trauma 2008

• 31CSH en 2004.

• 165 heridos con traumatismo severo en extremidades.

• 67 con torniquete prehospitalario; 98 sin ellos.

• Siete muertos.

• Cuatro de las siete muertes potencialmente evitablestenían colocado correctamente un torniqueteprehospitalario.

19

Tactical Combat Casualty Care

en Operaciones Especiales

Suplemento de Medicina Militar

Agosto de 1996

Directrices de atención al trauma adaptadas

para el combate.

20

TCCC

• Inicialmente, fue un esfuerzo de investigación deOE´s.

• Las Guías de manejo del trauma toman enconsideración los desafíos específicos a los que seenfrenta el personal combat medic.

• Ahora instaurado en todo el Ejército de EE.UU. yen la mayoría de los países aliados.

• El TCCC ha ayudado a las Fuerzas de Combateestadounidenses a lograr la mayor tasa desupervivencia de la historia.

Aproximación al TCCC

• Identificar las causas de muerte evitable en

combate.

• Tratarlas de forma agresiva.

• Combinar buena medicina con buenas tácticas.

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22

(Data based on the Wound Data Munitions Effectiveness Team (WDMET) during the Vietnam War between 1967 and 1969)

NEXT

23

Muertes Prevenibles (232) en OIF y

OEF

CNS 9% MSOF 4%Vía Aérea14%

Hemorragias

85%31% Compresibles (prehospitalarias)

69% No-Compresibles (Hospitalarias)

Procedente de la evaluación de 982 heridos, y en heridos que

presentaban más de una causa de muerte. (Kelly J., J Trauma 64:S21,

2008)

Muertes Evitables en

Combate: OEF y OIF

Estudio de Eastridge 2012 :

• 4,596 bajas estadounidenses

• 87% bajas prehospitalarias

• 24% de las bajas

prehospitalarias potencialmente

evitables

Holcomb, et al, 2005 – Muertes evitables US SOF = 15%

Kelly, et al, 2008 – Muertes evitables militares estadounidenses = 24%

Eastridge, et al, 2011, 2012 – Muertes evitables militares estadounidenses = 27.6%

4Unclassified

Asistencia en el Lugar de la

Lesión

Causas de muertes evitables en combate en la actualidad:

- Hemorragias por lesiones en extremidades

- Hemorragias en unión de los miembros (donde un brazo o una pierna se unen al torso, como la zona de la ingle después de sufrir una amputación traumática alta)

- Hemorragias no comprimibles (como heridas de bala en abdomen)

- Neumotórax a Tensión

- Problemas en la Vía Aérea25

Hemorragia en Unión de

Miembros

Este tipo de lesiones a menudo son causadas por

IEDs y producen hemorragias en las zonas de

unión con el tronco.

27

Hemorragia en Extremidad

Radiografía de Tórax Normal

29

Neumotórax a tensión

El aire escapa del

pulmón lesionado–

incrementando la

presión en el pecho

Corazón comprimido –

incapaz de bombear bien

La presión del aire

colapsa el pulmón y

presiona el corazón

30

Trauma en Vía Aérea

31

Los Tres Objetivos del TCCC

• Tratar al herido.

• Evitar más heridos.

• Completar la misión.

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Directrices del TCCC en 1996

– Torniquetes.

– Toracostomía con aguja agresiva.

– Vías aéreas con nasofaríngea.

– Vía Aérea Quirúrgica para trauma maxilofacial.

– Reanimación con fluidos tácticamente apropiados.

– Antibióticos de Campaña.

– Mejora de analgesia en campaña.

– Combinar buenas tácticas y buena medicina.

– Entrenamiento basado en escenarios.

– Aportación del combat medic a las directrices.

Cambios en el TCCC:

¿Cómo se llevan a cabo?

33

El Comité del Tactical Combat

Casualty Care

34

Comité del Tactical

Combat Casualty Care

• Parte del Joint Trauma System

• 42 miembros de todos los servicios del DoD y delsector civil.

• Cirujanos de Trauma, Médicos de Urgencias deEmergencias y de Cuidados Críticos, operativepshysicians; médicos docentes; combat medics,corpsmen y PJ`s.

• Experiencia en despliegue del100%.

• Reuniones periódicas; actualización del TCCC sies necesario.

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El TCCC en la Actualidad:

Intervenciones Adicionales

• Agentes Hemostáticos

• Dispositivos de infusión IO

• Reanimación hipotensiva

• Aplicadores de Fentanilo para dolor severo

• Ketamina como opción de analgesia

• Torniquetes de Unión de Miembros y ATX

• Prevención de la hipotermia.

• Asistencia a combatientes hostiles

heridos.

36

TCCC: ¿Cómo sabemos

que funciona?

37

TCCC

“Escribo para dar mi enhorabuena por los recientesavances espetaculares en la aplicación de loscuidados prehospitalarios por los militaresestadounidenses. Múltiples publicaciones recientesdemuestran que el Tactical Combat Casualty Careestá salvando vidas en el campo de batalla.”

Dr. Jeff Salomone

Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos

Presidente del Comité de Trauma Prehospitalario

Carta a ASD Asuntos de Salud

10 de Junio de 2008

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Mabry y McManus

Centro-Escuela AMEDD

“El nuevo concepto del Tactical Combat

Casualty Care ha revolucionado el

manejo de los heridos en combate en el

entorno táctico prehospitalario.”

Medicina de Cuidados Críticos

Julio de 2008

USMC Escenario con Heridos

2008

• El CoTCCC recibe aportaciones directas de combat

medics, corpsmen, y pararescatadores (PJs) de la USAF

• 15 heridos - 4 torniquetes colocados

• 3 vidas salvadas- 4º herido muerto por herida en tórax

Torniquetes – Kragh y cols.:

Dos Artículos Históricos

• Publicados en 2008/2009

• Los torniquetes están salvando vidas en combate

• 31 vidas salvadas en 6 meses por los torniquetes

• El autor estima que se han salvado 2000 vidas por los

torniquetes hasta esta fecha (2009)

• No se han perdido brazos o piernas por el uso del torniquete

¿Qué Dicen los Soldados?

Una encuesta reciente del U.S. Army Training and Doctrine Command realizada por soldados de unidades de combate reveló que el TCCC es el segundo elemento mejor valorado de su entrenamiento, superado sólo por el entrenamiento en el empleo de sus armas individuales.

COL Karen O’Brien

Cirujano del TRADOC

Reunión del CoTCCC Abril 2010

Eliminando las Causas de

Muerte Evitable en Combate

• El TCCC en el 75th Regimiento Ranger

• Todos los Rangers y médicos entrenados en el TCCC

• Incidencia de muertes evitables entre los Rangers: 3%

• Total de muertes evitables estadounidenses: 24%42

Carta TCCC ASDHA

14 de Febrero de 2014

44

Fases de Asistencia en el TCCC:

“El Tiempo lo es Todo” (Timing)

• Los escenarios con heridos en combatenormalmente abarcan tanto un problemamédico como un problema táctico.

• Queremos la mejor resolución posible paraambos, el herido y la misión.

• Una buena medicina puede ser a veces unamala táctica; malas tácticas pueden hacer quemueran todos o causar que falle la misión.

• ¡Hacer las COSAS BIEN y en elMOMENTO OPORTUNO es fundamental!.

45

Fases de Asistencia en el TCCC

• El TCCC divide la asistencia en 3 fasessegún la situación táctica.

• Durante el combate la atención se centraprimordialmente en eliminar la amenaza.

• A medida que la amenaza disminuye,aumenta la prioridad de centrarse enproporcionar la mejor asistencia médicaposible a los heridos.

46

• Care Under Fire.

• Tactical Field Care.

• Tactical Evacuation Care

Fases de Asistencia en el TCCC

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Care Under Fire

Care Under Fire es la asistencia realizada por el

primer interviniente o por el combatiente en el

lugar de la lesión mientras él y el herido

continúan bajo fuego hostil efectivo. El equipo

médico disponible está limitado al que lleva

encima el individuo o al que el sanitario lleva en

su mochila-botiquín.

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Tactical Field Care

Tactical Field Care es la asistencia realizada porel primer interviniente o por el combatiente unavez que él y el herido no se encuentran bajo elfuego hostil efectivo. También se aplica a lassituaciones en las cuales se produce una lesión,pero no existe fuego hostil. El equipo médicodisponible sigue estando limitado al que puedeser transportado sobre el terreno por el personalde la Unidad. El tiempo de evacuación para eltratamiento médico puede ser considerable.

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Tactical Evacuation Care

Tactical Evacuation Care es la asistencia

realizada una vez que el herido ha sido recogido

por una aeronave, vehículo o barco. El personal

médico, que puede encontrarse pre-alertado y, el

equipo adicional, deberían de estar disponibles

en ésta fase del manejo del herido.

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Resumen de los Puntos Clave

• La asistencia prehospitalaria en condiconestácticas es notablemente diferente a la civil.

• Los factores tácticos y el ambiente tienen un granimpacto sobre la asistencia al trauma en combate.

• Una buena medicina puede ser mala táctica.

• Más del 24% de muertes en combate sonpotencialmente evitables.

• Una buena asistencia realizada por los primerosintervinientes es fundamental.

• ¡El TCCC te dará las herramientas que necesitas!

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Resumen de los Puntos Clave

• Las tres fases de asistencia del TCCC

–Care Under Fire

–Tactical Field Care

–TACEVAC Care

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Resumen de los Puntos Clave

• El TCCC – diseñado para el combate

• NO diseñado para el manejo del trauma en escenarios

civiles

• Pero puede emplearse en algunas casos, como en

incidentes con tiradores activos o en otras situaciones con

múltiples vícitmas como el atentado en el Maratón de

Bóston

¿Preguntas?