NÚT MẠCH TẠNG ĐẶC TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG

BS. CKII. Thi Văn GừngKhoa CĐHA-BVCR

www.website.com

NỘI DUNGĐẠI CƯƠNG1

LÂM SÀNG2

HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN3

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH4

KỸ THUẬT NÚT MẠCH6

BIẾN CHỨNG VÀ THEO DỎI7

KẾT LUẬN8

KẾT LUẬN5 GIẢI PHẪU VÀ CÁC BIẾN THỂ

1. ĐẠI CƯƠNG

• Chấn thương vùng bụng do tai nạn giao thông, téngã là nguyên nhân phổ biến gây xuất huyết gan,lách hoặc thận.

• Chấn thương khác đi kèm– chấn thương vùng chậu– chấn thương ngực

• Trong trường hợp này thường rất nặng cần ổnđịnh huyết động trước khi tiến hành can thiệp nộimạch

1. ĐẠI CƯƠNG

• Trước đây hầu hết vỡ gan, lách, thận do chấn

thương đều được phẫu thuật cấp cứu.

• Gần đây với sự phát triển của các phương tiện

can thiệp nội mạch.

• Ngày nay can thiệp nội mạch là PP điều trị được

ưu tiên lựa chọn

2. LÂM SÀNG• Theo dõi huyết động

• Nếu huyết động không ổn định

– siêu âm

– nên phẫu thuật khẩn cấp.

• Nếu huyết động ổn định hoặc giả ổn định

– chụp cắt lớp điện toán

– can thiệp nội mạch

3. HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN• Siêu âm bụng

– là phương tiện đầu tiên, chẩn đoán nhanh, rẻ tiền

– phát hiện được dịch trong ổ bụng

– phát hiện tổn thương các tạng đặc

– có giá trị theo dõi diển tiến sau điều trị

– thường được thực hiện tại phòng cấp cứu• do bác sĩ cấp cứu

• hoặc bác sĩ phẫu thuật

3. HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN• Chụp cắt lớp điện toán

– có thể đánh giá chính xác và toàn diện.

– phân loại giai đoạn tổn thương gan, lách, thận.

– CTA cung cấp một bản đồ mạch máu.

– Đánh giá tốt tình trạng xuất huyết động mạch và phình giả.

• Bắt buộc tiêm cản quang đường tĩnh mạch.

3. HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN

• Thận– CT giai đoạn muộn có ích để phân biệt tổn thương

thận và quanh thận, rò nước tiểu.• Gan

– xuất huyết từ động mạch.– xuất huyết từ các tĩnh mạch gan lớn hoặc từ tĩnh

mạch chủ dưới .• Tuyến tụy, mạc treo, và ruột.

– có chỉ độ nhạy kém hơn gan, thận.

3. HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN

• Hình ảnh thoát chất cản quang ra ngoài thành

mạch.

• Phình giả.

• Đây là những dấu hiệu đáng tin cậy bệnh nhân

đang có xuất huyết.

4. CHỈ ĐỊNH

• Hình ảnh CT bụng– phình giả.– thoát mạch chất cản quang.

• Chảy máu tái phát sau điều trị bảo tồn hayphẫu thuật.

• Khối máu tụ ở gan, lách, thận tăng thêmkhi theo dỏi trên CT.

• Chảy máu quanh thận hoặc tiểu máu.

4. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Huyết động không ổn định.

• Chống chỉ định tương đối.

– suy thận

– rối loạn đông máu.

5. GIẢI PHẪU

5. GIẢI PHẪU – ĐM GAN

5. GIẢI PHẪU – ĐM THẬN

5. GIẢI PHẪU – ĐM LÁCH

5. CÁC BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP• Gan:

– ĐM gan phải xuất phát từ ĐMMTTT– ĐM gan trái có nguồn gốc từ động mạch vị trái.– Hiếm gặp ĐM gan chung có nguồn gốc từ ĐMCB hoặc

ĐMMTTT.• Lách: ít có biến thể.• Thận: có nhiều ĐM thận• Lưu ý:

– chảy máu từ ĐM thượng thận hoặc từ động mạchhoành dưới.

5. CÁC BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP-GAN

5. CÁC BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP-GAN

5. CÁC BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP-GAN

5. CÁC BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP-THẬN

6. KỸ THUẬT

Dụng cụ

• Sheath 5F

• Ống thông: Pigtail, Cobra

• Micro-catheter

• Guiding catheter

6. KỸ THUẬT - sheath

6. KỸ THUẬT - ống thông

6. KỸ THUẬT

Tác nhân thuyên tắc• Coil (3-12 mm)• Micro-coil (3-8 mm)• Gelfoam• Keo sinh học (histoacryl)• PVA (Poly-vinyl alcohol)• Dù (Amplatzer)Có thể dùng riêng rẽ hoặc phối hợp

6. KỸ THUẬT

Chụp động mạch

• Đi từ ĐM đùi.

• Chụp động mạch chủ bụng

• Dùng Cobra hoặc sidewinder catheters chụp chọn

lọc

• Chụp nhiều tư thế

6. KỸ THUẬT

• Nên dùng dụng cụ khâu mạch trong nhữngtrường hợp– rối loạn đông máu .– bệnh nhân không nằm yên.– có kết hợp phẫu thuật sau nút mạch.

• Phối hợp:– Bs điều trị.– gây mê.

6. KỸ THUẬT

• Chụp mạch máu để tìm:

– Dấu thoát chất cản quang

– Phình giả

– Rò ĐM-TM

– Hình ảnh cắt cụt mạch máu

6. KỸ THUẬT

Thuyên tắc• Càng chọn lọc càng tốt.• Dùng coil:

– một hoặc 2, 3 điểm chảy– mạch máu lớn

• Dùng keo, PVA, Gelfoam– nhiều điểm xuất huyết– khi có chảy máu lan tỏa– mạch máu nhỏ

6. KỸ THUẬT-GAN

• Gan

– 75% được nuôi từ máu tĩnh mạch cửa

– 25% từ động mạch gan.

• Có thể nút một phần động mạch gan

• Tránh động mạch túi mật

6. KỸ THUẬT-GAN

Lưu ý

• Các nhánh bàng hệ.

• Co thắt ĐM gan.

• Khối tụ máu lớn dưới bao.

6. KỸ THUẬT-LÁCH

• Kỹ thuật:– nút động mạch đầu gần– nút động mạch đầu xa hay chọn lọc.

• Nút ĐM đầu gần– coil hay dù (amplatzer).– làm giảm áp lực trong động mạch lách– tưới máu cho lách thông qua tuần hoàn bàng hệ từ

các nhánh dạ dày, nhánh tụy, giảm nguy cơ nhồi máulách.

6. KỸ THUẬT-LÁCH

• Kỹ thuật này đặc biệt thích hợp khi

– có chấn thương lách lan tỏa

– nhiều ổ chảy máu

– nút mạch chọn lọc rất khó khăn và mất thời gian.

6. KỸ THUẬT-LÁCH• Nút ĐM lách đoạn xa hay chọn lọc.

– sử dụng microcatheters.

– phù hợp khi xuất huyết khu trú.

• Nút đầu xa hay chọn lọc có tỉ lệ nhồi máu lách

thấp so với nút đầu gần

• Nhồi máu lách thường không có triệu chứng lâm

sàng.

6. KỸ THUẬT-THẬN

• Chú ý ĐM thận phụ trước nút mạch dựa vào– hình ảnh chụp cắt lớp điện toán– aortogram và hình chụp động mạch thận chọn lọc

• Khi không thể nút mạch siêu chọn lọc hoặc mấtquá nhiều thời gian, thì chúng ta nút mạch vị trígần vị trí chảy máu.

• Vì các nhánh ĐM thận là nhánh tận và không cótuần hoàn phụ, vì thế sẽ không sợ còn xuất huyếthoặc xuất huyết tái phát.

7. BIẾN CHỨNG CHUNG

• Toàn thân: liên quan thuốc cản quang– phản ứng dị ứng– suy thận

• Khu trú– tụ máu vùng bẹn– phình giả– bóc tách– huyết khối

• Liên quan ống thông và dây dẫn

7. BIẾN CHỨNG-GAN

• Thiếu máu cục bộ đường mật dẫn đến áp-xe gan.

• Tắc động mạch túi mật có thể dẫn đến viêm túi

mật, hoại tử túi mật.

• Tắc ĐM gan không mong muốn

7. BIẾN CHỨNG-LÁCH

• Nhồi máu lách– thường thấy sau khi thuyên tắc động mạch lách đầu

xa hay chọn lọc.– thường được ghi nhận CT và thường không có triệu

chứng lâm sàng.• Áp xe lách

– điều trị dẫn lưu qua da.– đôi khi khí trong ổ nhồi máu lách được thấy trên CT.

7. BIẾN CHỨNG-THẬN

• Nhồi máu một phần của thận. Điều này hiếm khi

dẫn đến di chứng lâm sàng.

• Thuyên tắc động mạch thận sẽ dẫn đến mất

chức năng thận phần phía sau chổ tắc.

7. THEO DÕI SAU NÚT MẠCH

• Hội chứng sau tắc– Đau– Sốt– Nôn, buồn nôn

• Tiếp tục chảy máu• Chấn thương khác đi kèm• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và lâm sàng.

8. KẾT LUẬN- TAE chấn thương gan, lách, thận

- PP điều trị an toàn và hiệu quả

- thời gian thực hiện ngắn so với phẫu thuật.

- TAE rất hiệu quả chảy máu tiếp diễn sau

PT.

Tài liệu tham khảo

• David O . Kessel · Charles E. Ray, “TranscatheterEmbolization and Therapy”. pp. 3-14 & 261-275.

• J. Golzarian · S. Sun · M. J. Sharafuddin, “VascularEmbolotherapy” . Volume 2, pp. 43-58.

• Mark G. Cowling, “Vascular InterventionalRadiology”, pp. 13-15.

•