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TALLER DE INVESTIGACIÓN EN MEDICINA PALIATIVA
TALLER DE INVESTIGACIÓN EN MEDICINA PALIATIVA
J. FELIU Y P. Zamora
XII Máster en Medicina PaliativaUniversidad Autónoma de Madrid
XII Máster en Medicina PaliativaUniversidad Autónoma de Madrid
PROGRAMAPROGRAMA Introducción teóricaIntroducción teórica
» La investigación en Medicina PaliativaLa investigación en Medicina Paliativa» ¿Por qué investigar?¿Por qué investigar?
» ¿Qué investigar?¿Qué investigar?
» Metodología para investigar en M. PaliativaMetodología para investigar en M. Paliativa
» Las dificultades para investigar en M. PaliativaLas dificultades para investigar en M. Paliativa
Trabajo en grupos sobre diseño de ensayos clínicosTrabajo en grupos sobre diseño de ensayos clínicos
Discusión sobre la resolución de los problemas Discusión sobre la resolución de los problemas planteadosplanteados
Cómo escribir un artículo científico Cómo escribir un artículo científico
Cuestiones éticas y legalesCuestiones éticas y legales
Cómo presentar en públicoCómo presentar en público
¿Por qué investigar en Medicina Paliativa?
ARGUMENTOS PARA NO INVESTIGAR EN CP
ARGUMENTOS PARA NO INVESTIGAR EN CP
El paciente subsidiario de CP está demasiado enfermo y vulnerable como para permitir una investigación relevante en él
No existe mucho que investigar: los tratamientos actuales son eficaces para aliviar el dolor y los síntomas físicos. Para el manejo de los problemas psicológicos y sociales basta con desarrollar las aptitudes adecuadas para ello
Hay mucho empirismo y poca investigación
““Todos los que beben de este brebaje sanan en breve,Todos los que beben de este brebaje sanan en breve,
con la excepción de aquellos en los que no es útil, loscon la excepción de aquellos en los que no es útil, los
cuales siempre fallecen. Por tanto, es obvio que estecuales siempre fallecen. Por tanto, es obvio que este
remedio falla únicamente en los casos incurables”remedio falla únicamente en los casos incurables”
Galeno
Si se analiza la literatura sobre cuidados paliativos,mucho de lo publicado no tiene ninguna investigaciónque lo apoye
Stautz N. JNCI 1996;88:862-4.
Las enfermeras y los médicos dedicados a loscuidados paliativos deben superar tanto la faltade conocimientos como los dogmas originadosen los hospices sobre cuál es el tratamiento másadecuado para el paciente moribundo
Bruera E. JNCI 1996;88:862-4
EL EFECTO PLACEBOEL EFECTO PLACEBO
El dolor responde al placebo, como mínimo en un 30%. El dolor responde al placebo, como mínimo en un 30%. Igualmente ocurre con otros síntomasIgualmente ocurre con otros síntomas
Depende de diversos factores:Depende de diversos factores:
Si el enfermo confía en la eficacia del tratamiento: es Si el enfermo confía en la eficacia del tratamiento: es mayor en pacientes ansiosos, dependientes y que no mayor en pacientes ansiosos, dependientes y que no están en estado críticoestán en estado crítico
Si el médico tiene confianza en el tratamiento, Si el médico tiene confianza en el tratamiento, aunque sea ineficaz, tiende a percibirlo como eficazaunque sea ineficaz, tiende a percibirlo como eficaz
ARGUMENTOS PARA INVESTIGAR EN MEDICINA PALIATIVA
ARGUMENTOS PARA INVESTIGAR EN MEDICINA PALIATIVA
Existe la obligación moral de ofrecer los mejores
CP y para mejorarlos es necesario investigar
La eficacia de la mayoría de los tratamientos
habituales en MP no han sido investigados
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN MÉDICA
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN MÉDICA
Aumentar y mejorar el cuerpo de conocimientos Aumentar y mejorar el cuerpo de conocimientos relacionados con aquella parte de la ciencia relacionados con aquella parte de la ciencia médica en la que se basa la práctica de la médica en la que se basa la práctica de la medicinamedicina
Explorar las vías prácticas por las que este Explorar las vías prácticas por las que este conocimiento puede aplicarse en la prevención conocimiento puede aplicarse en la prevención y en el tratamiento de la enfermedady en el tratamiento de la enfermedad
El principal objetivo de la ciencia no El principal objetivo de la ciencia no consiste en abrir unas puertas a la consiste en abrir unas puertas a la sabiduría infinita, sino en poner unos sabiduría infinita, sino en poner unos límites al error infinitolímites al error infinito
Bertolt Brecht, 1943
Su intención es beneficiar a un paciente
determinado y no conseguir conocimientos
que puedan aplicarse al global de los
enfermos. (Aunque a partir de esa experiencia
puede surgir un conocimiento provechoso
para los demás pacientes)
Su intención es beneficiar a un paciente
determinado y no conseguir conocimientos
que puedan aplicarse al global de los
enfermos. (Aunque a partir de esa experiencia
puede surgir un conocimiento provechoso
para los demás pacientes)
Su intención es avanzar en el conocimiento
de manera que los pacientes en general
puedan beneficiarse. (Un paciente en par-
ticular puede que no saque provecho)
Su intención es avanzar en el conocimiento
de manera que los pacientes en general
puedan beneficiarse. (Un paciente en par-
ticular puede que no saque provecho)
PRÁCTICAMÉDICA
PRÁCTICAMÉDICA
INVESTIGACIÓNMÉDICA
INVESTIGACIÓNMÉDICA
¿Cómo investigamos en Medicina Paliativa?
LA PREGUNTA CIENTÍFICALA PREGUNTA CIENTÍFICA
¿Cuál es la hipótesis?. Escríbela. ¿Está bien definida? ¿Es relevante? ¿Es aplicable a la clínica?¿Es simple?¿Es factible?
¿Cuál es la hipótesis?. Escríbela. ¿Está bien definida? ¿Es relevante? ¿Es aplicable a la clínica?¿Es simple?¿Es factible?
PON A PRUEBA TU
HIPÓTESIS PREDILECTA
PON A PRUEBA TU
HIPÓTESIS PREDILECTA NO PIERDAS EL TIEMPO /
VUELVE A PENSARLO
NO PIERDAS EL TIEMPO /
VUELVE A PENSARLO
SI NO
PREMIOS ANTI-NÓBEL 2006PREMIOS ANTI-NÓBEL 2006
Matemáticas:Matemáticas: cálculo sobre el nº de cálculo sobre el nº de fotos necesarias para que nadie fotos necesarias para que nadie aparezca con los ojos cerradosaparezca con los ojos cerrados
Ornitología:Ornitología: Estudio que explica por qué Estudio que explica por qué los pájaros carpinteros no sufren los pájaros carpinteros no sufren jaquecasjaquecas
Acústica:Acústica: Estudio para comprender por Estudio para comprender por qué el sonido de las uñas contra una qué el sonido de las uñas contra una pizarra es tan molestopizarra es tan molesto
Medicina:Medicina: Terminación del hipo Terminación del hipo mediante un masaje rectal digitalmediante un masaje rectal digital
Annals of Improbable Research
PREMIOS ANTI-NÓBEL 2009PREMIOS ANTI-NÓBEL 2009
Salud Pública:Salud Pública: sostén que en caso de sostén que en caso de emergencia se convierte en una doble emergencia se convierte en una doble máscara de gas para su portadora y su máscara de gas para su portadora y su posible acompañanteposible acompañante
Física:Física: Estudio que explica por qué las Estudio que explica por qué las mujeres embarazadas no pierden el mujeres embarazadas no pierden el equilibrioequilibrio
Paz:Paz: Un golpe en la cabeza con una botella Un golpe en la cabeza con una botella vacía de cerveza es más peligros que si vacía de cerveza es más peligros que si está llenaestá llena
Medicina:Medicina: Chascar los dedos durante 60 Chascar los dedos durante 60 años produce artritisaños produce artritis
Annals of Improbable Research
PRINCIPALES TEMAS DE INVESTIGACIÓN EN MEDICINA
PALIATIVA
PRINCIPALES TEMAS DE INVESTIGACIÓN EN MEDICINA
PALIATIVA
El alivio de los síntomas y la mejora de la calidad de vidaEl alivio de los síntomas y la mejora de la calidad de vida
Problemas sicológicos, sociales y espiritualesProblemas sicológicos, sociales y espirituales
Barreras para la comunicaciónBarreras para la comunicación
El sufrimiento que acompaña a la enfermedadEl sufrimiento que acompaña a la enfermedad
La muerte y el proceso del dueloLa muerte y el proceso del duelo
Necesidades de los familiaresNecesidades de los familiares
El desarrollo y organización de los servicios asistencialesEl desarrollo y organización de los servicios asistenciales
PRINCIPALES ÁREAS DE INVESTIGACIÓN EN M.P.PRINCIPALES ÁREAS DE INVESTIGACIÓN EN M.P.
Área investigada n (% )
Control de síntomas 104 (28%)
Evaluación de servicios 61 (17%)
Domicilio vs hospital vs UCP 35 (9%)
Psicología 32 (8%)
Muerte y duelo 24 (7%)
Pronóstico 15 (4%)
Familiares / cuidadores 12 (4%)
Agotamiento del staff 13 (3%)
Prevalencia de síntomas 12 (3%)
Cuidados espirituales 4 (1%)
Otros 41 (11%)
Corner J. Pall Med 1996;10:201-208
ARTÍCULOS PUBLICADOS EN MEDICINA PALIATIVA 2000-20008
ARTÍCULOS PUBLICADOS EN MEDICINA PALIATIVA 2000-20008
Área investigada n (% )
Síntomas (control / validación) 39 (32%)
Organización 29 (24%)
Dolor 9 (7%)
Comunicación 7 (6%)
Duelo 6 (5%)
Otros 34 (27%)
Planas J. VIII Congreso SECPAL 2010
MÉTODOS PARA INVESTIGAR EN MEDICINA PALIATIVA
MÉTODOS PARA INVESTIGAR EN MEDICINA PALIATIVA
Investigación cuantitativaInvestigación cuantitativa
Investigación cualitativaInvestigación cualitativa
ProspectivoProspectivo
RetrospectivoRetrospectivo
INVESTIGACIÓN CUALITATIVAINVESTIGACIÓN CUALITATIVA
Investigación cualitativaInvestigación cualitativa
Entrevistas personales (casettes)Entrevistas personales (casettes)
Observación (cintas de vídeo)Observación (cintas de vídeo)
CuestionariosCuestionarios
Entrevistas a gruposEntrevistas a grupos
Estudios de casosEstudios de casos
Análisis de documentosAnálisis de documentos
DiseñoDiseño
LongitudinalLongitudinal
TransversalTransversal
ProspectivoProspectivo
RetrospectivoRetrospectivo
INVESTIGACIÓN CUANTITATIVAINVESTIGACIÓN CUANTITATIVA
Series sobre prevalencia de síntomas,
características de los tratamientos, factores
pronósticos, etc.
Series sobre prevalencia de síntomas,
características de los tratamientos, factores
pronósticos, etc.
•Fase I•Fase II•Fase III o aleatorizado o paralelo o comparativo•Fase IV: estudios postcomercialización
•Fase I•Fase II•Fase III o aleatorizado o paralelo o comparativo•Fase IV: estudios postcomercialización
ENSAYOSCLÍNICOSENSAYOSCLÍNICOS
DESCRIPTIVOSDESCRIPTIVOS
GRADO DE CREDIBILIDAD DE LA RELACIÓN CAUSAL
GRADO DE CREDIBILIDAD DE LA RELACIÓN CAUSAL
Informe de casos aislados
Serie de casos sin controles
Serie de casos con controles de la bibliografía
Análisis de bases informatizadas
Estudios de casos controles
Series basadas en grupo control histórico
Ensayo clínico aleatorizado
Ensayo clínico confirmatorio, incluyendo metaanálisis
Metaanálisis con datos originales
E. Cobo Med. Clin 2000;115;73-77.
Menor
Mayor
Tipo de Estudio n (% )
Retrospectivo 94 (76%)Prospectivo 30 (24%)Investigación 58 (47%)Experiencias 66 (53%)
Planas J. VIII Congreso SECPAL 2010
Artículos Publicados en Med Paliativa 2000-2008
Sólo un ensayo en fase III y uno en fase II
8º Congreso SECPAL 2010
EL PROCESO DE INFERENCIA ESTADÍSTICA
EL PROCESO DE INFERENCIA ESTADÍSTICA
Inferencia
Pacientes españolescon gripe
Pacientes madrileñoscon gripe
Muestra de pacientesmadrileños con gripe
Población objetivoPoblación
de muestreo
Muestra
ESTADÍSTICA EN LOS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ESTADÍSTICA EN LOS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
Media: Media:
MedianaMediana
Recorrido o rangoRecorrido o rango
Desviación media:Desviación media:
Varianza: Varianza:
Desviación típica: varianzaDesviación típica: varianza
xxii nn
(x(xii-x-xmm)) nn
((xi-xxi-xmm))22
nn
DISPERSIÓNDISPERSIÓN
CENTRALIZACIÓNCENTRALIZACIÓN
INTERVALO DE CONFIANZAINTERVALO DE CONFIANZA
INTERVALO DE CONFIANZAINTERVALO DE CONFIANZA
Sp = 0.8(1-0.8) 100
= 0.04
0.8 ± 2 x 0.04 = 0.8 ± 0.08
95% I.C.: 72-88%
Sp = p(1-p) n
(Error estándar ~ desviación típica)
80% Rtas100 enfermos
0.72 - 0.88
INTERVALO DE CONFIANZA:MUESTRAS PEQUEÑAS
INTERVALO DE CONFIANZA:MUESTRAS PEQUEÑAS
ENSAYO CLÍNICO: DEFINICIÓNENSAYO CLÍNICO: DEFINICIÓN
Es un experimento científico realizado en Es un experimento científico realizado en
humanos, que genera unos datos que humanos, que genera unos datos que
permiten evaluar la eficacia de los permiten evaluar la eficacia de los
tratamientos aplicados a una población de tratamientos aplicados a una población de
enfermosenfermos
FASES DEL ENSAYO CLÍNICOFASES DEL ENSAYO CLÍNICO
ESTUDIOSPRECLÍNICOS
ESTUDIOSPRECLÍNICOS
ANIMALES DOSIS EFICACIA COMPARACIÓN TOXICIDAD TOXICIDAD TOXICIDAD EFICACIA
FASE IFASE I
FASE IIFASE II
FASE IIIFASE III
ENSAYO EN FASE IIENSAYO EN FASE II
Su objetivo principal es determinar la Su objetivo principal es determinar la tasa de respuestas que se obtiene con tasa de respuestas que se obtiene con un fármaco.un fármaco.
Objetivos secundarios: toxicidad, Objetivos secundarios: toxicidad, supervivencia ...supervivencia ...
ERRORES ESTADÍSTICOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
ERRORES ESTADÍSTICOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Error tipo 1 óError tipo 1 ó : es la probabilidad de : es la probabilidad de considerar a un tratamiento eficaz sin serlo considerar a un tratamiento eficaz sin serlo realmente (falsos positivos)realmente (falsos positivos)
Error tipo 2 ó Error tipo 2 ó : es la probabilidad de : es la probabilidad de considerar ineficaz un tratamiento que considerar ineficaz un tratamiento que realmente es eficaz (falso negativo) realmente es eficaz (falso negativo)
Poder de un estudio: es la probabilidad de Poder de un estudio: es la probabilidad de considerar como eficaz un tratamiento que considerar como eficaz un tratamiento que realmente es útil (1-realmente es útil (1-))
LA VERDADLA VERDAD
ConclusiónCorrecta
Conclusión incorrecta(error tipo II ó )Falso negativo
Conclusión incorrecta(error tipo I ó )Falso positivo
Conclusióncorrecta
El ENSAYOCLINICO
El ENSAYOCLINICO
El Relaxín es superior a placebo
El Relaxín no es superior a placebo
El Relaxín es superior a placebo
El Relaxín no es superior a placebo
EL ENSAYO CLÍNICO COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA DE LA VERDAD
EL ENSAYO CLÍNICO COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA DE LA VERDAD
AMPLITUD NECESARIA DE LA MUESTRA EN UN ENSAYO EN
FASE II
AMPLITUD NECESARIA DE LA MUESTRA EN UN ENSAYO EN
FASE II
Error de Eficacia terapéutica (%)
rechazo 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
5% 59 29 19 14 11 9 7 6 6 5
10% 45 22 15 11 9 7 6 5 4 4
Tasa de respuestas esperadaError tipo 1 y 2Intervalo de confianza
ENSAYO EN FASE III: OBJETIVOS
ENSAYO EN FASE III: OBJETIVOS
Estudiar si un tratamiento puede modificar Estudiar si un tratamiento puede modificar la historia natural de la enfermedadla historia natural de la enfermedad
Comparar la actividad de un nuevo Comparar la actividad de un nuevo fármaco con la de otros ya conocidosfármaco con la de otros ya conocidos
Determinar si dos tratamientos con una Determinar si dos tratamientos con una eficacia similar son diferentes en lo eficacia similar son diferentes en lo referente a los efectos secundariosreferente a los efectos secundarios
CLASES DE ENSAYOS ALEATORIZADOS
CLASES DE ENSAYOS ALEATORIZADOS
Ensayos de exploración: intentan modificar un tratamiento ya establecido para mejorar los resultados o reducir la toxicidad
Ensayos de confirmación: se intenta comprobar en un gran número de pacientes unos resultados previamente positivos
SU DISEÑO Y DESARROLLO SON COMPLEJOS SU DISEÑO Y DESARROLLO SON COMPLEJOS
SELECCIÓN DE LOS ENFERMOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
SELECCIÓN DE LOS ENFERMOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
La selección de enfermos influye en el La selección de enfermos influye en el tamaño de la muestra y sobre todo, en la tamaño de la muestra y sobre todo, en la posible generalización de los resultadosposible generalización de los resultados
Factores propios del enfermo (criterios de Factores propios del enfermo (criterios de inclusión de los protocolos)inclusión de los protocolos)
Factores institucionalesFactores institucionales
ENSAYO MULTICÉNTRICOENSAYO MULTICÉNTRICO
Reclutamiento rápidoMenor duración del ensayoMás fuentes de financiaciónPueden analizarse algunos problemas colaterales
Reclutamiento rápidoMenor duración del ensayoMás fuentes de financiaciónPueden analizarse algunos problemas colaterales
VENTAJASVENTAJAS
Mayores dificultades para organizarlosSuele haber un menor cumplimiento del protocoloEs más complicado el manejo de los datos y el
control de calidad del ensayoDificultad en la comunicación entre los centros
Mayores dificultades para organizarlosSuele haber un menor cumplimiento del protocoloEs más complicado el manejo de los datos y el
control de calidad del ensayoDificultad en la comunicación entre los centros
INCONVENIENTESINCONVENIENTES
ENSAYO INTRAHOSPITALARIOENSAYO INTRAHOSPITALARIO
Mejor cumplimiento del protocoloMejor seguimiento del enfermoInterrupción precoz del estudio si se demuestran
desventajas
Mejor cumplimiento del protocoloMejor seguimiento del enfermoInterrupción precoz del estudio si se demuestran
desventajas
VENTAJASVENTAJAS
El reclutamiento de los enfermos es más lentoLa generalización de los resultados es más difícilSuele carecer de fuentes de financiación
El reclutamiento de los enfermos es más lentoLa generalización de los resultados es más difícilSuele carecer de fuentes de financiación
INCONVENIENTESINCONVENIENTES
ENSAYO EN FASE III, ALEATORIZADO Ó PARALELO
ENSAYO EN FASE III, ALEATORIZADO Ó PARALELO
Suponen una garantía de que los resultados del Suponen una garantía de que los resultados del tratamiento son independientes de los factores tratamiento son independientes de los factores pronósticos y de que la existencia de diferencias no pronósticos y de que la existencia de diferencias no se debe a factores ajenos al tratamientose debe a factores ajenos al tratamiento
En el supuesto de que el investigador no haya En el supuesto de que el investigador no haya estratificado el tratamiento correctamente en función estratificado el tratamiento correctamente en función de los factores pronóstico, la aleatorización también de los factores pronóstico, la aleatorización también disminuye la importancia de ese factordisminuye la importancia de ese factor
Reduce la importancia del error tipo I (falsos positivos)Reduce la importancia del error tipo I (falsos positivos)
INCONVENIENTES DE LA ALEATORIZACIÓN
INCONVENIENTES DE LA ALEATORIZACIÓN
El médico puede tener preferencias por uno de
los tratamientos (actividad, toxicidad, etc)La necesidad de explicar al enfermo las posibili-
dades terapéuticas y verse obligado a reconocer
que ignora cuál es el mejor tratamiento
El médico puede tener preferencias por uno de
los tratamientos (actividad, toxicidad, etc)La necesidad de explicar al enfermo las posibili-
dades terapéuticas y verse obligado a reconocer
que ignora cuál es el mejor tratamiento
PARA EL MÉDICOPARA EL MÉDICO
Información de las posibles complicaciones del
tratamientoInformación de los posibles tratamientos y tener
que firmar por escrito su aceptación
Información de las posibles complicaciones del
tratamientoInformación de los posibles tratamientos y tener
que firmar por escrito su aceptación
PARA EL ENFERMOPARA EL ENFERMO
TIPO DE ALEATORIZACIÓN (I)TIPO DE ALEATORIZACIÓN (I)
Ciega: cuando el enfermo desconoce el Ciega: cuando el enfermo desconoce el tratamiento que recibe.tratamiento que recibe.
Doble ciego: cuando tanto el enfermo Doble ciego: cuando tanto el enfermo como el médico desconocen el como el médico desconocen el tratamiento suministrado.tratamiento suministrado.
Triple ciego: cuando ni el enfermo, ni el Triple ciego: cuando ni el enfermo, ni el médico ni el comité que supervisa el médico ni el comité que supervisa el ensayo conocen el tratamiento aplicado.ensayo conocen el tratamiento aplicado.
TIPOS DE ALEATORIZACIÓN (II)TIPOS DE ALEATORIZACIÓN (II)
Cuando se sabe que hay factores fundamentales
en la evolución de la enfermedad en los que
apenas influye el tratamiento
Cuando se sabe que hay factores fundamentales
en la evolución de la enfermedad en los que
apenas influye el tratamiento
ALEATORIZACIÓNESTRATIFIADA
ALEATORIZACIÓNESTRATIFIADA
Cada enfermo es su propio control. De esta forma
se reduce el número de enfermos necesarioInconveniente: las condiciones del enfermo suelen
variar con el tiempo o por los tratamientos
Cada enfermo es su propio control. De esta forma
se reduce el número de enfermos necesarioInconveniente: las condiciones del enfermo suelen
variar con el tiempo o por los tratamientos
DISEÑOSCRUZADOSDISEÑOS
CRUZADOS
DISEÑO CRUZADODISEÑO CRUZADO
Evita los problemas éticos con el grupo control Evita la variabilidad de f.p. entre pacientes Se necesitan menos enfermos Permite conocer las preferencias del paciente
Evita los problemas éticos con el grupo control Evita la variabilidad de f.p. entre pacientes Se necesitan menos enfermos Permite conocer las preferencias del paciente
VENTAJASVENTAJAS
El estado del enfermo cambia con el tiempo El tratamiento previo puede influir en la eficacia
y tolerancia del nuevo La retirada de enfermos resulta más dañina
El estado del enfermo cambia con el tiempo El tratamiento previo puede influir en la eficacia
y tolerancia del nuevo La retirada de enfermos resulta más dañina
INCONVENIENTESINCONVENIENTES
No son útiles para:1) Fármacos con un periodo de latencia largo (antidepresivos...)2) Antibióticos: inducen resistencia3) Fármacos que inducen tolerancia
TIPOS DE ALEATORIZACIÓN (III)TIPOS DE ALEATORIZACIÓN (III)
El experimento involucra a dos o más factores
y en cada uno de ellos pueden observarse al
menos dos niveles diferentes de efectos
El experimento involucra a dos o más factores
y en cada uno de ellos pueden observarse al
menos dos niveles diferentes de efectos
DISEÑOSFACTORIALES
DISEÑOSFACTORIALES
Se realiza en estudios de epidemiología Se realiza en estudios de epidemiología
ALEATORIZACIÓNPOR GRUPOS
ALEATORIZACIÓNPOR GRUPOS
DISEÑO FACTORIALDISEÑO FACTORIAL
DolorNeuropático
Oxicodona
FentaniloTrasdérmico
Pregabalina
Amitriptilina
Pregabalina
Amitriptilina
SERIES HISTÓRICAS: REQUISITOSSERIES HISTÓRICAS: REQUISITOS
Proceder del mismo centroProceder del mismo centro
Haber sido tratados en los últimos añosHaber sido tratados en los últimos años
Criterios de selección similaresCriterios de selección similares
La valoración de la respuesta debe ser similarLa valoración de la respuesta debe ser similar
Los factores pronósticos serán equivalentesLos factores pronósticos serán equivalentes
El tratamiento de soporte no debe haber El tratamiento de soporte no debe haber variado en ese tiempovariado en ese tiempo
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA
Diferencias previstas entre los dos Diferencias previstas entre los dos tratamientos. Este dato se obtiene de tratamientos. Este dato se obtiene de estudios previosestudios previos
Error tipo 1 previsto: suele fijarse en el 5%Error tipo 1 previsto: suele fijarse en el 5%
Error tipo 2 previsto: suele ser < 20%Error tipo 2 previsto: suele ser < 20%
Varianza: variabilidad del factor estudiadoVarianza: variabilidad del factor estudiado
ERRORES ESTADÍSTICOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
ERRORES ESTADÍSTICOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Error tipo 1 óError tipo 1 ó : es la probabilidad de : es la probabilidad de considerar a un tratamiento eficaz sin serlo considerar a un tratamiento eficaz sin serlo realmente (falsos positivos)realmente (falsos positivos)
Error tipo 2 ó Error tipo 2 ó : es la probabilidad de : es la probabilidad de considerar ineficaz un tratamiento que considerar ineficaz un tratamiento que realmente lo es (falso negativo) realmente lo es (falso negativo)
Poder de un estudio: es la probabilidad de Poder de un estudio: es la probabilidad de considerar como eficaz un tratamiento que considerar como eficaz un tratamiento que realmente es útil (1-realmente es útil (1-))
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL
N =2 x S2
z2x f
Z = p1 – p2 S2= p1(1-p1) + p2(1-p2)
Z = m1– m2 S2 = (S1)2 + (S2)2
Med Clin 1989;92:72-77
VALORES DE LA FUNCIÓN f = (Z+ Z) PARA EL CÁLCULO DEL TAMAÑO
MUESTRAL
VALORES DE LA FUNCIÓN f = (Z+ Z) PARA EL CÁLCULO DEL TAMAÑO
MUESTRAL(uni) 0.05 0.025 0.01 0.005 0.001 (bi) 0.10 0.05 0.02 0.01 0.005
(uni)0.20 6.18 7.84 10.03 11.67 15.450.10 8.56 10.50 13.01 14.87 19.110.05 10.82 12.99 15.77 17.81 22.420.025 12.99 15.36 18.37 20.57 25.500.01 15.77 18.37 21.64 24.03 29.330.005 17.81 20.57 24.03 26.53 32.100.001 22.42 25.50 29.33 32.10 38.19
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL
N =2 x S2
z2x f
alfa = 0.05, método bilateralbeta= 0.1Poder del estudio: 1-0.1 = 0.9
Tratamiento 1: EVA= 5 ± 3Tratamiento 2: EVA= 3 ± 2 Z = m1 – m2 Z = 5 – 3
S2 = (3)2 + (2)2 = 13
N =2 x 13 22
X 10.5 = 68
34
34
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL
N =2 x S2
z2x f
alfa = 0.05, método bilateralbeta= 0.1Poder del estudio: 1-0.1 = 0.9
Tratamiento 1: 50% RtasTratamiento 2: 20% Rtas Z = p1 – p2 Z = 0.5 – 0.2
S2 = 0.5 x 0.5 + 0.2 x 0.8 = 0.41
N =2 x 0.41 0.32
x 10.5
48
48
RAZONES PARA FINALIZAR UN ENSAYO ANTES DE LO PREVISTORAZONES PARA FINALIZAR UN
ENSAYO ANTES DE LO PREVISTO
Cuando se observan precozmente diferencias Cuando se observan precozmente diferencias superiores a las previstassuperiores a las previstas
Aparece una toxicidad severa no sospechada Aparece una toxicidad severa no sospechada con anterioridadcon anterioridad
Se observa que los tratamientos son Se observa que los tratamientos son equivalentes y que la probabilidad de encontrar equivalentes y que la probabilidad de encontrar diferencias significativas si se prosigue el ensayo diferencias significativas si se prosigue el ensayo son mínimasson mínimas
INVESTIGANDO EN MEDICINA PALIATIVA
DISEÑO DE UNA INVESTIGACIÓN EN M.P.
DISEÑO DE UNA INVESTIGACIÓN EN M.P.
Formular una pregunta que genera una hipótesis Formular una pregunta que genera una hipótesis de trabajode trabajo
Revisión de la literaturaRevisión de la literatura
Determinar la viabilidad de nuestro estudioDeterminar la viabilidad de nuestro estudio
Establecer criterios de inclusión / exclusiónEstablecer criterios de inclusión / exclusión
Predeterminación del tamaño muestralPredeterminación del tamaño muestral
Elección de las variables o factores pronósticosElección de las variables o factores pronósticos
Seleccionar los instrumentos de medidaSeleccionar los instrumentos de medida
Aspectos éticos y legalesAspectos éticos y legales
CAPÍTULOS DE UN PROTOCOLOCAPÍTULOS DE UN PROTOCOLO
Fundamentos científicos y estudios previosFundamentos científicos y estudios previos Objetivos primarios y secundariosObjetivos primarios y secundarios Criterios de selección de enfermosCriterios de selección de enfermos Descripción del Tto que se va a emplearDescripción del Tto que se va a emplear Distribución de los pacientes en función del Tto Distribución de los pacientes en función del Tto
a recibir (estratificación, sorteo ...)a recibir (estratificación, sorteo ...) Calendario de pruebas e instrucciones para elloCalendario de pruebas e instrucciones para ello Criterios de valoración de respuestaCriterios de valoración de respuesta Consideraciones estadísticas (n° enf, fecha de Consideraciones estadísticas (n° enf, fecha de
análisis ...)análisis ...) Hoja de recogida de datosHoja de recogida de datos Hoja de consentimiento informadoHoja de consentimiento informado
PROBLEMAS ENCONTRADOS POR INVESTIGADORES DE C.P.
PROBLEMAS ENCONTRADOS POR INVESTIGADORES DE C.P.
Tipo de problema % de proyectos con problemas (n=125)
Mantener la motivación 43 (54%)
Redactarlo 38 (48%)
Reclutamiento de pacientes 30 (37%)
Deterioro rápido de la condición clínica 28 (35%)
Análisis estadístico 20 (16%)
Obtener la aprobación ética 8 (10%)
Obtener el consentimiento 5 (6%)
En el 63% hubo 2 problemas o más.
Stirling LC. Palliative Med. 2000;14:37-52
Fue un experiencia difícil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86%Aumenta sus conocimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92%Están dispuestos a participar en otro estudio . . . . 90%
PARTICIPACIÓN DE LOS ENFERMOS EN UN ENSAYO CLÍNICO EN M.P.
PARTICIPACIÓN DE LOS ENFERMOS EN UN ENSAYO CLÍNICO EN M.P.
1206 enfemos incluibles
558 (46%) cumplen criterios
362 (30%) aceptan entrar
248 (21%) completan el estudio
648 (54%) no cumplen
196 (16%) no entran
114 (9%) no completan
Ling J. E.J.C. 2000;36:621-626
DIFICULTADES PARA LA INVES-TIGACIÓN EN MEDICINA PALIATIVA
DIFICULTADES PARA LA INVES-TIGACIÓN EN MEDICINA PALIATIVA
Están muy enfermos y agotados emocional y Están muy enfermos y agotados emocional y
psicológicamentepsicológicamente
Patologías multiorgánicasPatologías multiorgánicas
Múltiples síntomasMúltiples síntomas
PolifarmaciaPolifarmacia
““Demasiado viejos”Demasiado viejos”
Familias muy estresadasFamilias muy estresadas
Falta de tiempo de los médicosFalta de tiempo de los médicos
El 66% de los encuestados estaban contentos por participar en la investigaciónConsideraban que la investigación era beneficiosa para la sociedad
El 45% de los enfermos de un hospice y el 60% de los cuidadores estaban interesados en la investigación
Principal barrera: la randomización si un brazo no incluía tratamiento activo En un estudio canadiense el 63% rechazó participar en él
White C, Hardy J. Support Care Cancer 2009
CAUSAS POR LAS QUE LOS ENFERMOS SE NIEGAN A PARTICIPAR
CAUSAS POR LAS QUE LOS ENFERMOS SE NIEGAN A PARTICIPARArgumento n (% )
Prefiere esperar antes de entrar 34 (17%)
Demasiado enfermo o deteriorado 32 (16%)
Vive lejos 21 (11%)
No está interesado 15 (8%)
Traslado a otro centro 11 (6%)
Objeción familiar 10 (5%)
Incapaz de completar el formulario 6 (4%)
Demasiadas pastillas 4 (2%)
Otras causas 19 (10%)
Causas desconocidas 33 (17%)
Ling J. E.J.C. 2000;36:621-626
ESTRATEGIA PARA INVESTIGAR EN M.P.ESTRATEGIA PARA INVESTIGAR EN M.P.
Establecer una infraestructura para investigarEstablecer una infraestructura para investigar• Grupos de trabajo generales o por áreas específicasGrupos de trabajo generales o por áreas específicas• Lograr ayudas oficialesLograr ayudas oficiales
Identificar prioridadesIdentificar prioridades• Consenso profesionalConsenso profesional• NecesidadesNecesidades
Definir la metodologíaDefinir la metodología• Revisión de lo publicadoRevisión de lo publicado• Método de investigación (Cualitativa / cuantitativa)Método de investigación (Cualitativa / cuantitativa)• Medidas utilizadas para la valoración (fiabilidad, sensibilidad y Medidas utilizadas para la valoración (fiabilidad, sensibilidad y
validez)validez)• Determinar el tamaño muestralDeterminar el tamaño muestral
Formación del personal en investigaciónFormación del personal en investigación
EQUIPOS DE INVESTIGACIÓN EN M.P.EQUIPOS DE INVESTIGACIÓN EN M.P.
Multidisciplinarios (médicos, enfermeras, Multidisciplinarios (médicos, enfermeras, monitores, estadístico, expertos en bioética, etc)monitores, estadístico, expertos en bioética, etc)
MulticéntricosMulticéntricos
Globalizador (incluir todos los aspectos de la Globalizador (incluir todos los aspectos de la enfermedad)enfermedad)
Dominar la metodología investigadoraDominar la metodología investigadora
Contar con la colaboración de la administración, Contar con la colaboración de la administración, industria farmacéutica, becas...industria farmacéutica, becas...
CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO IDEAL
CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO IDEAL
Reflejar la práctica clínicaReflejar la práctica clínica
Tener unos amplios criterios de inclusión Tener unos amplios criterios de inclusión
Requerir pocas visitas extrasRequerir pocas visitas extras
Tener una duración cortaTener una duración corta
Diseño multicéntricoDiseño multicéntrico
Usar escalas de medidas brevesUsar escalas de medidas breves
LÍNEAS DE INVESTIGACIÓNLÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
Solventar la carencia de medidas de Solventar la carencia de medidas de evaluaciónevaluación
Traducción y validación de las Traducción y validación de las escalasescalas
Evaluación de las necesidades Evaluación de las necesidades psicosociales del paciente y sus psicosociales del paciente y sus familiasfamilias
Eficacia de las intervenciones en C.P. Eficacia de las intervenciones en C.P. y análisis de satisfacción y análisis de satisfacción
Aspectos del dueloAspectos del dueloNecesidades del equipo asistencialNecesidades del equipo asistencial
Someter a posibles riesgos, aunque estos
sean mínimos, a los sujetos de una inves-
tigación cuando ésta no va a tener validez
científica y por tanto va a ser inútil, puede
considerarse maleficiente.
Diego Gracia
¿CÓMO ESCRIBIR UN ARTÍCULOCIENTÍFICO?
¿CÓMO ESCRIBIR UN ARTÍCULOCIENTÍFICO?
I.M.R.A.D.I.M.R.A.D. IntroducciónIntroducciónMaterial y MétodosMaterial y MétodosResultadosResultadosDiscusiónDiscusión
IMRAD puede considerarse una versión moderna delo expuesto en el “ Arte de la Retórica” de Aristóteles
“Introducción- Narración- Evidencias- Epílogo”Título: Debe captar la atención del lector
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN ¿Cuál es el problema?: presentación¿Cuál es el problema?: presentación ¿Cuál es su interés?: importancia¿Cuál es su interés?: importancia Presentación de nuestra hipótesis de Presentación de nuestra hipótesis de
trabajotrabajo Posible interés de nuestros hallazgosPosible interés de nuestros hallazgos
Intentamos vender nuestro estudio:Interesante y trascendente
MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOS ¿Cuándo?¿Cuándo?
¿Dónde?¿Dónde?
¿Quiénes?: inclusión / exclusión¿Quiénes?: inclusión / exclusión
Valoración por Comité de ÉticaValoración por Comité de Ética
¿Qué tratamiento?. Pauta y ajuste de dosis¿Qué tratamiento?. Pauta y ajuste de dosis
¿Cómo se mide el efecto? ¿Cómo se mide el efecto?
Metodología estadísticaMetodología estadística
¿Cuántos pacientes?: Tamaño de la ¿Cuántos pacientes?: Tamaño de la muestramuestra
RESULTADOSRESULTADOS
Características de los enfermosCaracterísticas de los enfermos
Pérdidas y abandonosPérdidas y abandonos
Cumplimiento del tratamientoCumplimiento del tratamiento
Hallazgos del estudioHallazgos del estudio
» RespuestasRespuestas
» SupervivenciaSupervivencia
» Factores pronósticosFactores pronósticos
» ToxicidadToxicidad
DISCUSIÓNDISCUSIÓN
Así pues, ¿qué significan estos Así pues, ¿qué significan estos hallazgos?hallazgos?
Es una argumentaciónEs una argumentación razonada desde razonada desde los hallazgos hasta sus posibles los hallazgos hasta sus posibles consecuenciasconsecuencias
» Poner el problema en contextoPoner el problema en contexto» Hallazgos del estudioHallazgos del estudio» Evidencias disponibles, respaldo bibliográficoEvidencias disponibles, respaldo bibliográfico» Limitaciones del estudioLimitaciones del estudio» FortalezasFortalezas» Declaración y conclusiones: se acepta o rechaza Declaración y conclusiones: se acepta o rechaza
la hipótesisla hipótesis
DISCUSIÓNDISCUSIÓN
Resumen de los principales hallazgos Resumen de los principales hallazgos (novedades)(novedades)
Interpretación, explicación de los mecanismos Interpretación, explicación de los mecanismos subyacentes y su significadosubyacentes y su significado
Comparación con la literatura (contradicciones Comparación con la literatura (contradicciones y coincidencias)y coincidencias)
Explicaciones alternativasExplicaciones alternativas Revisión de las fortalezas y limitaciones del Revisión de las fortalezas y limitaciones del
estudio (problemas metodológicos)estudio (problemas metodológicos) Implicaciones de estos resultados para la Implicaciones de estos resultados para la
práctica e investigación. Generalizaciónpráctica e investigación. Generalización Conclusiones razonadasConclusiones razonadas Próximos pasosPróximos pasos
¿QUÉ DEBE EVITARSE?¿QUÉ DEBE EVITARSE?
Afirmaciones ambiguasAfirmaciones ambiguas Repetición de los resultados Repetición de los resultados Especulaciones no justificadasEspeculaciones no justificadas Sobrevalorar la importancia de los Sobrevalorar la importancia de los
hallazgoshallazgos Atacar y (no criticar) a otros estudios y Atacar y (no criticar) a otros estudios y
sus autoressus autores Referirse a otros estudios sin hacerlo de Referirse a otros estudios sin hacerlo de
forma críticaforma crítica Apelar a los sentimientos y emociones Apelar a los sentimientos y emociones
del lector del lector
