XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer Caso clínico XII Master de Medicina Paliativa y Tratamientos

XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

Caso clínico

XII Master de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo

con Cáncer


Seguimiento en consultas externas de Neumología

Varón de 76 años AP: No RAMC, no HTA, no DM, no DLP, ex fumador de 10

cig./día durante 44 años, apendicetomízado Seguido en consultas de Neumología desde diciembre de 2003

con diagnostico de EPII Febrero 2009:

• pruebas de función respiratoria: FVC 53%, FEV1 65% IT 91,4 %, DLCO 17%, TLC 66%

• GAB: pH 7,45, pO2 65, pCO2 34, HCO3 27, Sat. O2 92,3%

• TAC torácico: hallazgos de Fibrosis pulmonar evolucionada • Con dco. de Fibrosis Pulmonar Idiopática evolucionada con

insuficiencia respiratoria crónica se prescribe O2 domiciliario y continua seguimiento en consultas externas de neumología


Ingreso en servicio de Neumología Enero 2010: empeoramiento de disnea hasta hacerse

de mínimos y aumento de tos seca sin otros datos sin respuesta a esteroides orales por lo que ingresa en servicio de Neumología:

• Sat 02 82%, taquipneico

• AP: crepitantes bibasales• Analítica: Hb 18,2 resto sin hallazgos

• GA: pH 7,4 p02 47, pCO2 38

• Ecocardio: sin datos de cor pulmonale • TAC torácico: sin cambios


Rx torax febrero 2010


Ingreso en servicio de Neumología

• Se realiza tratamiento con esteroides, broncodilatadores, antibioterapia empírica y aumento de FiO2 (Gfn a 3 lpm) con respuesta gasométrica ( pO2 83) pero sin mejoría de la

disnea por lo que se hace interconsulta a ESH para control sintomático de disnea


Seguimiento por Equipo de Soporte Hospitalario

Ingreso febrero 2010• Funcional: Barthel 95/100 (ayuda escaleras ) PPS 80• Mental: no deterioro cognitivo• Social: vive con esposa, tiene 3 hijos • Conocimiento de enfermedad: paciente y familia conocen

diagnóstico y pronóstico• Exploración física: taquipneico en transferencias • Evolución : se pauta morfina de liberación retardada a dosis de

5 mg / 12 hs y lactulosa. Precisó aumento de morfina a 10 mg /12 con mejoría subjetiva de disnea y sin efectos secundarios relevantes excepto estreñimiento que precisó cambio de laxante

Consulta de ESH 4/3/2010: tomaba 2 DE de 5 mg de morfina , buena tolerancia a tratamiento, dificultad para acudir a consulta por disnea por lo que se aumenta morfina 15 mg./12 y se contacta con ESAD para seguimiento domiciliario


Valoración inicial por ESAD Tratamiento :O2 a 3,5 lpm 24 hs., spiriva 1/12, seretide 50/500 1/12, omeprazol

20 1/24, MST 15 mg/12, sevredol 10 mg ½ s.p (2 DE /dia), no toma laxante Funcional : Barthel 90/100 (ayuda escalones y dependiente para baño) PPS 60

(movilidad reducida y ayuda ocasional ) Social: relación disfuncional con esposa Mental: MMSE 30/23 Conocimiento de enfermedad: conoce diagnóstico, no pronóstico

Instrucciones previas : si empeora desea traslado a Hospital de Agudos Anamnesis:disnea de reposo, xerostomía, estreñimiento, niega alucinaciones Exploración física: FR 40, FC 84, sat O2 95%, TA 110/70, consciente y

orientado, normocoloreado, normohidratado, no ingurgitación yugular, cándida oral, AC: rítmico sin soplos, AP: hipofonesis generalizada, crepitantes bibasales de despegamiento, Abdomen: RHA normales, blando, depresible, no doloroso, sin masa ni megalias, MMII: no edemas no signos de TVP pulsos pedios positivos simétricos, Neurológico: normal no mioclonias


Valoración inicial por ESAD Problemas detectados

Disnea de reposo Estreñimiento Xerostomía Cándida oral Técnica inhalatoria ineficaz Mala adherencia a régimen terapéutico


Valoración inicial por ESAD Actitud

Se informa sobre las características del equipo, formas de contacto y organización de visitas domiciliarias

Se inicia abordaje de información sobre pronóstico y recogida de instrucciones previas

Educación sanitaria : limpieza de gafas nasales, cuidados de la boca y la piel , se instruye en uso de cámara espaciadora

Ajuste de inhaladores (atrovent 4/8) Ajuste de opiodes (aumento de MST a 20 mg /12) Se reinicia laxante y se refuerza su uso continuado Se pauta nistatina oral tópica


Seguimiento domiciliario

• Se realizan visitas semanales con resolución de los problemas detectados y mejoría de disnea (uso esporádico de DE 1/3-4 días) mantiene FR de 24 y sats de O2 95-96 %

• Tras 1 mes de seguimiento (Abril 2010) presenta empeoramiento de disnea, aumento de expectoración sat O2 de 93% y auscultación de

roncus en base derecha que mejoran tras la tos por lo que se pauta levofloxacino y acetil–cisteina con mejoría sin necesidad de ajuste de opiodes y

volviendo a uso esporádico de extradosis



• En sucesivas visitas se mantiene estable hasta mayo de 2010 en que presenta disnea de reposo, taquipnea FR 44, sat O2 97% sin datos de reagudización a la anamnesis ni a la exploración por lo que se ajusta MST a 25 mg /12 y se aumenta sevredol a 10 mg s.p. con mejoría en control telefónico a las 24 y 48 hs., permaneciendo estable en las 4 semanas siguientes



• En junio de 2010 presenta empeoramiento de disnea con uso diario de 2 DE, sat O2 92 % FR 38 y AP con espiración alargada y sibilancias por lo que se pauta esteroide en pauta descendente y se aumenta O2 con GFn a 4 lpm con buena respuesta,se mantiene desde entonces con prednisona 5mg /24

• Permanece estable hasta septiembre de 2010 precisando DE cada 2-3 semanas



Noviembre de 2010:• deterioro funcional con Barthel 70 (ayuda

para vestido, dependiente para baño y escalones), dificultad para manejar secrecciones, aumento de disnea sin datos de sobreinfección, aumento de DE (2/día) y deterioro de la sat O2 (reposo 90%, tras mínima actividad 84%) y con FR 48

• Se aumenta opiode a 30/12, se suspende acetil-cisteina y se cambian inhaladores por aerosoles nebulizados con mejoria de disnea y sat. O2 96 % y FR 32



• 2/12/2010: disnea de reposo con sat O2 96 % , FR 48 y exploración general sin cambios; se aumenta MST a 35 mg /12 y se continua abordando pronóstico y deseos sobre lugar de atención. Control telefónico en 24 hs con mejoría subjetiva

• 7/12/2010: acude a urgencias de hospital, sat O2 96%, analítica :Hb 16 , leucos 11.700 N 86,8%, GAB:pH 7,42, pO2 70, pCO2 45, Rx torax: igual a previa sin evidencia de infiltrados por lo que es derivado a domicilio

• 9/12/2010: Sat O2 96% ,se pauta levofloxacino y se aumenta MST a 40 mg /12


Seguimiento domiciliario 13/12/2010: bajo estado de animo, anorexia, deterioro

funcional, sat O2 94%, tiene episodios de disnea de reposo 3/dia ; se propone uso de vía subcutánea para crisis, se lo pensará

17/12/2010: • Disnea sin respuesta a opiodes orales desde hace 12

horas, • Cuando acudimos a domicilio ha tomado 20 mg de

sevredol (10 hace 2 horas y otros 10 hace 1 hora ) • Esta taquipneico con FR 64-68, trabajo respiratorio, sat

O2 76-80%, inquieto, se pone O2 a 6 lpm mejorando saturación pero no disnea

• Se propone tratamiento por vía subcutánea que la cuidadora principal rechaza solicitando traslado a hospital

• Se contacta con ESH para seguimiento hospitalario


Seguimiento en hospital por ESH

• Funcional : Barthel 30 (doble continente, ayuda para alimentación y gran ayuda transferencias ) PPS 30

• Mental : cognitivo normal • Conocimiento de enfermedad : paciente y familia

conocen diagnostico y pronostico • Social: vive con esposa que expresa imposibilidad

de mantener cuidados en domicilio • Clínica:disnea de reposo con importante trabajo

respiratorio, FR 48, mala perfusión periférica , Sat O2 92% con FiO2 a 5 lpm

• Analítica:leucocitos 14.800, N 89,4%


Rx torax diciembre 2010


Evolución Ingreso

• Con diagnostico de Fibrosis Pulmonar Idiopática Avanzada e insuf. Respiratoria crónica reagudizada es tratado con Piperacilina /Tazobactam y metilprednisolona IV por Neumologia y control sintomatico por ESH .

• El paciente requirió rotación de morfina a vía parenteral (IV) y asociación de midazolan para control de disnea al ingreso

• Para el control de la disnea ha precisado ajuste diario al alza (durante dos semanas) de dosis de opiode hasta 160 mg./24 hs y de midazolan hasta 15mg./24 hs precisando 3 DE diarias de morfina 20 mg. y de midazolan 3 mg. con aceptable control sintomático y estabilidad en la tercera semana por lo que se traslada a UCPMLE


Ingreso en HCPMLE

Según información de la esposa, a las 12 hs de su llegada presenta fiebre de 40º y empeoramiento de disnea que requirió sedación para control falleciendo a las 24 hs de su traslado


Reflexiones sobre el caso

• Respecto al pronostico de la enfermedad: la EPII es una enfermedad progresiva de infausto pronostico, siendo la supervivencia media estimada desde el diagnóstico inferior a 3 años (Casanova A, Giron MR, Molina M, Xaubert A, Ancoechea J.Factores pronósticos de supervivencia en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática. Med Clin (Bar). 2009;133-333

• Respecto a la determinación del pronostico por los profesionales de Cuidados paliativos : han existido mas dificultades en la estimación del mismo a pie de cama que con los pacientes paliativos oncológicos


Reflexiones sobre el casoRespecto al tratamiento paliativo de la disnea:

• El paciente del caso ha precisado dosis crecientes de opiode (durante los 3 primeros meses de seguimiento ajustes mensuales, estable durante 5 meses, luego semanales y en las 3 ultimas semanas diario)

• No ha presentado efectos secundarios excepto estreñimiento y, en una ocasión, alucinaciones táctiles en relación con deshidratación leve que se controlaron aumentando la ingesta hídrica oral

• En todas las ocasiones el aumento de la dosis de opiode por empeoramiento de disnea se ha seguido, además de un alivio sintomático, de una mejoría en la sat O2

• En las ultimas 3 semanas de vida ha precisado añadir BZD al opiode para el control de la disnea


Ahora sí,

Muchas gracias por vuestra atención

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