04.10.2011

1

Uzm. Dr. Haldun Akoğlu

Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008

��Tanım

� Trakeal entübasyon yapmak için bir hastaya preoksijenasyon sonrasında kuvvetli bir indüksiyon ajanı ve nöromusküler blokör vererek tamamen bilinçsiz ve motor paralizi haline sokma işlemidir.

RSI

Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008

��Hastanın önceden yemek yediği kabul edilir bu sebeple

aspirasyon riski her zaman vardır

�Preoksijenasyon sayesinde entübe etmeden önce hastanın apnede kalmasına yetecek oksijenlendirme esastır

�Böylece hastanın ambulanmaması ve mide distansiyonunun arttırılmaması amaçlanır

�Bu sebeple özefagusu kapatarak aspirasyonu azaltmak için Sellick manevrası önerilmiştir� Görüşü azalttığı ve etkisi tam kanıtlamadığından «İsteğe

bağlı»dır.

RSI

Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008

��Preperasyon

�Preoksijenasyon

�Pretretman

�Paralizi ve indüksiyon

�Pozisyonlama

�Plasman (Tüpün yerleştirilmesi)

�Postintübasyon yönetimi

RSI’nin 7 P’si

�� Kardiak arrest

� Hemodinamik instabilite

� Resüsitatif medikasyonları uygulama yolu

� NADEL (Naloksan, Atropin, Diazem, Epinefrin, Lidokain)� Kalıcı havayolu sağlamak

� Aspirasyonu engellemek

� Hipoksemi, hipoventilasyon

� Apne

� Gag refleksi kaybı� Bilincin olmaması

� GKS ≤ 8 olan hasta

� GKS ≤ 10 multiple travmalı hastalar

� Pulmoner kontüzyonlu multiple travmalı hastalar� Stuporda olan TCA zehirlenmesi

Kimler Entübe Edilmeli?

��Havayolunu koruyamayan ya da korumaya devam

edemeyecek olanlar� Aspire etme riski olanlar

� GAG refleksi olmayanlar?? Normal erişkinlerin %10-25’inde gag refleksi yok

� Yutkunamayan ve sekresyonlarını ağzında tutamayanlar

� Önerilen yaklaşım sesli emre cevaben konuşabilme, bilinç durumu, sekresyonlarını yutabilme/tutabilme durumuna göre değerlendirmek

� Patent bir havayolu sağalamak için manevra gerektirenler, oral airwayi rahatlıkla tolere edenler opiyoid overdozu değilse entibasyon gerektirir

Kimler Entübe Edilmeli?

04.10.2011

2

��Ventile edilemeyen ya da oksijenize olamayanlar

� Klinik olarak düzelmeyen solunum yetmezliği ve destek oksijen tedavisine rağmen derinleşen hipoksemi entübasyon endikasyonudur.

� Entübasyon ihtiyacını değerlendirmede AKG’ının hemen hemen hiç yeri YOKTUR!!! Durumu hızla bozulan hastada entübasyonu geciktirir.

� Klinik durum, nabız oksimetresi, gözlem ve tedavi ile hastanın gidişatı endikasyon koymada yeterlidir.

� Ağır ya da kötüleşen AKG’ye rağmen klinik olarak toparlayan hastalarda entübasyon gerekmezken, AKG halen normal olan ancak yorulmaya başlayan hastada entübasyon endikedir.

Kimler Entübe Edilmeli?

��Öngörülen klinik gidişatı entübasyon gerektirenler

� Ağır siklik antidepresan zehirlenmesi

� Belirgin multitravma

� Penetran boyun travması

� Tetkik için başka merkezlere gönderilecek olmak

� Uzun süreli transport??

� …

Kimler Entübe Edilmeli?

��KİBAS artışı� İntraoküler basınç artışı� İntragastrik basınç artışı�Gag refleksinin azalmasına bağlı aspirasyon�Malign hipertermi�Disritmiler�Hipoksemi�Havayolu travması�Entübe edemede / Havalandıramama

�ÖLÜM

Komplikasyonlar�

Eğer entübasyon başarısız olursa diye mutlaka bir back-up planı olmalı!!!

�� Çeşitli boyutlarda endotrakeal tüpler� 10ml. enjektör� Suda eriyen kayganlaştırıcı veya anestezik jel� Stile

� Laringoskop sapı için dolu batarya, blade, çeşitli boyutlarda� Oksijen ve bağlantı araçları� Oksijen maskeleri ve ambu, çeşitli boyutlarda� Aspiratör ve aspirasyon kateteri

� Oral ve nazal airway, çeşitli boyutlarda� Sabitlemek için flaster� Pulse oksimetre

� Otomatik sfingomanometre

� End-tidal CO2 monitoru

� Krikotirotomi seti

� İlaçlar� Personel

Malzemeler

��Yetişkin erkeklerde: 7,5 - 9,0 kaflı

�Yetişkin bayanlarda: 7,0 – 8,0 kaflı

� Tüp çapı = yaş/4 + 4 kafsız (<8 yaş)

� Tüp çapı = yaş/4 + 3 kaflı

� Tüp hizası erkekte : 23 cm.

� bayanda: 21 cm.

� çocukta: yaş/2 +12

Endotrakeal Tüpler

04.10.2011

3

��Sol elle kullanılır

�Blade� S2, 3 – 6 yaş

� S3, 6yaş<, bayanlar ve bazı erkekler

� S4, büyük erkekler

�Macintosh – eğri blade

�Miller – düz blade

Laringoskop

��Semirijit plastik kaplamalı metal

�Endotrakeal tüpün içine ucu 1cm. Proksimalde kalacak şekilde yerleştirilir. Murphy’nin gözü

�Gerekli şekil verilir.. (hokey sopası, J şeklinde gibi)

Stile

��Görevler önceden belirlenmiş olmalı

�Koruyucu kıyafetler giyilmeli

� İlaç orderları yazılı verilmeli

� İv verilen her ilaçtan sonra 10cc.SF bolus verilmeli.

�Havayolu asistanı, hastanın sağında durur. 3 görevi

� vardır:� Ventilasyona yardımcı olmak

� Krikoid bası

� Entübasyon tüpünü entübe eden kişinin eline vermek

�Servikal stabilizasyon için 3. kişi gereklidir.� Entübe eden kişinin solunda durur

Personel

��Aspiratör açılmalı hastanın başının sağına örtünün altına

yerleştirilir

�Ambu-maske kolay ulaşılabilecek bir yere yerleştirilir.

�Oksijen 15 L/dk’dan açılır

�End-tidal CO2 – monitör – pulse oksimetre

�En az bir adet çalışır damar yolu olmalı

�Sedye boya göre yükseltilir

Malzemeler

��Bilinci açıksa bilgilendirilir

� “AMPLE”� (alerji, medikasyon, özgeçmiş, son beslenme zamanı, olay)

�Başa pozisyon verilmesi� Koklama pozisyonu (boynun 30°ekstansiyonu)

� Zor havayolu?� Havayolunun değerlendirilmesi (yabancı cisim?)

� Mallampati sınıflaması

� Tiromental mesafe

� Boyun ekstansiyonu

Hastanın hazırlanması

�

1. Preperasyon

04.10.2011

4

�

Hazırlık

Risklerin Değerlen-dirilmesiMalzemenin

hazırlanması

1 - Hazırlık

�

RSI yardımcısının hazırlığı

�RSI yardımcısı aşağıdaki ekipmanı hazırlamalıdır:

� Temel araçlar

�Aspiratör

�Oksijene bağlanmış erişkin ambu

�RSI uygulayıcısının istediği ETT ekipmanı

�Alternatif havayolları erişilebilir yerde olmalı

� Kombitüp, LMA, Krikotiroidotomi seti

�ETT yer doğrulayıcı cihazlar - Kapnograf

�

Entübatör hangi hasta zor entübasyon nasıl bilebilir…

…ve ne kadar önemlidir?

Zor havayolunun Belirleyicileri

�Servikal collar takılı travma hastası

�Büyük dil

�Kısa, kalın boyun

�Belirgin üst kesiciler

�Küçük mandibula

�Yüksek, açılı sert damak

�Sakal ya da bıyık

�Morbid obezite

� Larengeal travma

� Takma dişler

�Ağız açıklığının sınırlı olması

�Servikal hareketliliğin sınırlı olması

�ÜSY hastalıkları

�Yüz, boyun ya da oral travma

�Havayolu ödemi ya da obtrüksiyonu

�

Ambulaması Zor (MOANS)

�Maske kilidi yapılamıyor

�Obez ya da obstrüksiyon var

�YAş > 55

�Dişleri Noksan

�Sert boyun

�

Zor laringoskopi ve Entübasyon

�Dışarıdan İncele

�Değerlendir 3-3-2

�Mallampati Score

�Obstrüksiyon

�Boyun hareketliliği

�Ortam ve Durumu değerlendir

04.10.2011

5

� �

Laryngoscopic View Grades

Grade 1: Full aperture visible

Grade 2: Lower part of cords visible

Grade 3: Only epiglottis visible

Grade 4: Epiglottis not visible

�Plan “A”: (ALTERNATIVES)

� Different:� Size of blade� Type of blade

� Miller� Macintosh� Specialty

� Position (patient & provider)� Hockey stick bend in ETT or Directional tip ETT� Gum Elastic Bougie or Flex-guide Endotracheal Tube Introducer� Remove the stylette as you pass through the cords� “BURP” (aka “ELM”)� 2-person technique

� “cowboy” or “skyhook”

The assistant should be able to identify and prepare the devices for the advanced provider, if asked.

1. Preparation – Assess the risks

“BURP” - ELM“External Laryngeal Manipulation”

�

Plan “B”: (BVM – Kör Entübasyon & BACKUP havayolu teknikleri)

�

«Entübe edeniyorum, ventile de edemiyorum» durumunda ne yapmalı?

�Plan “C”: (CRIC) � Krikotiroidotomi

� Son çare…

Resüsitasyon hemşiresi krikotiroidotimo setinin yerini

nasıl açılacağını ve neler gerektireceğini bilmeli ve

hazırda tutmalıdır

04.10.2011

6

�Her zaman beklenmeyeni bekleyin

��Preperasyon - devam

�Preoksijenasyon

�Pretretman

�Paralizi ve indüksiyon

�Pozisyonlama

�Plasman (Tüpün yerleştirilmesi)

�Postintübasyon yönetimi

RSI’nin 7 P’si

�

Hazırlık

Risklerin Değerlen-dirilmesiMalzemenin

hazırlanması

1 - Hazırlık

�

� �

Preoksijenasyon

�Hasta 100% O2 ve geri solutmayan bir maske ile en az 3-5 dakika preoksijene edilir.� Hastanın fonksiyonel rezidü kapasitesi (FRC) oksijen ile

değiştirilir� “Nitrojen Yıkaması”

� Uygun şekilde yapıldığı takdirde hipoksi gelişmeden önce hastanın 3-4 dakika apnede kalmasına izin verecek kadar oksijenizasyon sağlanmış olur

Acil durumlarda 8 tam nefes ventilasyon yeterli kabul edilir

Uygun eğitim sonrasında preoksijenasyonu RSI asistanı yapar

04.10.2011

7

�

Preoksijenasyon

� Pozitif basonçlı ventilasyon yapmaktan kaçın. Sadece yeterli soluması olmayan hastalarda basınç ver.� PPV mide distansiyonu yapar � regurgitasyon � aspirasyon� PPV gerekliyse, krikoid basısı uygulanabilir� Hasta uzun süre ambulanacaksa NG/OG tak

� Az bilinen bir gerçek: birkaç cc mide asidi aspirasyonu bile hastanın ölüm ihtimalini birkaç kat arttırır

� Krikoid basısı?

�

�

Krikoid Basısı

�Sellick’s Manevrası olarak da bilinir

�Otomatik olmalı

� Etomidate uygulanır uygulanmaz başla

� ETT yeri kesinleştirilene ve cuff şişirilene kadar devam et

� Hasta kusmaya başlasa hemen parmağı kaldır ve ağzı aspire et

(suction ile) – yoksa özefagus yırtığı gelişebilir

RSI asistanı – en önemli görevi budur

�RSI Procedure: The Seven P’s

1. Preparation - CONTINUED2. Preoxygenation3. Premedication4. Paralyze 5. Pass the tube6. Proof of placement7. Post intubation care

��Reaktif havayolu hastalığı:

� Lidocaine: 1.5 mg/kg IV, bronkospazmı azaltmak için

�Albuterol 2.5 mg nebulizatör ile (zaman yeterliyse).

�Kardiyovasküler hastalık:

� Fentanyl: 3 µg/kg, sempatik deşarjı azaltmak için

�KİBAS:

� Lidocaine: 1.5 mg/kg IV KİBAS’ı azaltmak için

� Fentanyl 3 µg/kg sempatik deşarjı azaltmak için

Pretreatment

04.10.2011

8

� �

ZAMAN BASAMAK-10 dk Preparation

- 5 dkPreoxygenation

100% oxygen for 3 min or eight vital capacity breaths

- 3 dk Pretreatment

0Paralysis with inductionEtomidate, 0.3 mg/kgSuccinylcholine, 1.5 mg/kg / Rocuronium, 1.0 mg/kg

+ 30 saniyePositioningSellick's maneuver optional

+ 45 saniyePlacementLaryngoscopy and intubationEnd-tidal carbon dioxide confirmation

+ 2 dk

Postintubation managementSedation and analgesia as indicatedInitiate mechanical ventilation

NMBA only if needed after adequate sedation/analgesia

04.10.2011

9

�

�

� �

04.10.2011

10

�Ben kendisine sizi aramasını söylerim. Birkaç arkadaşı ile eğleniyorlar şu anda.

�

Vaka1

� 67 yaş kadın “mavi kod” –asistoli.

�RSI yapalım mı yapmayalım mı?

�PLAN?

�

Vaka 2

� 72 yaşında kadın, ateşi var. Prodüktif öksürük mevcut, dispne tarifliyor. Letarjik, perioral siyanoz mevcut. SS 34 ve güçlükle nefes alıyor. Nabız 114, KB 117/76. akciğer sesleri eşit ve yaygın ronkusleri var.

�RSI yapalım mı yapmayalım mı?�PLAN?

�

Vaka 3

� 41 yaşında kadın. 20 dakika süren astım ataklarıyla geliyor. Ağır solunum sıkıntısı mevcut. SS 32, Nabız 127, KB 160/92. Bilateral I/E wheezing mevcut. 10 dakika içerisinde letarji gelişiyor ve SS yavaşlıyor

�RSI yapalım mı yapmayalım mı?

�PLAN?

04.10.2011

11

�

Vaka 4

� 46 yaş, erkek, alkolik, ilaç kötüye kullanımı mevcut

�Şahitlere göre “nöbet geçirme” şikayetiyle başvuruyor.

�Ağrıya yanıtı var, emirleri takip etmiyor ya da soruları yanıtlamıyor.

�SS 18, Nabız 109, KB 120/80.

�Dakikalar içerisinde 2 kez kusması oluyor ve solunum hırıltılı şekilde devam ediyor

�PLAN?

�

Vaka 5

� 25 yaşında erkek batına nafiz ASY

�Hasta intoksike, bilinç bulanık, minimal gag refleksi var.

�SS 8-10, Nabız 120, KB 100/80. PLAN?

�

Vaka 6

� 87 yaşında erkek AİTK, yüksek hızlı, emniyet kemeri takılı değil.

�Hava açlığı içerisinde nefes alıyor, konuşabiliyor Patient gasping for air, able to talk.

�SS 32, Nabız 120, KB 186/92.

�Yüz ve çenede multipl deformiteler var. Boyun ve ön göğüs bölgesinde ekimoz ve ödem mevcut. Büyük yelken göğüs segmenti mevcut.

�Sağda SS azalmış.

�Stridor yok, ancak hırıltı sesi geliyor.

�PLAN?

�� Sise MJ, Shackford SR, Sise CB, et al: Early intubation in the management of trauma patients:

Indications and outcomes in 1,000 consecutive patients. J Trauma 2009; 66(1):32-39; discussion 39-40.

� Travmada erken entübasyon kriterlerini belirlemişler

�Protokol:� Standart RSI. Preoxygenation. Kafa travmasında şüphelenilenlerde etomidate (0.3 mg/kg), succinylcholine (2.0 mg/kg), lidocaine (1.5 mg/kg). Ventilasyon yeterliyse ambumaskeden kaçınılmış. Hastalar full monitörize. Manuel in-lineservikal stabilizasyon yapılmış, krikoid basısına sürekli devam edilmiş. ETT yerleştirilince ETCO2 detektörü ile tespit edilmiş, göğüs epigastriyum oskülte ve inspekte edilmiş, nabız oksimetresi bakılmış. NG/OG takılmış ve tamamen mide boşaltılmış. Akciğer grafisi ile tüp yeri doğrulanmış.

EAST

�� (1) havayolu obstrüksiyonu (hava değişimi sağlamayı

engelleyen fasyal ya da boyun travması, FM’de «hırıltılı solunum», «gürültülü» solunum, ya da havayolunda belirgin aspirat ya da kan);

� (2) hipoventilasyon ya da hipoksemi (SS <=12, apne, ambu, kombitüp ya da yeterli destek oksijen tedavisine rağmen [TcPo2] <=95%);

� (3) kardiyak arest (KPR esnasında);

� (4) ağır bilinç bulanıklığı (GKS <=8);

� (5) ağır hemorajik şok (SKB <100 mm Hg ya da sahada belirgin ve persistan hipotansiyon).

EAST Endikasyonları

�� (1) fasyal ya da boyun yaralanması (havayolu obstrüksiyonu

olmaksızın);

� (2) bilinç bulanıklığı (GKS >8);

� (3) saldırganlık (koopere olmayan davranışlar sebebiyle tanı ve tedavi yapılamaması);

� (4) solunum sıkıntısı (vitalleri normal olmasına rağmen ciddi dispne)

� (5) preoperatif yönetim (ameliyathaneye gitmeden önce ağrı kontrolü için antübasyon)

� Intoksikasyon = bilinç değişikliği ya da saldırganlık altında

İhtiyari (Keyfi) Endikasyonlar

04.10.2011

12

� �

� �

Referanslar

�Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 5th ed., Copyright © 2002 Mosby, Inc.

�Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier

�Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed., Copyright © 2004 Elsevier