AkciAkciğğer rezeksiyonlarer rezeksiyonlarıında nda komplikasyonlar ve komplikasyonlar ve

komplikasyonlara yaklakomplikasyonlara yaklaşışımm

Dr. Mehmet AksoyDr. Mehmet AksoyGaziantep Gaziantep ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp Fakp Faküültesiltesi

Kardiyoloji Anabilim DalKardiyoloji Anabilim Dalıı

KARDKARDİİYAK YAK KOMPLKOMPLİİKASYONLARKASYONLAR

AkAkışış PlanPlanıı

•• PrePre--op kardiyak risk deop kardiyak risk değğerlendirmeerlendirme•• PostPost--op kardiyak komplikasyonlarop kardiyak komplikasyonlar

Daldaki gDaldaki göörrüüntntüü ÇÇerezerez

AkAkışış PlanPlanıı!!!!!!

PrePre--opopkardiyak risk dekardiyak risk değğerlendirmeerlendirme

Operasyon = Zorlu Egzersiz TestiOperasyon = Zorlu Egzersiz Testi

AAççllııkk

AnemiAnemi

KanamaKanama

HipotermiHipotermi

EkstEkstüübasyonbasyon

EntEntüübasyonbasyon

AAğğrrıı

AnaljeziAnaljezi

AnesteziAnestezi

TravmaTravma

OPERASYONOPERASYON

CMAJ 2005;173:627CMAJ 2005;173:627--3434

Cerrahiye GCerrahiye Gööre Risk Belirlenmesi re Risk Belirlenmesi

YYÜÜKSEK (risk > %5)KSEK (risk > %5)ÖÖzellikle yazellikle yaşşllıılarda acil majlarda acil majöör cerrahi girir cerrahi girişşimlerimlerAortikAortik ve dive diğğer majer majöör damar cerrahisir damar cerrahisiPeriferikPeriferik damar cerrahisidamar cerrahisiSSııvvıı/kan kayb/kan kaybıı beklenen uzun cerrahi giribeklenen uzun cerrahi girişşimlerimler

ORTA DERECEDE (risk %1ORTA DERECEDE (risk %1--5)5)KarotisKarotis endarterektomiendarterektomiBaBaşş ve boyun cerrahisive boyun cerrahisiİİntraperitonealntraperitoneal ve ve intratorasikintratorasik cerrahicerrahiOrtopedik cerrahiOrtopedik cerrahiProstat cerrahisiProstat cerrahisi

DDÜÜŞŞÜÜK (risk<%1)K (risk<%1)Endoskopik iEndoskopik işşlemlerlemlerYYüüzeysel izeysel işşlemlerlemlerKatarakt cerrahisiKatarakt cerrahisiMeme cerrahisiMeme cerrahisi CirculationCirculation 2002;105:12572002;105:1257--67. 67.

PrePre--op deop değğerlendirmeerlendirme

FFİİZZİİK MUAYENEK MUAYENE

EKG, LABORATUAREKG, LABORATUAR

MajMajöör klinikr klinikbelirleyicilerbelirleyiciler

ANAMNEZANAMNEZ

Orta klinikOrta klinikbelirleyicilerbelirleyiciler

MinMinöör klinikr klinikbelirleyicilerbelirleyiciler

FonksiyonelFonksiyonelkapasitekapasite

Fonksiyonel Kapasite:Fonksiyonel Kapasite:ÇÇeeşşitli Aktiviteler itli Aktiviteler İİççin Tahmini Enerji Gereksinimleriin Tahmini Enerji Gereksinimleri

Kendi kendinize bakabiliyor musunuz? Giyinmek, yemek yemek, tuvalet ihtiyacı gibi…

Ev içerisinde rahatça gezinebilmek

Düzgün zeminde bir iki sokak ötesine kadar saatte 3.2-4.8 km hızla yürüyebilmek

Ev içerisinde bulaşık yıkamak veya tozları silmek gibi hafif ev işlerini yapabilmek

1 MET

4 METs

Merdiven çıkabilmek veya yokuşyukarı yürüyebilmek

Düzgün bir zeminde saatte 6.4 km hızla yürüyebilmek

Kısa bir mesafeyi koşabilmek

Ev içerisinde yerleri silmek veya mobilyaları kaldırıp yerlerini değiştirmek gibi ağır ev işlerini yapabilmek

Golf, bowling, dans, çiftli tenis gibi orta dereceli spor ve sosyal aktiviteleri yapabilmek

Yüzme, futbol, basketbol, tekli tenis, kayak gibi ağır sporlarıyapabilmek

4 METs

10 METs’dendaha fazla

İİ yiyi

Ort

aO

rta

7 METs

ÇÇok iyiok iyi

MET (metabolic equavalent): 3.5 ml/kg/dk O2 tüketimi -istirahatte 40 yaş erkek için

DDüü şş

üü kk

MajMajöör Klinik Belirleyicilerr Klinik BelirleyicilerKararsKararsıız koroner sendromlarz koroner sendromlar

Akut ya da yeni MAkut ya da yeni Mİİ ( 7( 7--30 g30 güün arasn arasıında )nda )KararsKararsıız ya da ciddi z ya da ciddi anginaangina ( Kanada III( Kanada III--IV )IV )

DekompanseDekompanse kalp yetersizlikalp yetersizliğğii

Ciddi aritmilerCiddi aritmiler

YYüüksek dereceli AV blokksek dereceli AV blokKalp hastalKalp hastalığıığı ile ile semptomatiksemptomatik ventrikventriküülerler aritmileraritmilerHHıızzıı kontrol edilmemikontrol edilmemişş supraventriksupraventriküülerler aritmileraritmiler

Ciddi kapak hastalCiddi kapak hastalığıığıCirculationCirculation 2002;105:12572002;105:1257--67. 67.

Orta Derecede Klinik Belirleyiciler Orta Derecede Klinik Belirleyiciler

•• Hafif Hafif anginaangina pektorispektoris (Kanada s(Kanada sıınnııf If I--II)II)

•• ÖÖykyküüde Mde Mİİ ya da patolojik Q dalgalarya da patolojik Q dalgalarıı

•• KompanseKompanse ya da ya da öönceden kalp yetersizlinceden kalp yetersizliğğii

•• ÖÖzellikle zellikle insinsüülineline babağığımlmlıı diyabetesdiyabetes mellitusmellitus

•• RenalRenal yetersizlikyetersizlikCirculationCirculation 2002;105:12572002;105:1257--6767. .

MinMinöör Klinik Belirleyicilerr Klinik Belirleyiciler•• İİleri yaleri yaşş

•• Anormal EKG ( SV Anormal EKG ( SV hipertrofisihipertrofisi, sol dal , sol dal blokubloku, ST, ST--T anormallikleri)T anormallikleri)

•• SinSinüüs ds dışıışında ritimnda ritim

•• Fonksiyonel kapasitenin dFonksiyonel kapasitenin düüşşüük olmask olmasıı

•• İİnme nme ööykyküüssüü

•• Kontrol edilmemiKontrol edilmemişş sistemik hipertansiyonsistemik hipertansiyon

CirculationCirculation 2002;105:12572002;105:1257--67. 67.

KararsKararsıız koroner sendromlarz koroner sendromlarAkut ya da yeni MAkut ya da yeni Mİİ ( 7( 7--30 g30 güün arasn arasıında )nda )KararsKararsıız ya da ciddi z ya da ciddi anginaangina ( Kanada III( Kanada III--IV )IV )

DekompanseDekompanse kalp yetersizlikalp yetersizliğğiiCiddi aritmilerCiddi aritmiler

YYüüksek dereceli AV blokksek dereceli AV blokKalp hastalKalp hastalığıığı ile ile semptomatiksemptomatik ventrikventriküülerler aritmileraritmilerHHıızzıı kontrol edilmemikontrol edilmemişş supraventriksupraventriküülerler aritmileraritmiler

Ciddi kapak hastalCiddi kapak hastalığıığı

KARDKARDİİYOLOJYOLOJİİ KONSKONSÜÜLTASYONULTASYONU Operasyon ertelenirOperasyon ertelenirÖÖnce kardiyak tedavince kardiyak tedavi

•• Hafif Hafif anginaangina pektorispektoris (Kanada s(Kanada sıınnııf If I--II)II)•• ÖÖykyküüde Mde Mİİ ya da patolojik Q dalgalarya da patolojik Q dalgalarıı•• KompanseKompanse ya da ya da öönceden kalp yetersizlinceden kalp yetersizliğğii•• ÖÖzellikle zellikle insinsüülineline babağığımlmlıı diyabetesdiyabetes mellitusmellitus•• RenalRenal yetersizlikyetersizlik

Orta klinikOrta klinikbelirleyicilerbelirleyiciler

•• Hafif Hafif anginaangina pektorispektoris (Kanada s(Kanada sıınnııf If I--II)II)•• ÖÖykyküüde Mde Mİİ ya da patolojik Q dalgalarya da patolojik Q dalgalarıı•• KompanseKompanse ya da ya da öönceden kalp yetersizlinceden kalp yetersizliğğii•• ÖÖzellikle zellikle insinsüülineline babağığımlmlıı diyabetesdiyabetes mellitusmellitus•• RenalRenal yetersizlikyetersizlik

FonksiyonelFonksiyonelkapasitekapasite

OrtaOrta--iyiiyi(>4 (>4 METsMETs))

DDüüşşüükk(<4 (<4 METsMETs))

KARDKARDİİYOLOJYOLOJİİKONSKONSÜÜLTASYONULTASYONU

OPERASYONOPERASYONYAPILABYAPILABİİLLİİRR

NonNon--invazifinvazif testlerletestlerleRisk belirlemeRisk belirleme

•• İİleri yaleri yaşş•• Anormal EKG ( SV Anormal EKG ( SV hipertrofisihipertrofisi, sol dal , sol dal

blokubloku, ST, ST--T anormallikleri)T anormallikleri)•• SinSinüüs ds dışıışında ritimnda ritim•• Fonksiyonel kapasitenin dFonksiyonel kapasitenin düüşşüük olmask olmasıı•• İİnme nme ööykyküüssüü•• Kontrol edilmemiKontrol edilmemişş sistemik hipertansiyonsistemik hipertansiyon

Klinik riskKlinik riskyokyok

•• İİleri yaleri yaşş•• Anormal EKG ( SV Anormal EKG ( SV hipertrofisihipertrofisi, sol dal , sol dal

blokubloku, ST, ST--T anormallikleri)T anormallikleri)•• SinSinüüs ds dışıışında ritimnda ritim•• Fonksiyonel kapasitenin dFonksiyonel kapasitenin düüşşüük olmask olmasıı•• İİnme nme ööykyküüssüü•• Kontrol edilmemiKontrol edilmemişş sistemik hipertansiyonsistemik hipertansiyon

MinMinöör klinikr klinikbelirleyicilerbelirleyiciler

FonksiyonelFonksiyonelkapasitekapasite

OrtaOrta--iyiiyi(>4 (>4 METsMETs))

DDüüşşüükk(<4 (<4 METsMETs))

KARDKARDİİYOLOJYOLOJİİKONSKONSÜÜLTASYONULTASYONU

OPERASYONOPERASYONYAPILABYAPILABİİLLİİRR

NonNon--invazifinvazif testlerletestlerleRisk belirlemeRisk belirleme

PrePre--op kardiyak deop kardiyak değğerlendirmeerlendirmeSonuSonuçç

•• MajMajöör klinik risk belirter klinik risk belirteççleri (akut MI, son 1 ay leri (akut MI, son 1 ay iiççinde Minde Mİİ, karars, kararsıızz--ciddi ciddi anginaangina, , dekompansedekompanse KY, KY, ciddi aritmi, ciddi kapak hastalciddi aritmi, ciddi kapak hastalığıığı) yoksa ve ) yoksa ve fonksiyonel kapasite ortafonksiyonel kapasite orta--iyi (>4 iyi (>4 METsMETs) iyi ise ) iyi ise operasyon yapoperasyon yapıılabilir. labilir.

•• KKıısaca herhangi bir hasta 2 kat merdiveni rahat saca herhangi bir hasta 2 kat merdiveni rahat ççııkkııyorsa kardiyak risk dyorsa kardiyak risk düüşşüüktktüür, operasyon r, operasyon yapyapıılabilir. labilir.

BaklavaBaklava FFııststııklklıı kkııssıırr DolamaDolama

Bir baBir başşka sonuka sonuç…ç…

PostPost--opopKardiyak KomplikasyonlarKardiyak Komplikasyonlar

Tüm olgular >80 yaş(LCSG 89) (Osaki 94)

Mortalite %4 %3

Pulmoner %21 %44komplikasyonlar

Kardiyak %15 %44komplikasyonlar

AkciAkciğğer Rezeksiyonlarer RezeksiyonlarıındandaMortaliteMortalite ve ve MorbiditeMorbidite

Torakotomi sonrası görülen kardiyak komplikasyonlar

AtriyalAtriyal fibrilasyonfibrilasyon•• En sEn sıık gk göörrüülen ritim bozuklulen ritim bozukluğğu. Genel su. Genel sııklklığıığı %12.3 %12.3

civarcivarıında.nda.•• Nedeni belli deNedeni belli değğil: il: hipoksemihipoksemi, artm, artmışış vagalvagal tonustonus, >2 , >2 ltlt

ssııvvıı verilmesi, verilmesi, intraoperatifintraoperatif hipotansiyonhipotansiyon……•• MortaliteyiMortaliteyi artartıırrıır.r.•• MorbiditeyiMorbiditeyi artartıırrıır:r:

–– HemodinamikHemodinamik bozulma,bozulma,–– Y.B sY.B süüresinde uzama,resinde uzama,–– Hastanede kalHastanede kalışış ssüüresinde uzama,resinde uzama,–– İİnme riskinde artnme riskinde artışış,,–– Hastaneye yeniden yatHastaneye yeniden yatışışlarda artlarda artışış,,–– Maliyette artMaliyette artışış. .

VaporciyanVaporciyan ve ark.ve ark.J J ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 2004;127:7792004;127:779--86 86

AtriyalAtriyal fibrilasyonfibrilasyonriskini artriskini artııran nedenlerran nedenler

• Klinik risk faktörleri– >60 yaş– Erkek cinsiyet– KKY öyküsü– Aritmi öyküsü– Periferik arter

hastalığı

• Operasyona ait riskler– Geniş pulmoner

rezeksiyonlar (pnömektomi>bilobektomi>lobektomi>segmenter rezeksiyon

– Mediastinel tümör rezeksiyonları

– İntraoperatif kan transfüzyonu

ThoracicThoracic SurgSurg ClinClin 2006;16:2532006;16:253--260260

AtiyalAtiyal fibrilasyonfibrilasyon öönlenebilir mi?nlenebilir mi?

• Amiodaron– ARDS artırdığı için erken sonlandırıldı (Chest

1994;105:1642-5).– Profilaktik oral amiodaron a. fibril sıklığını azalttı

(Ann Thoracic Surg 2003;75:223-30).• Verapamil

– Plasebodan farklı değil (Ann Thoracic Surg1996;61:1083-6).

– Plaseboya göre sıklık daha az (R J Anaesth1991;66:205-11

AtiyalAtiyal fibrilasyonfibrilasyon öönlenebilir mi?nlenebilir mi?•• DiltiazemDiltiazem

–– DiltiazemDiltiazem %15 vs %15 vs plaseboplasebo %25 (p=0.03). Maj%25 (p=0.03). Majöör r komplikasyonlarda fark yok. 6 hastada hipotansiyon komplikasyonlarda fark yok. 6 hastada hipotansiyon nedeni ile ilanedeni ile ilaçç kesildi (J kesildi (J ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg2000;120:7902000;120:790--8).8).

•• BetaBeta--blokerlerblokerler–– MetoprololMetoprolol: : ElektifElektif AC rezeksiyonu hastalarAC rezeksiyonu hastalarıında a. nda a.

FibrilFibril ssııklklığıığı %67%67’’den %40 dden %40 düüşşüürdrdüü (p<0.05). Di(p<0.05). Diğğer er ritim boz aritim boz aççııssıından fark yok (J ndan fark yok (J CardiothoracCardiothorac VascVascAnesthAnesth 1997;11:7461997;11:746--51).51).

–– PropranololPropranolol ile anlamlile anlamlığığa ulaa ulaşşmayan azalma (p=0.07) mayan azalma (p=0.07) ((AnnAnn ThoracicThoracic SurgSurg 1999;67:1821999;67:182--6).6).

AtiyalAtiyal fibrilasyonfibrilasyon öönlenebilir mi?nlenebilir mi?•• DigoksinDigoksin

–– ProfilaktikProfilaktik kullankullanıımda yeri yok.mda yeri yok.•• Magnezyum sMagnezyum süülfatlfat

–– PlasebodaPlaseboda %26.7, magnezyum s%26.7, magnezyum süülfat grubunda lfat grubunda %10.7 (p=0.008). Yan etki profili d%10.7 (p=0.008). Yan etki profili düüşşüük (k (ThoracThoracCardiovascCardiovasc SurgSurg 1996;44:3001996;44:300--3).3).

•• SonuSonuçç::–– AtriyalAtriyal fibrilasyonfibrilasyon ssıık gk göörrüülen, len, ööngngöörrüüccüüssüü olmayan olmayan

bir bir komlikasyonkomlikasyon. . –– ÖÖnleyici, kesin nleyici, kesin öönerilen bir ilanerilen bir ilaçç yok. Betayok. Beta--blokerlerblokerler

daha daha öön planda. KKB de dn planda. KKB de düüşşüünnüülebilir. lebilir.

AtiyalAtiyal fibrilasyonfibrilasyon oluoluşştu:tu:NN’’apcaazapcaaz??

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

V1

II

V5

ÖÖnce tannce tanıı……

AtriyalAtriyal fibrilasyonfibrilasyon tantanııssıı

HeparinizasyonHeparinizasyonIV. standart IV. standart heparinheparin aPTTaPTT 1.51.5--2 kat2 kat

LMWH?LMWH?

HemodinamikHemodinamikbozukluk varbozukluk var

D.C D.C kardiyoversiyonkardiyoversiyon••200 J ba200 J başşla, artla, artıırr••BifazikBifazik defibrilatdefibrilatöörr••Gerekirse AGerekirse A--P pozisyonP pozisyon

HemodinamikHemodinamikbozukluk yokbozukluk yok

HHıız kontrolz kontrolüü••IV IV metoprololmetoprolol, , esmololesmolol••IV IV diltiazemdiltiazem, , verapamilverapamil••DigoksininDigoksinin etkisi azetkisi az••HipoksininHipoksinin ddüüzeltilmesizeltilmesi••Elektrolit (K, Mg) dElektrolit (K, Mg) düüzelt.zelt.••Ritim kendiliRitim kendiliğğinden dinden düüzelirzelir

DiDiğğer er atriyalatriyal aritmiler:aritmiler:AtriyalAtriyal tataşşikardiikardi

YaklaYaklaşışım m atriyalatriyal fibrilasyonfibrilasyon gibigibi……

DiDiğğer er atriyalatriyal aritmiler:aritmiler:AtriyalAtriyal flatterflatter

YaklaYaklaşışım m atriyalatriyal fibrilasyonfibrilasyon gibigibi……

10mm/mV 25mm/sn

DiDiğğer er atriyalatriyal aritmiler:aritmiler:AtriyalAtriyal erken aterken atıımm

Bir Bir şşey yapmaya gerek yok, takipey yapmaya gerek yok, takip……

UnifokalUnifokal

MultifokalMultifokal

BigemineBigemine

SalvoSalvo

VentrikVentriküülerler aritmileraritmiler

VentrikVentriküülerler aritmileraritmiler

TrigemineTrigemine ventrikventriküülerler erken vuruerken vuru

10mm/mV 25mm/sn

VentrikVentriküülerler aritmileraritmiler

NonNon--sustainedsustained ventrikventriküülerler tataşşikardiikardi

•• Bilinen bir kalp hastalBilinen bir kalp hastalığıığı yoksa genellikle yoksa genellikle semptom ve tehlike olusemptom ve tehlike oluşşturmazlar. Sturmazlar. Sııvvıı--elektrolit dengesinin saelektrolit dengesinin sağğlanmaslanmasıı, , hipoksemininhipoksemininddüüzetilmesi ve takip yeterlidir.zetilmesi ve takip yeterlidir.

•• Bilinen kalp hastalBilinen kalp hastalığıığı (kalp yetersizli(kalp yetersizliğği, KAH) i, KAH) varsa:varsa:–– UnifokalUnifokal, , multifokalmultifokal VEVVEV’’larlar genelde tedavi genelde tedavi

gerektirmez.gerektirmez.–– ÇÇok sok sıık VEV, k VEV, nonnon--sustainedsustained VT VT semptomatiksemptomatik veya veya

hemodinamikhemodinamik bozukluk yapbozukluk yapııyorsa yorsa antiaritmikantiaritmik tedavi tedavi gerekir (betagerekir (beta--blokerbloker, , lidokainlidokain, , amiodaronamiodaron, , prokainamidprokainamid) )

VentrikVentriküülerler aritmileraritmilerYaklaYaklaşışımm

SinuzalSinuzal aritmileraritmilerSinusSinus tataşşikardiikardi

••Genelde Genelde sekondersekonder nedene banedene bağğllııddıır (r (hipoksemihipoksemi, , hipovolemihipovolemi, ate, ateşş, anemi, , anemi, anksiyeteanksiyete……))

••SekonderSekonder nedenlerin dnedenlerin düüzeltilmesi gerekir.zeltilmesi gerekir.••ÖÖnceden bilinen KY varsa dikkatli olunmalnceden bilinen KY varsa dikkatli olunmalıı

SinuzalSinuzal aritmileraritmilerSinusSinus bradikardisibradikardisi

••Genelde Genelde sekondersekonder nedene banedene bağğllııddıır (r (hipoksemihipoksemi, , elektrolit bozukluelektrolit bozukluğğu, bazu, bazıı ilailaççlarlar……))

••SekonderSekonder nedenlerin dnedenlerin düüzeltilmesi gerekir.zeltilmesi gerekir.••IV atropin, IV IV atropin, IV aminofilinaminofilin yapyapıılabilir.labilir.

AAŞŞUREURE FISTIKLI PFISTIKLI PİİLAVLAV SARMASARMA

SEKONDER SONUSEKONDER SONUÇÇLARLAR……

MMİİYOKARD YOKARD İİSKEMSKEMİİSSİİ--İİNFARKTNFARKTÜÜSSÜÜ

Koroner Arter HastalKoroner Arter Hastalığıığı•• MorbiditeMorbidite//mortalitemortalite iiççin kesin risk faktin kesin risk faktöörrüü. Bu . Bu

hastalarda cerrahi stres AMhastalarda cerrahi stres AMİİ gibi gibi iskemikiskemikkomplikaskomplikas tetikleyebilir. Bu da tetikleyebilir. Bu da mortaliteyimortaliteyi artartıırrıır. r.

•• TorakotomiTorakotomi sonrassonrasıı MMİİ’’nene babağğllıı mortalitemortaliteöönceden kardiyak hastalnceden kardiyak hastalığıığı olmayanlarda %0.13, olmayanlarda %0.13, öönceden Mnceden Mİİ gegeççirmiirmişş hastalarda %2.8hastalarda %2.8--%17 %17 ((ChestChest SurgSurg ClinClin N N AmAm 1998;8:4951998;8:495--502 502

•• YYüüksek klinik riski olan veya orta klinik riski ksek klinik riski olan veya orta klinik riski bulunup bulunup nonnon--invazifinvazif testlerle ytestlerle yüüksek riskli ksek riskli ggöörrüülen hastalara len hastalara öönce nce anjiyoplastianjiyoplasti veya cerrahi veya cerrahi uygulanmaluygulanmalıı..

Koroner GiriKoroner Girişşimlerimler

•• Kalp dKalp dışıışı cerrahi icerrahi iççin bypass sonrasin bypass sonrasııen az 1 ay beklenmeli en az 1 ay beklenmeli

•• Metal Metal stentstent sonrassonrasıı bekleme sbekleme süüresi resi 6 hafta6 hafta

•• İİlalaççllıı stenttenstentten sonra bekleme ?sonra bekleme ?

1.1. AnaesthesiaAnaesthesia 2004;59:4222004;59:422--77

2.2. AmAm J J CardiolCardiol 2005;95:7552005;95:755--77

BetaBeta--BlokerBloker TedaviTedavi((MetaanalizMetaanaliz SonuSonuççlarlarıı))

•• PreoperatifPreoperatif beta beta blokerbloker kullankullanıımmııperioperatifperioperatif majmajöör r kardiyovaskardiyovasüülerlerolaylarolaylarıı azaltazaltıırr

•• Tedaviye gereksinim gTedaviye gereksinim göösteren steren bradikardibradikardi ve hipotansiyon riski artarve hipotansiyon riski artar

DevereauxDevereaux PJ, et al. BMJ 2005PJ, et al. BMJ 2005

DiDiğğer Tedavilerer Tedaviler

•• Nitratlar ?Nitratlar ?

•• Kalsiyum kanal Kalsiyum kanal blokerleriblokerleri ??

•• Aspirin ? (kanama riski Aspirin ? (kanama riski !!!!!!))

•• StatinStatin ??

•• ACEiACEi ??AnnAnn InternIntern MedMed 2003;138:5062003;138:506--1111

İnferior hiperakut Mİİnferior hiperakut Mİ

KVS KALP MERKEZİ, 22 Kas 1958, 22:45 ----- 25mm/sn 10mm/mV

Hiperakut yaygın ön yüz MİHiperakut yaygın ön yüz Mİ

İnferior eski MİLateral iskemiİnferior eski MİLateral iskemi

LVH de ST-T değişiklikleriLVH de ST-T değişiklikleri

KAH Tedavisi IKAH Tedavisi I

Beta Beta BlokerBloker :: AlmAlmııyorsa bayorsa başşla ve la ve postoppostopdevam etdevam etNitrat : Nitrat : AlAlııyorsa devam, ancak yararyorsa devam, ancak yararıına na ait delil yokait delil yokAspirin :Aspirin : Kanama riski var, tek aspirin 3 Kanama riski var, tek aspirin 3 ggüün etkili n etkili HeparinHeparin veya veya EnoksiparinEnoksiparin :: PostopPostopverilebilir, kanamaya dikkat verilebilir, kanamaya dikkat !!!!

KAH Tedavisi IIKAH Tedavisi II

•• NormotensifNormotensif tutulmaltutulmalıı

•• NabNabıız 80 veya altz 80 veya altıında (nda (öözellikle yzellikle yüüksek risklide)ksek risklide)

•• HbHb 10g 10g ve ve üüzerinde tutulmalzerinde tutulmalıı, gerekirse transf, gerekirse transfüüzyonzyon

•• Oksijen Oksijen satsatüürasyonurasyonu %90%90 üüzerinde olmalzerinde olmalıı

•• AAğğrrıı kontrolkontrolüü ççok ok öönemli nemli !!!!!!

FFııststııklklıı simit kebabsimit kebabıı FFııststııklklıı iiççli kli kööftefte KatmerKatmer

KONTROLKONTROLÜÜ ZORZOR……

Kalp YetersizliKalp YetersizliğğiiSaSağğ ventikventiküüll disfonksiyonudisfonksiyonu

• Rezeksiyon sonrası pulmoner vasküler yatağın azalmasıRV önündeki afterload artışına yol açabilir.

• Post-op erken saatlerde RVED volüm normal iken 1. ve 2. günlerde PA basıncı, PVR hafif-orta artar, 2. gün RV disfonksiyon görülür (Ann Thorac Surg1992;53:578-82).

• Bununla birlikte, klinikte önemli sorun oluşturmaz. Sadece pnömektömi yapılan hastalarda belirgin RV disfonksiyonu oluşturmayan hafif PA hipertansiyon gelişir (Ann Thorac Surg 1996;61:516-20).

Kalp YetersizliKalp YetersizliğğiiSaSağğ ventikventiküüll disfonksiyonudisfonksiyonu

• Önceden PHT (kardiyak veya AC hastalığına bağlı) olan hastalarda pulmoner rezeksiyon sonrası gelişen RV disfonksiyonu problem oluşturur. Dekompanse RV yetersizliği gelişebilir, tedaviye cevap vermeyebilir.

• Bu nedenle PHT pulmoner rezeksiyon için kontrendikasyonoluşturabilir. Bununla birlikte belirli bir PA basıncı sınırıyoktur. PVR>190 dyne-sn-cm3 olması post-op mortaliteiçin bir öngörücü olarak kullanılmaktadır

• RV yetersizliği gelişirse, SVP 12-14, PCW 15-18 mmGolacak şekilde IV sıvı-diüretik-inotropik tedavi, vazodilatörler, hipokseminin düzeltilmesiyle tedavi edilir.

Kalp YetersizliKalp YetersizliğğiiSol kalp yetersizliSol kalp yetersizliğğii

• RV yetmezliği sonucu gelişebilir. LV preloadı azalır veya septum LV’e doğru deviye olur, LV hacmi azalır.

• Bunun dışında AMİ, önceden mevcut kalp hastalığına sekonder sol kalp yetersizliği gelişebilir.

• Kardiyoloji konsültasyonu istenir. Kalp yetersizliği tedavisi uygulanır.

• Nadir olarak kardiyak herniasyona sekonder sol kalp yetersizliği de gelişebilir.

ŞŞantant

• Patent foramen ovalesi bulunan kişilerde artan sağ kalp basıncı nedeni ile atriyal düzeyde sağ-sol şant gelişmesidir.

• Birkaç ay asemptomatik dönemden sonra oturur pozisyonda ve dehidratasyon durumlarında daha belirgin olan dispne ile kendini belli eder.

• Cerrahi olarak kapama veya perkutan yolla kapama yapılır.

TromboemboliTromboemboli• %19-%26 arasında sıklık bildirilmiştir. Ani ölüm,

PHT ve KY’ne yol açabilir.

• Bronkojenik ca> metastatik ve benign ca, adenoca> diğer ca tipleri, geniş ca> daha küçük lezyonlar, pnömektomi ve lobektomi> segmenter ve wedge rezeksiyona göre daha sık görülür.

• Profilaksi için tüm AC rezeksiyonlarında (özellikle adeno ca) LMWH ve antitrombotik çoraplarla profilaksi yapılmalı. Pnömotik kompresyon da post-op pulmoner emboliyi önlemede etkili bulunmuştur.

TromboemboliTromboemboli• Post-op yeni hipoksemisi veya kardiyak ritim

bozukluğu görülen her hastada pulmoner emboliakla gelmelidir.

• Doppler inceleme, CT anjiyo, ventilasyon-perfüzyon sintigrafi ve pulmoner anjiyo ile tanıkonur.

• Antikoagulasyon (IV heparin ile) başlıca tedavidir. Trombolitik tedavi -post-op relatifkontrendikasyon- düşünülebilir. Hemodinamikbozukluk varsa embolektomi yapılır.

• Mortalitesi yüksektir.

Kardiyak Kardiyak herniasyonherniasyon

•• Kalbin Kalbin intraperikardiyalintraperikardiyal pnpnöömonektomiyimonektomiyi takiben olutakiben oluşşan an perikardiyalperikardiyal defekttendefektten herniyeherniye olmasolmasııddıır. Nadir r. Nadir ggöörrüüllüür, r, mortalitesimortalitesi yyüüksektir (%50).ksektir (%50).

•• Vena cava ve kardiyak Vena cava ve kardiyak ççııkkışış yolunda yolunda angulasyonangulasyon ve ve obstruksiyonobstruksiyon geligelişşir, ir, kardiyovaskkardiyovasküülerler kollapskollaps ve ve jugulerjugulervenvenöözz distansiyondistansiyon geligelişşir. Air. A--P ve P ve laterallateral ggööğğüüs rs rööntgeni ntgeni ile tanile tanıı kolay konur. Acil rekolay konur. Acil re--operasyon gerekir.operasyon gerekir.

•• ÖÖnlenmesi inlenmesi iççin geniin genişş sasağğ taraf taraf perikardiyalperikardiyal defektlerindefektlerinttüümmüü kapatkapatıılmallmalııddıır. Sol taraf r. Sol taraf defektlerdedefektlerde ise geniise genişşeksizyoneksizyon yapyapıılmaslmasıı komplikasyonu komplikasyonu öönler.nler.

FFııststııklklıı iiççli kli kööftefte FFııststııklklıı kadaykadayııff

FFııststııklklıı iiçç pilavpilav FFııststııklklıı kurabiyekurabiye

KOMLKOMLİİKASYONLAR KASYONLAR ÇÇOKOK……

MenengiMenengiçç kahvesi:kahvesi:Yabani antepfYabani antepfııststığıığından ndan yapyapıılan delan değğiişşik aromalik aromalııbir bir ççeeşşit kahvedir. it kahvedir.