Tratamiento de TV S81

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* Subjefe del Departamento de Electrocardiografía. Instituto Nacional de Cardiología. “Ignacio Chávez”. (INCICH. Juan Badiano No. 1, 14080.México, D.F.).

Tratamiento de la taquicardia ventricularPedro Iturralde Torres*

Resumen

La evaluación y tratamiento de la taquicardiaventricular postinfarto ha cambiado dramática-mente en las últimas dos décadas. La introduc-ción del desfibrilador automático implantable hasido el avance más importante en el tratamientode estos enfermos, dejando pocas opciones deevaluación y tratamiento. Los episodios detaquicardia ventricular monomórfica sostenidapueden ocurrir en una gran variedad de entida-des clínicas, siendo más frecuente en pacientesque han tenido un infarto del miocardio. En esteartículo, reviso las causas y los efectos de algu-nos de estos cambios y analizo las estrategiasterapéuticas, especialmente la ablación conradiofrecuencia en el tratamiento de los pacien-tes con taquicardia ventricular postinfarto delmiocardio.

Summary

TREATMENT OF THE VENTRICULAR TACHYCARDIA

Evaluation and management of postinfarctventricular tachycardia has changed dramaticallyin the past two decades. The introduction of theimplantable cardioverter defibrillator has playeda major role in this change, alternating both, thepurpose of the patients evaluation and treatmentoptions. Episodes of sustained ventriculartachycardia can occur in a variety of clinicalsettings; the most common of which is the patientwho has suffered a myocardial infarction. In thispaper, I explore the causes and effects of someof these changes and review current strategies,specially the radiofrequency catheter ablation, forthe management of the patient with postinfarctventricular tachycardia.

l tratamiento de la TV sostenida repre-senta siempre una situación de urgencia,por una parte por la importancia las alte-

raciones hemodinámicas y por otra por el peli-gro que se trasforme en fibrilación ventricular.Los pacientes con deterioro hemodinámico gra-ve, angina de pecho, insuficiencia cardiaca o gastocardiaco bajo deben tratarse de inmediato conelectroversión utilizando 200 a 400 J. En los ca-sos de TV sostenida, sin gran deterioro hemo-dinámico farmacológico, corresponde la admi-nistración de:1

Lidocaína (presentación comercial al 1 y 2%,ámpula de 50 mL). Se han elaborado distintosplanes con el fin de lograr tanto un nivel terapéu-tico útil en sangre (3-6 mg/mL) lo más rápidoposible, como mantenerlo durante lapsos prolon-gados. Esto obedece a que los estudios farma-cocinéticos demuestran que la lidocaína tiene dostipos de vida media muy diferentes.

El primero, llamado alfa, es apenas de 5 a 8 minmientras que el segundo, o beta, se prolonga por2 a 3 h y depende del flujo sanguíneo y del me-tabolismo hepático. El problema radica en al-canzar un nivel útil a base del segundo tipo devida media, sin sobrepasar las dosis máximas(tóxicas) que pueden resultar del primero, e in-cluso evitar el lapso que puede aparecer entreambos. Si bien con esos planes se han obtenidobuenos resultados, no parecen muy superioresa los que se logran con la técnica habitual deinyección en “bolo” inicial por vía intravenosaa dosis de 1 mg/kg de peso, seguida de un goteopermanente con 30 a 50 mg/kg/min (lo que equi-vale a unos 2-4 mg/min) según el peso y el esta-do general del paciente. Si la primera dosis porinyección directa fracasa, o la taquicardia reci-diva en corto plazo, se realiza una nueva admi-nistración, la que a su vez puede repetirse con 5a 8 min de intervalo, tratando de no pasar de

Palabras clave: Taquicardia ventricular. Antiarrítmicos. Ablación con radiofrecuencia.Key words. Ventricular, tachycardia. Antiarrhythmic. Radiofrequency ablation.

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250 a 300 mg en la primera media hora. Condosis mayores, puede producirse deterioromiocárdico con hipertensión progresiva, depre-sión cerebral, delirio e incluso colapso circula-torio. A veces pueden ocurrir accidentes serioscomo bradicardia o hipotensión marcadas, o unefecto paradójico (aumento de la frecuenciaventricular) con una dosis única habitual.Procainamida (ámpula de 1 g en 10 mL). En Es-tados Unidos y en Europa se utiliza como segun-do fármaco de elección en el tratamiento de laTV, en dosis de 50 a 100 mg por vía intravenosadirecta, que puede repetirse, para luego continuarcon un goteo de sostén a razón del 1 a 3 mg/min,intentando conservar un nivel sérico del fármacode 4 a 15 mg/mL. Debe realizarse monitorizaciónelectrocardiográfica continua, así como de la pre-sión arterial y de la contractilidad miocárdica. Siresulta eficaz, a continuación se administra porvía oral en dosis de 1 a 5 g al día, fraccionada encuatro tomas.Tosilato de bretilio (ámpula de 100 mg en 2 mL).Producto con el que se tenía una favorable expe-riencia hasta hace 15 años.En Estados Unidos y Europa se ha vuelto a utili-zar en el tratamiento de las taquiarritmiasventriculares graves que no ceden con losfármacos antes mencionados y en la fibrilaciónventricular, cuando fracasan o no se dispone delos medios para el choque eléctrico. La dosis esde 5 a 10 mg/kg, diluidos en 50 ml de soluciónde dextrosa al 5%, administrados por víaintravenosa (en un lapso de 8-10 min) ointramuscular. La misma dosis puede repetirse,ante la recurrencia con dosis iguales cada 6 a 8 h,en caso que fuera necesario. La presión arterialdebe vigilarse en forma continua, ya que con fre-cuencia se produce hipotensión acentuada. Porel contrario, si la aplicación intravenosa es de-masiado rápida (menos de 8 min), suele provo-car hipertensión transitoria debido a la liberaciónbrusca inicial de catecolaminas, que también pue-de producir náusea y vómito.Amiodarona (ámpula de 150 mg en 3 mL). Anteel fracaso terapéutico o la continua recurrenciade la TV, se ha intentado su control con la admi-nistración intravenosa de este fármaco, utilizan-do una dosis de 5 mg/kg en 10 min, seguida deuna infusión constante 1 000 a 1 200 mg en 24horas, con estricto control de los parámetros he-modinámicosEn estos casos, la TV rara vez se suprime y sóloocasionalmente se prolonga la longitud del ciclo

de la taquicardia. Tales hallazgos están de acuer-do con los encontrados cuando este fármaco seadministra por vía intravenosa, ya que altera pocoel intervalo QT y los periodos refractarios de laaurícula y el ventrículo, incluso con concentra-ciones séricas altas. Sin embargo, algunos auto-res consideran que puede ser de utilidad en lasTV recidivantes. Cabe mencionar que laamiodarona intravenosa debe utilizarse con mu-cho cuidado en el infarto agudo del miocardiopor su marcado efecto hipotensor.También se pueden utilizar los siguientesfármacos: a) propafenona (ámpula de 70 mg en20 mL), que se propone sobre todo para el con-trol de las taquicardias debidas a potenciales in-ducidos, a dosis de 2 mg/kg en 10 min por víaintravenosa.

Tratamiento a largo plazoEl problema principal radica en la decisión decuál ha de ser el tratamiento a largo plazo en es-tos pacientes y cuál es el procedimiento para se-leccionar el mismo. En casos de TV idiopática,puede considerarse incluso prescindir de cual-quier tratamiento si la TV presenta buena tole-rancias hemodinámica y su presentación es pocofrecuente (menos de un episodio anual); en casocontrario, podría ensayarse el tratamiento conamiodarona o propafenona. Las TV idiopáticasson generalmente fáciles de tratar, aunque exis-ten casos muy rebeldes.

Tratamiento no farmacológico delas taquicardias ventricularesAblación con catéterLa ablación con catéter a base de choque concorriente directa o radiofrecuencia ha sido utili-zada en algunos centros para intentar la destruc-ción del sustrato arritmógeno de ciertastaquicardias ventriculares. Aunque esta técnicatodavía debe considerarse en fase de desarrollo,se han obtenido buenos resultados en dossubgrupos de pacientes: a) en aquéllos contaquicardia ventricular por macrorreentrada, enquienes debería considerarse el método terapéu-tico de elección,2 y b) en pacientes con taquicardiaventricular idiopática, en quienes se han obteni-do buenos resultados con la ablación de la zonade origen de la taquicardia.3,4

Recientemente se ha utilizando la ablación conradiofrecuencia en el tratamiento de la taquicardiaventricular en pacientes altamente seleccionadoscon antecedente de cardiopatía isquémica, en

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quienes las taquicardias ventriculares represen-tan hasta el 70% del total de las arritmias.Es necesaria la identificación de los eslabonesesenciales de la TV, la cual se basa en el registrode la actividad mediodiastólica o en la demostra-ción de arrastre oculto (cancealed entrainment).Frecuentemente estos puntos no coinciden conlas zonas en que se registra la actividad presis-tólica más temprana, ni tampoco con las áreas enque se logra una topoestimulación, lo cual quizáse debe a que las zonas de actividad presistólicao mediodiastólicas no son auténticos eslabonesesenciales del circuito de la taquicardia, y en esamedida los intentos de radiofrecuencia puedenfallar. La búsqueda del sustrato arritmógeno parala ablación con catéter es muy importante; en elmomento actual se utilizan el mapeo deestimulación y el mapeo de la activaciónventricular.5-6

Un esquema práctico de aproximación carto-gráfica recomendado para la ablación con caté-ter mediante radiofrecuencia de taquicardiasventriculares sobre la cicatriz postinfarto consis-te en dirigir el catéter de ablación a zonas de re-gistro de potenciales fragmentados durante el rit-mo sinusal (generalmente se encuentra sobre elárea de cicatriz miocárdica), inducir la taquicardiaventricular y, finalmente, buscar uno o más delos criterios previamente descritos. La asociaciónde potenciales mediodiastólicos o de actividadeléctrica continua con un ciclo de retornopostencarrilamiento de la taquicardia igual al ci-clo de ésta se ha referido como la más predictivade éxito (55%).En la actualidad, existe ya una experiencia sufi-ciente para poder establecer que la ablación me-diante catéter constituye un tratamiento de segun-da línea para la taquicardia ventricular debida aun infarto de miocardio cicatrizado, y limitarse alos pacientes en lo que las arritmias no puedencontrolarse con otros medios.7 La mayor parte deestos pacientes presentan morfologías múltiplesde la taquicardia ventricular durante las pruebaselectrofisiológicas, por lo que la curación com-pleta de la taquicardia ventricular mediante laablación por radiofrecuencia con catéter resultadifícil, requiere tiempo y a menudo no es posi-ble. La ablación con radiofrecuencia en pacien-tes con cardiopatía isquémica suele reservarse

para los enfermos con descargas repetidas de losDAI. En estos casos no es necesaria la ablaciónde todas las morfologías de la taquicardiaventricular, siempre que pueda inducirse lataquicardia ventricular clínicamente problemáti-ca y ésta sea lo suficientemente estable como paraser localizada y tratada con ablación. En un estu-dio prospectivo, la ablación de la arritmia clínicafue satisfactoria en un 76% de los pacientes, conuna media de 1.4 ± 0.6 procedimientos de abla-ción. Se observó una reducción notable de la fre-cuencia de los tratamientos con DAI, que pasóde 60 ± 80 al mes antes de la ablación, a 0.1 ± 0.3al mes después de ésta.La investigación en curso parece prometedorapara mejorar la eficacia de la ablación con caté-ter en este trastorno. Así, por ejemplo, la irriga-ción de la punta del catéter de ablación con suerofisiológico para reducir su temperatura permitela producción de lesiones más grandes y mástransmurales, que a menudo son necesarias paraconseguir eliminar un circuito de taquicardiaventricular. Las mejores técnicas de cartografíacomo el sistema de cartografía electromagnéticoy los catéteres de cesta intravascular con electro-dos múltiples, serán útiles para localizar y defi-nir los circuitos de reentrada con objeto de pro-ducir su ablación.

Desfibrilador automático implantableEl principio del desfibrilador automático a “de-manda” fue desarrollado hace más de 20 añospor Mirowski.8 La primera implantación en elhombre se realizó en 1980 y en la actualidad seregistran más de 140,000 casos en los que aplicóel recurso. El futuro de esta técnica es muy pro-metedor; la función antitaquicardia y marcapasocon posibilidad de interrogatoio por telemetríaen la misma unidad, además del éxito que estáobteniéndose con los sistemas de electrodosendocavitarios, han contribuido a simplificar elcomplejo proceso de toma de decisiones. Eldesfibrilador automático ha demostrado protegeral paciente frente a la muerte súbita secundaria ataquicardias ventriculares malignas. La tasa demuerte súbita en las series publicadas oscila en-tre el 0 y el 9% a los dos años,9-10 pero este siste-ma todavía está lejos del alcance de México porel alto costo que representa su instalación.

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Referencias