Upload
hakhanh
View
292
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
Tatalaksana Intensif Stroke
HemoragikPOKDI NEUROINTENSIF
PERDOSSI
Objektif
Mengerti mengenai kompleksitas dari penyakit ini
Memahami derajat keparahan dan prognosis ICH
Dapat menangani elemen penting dari tatalaksana
penyakit : tekanan darah, perdarahan pada pasien
dengan terapi antikoagulan dan penanganan critical
care secara umum
Mengerti kapan indikasi untuk pembedahan
Latar Belakang
ICH adalah stroke yang diakibatkan perdarahan pada
parenkim otak dengan atau tanpa perluasan IVH atau
SAH
Terjadi pada 10-15% dari total stroke di western countries
dan 20-30% di Afrika dan Asia
Insidens 12-15/100.000 penduduk per tahun
Insidens pada usia 45-84 tahun sekitar 26-60/100.000
populasi (Internatinal Stroke Incidence Collaboration)
Insidensi meningkat berdasarkan usia
Latar Belakang
ICH merupakan kegawatdaruratan
neurologi- Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih
- Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah
onset
- Penurunan GCS 2 antara sebelum MRS dan saat di IGD
terjadi pada >20% pasien
- 15-25% pasien akan mengalami perburukan dalam jam-
jam awal setelah masuk IGD
Latar Belakang
Etiologi
Mayoritas akibat pecahnya pembuluh darah kecil akibat hipertensi kronis
Lokasi yang rentan: bifurcation dari penetrating arteri seperti lenticulostriata,
thalamus, arteriol pada batang otak
Penyebab lain: koagulopati, obat simpatomimetik, kelainan vascular,
neoplasma intracranial, vasculitis serebri, transformasi infark
FAKTOR RISIKO hipertensi, cerebral amyloid angiopathy, merokok,
alcohol, kelainan koagulasi, konsumsi antikoagulan
Merokok meningkatkan risiko 2.5x
Kelainan koagulasi meningkatkan risiko 8-11x
Mortalitas dan Morbiditas
½ nya meninggal dalam 48 jam setelah onset
½ pasien yang selamat memerlukan perawatan lama
HAMPIR 20% pasien akan hidup independen
Kematian pada 1 tahun setelah onset bergantung pada
lokasi perdarahan
Lobar 20-30% Dalam 51% Batang otak 65% Cerebelum 42%
GEJALA KLINIS
Tergantung dari lokasi dan volume perdarahan
Kelainan neurologis fokal MENDADAK
Kadang sulit dibedakan antara ICH dan stroke iskemik
KAPAN KITA CURIGA TERJADI ICH?
1. nyeri kepala (40-50%)
2. mual muntah (+/- 45%)
3. penurunan kesadaran (+/- 50%)
Gejala lain demam, kejang (6-7%), rangsang
meningeal + (kaku kuduk)
Neuroimaging
CT Scan dan MRI sama2 sensitif dan spesifik
Hati2 pada pasien anemia (Hb <8 g/dl)
gambaran perdarahan pada CT Scan bisa
terlihat isodense bahkan hipodense
MRI sebaiknya menggunakan gradient echo
(GRE) / T2 susceptibility weighted dan atau
proton density (PD) weighted sequence
CT Angiography, MR Angiography dan
Cathether Angiography berguna untuk
evaluasi malformasi vaskuler
Beberapa isu ICH penting
Sebagian pasien ICH dengan penurunan kesadaran penting
memperhatikan AIRWAY DAN CIRCULATION
Penilaian keparahan pasien dan karakterisik ICH SKORING.
Stop atau Perlambat perdarahan dalam jam-jam awal setelah onset
dengan upaya:
Kontrol TD
Koreksi koagulopati
Intervensi bedah diperlukan untuk mengeliminasi darah dari perenkim atau
ventrikel, untuk meminimalkan injury sekunder
Tatalaksana komplikasi yang mungkin terjadi yaitu peningkatan TIK dan
penurunan perfusi otak
Penanganan demam, gula darah, nutrisi, profilaksis DVT.
Protokol ENLS 2015
Jauch et all. Neurocrit Care 2015;23: 583-593
Derajat Keparahan Dan Prognosis
• NIHSS score tidak akurat pada pasien
penurunan kesadaran
• SKOR ICH sudah dipakai luas dan
tervalidasi
• Setiap kenaikan poin pada skor,
mengindikasikan peningkatan mortalitas
dan outcome yang jelek. Namun skor bukan
merupakan satu satunya indikator prognosis
• Volume dari hematom merupakan prediktor
outcome yang cukup akurat
• Dapat menggunakan software
• Rumus manual (ABC/2) cukup akurat bila
dibandingkan dengan software
Delcourt, et al. Neurology 2012;79:314-319
Penanganan Tekanan Darah
Hati-hati menurunkan TD pada ICH, karenaberpotensi memperburuk CBF meningkatkan
luasnya daerah penumbra
Penurunan TD dapat menurunkan ekspansi
hematom.
Curr Opin Crit Care 2015;21:99-106
Penanganan Tekanan Darah
INTERACT2 dan ATACH-2 menggunakan TDS < 180
sebagai patokan, meskipun intensitas, intervensi dan
durasi yang digunakan berbeda
Pada ATACH-2, rata-rata TDS minimum dalam 2 jam
pertama adalah 130 mmHg pada grup intensif dan
140 mmHg pada grup standar
Pada INTERACT2, rata-rata TDS minimum pada grup
intensif adalah 150 mmHg dan grup standar 164 mmHg pendekatan lebih moderat dengan hasil
lebih baik
Penanganan Tekanan Darah pada
ICH
AHA/ASA
TDS 150-220 TANPA
kontraindikasi tatalaksana
TD, menurunkan TD s/d 140
mmHg AMAN dan dapat
memperbaiki outcome
TDS > 220 mmHg dapat
dipertimbangkan untuk
penurunan TD agresif IV
dengan monitoring ketat
ESO
Onset 6 jam, penurunan TD
secara intensif (target < 140
mmHg dalam < 1 jam)
AMAN
Kontraindikasi penurunan
TD adalah : stenosis arteri
ekstra dan intracranial
Tidak ada obat spesifik
yang direkomendasikan
Penanganan Tekanan Darah
Beta blocker, Ca channel blocker dan uradipil
INTRAVENA merupakan obat yang paling sering
digunakan
Obat vasodilator harus dihindari karena mengganggu
autoregulasi serebral
Monitor ketat
Hemostasis dan Koagulopati
FVIIa dapat mengurangi perluasan hematom non koagulopati, NAMUN TIDAK
DIREKOMENDASIKAN karena berisiko tromboemboli.
Half life dari FVIIa juga pendek (2.6 jam) sehingga membutuhkan dosis ulangan
untuk menjaga INR tetap normal
Kelainan hemostastik merupakan faktor risiko untuk terjadinya ICH berulang dan
perluasan hematom
Pertimbangkan adanya penggunaan obat antikoagulan oral, antiplatelet,
defisiensi koagulasi, dan kelainan platelet
Protamin sulfat dapat dipertimbangkan sebagai antidotum heparin. DOSIS 1 mg per
100 IU heparin (max 50 mg).
UFH memiliki waktu paruh yang singkat, sehingga tidak memerlukan protamin
sulfat jika heparin diberikan > 4 jam dari onset
Protamin sulfat juga dapat digunakan untuk LWMH jika diberikan dalam < 8 jam,
namun tidak menghambat sempurna
Hemostasis dan Koagulopati
ICH akibat warfarin terjadi pada 0.3%-0.6%/tahun
Faktor risiko utama : usia, HT, intensitas pemakaian, INR >3.5
Peningkatan INR berhubungan dengan perluasan hematom dan prognosis
Kebanyakan ICH terjadi pada INR normal
Pasien ICH dengan INR >1.4 akibat warfarin, STOP sementara warfarin,
terapi vit K iv untuk menormalkan INR.
PCC (25-50 U/kg) memilik efek samping rendah dan dapat mengkoreksi
INR lebih cepat dari FFP.
Volume cairan yang diperlukan lebih sedikit dibanding pemberian FFP (10-20
cc/kg) namun memiliki risiko tromboemboli lebih besar
Vitamin K (5-10 mg infus pelan) sebaiknya tidak digunakan karena
memerlukan waktu yang panjang (> 6 jam) untuk menormalkan INR
Manajemen ICH pada Pasien dengan
OAC
Memulai Kembali Antikoagulan
Antikoagulan merupakan terapi penting pada AF dan pengguna katup
jantung buatan.
Keputusan untuk melanjutkan tx/ antitrombotik setelah ICH, harus
mempertimbangkan untung-ruginya. Sehingga diperlukan :
Data klinis
Neuroimaging
Faktor risiko iskemik dan komplikasi perdarahan
Status fungsional dasar
Harapan hidup
Kepatuhan terapi
Support keluarga
Prediktif skor telah dibuat untuk memperkirakan risiko perdarahan mayor
Prediktif skor perdarahan mayor pasien
nvAF
Memulai Kembali Antikoagulan
ICH berulang merupakan komplikasi akut, sedangkan tromboemboli terjadi
lebih lambat
Pada studi retrospektif, kemungkinan menderita stroke iskemik dalam 30
hari post penghentian antitrombotik adalah
2.6% pada pasien nvAF
2.9% pada pasien dengan katup jantung mekanik
4.8% pada pasien dengan riwayat TIA atau stroke
Menghentikan sementara terapi antitrombotik setelah ICH akibat OAC selama 2
MINGGU cukup AMAN.
Hindari penggunaan anti koagulan jangka panjang sebagai terapi nvAF
pada pasien dengan ICH lobar akibat OAC (risiko tinggi perdarahan
ulang)
Memulai Kembali Antikoagulan
Data terbaru menunjukkan antikoagulan AMAN
dimulai pada kelompok pasien dengan ICH
akibat OAC dalam 4 minggu post ICH
Pasien dengan risiko tinggi tromboemboli ulang
dapat dimulai pada 7-14 hari
Pasien dengan nvAF atau indikasi lain untuk terapi
antitrombotik, OAC dimulai 30 hari post perdarahan
Penggunaan antiplatelet untuk mencegah
tromboemboli pada nvAF masih kontroversial
Memulai Kembali Antikoagulan
Berlawanan dengan data sebelumnya, beberapa menganjurkan
pendekatan lebih hati-hati
Analisis pada pasien ICH dengan nvAF menunjukkan terapi
antikoagulan memiliki keuntungan: penurunan risiko kematian akibat
penyakit vaskuler dan stroke non-fatal tanpa peningkatan risiko
perdarahan jika OAC dimulai 7-8 mgg post ICH
Grafik dari studi retrospektif
menunjukkan bahwa risiko gabungan
dari ICH atau stroke iskemik mencapai
titik terendah jika OAC dimulai 10-30 mgg post ICH sehingga penundaan
OAC 6 bulan IDEAL
Pertimbangan Intervensi Bedah
Perluasan ICH ke ventrikel (IVH) terjadi pd 50% pasien
dan memperburuk outcome sebesar 2x (peningkatan
mortalitas 20-51%)
Drainase ventrikel pada hidrosefalus, terutama dengan
penurunan kesadaran
Evakuasi hematoma dari ventrikel dengan EVD
terkadang sulit akibat oklusi EVD sehingga mungkin
butuh teri trombolitik (terbukti aman dan efektif)
Pertimbangan Intervensi Bedah
Pasien dengan perdarahan cerebelum dioperasi
secepatnya bila :
Perburukan klinis
Kompresi batang otak
Hidrosefalus
Perdarahan serebelum > 3 cm lebih baik dioperasi
Pada sebagian besar pasien dengan ICH supratentorial,
pembedahan tidak memberikan banyak manfaat
Craniotomi dekompresi dengan/atau evakuasi hematom dapatmenurunkan mortalitas pada pasien koma, ICH besar denganpergeseran midline bermakna atau TIK meningkat refrakter
Staykov et al. Ann Neurology 2017;81:93-103
Pertimbangan Intervensi Bedah
Evakuasi dini hematom TIDAK TERLALU
BERMANFAAT dibanding evakuasi hematom
pada pasien dengan perburukan klinis.
Pasien dengan hematom lobar 1 cm dari
permukaan, evakuasi hematoma DAPAT
DIPERTIMBANGKAN
Staykov et al. Ann Neurology 2017;81:93-103
Tatalaksana Neurocritical
Pasien harus dirawat ICU atau stroke unit
Usahakan normotermia
Skrining disfagia meminimalisir pneumonia
Skrining infark myocard
Kontrol gula darah 110-150 mg/dl
Tatalaksana kejang
Atasi dengan antikonvulsan
Monitor EEG pada pasien ICH dengan penurunan kesadaran
Terapi antikonvulsan pada pasien dengan EEG +
Profilaksis antikonvulsan TIDAK DIREKOMENDASIKAN
Tatalaksana Neurocritical
Pencegah DVT
intermittent pneumatic compression pada awal perawatan
mobilisasi dini dan rehabilitasi bila stabil
setelah terbukti perdarahan berhenti (dgn neuroimaging), LMWH atauUFH dianjurkan pada pasien mobilitas terbatas setelah 1-4 hari post
onset
pasien dengan trombosis akut vena proksimal, keputusan memulai
antikoagulan jangka panjang perlu dipertimbangkan
pertimbangkan penyebab ICH, kondisi yang berhubungan dengan
risiko trombotik dan keadaan umum serta mobilitas pasien.
selama tx antikoagulan, TD harus terkontrol utk menurunkan risiko ICH
ulang
Pencegahan ICH Berulang
FAKTOR RISIKO ICH BERULANG perdarahan lobar, usia
tua, adanya microbleeding, dalam tx antikoagulan,
alipoprotein E ε2 or ε4 alleles +
Usia > 65 th memiliki OR 2.8 ICH berulang
Hipertensi merupakan sasaran utama pencegahan ICH
ICH dengan HT tidak terkontrol OR 3.5
ICH dengan HT terkontrol OR 1.4
Kontrol TD dimulai langsung setelah onset
TD ideal < 130/80
Modifikasi gaya hidup konsumsi alkohol, rokok,
obat2an dan terapi obstructive sleep apnea
Manajemen Khusus peninggian TIK
Mengurangi volume CSS
Mengurangi volume darah intra vaskular
Mengurangi volume otak :
Farmakologis:
Osmo-therapy (manitol, NaCl Hipertonis)
Operatif:
Kraniotomi untuk evakuasi massa intrakranial
Kraniektomi untuk dekompresi
Mengurangi volume darah intravaskular
Hiperventilasi alkalosis respiratori akut vasokonstriksi
mengurangi CBV ↓ TIK.
Paling efektif, tapi akan menyebabkan iskemik serebral.
Hemodilusi mempunyai efek menguntungkan terhadap ADO dan DO2
serebral.
Hematokrit > 30% vasokonstriksi mengurangi CBV dan TIK.
Hematokrit < 30% menurunnya kapasitas oksigen
vasodilatasi TTIK
Mengurangi volume darah intravaskular
Manitol/cairan osmotik lain efek vasokonstriksi. Manitol
↓ viskositas darah dengan cepat vasokonstriksi CBF ↓.
Barbiturat atau obat anestesi CMRO2 ↓ ADO↓ CBV ↓
dan TIK↓.
Barbiturat vasokonstriksi pembuluh darah serebral.
Hipotermia (pendinginan)
Fluid
Cairan berpindah dari daerah rendah osmolaritas ke daerah
tinggi osmolaritas.
Otak Pembuluh
Darah
Osmo-Therapy
Mengurangi Volume Otak
Manitol
Menurunkan jumlah cairan pada jaringan yang tidak rusak
sehingga memberi tempat untuk jaringan yang
mengalami edema.
Pemberian secara cepat.
Dosis 0.25 – 1 gr/kgBB (diulangi 2 – 6 jam kemudian ),
pemantauan osmolaritas 310 - 320 mOsm/L.
Salin hipertonis
Alternatif lain pengganti manitol dalam kondisi
tertenu seperti pada gangguan fungsi ginjal.
Lebih baik dibanding manitol (?)
Terima Kasih