TATALAKSANA JALAN NAPAS

PENDAHULUAN

Pentingnya penatalaksanaan jalan nafas tidak dapat dipandang mudah. Seorang dokter

anestesi adalah orang yang paling mengerti dalam penatalaksanaan jalan nafas. Kesulitan

terbesar dari seorang dokter anestesi adalah bila jalan nafas tidak dapat diamankan.

Penatalaksanaan pasien dengan jalan nafas yang normal adalah kunci penting dalam latihan

penanganan pasien. Pada pasien yang memiliki anatomi jalan nafas yang sulit penting untuk

dilakukan penanganan. Berbagai penelitian melaporkan bahwa 1 - 18% pasien memiliki anatomi

jalan nafas yang sulit. Dari jumlah ini 0,05 - 0,35% pasien tidak dapat diintubasi dengan baik,

bahkan sejumlah lainnya sulit untuk diventilasi dengan sungkup. Jika kondisi ini ditempatkankan

pada seorang dokter yang memiliki pasien sedang sampai banyak maka dokter tersebut akan

menemui 1 – 10 pasien yang memiliki anatomi jalan nafas yang sulit untuk diintubasi. Efek dari

kesulitan respirasi dapat berbagai macam bentuknya, dari kerusakan otak sampai kematian.

Resiko tersebut berhubungan dengan tidak adekuatnya penatalaksanaan jalan nafas pasien yang

dibuktikan pada jumlah kasus-kasus malpraktek yang diperiksa oleh American Society of

Anesthesiologist Closed Claims Project. Pada kasus-kasus yang sudah ditutup tersebut terhitung

bahwa jumlah terbanyak insiden kerusakan otak dan kematian disebabkan oleh kesulitan

respirasi. Tujuan dari bab berikut adalah mendiskusikan dasar-dasar dari anatomi jalan nafas dan

penatalaksanaan pasien dengan jalan nafas sulit.

ANATOMI JALAN NAFAS

Secara sistem, jalan nafas dimulai dari bagian luar yaitu mulut dan hidung kemudian

berakhir di alveolar. Pemahaman mengenai anatomi jalan nafas dapat membantu

penatalaksanaan pasien selama periode operatif. Pada bagian berikutnya akan dilakukan

peninjauan mengenai dasar anatomi jalan nafas dan fungsionalnya. Anatomi jalan nafas akan

didiskusikan dalam beberapa bagian yaitu jalan nafas supraglotis, laring dan jalan nafas

subglotis. 

1

Jalan Nafas Supraglotis

A. Hidung

Hidung berfungsi melembabkan dan menghangatkan udara saaat udara masuk

kedalam hidung. Udara yang masuk dari hidung dibatasi dengan ukuran dari turbin pada

lubang hidung, dimana didalamnya banyak terdapat pembuluh darah, sehingga pada

pemasukan endotracheal tube atau bronchoscope melalui hidung dapat menyebabkan

banyak perdarahan. Septum nasal kadang berdeviasi pada beberapa orang sehingga

menyebabkan salah satu lubang hidung akan menyempit dibandingkan dengan sisi

sebelahnya. Nasofaring kemudian terbuka dan menyambung dengan orofaring. Cabang

dari Nervus V yang akan menginervasi sensorik pada hidung.

B. Faring

Ruang pada bagian posterior rongga mulut dapat dibagi dalam nasofaring,

orofaring, dan hipo faring. Jaringan limfoid pada sekitar faring dapat mempersulit proses

intubasi dengan endotracheal tube karena jaringan tersebut menutupi jalan masuk. Otot

internal dari faring membantu proses menelan dengan mengangkat palatum. Sedangkan

otot eksternalnya merupakan otot konstriktor yang membantu mendorong makanan

masuk kedalam esophagus. Gerakan otot ini dapat mempengaruhi jalan masuk dari

endotracheal tube pada pasien yang akan dilakukan intubasi sadar ataupun pada pasien

yang teranestesi ringan. Persarafan sensorik dan motorik dari faring berasal dari Nervus

Kranial IX kecuali pada Muskulus Levator Veli Palatini yang dipersarafi oleh Nervus

Kranial V.

Penyumbatan jalan nafas dapat terjadi pada daerah faring. Ini terjadi pada saat

timbulnya pembengkakan yang akan membatasi masuknya udara. Penyumbatan tersebut

terjadi pada daerah Palatum Molle yang kemudian menepel pada dinding nasofaring.

Contoh lidah dapat jatuh kebelakang dan kemudian akan menyumbat jalan nafas dengan

menempel pada dinding posterior orofaring. Kondisi ini dapat terjadi pada pasien yang

tersedasi dan teranestesi ataupun pada pasien sewaktu tidur. Penyumbatan terjadi akibat

penurunan tonus otot dan penurunan fungsi lumen faring. Pada pasien yang bernafas

spontan, penurunan fungsi lumen jalan nafas dapat berhubungan dengan meningkatnya

frekuensi respirasi dan menghasilkan jumlah tekanan negatif yang besar dibawah tingkat

2

obstruksi. Keadaan ini dapat menjadi lebih buruk dengan penyumbatan yang timbul

akibat adanya tekanan negatif yang menekan jaringan lunak ke daerah yang kolaps.

Permasalahan seperti ini terdapat pada pasien dengan obstuktive sleep apnea.

C. Laring

Laring memiliki bentuk yang rumit yang berfungsi yaitu melindungi jalan nafas

bawah, sebagai salah satu organ untuk fonasi, dan membantu proses pernafasan. Semua

fungsi tersebut bergantung pada proses interaksi antara kartilago, tulang, dan jaringan

lunak yang merupakan komponen dari faring dan laring. Laring memiliki 9 kartilago

yaitu Epiglotis, Tiroid, Krikoid, Sepasang Aritenoid, Sepasang Cuneiformis dan

Sepasang Corniculata. Laring memiliki otot-otot ekstrinsik dan intrinsik. Persarafan

sensorik dan motorik dari jalan nafas bagian atas juga banyak.

Struktur Laring

Bentuk struktur laring terdapat pada gambar dibawah. Tulang Hyoid akan

menggantung pada laring dan menempel pada tulang Temporal melalui ligament

Stylohyoid.

3

Kartilago Laring

Kartilago Tiroid : Merupakan kartilago terbesar dari laring dan memiliki sudut

yang lebih tajam pada laki-laki sehingga memberikan bentuk menonjol dan

panjang. Memberikan nada rendah pada pita suara. Kartilago ini melekat pada

membrane Hyoid di bagian atas dan berartikulasi dengan kartilago Krikoid di

bagian bawah. Bagian batang Epiglottis dan ligamen Vestibular melekat pada

permukaan bagian dalamnya.

Kartilago Krikoid : Berbentuk cincin utuh dengan bagian belakang yang lebih

lebar melekat pada Esophagus. Sudut anterior melekat pada kartilago tiroid

melalui membrane Cricotiroid. Membran Cricotiroid tidak memiliki pembuluh

darah sehingga dapat menjadi akses jalan nafas dalam keadaan gawat darurat

dengan cara insisi di bagian tengahnya atau dengan menusukan jarum pada bagian

tengahnya. 

Kartilago Aritenoid : Berbentuk pyramidal, Aritenoid adalah tempat tambatan

bagi beberapa otot internal laring dan juga bagi pita suara. Kartilago Cuneiformis

dan Corniculata melekat pada kartilago ini melalui ligamennya.

Epiglotis : Merupakan stuktur bentuk kartilago yang besar berbentuk tetesan air

atau daun atau sadel sepeda. Sifatnya flesibel dengan ukuran yang berbagai

macam. Terletak vertical dibelakang tulang Hyoid dan melekat pada ligamen

4

Hyoepiglotis. Dasar epiglottis melekat pada Aritenoid melalui lipatan

Aryepiglotis. Mukosa dari Epiglotis berjalan ke anterior dan lateral membentuk

ruang antara lipatan Faringoepiglotis yang disebut Valecula. Ruang ini merupakan

tempat jatuhnya benda asing seperti makanan dan juga merupakan tempat yang

tersedia untuk meletakan ujung dari bilah laringoskop Macintosh.

Interior Laring

Bagian dalam laring merupakan struktuk bentuk yang rumit juga. Lekukan pada

laring dari faring berbentuk hampir tegak lurus. Rongga laring dapat dibagi menjadi

beberapa bagian. Vestibula memanjang dari lengkung laring kearah lipatan vestibular

yang disebut sebagai pita suara palsu. Ventrikel laring memanjang dari pita suara palsu

sampai ke pita suara asli. Daerah antara pita suara saat menutup dan kartilago Aritenoid

disebut Rima Glotis. Bagian ini adalah bagian yang paling dangkal dari jalan nafas atas

pada orang dewasa. Infraglotis laring memanjang dari pita suara sampai bagian atas

trakea dibatasi oleh membrane Cricotiroid dan kartilago Krikoid. Daerah ini adalah

daerah yang paling dangkal pada jalan nafas anak.

Otot-Otot Laring

Otot-otot ekstrinsik laring bekerjasama dengan bagian laring lainnya untuk

bergerak pada proses menelan. Otot-otot ini termasuk Sternohyoid, Sternothyroid,

Thyrohyoid, Thyroepiglottis, Stylopharingeus, dan Konstriktor Pharingeal Inferior. Otot-

otot dalam laring mengaduksi pita suara untuk menutup pada saat menelan dan abduksi

pada saat inspirasi serta mengubah tegangan pada pita suara selama proses fonasi. Otot-

otot dari laring ini adalah :

Oblique Arytenoid ; Menutup Rima Glotis.

Tranverse Arytenoid ; Adduksi Arytenoid, menutup Rima Glotis.

Lateral Cricoarytenoid ; Adduksi pita suara.

Posterior Cricoarytenoid ; Abduksi pita suara.

Cricithyroid ; Tegangan pada pita suara.

Thyroarytenoid ; Relaksasi tegangan pada pita suara.

Vocalis ; Relaksasi pita suara.

5

Penutupan pada laring adalah proses yang penting. Laring dfapat ditutup pada tiga

bagian : lipatan Aryepiglottis, pita suara palsu dan pita suara asli. Laring akan menutup

selama proses menelan dimana akan terjadi tiga tahap pada proses tersebut : pertama,

makanan akan didorong kearah posterior faring oleh lidah, kedua, tahap menelan, proses

respirasi akan berhenti, otot palatoglosal berkontraksi dan orofaring tertutup dari

nasofaring dan laring dengan kerjasama antara beberapa otot yang menarik laring

superior agar epiglottis menutup laring. Pada tahap ketiga proses penelanan makanan

yang membawa makanan masuk ke Esophagus.

Persarafan Laring

Struktur laring mempunyai persarafan sensorik dan motorik, Fungsi motorik

sebagai adduksi (penutupan pita suara), abduksi (membuka pita suara) dan tegangan

(menegangkan pita suara untuk mengeluarkan suara dengan nada tinggi). Semua

persarafan sensorik dan motorik dari otot-otot intrinsik laring berasal dari percabangan

Nervus Vagus. Nervus Laringeal Superior adalah cabang dari Nervus Vagus yang

berjalan di sisi dalam Arteri Carotis sebelum terbagi menjadi cabang external dan

internal. Cabang internal yang besar masuk kedalam membrane Thyroid dan Os. Hyoid.

Cabang ini kemudian akan mempersarafi sensorik dari laring. Cabang eksternal dari

Nervus Laringeal Superior membawa serabut motorik dari Nervus Assesory Spinalis.

Cabang ini berjalan sepanjang kartilago Thyroid mempersarafi otot Cricothyroid. Nervus

Laringeal Rekurens meninggalkan Vagus di daerah dada kemudian berjalan di bagian

alur tracheoesophageal. Nervus Laringeal Rekurens mempersarafi motorik dari semua

otot-otot intrinsik dari laring kecuali otot Cricothyroid. Reflex laryngeal dapat terstimuli

di daerah laring atau supraglotis dan dapat menyebabkan tertutupnya pita suara sampai

dengan terjadinya laringospasme. Untuk memblok sensorik dari mukosa laring

dibutuhkan blok daripada Nervus Laringeal Superior sampai dengan pita suara ditambah

dengan blok pada Nervus Laringeal Rekurens atau dengan pemberian anestesi lokal

dengan injeksi transtracheal atau dengan spray pada mukosa di bawah pita suara. Blok

motorik komplit untuk memfasilitasi intubasi dibutuhkan blok pada Nervus Laringeal

Rekuren karena nervus ini mempersarafi fungsi motorik dari semua nervus intrinsik dari

6

laring kecuali untuk otot Cricothyroid. Blok pada saraf ini dapat dilakukan dengan

transtracheal atau injeksi pada Cricothyroid atau secara topikal dengan spray.

Stimulasi dari struktur supraglotis dapat menyebabkan penutupan glottis atau

laringospasme. Stimuli ini dapat berupa sentuhan panas atau kimiawi. Respon ini

biasanya cepat. Laringospasme adalah suatu keadaan dimana glottis menutup rapat

setelah timbulnya rangsangan.

D. Jalan Nafas Subglotis

Jalan nafas subglotis memanjang dari kartilago Cricoid sampai alveolar. Rangkuman

lengkap mengenai anatomi ada diluar bab ini, bagaimanapun diskusi-diskusi mengenai

anatomi dari bronkus mayor akan dibahas.

E. Trachea

Trakea dimulai dari kartilago Cricoid dan memanjang sampai T5 (Panjang ±10 – 20 cm).

Kartilago tracheal adalah cincin yang tidak utuh bulat dengan bagian posterior berbentuk

datar tanpa kartilago. Percabangan bronkus ada ke kiri dan ke kanan dimana pada

bronkus kanan sudut percabangannya lebih landai pada orang dewasa sehingga pada saat

intubasi endotracheal tube lebih mudah masuk ke bronkus kanan.

F. Bronkus Lobaris

Paru kanan dan kiri mempunyai anatomi lobus yang berbeda. Paru kanan mempunyai tiga

lobus yaitu atas, tengah dan bawah sementara paru kiri mempunyai dua lobus yaitu atas

dan bawah. Tinggi lobus paru kanan lebih tinggi daripada paru kiri. Perbedaan ini

berguna pada pembedaan antara kiri dan kanan pada saat dilakukan bronchoscopy.

7