Tavola rotonda sul vasospasmo ed emorragia subaracnoidea

Se desiderate partecipare al survay nazionaleCompletate il questionario su DIAP + Nome cognome Istituto/U.O. Ospedale indirizzo E-mail + telefonoEd inviare a : sienaneuromeeting@unisi.it

Quali scale di valutazione applichi per valutare la gravità del paziente con ESA ?

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Hunt and Hess

WFNS

GCS

Quando effettui la valutazione ?Chi la effettua ?

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Fase acuta:All’accettazione del pazienteDopo eventuali terapie mediche/chirurgiche

Fase post-chirurgia/embolizzazioneGiornalmente più volteIn occasione di variazioni di ICPIn occasione di variazione di parametri sistemici

(Temperatura, MAP-CPP etc)

Effettuata da medici e IP

Come definisci un deterioramento neurologico in questo paziente ?

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Modificazione della GCS

Comparsa di anomalie pupillari

Chi ricoveri in Terapia Intensiva ?

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Tutti i pazienti con HH ≥ 3

Quali diagnostiche utilizzi per documentare la sede dell’aneurisma ?

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Angio TC

Angiografia

Come classifichi il sanguinamento ?

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Fisher scale

Effettui anche determinazioni di flusso nella fase tomografica ?

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Perfusion CT non in acuto

Effettui un TCD basale ?

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All’accettazione in rianimazione

Effettui sempre una angiografia ?

NO

Qual è la politica del tuo centro relativamente all’esclusione dell’aneurisma?

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Endovascolare 70-80%Chirurgia 20-30%

Posizionate una DVE preoperatoria ?In quali pazienti ?

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In tutti i pazienti con HH ≥ 3

In una scala da 1 (poco rilevante) a 10 (estremamente rilevante) valuta l’importanza, attribuendo un valore per ciascuna, queste problematiche nel paziente con ESA

Complicanze cardiache 3 Complicanze polmonari 8 Controllo ipertensione

endocranica 10 Crisi epilettiche 8 Difficoltà di diagnosticare disturbi

di flusso 3 Esperienza operatore 10 Febbre 8

Idrocefalo 10 Iperglicemia 8 Iposodiemia 8 Ischemia cerebrale 10 Risanguinamento 10 Tipo di trattamento (ch/endovasc) 3 Vasospasmo 10 Volume attività ospedale 10

In una scala da 1 (molto facile) a 10 (dannatamente difficile) valuta le tue capacità diagnostiche, attribuendo un valore per ciascuna, relativamente queste problematiche nel paziente con ESA

Complicanze cardiache 3 Complicanze polmonari 3 Controllo ipertensione

endocranica 3 Crisi epilettiche 3 Difficoltà di diagnosticare disturbi

di flusso 3 Esperienza operatore 3 Febbre 3

Idrocefalo 3 Iperglicemia 3 Iposodiemia 3 Ischemia cerebrale 3 Risanguinamento 3 Tipo di trattamento (ch/endovasc) Vasospasmo 3 Volume attività ospedale 3

In una scala da 1 (scarsa) a 10 (ottima) valuta le tue capacità terapeutiche, attribuendo un valore per ciascuna, relativamente a queste problematiche nel paziente con ESA

Complicanze cardiache 8 Complicanze polmonari 5 Controllo ipertensione

endocranica 3 Crisi epilettiche 5 Difficoltà di diagnosticare disturbi

di flusso 10 Esperienza operatore 10 Febbre 10

Idrocefalo 3 Iperglicemia 5 Iposodiemia 5 Ischemia cerebrale 10 Risanguinamento 10 Tipo di trattamento (ch/endovasc) 3 Vasospasmo 10 Volume attività ospedale 10

Ho inteso così le 3 diapo precedenti:

Alcune complicanze, pur se frequenti, sono meno problematiche (eg: complicanze cardiache)

Fare diagnosi delle complicanze della SAH è relativamente semplice

La terapia delle medesime può essere molto difficile

Gli ospedali che hanno un volume più elevato di patologia curano meglio

Descrivi la tua casistica del 2005 (casi, embolizzati/operati, ICP, vasospasmo, outcome….)

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Come diagnostichi il vasospasmo ?

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TCD

Angio-TC – Perfusion CT

Angiografia

Quali sono le soglie da te utilizzate per definire un vasospasmo con il TCD ?

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Velocità media > 120 cm/sec: vasospasmo possibile Angio TC

Velocità media > 200 cm/sec: vasospasmo altamente probabile Angiografia

Variazioni di velocità medie > 50 cm/sec: vasospasmo possibile Angio TC

Eventuale Lindegaard ratio

In che pazienti effettui una angiografia per diagnosticare il vasospasmo ? Quando ?

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TCD > 200 cm/sec

TCD < 200 cm/sec e segni Angio-TC e/o CT-perfusion di vasospasmo

Comparsa di aree ischemiche in TC

Usi metodiche di flusso semi/quantitative (XenonCT, Tac perfusionali, …) per diagnosticare il vasospasmo ?

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CT-Perfusion

Effettui una strategia profilattica per il vasospasmo ?

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Nimodipina

Somministri routinariamente nimodipina ? Come?

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Si, endovena

In presenza di vasospasmo, cosa fai? Hai protocolli ?

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Terapia sistemica (Triple H)

Terapia endoventricolare (sodio nitroprussiato) in assenza del radiologo

Terapia intra-arteriosa (nimodipina-papaverina) in presenza del radiologo

Angioplastica a cura del radiologo

IABP nei casi refrattari alla terapia sistemica e endovascolare

Ordina l’utilizzo di ipertensione, ipervolemia ed emodiluizione nel tuo centro

I pazienti che sviluppano vasospasmo hanno sempre un monitoraggio emodinamico che guida le scelte terapeutiche

Ho capito poco la domanda, scusate

Hai dei targets di CPP ?

CPP > 60 mmHg

Trial di CPP più elevati in casi di desaturazione SjO2 o riduzione dei valori di PbrO2 (quando disponibile)

Effettui terapie endovascolari dello spasmo? Quali ? Quando ?

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Terapia farmacologiche e/o angioplastica a cura del radiologo

Dopo conferma angio-Tc della presenza di vasospasmo o in caso di TCD fortemente suggestivo in presenza di variazione clinica.

Utilizzi strategie neuroprotettive ?

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Farmaci: solo nimodipina – MgSO4 in attesa ulteriori valutazioni

Stretto controllo della temperatura

Controllo della glicemia ogni 4 ore

Come verifichi l’efficacia delle terapie contro il vasospasmo ?

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TCD

Angio-TC e TC-Perfusion

Angiografia

Come controlli l'ipertensione endocranica ?

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DVE

Sedazione e analgesia

Mannitolo – Soluzioni Ipertoniche

Iperventilazione

Ipotermia – Craniectomia decompressiva

Quale terapie di primo livello utilizzi per controllare la pressione endocranica ?

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DVE

Sedazione – analgesia

Mannitolo – Soluzioni ipertoniche

Iperventilazione

Utilizzi terapie di secondo livello per controllare la pressione endocranica ?

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Iperventilazione severa

Barbiturici

Craniectomia decompressiva

Ipotermia

Quali insulti secondari in presenza di vasospasmo ti preoccupano ?

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Sviluppo di DINDDifficoltà ad ottenere una MAP adeguataDifficoltà a controllare l’ICPSviluppo di complicanze polmonari/cardiache legate alla terapia HHHIpertermia e gestione di problemi infettivi associatiDisturbi del sodioCrisi comizialiMeningiti- VentricolitiIperglicemia

Quali sono i tuoi targets per ridurre l’impatto degli insulti secondari in presenza di vasospasmo ?

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Monitoraggio cerebraleMonitoraggio sistemicoControllo della temperaturaControllo della glicemiaBilancio del sodio e osmolarità plasmaticaSorveglianza delle infezioni

Quali sono i tuoi risultati ?

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Quanti articoli sul vasospasmo leggi all’anno?

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