Upload
hidanti-karlina
View
19
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Penatalaksanaan kasus TB dengan hepatitis, karena banyak nya OAT yg hepatotoksik sehingga pada pasien TB on treatment dapat terjadi hepatitis induced obat.
Citation preview
TATALAKSANA TB DENGAN HEPATITIS
Oleh : dr. Syarifuddin Sp.PD
3 Masalah Penting
Penyakit liver kronik
dg TB
Penyakit liver akut
dg TB
OAT HEPATO-TOKSIK
OAT
•Pirazinamid & INH >>•Pirazinamid PALING BERAT•Rifampisin JARANG & TIDAK berat•Ethionamide (Eth)
Hepatotoksik
•Streptomisin•Ethambutol
Non Hepatotoks
ik
Hepatotoksik
• Gejala : Demam, lemas, nyeri perut kanan atas, mual, muntah, nafsu makan ↓
• Tanda :– SGOT/SGPT ↑ > 3x dg gejala (+) atau ↑ > 5x dg
gejala (-)– Bilirubin/alkali fosfatase ↑ > 2x– Ikterik
Faktor Resiko
Usia > 35 th, ♀
Ras Oriental (Asia Timur)
Riwayat penyakit liver
TB luas Konsumsi alkohol >>
Malnutrisi & hipoalbumin
Konsumsi obat hepatotoksik lain
Acetilator lambat
Dosis >> BB ↑↑
Hepatitis karena OAT
• Onset cepat, walau bisa terjadi kapanpun• Insiden karena pemberian FDC > regimen
pengganti• ↑ Ringan/tidak normalnya nilai LFT sementara
adalah normal 15-20% kasus• Tipe : hepatoseluler, kolestasis atau campuran• Perlu uji serologi virus semua pasien
HEPATITIS (+) OAT (+)
• Coba singkirkan penyebab lain• Hepatotoksik STOP semua obat TB s.d
perbaikan • TB berat pertimbangkan regimen non
hepatotoksik (etambutol, streptomisin, ciprofloxacin)
• RUJUK kebutuhan cairan << atau gagal hepar
PENATALAKSANAAN
ManajemenKomite TB-BTS (British Thoracic Society)
SGOT/SGPT ↑
< 2x
Lanjut OAT Cek/2mingg
u
> 2x
Lanjut OAT, Cek LFT/1-2 minggu N (+) LFT/2 minggu
s.d N
> 3x + GK (anoreksia, mual,
muntah, nyeri perut, ikterik)
STOP OAT
Manajemen
• SGOT/SGPT ↑ (< 2x nilai normal)– Lanjutkan OAT– Cek setiap 2 minggu
• SGOT/SGPT ↑ (> 2x nilai normal)– Lanjutkan OAT– Cek enzim hati setiap minggu sampai 2 minggu– Lalu setiap 2 minggu sampai normal
• SGOT/SGPT ↑ (> 3x nilai normal) disertai gejala– Tidak mau makan, mual, muntah, nyeri perut, ikterik– STOP OAT!
SGOT/SGPT ↑ > 5x atau Bilirubin ↑ , ASIMPTOMATIK
OAT STOP
Sputum (+) GK stabil
Sputum (-) GK stabil
LFT (N)
Tx pengganti (-) tunggu LFT (N)
ETAMBUTOL + STREPTOMISIN +
1 Tx pengganti
Lanjut obat aman
REKOMENDASI KOMITE TB-BTS
Rekomendasi Komite TB-BTS (British Thoracic Society)
• SGOT/SGPT ↑ > 5x atau Bilirubin ↑ ASIMPTOMATIK STOP OAT!
• Sputum (-) atau klinis stabil– Tunggu s.d LFT normal– Terapi pengganti
• Sputum (+) atau klinis tidak stabil– Mulai etambutol + streptomisin + satu tx
cadangan LFT normal– Lanjut obat aman LFT normal
LFT (N)Cek OAT deteksi OAT penyebab
Start : Hepatotoksik <<
INH R Z
REAKSI (-) OAT lanjut, Tx
pengganti STOP
REAKSI (+) STOP OAT penyebab, lanjut OAT sisa
Tentukan regimen adekuat
& durasi
REKOMENDASI KOMITE TB
• Enzim hati normal– Perkenalkan OAT untuk mendeteksi obat yang
menyebabkan– Mulai dari yang efek hepatotoksiknya paling
rendah satu persatu– INH > RIF > PZA
• Jika tidak ada reaksi– Lanjutkan OAT– Hentikan terapi pengganti
• Jika reaksi ditemukan– Hentikan obat yang menyebabkan– Lanjutkan obat yang tersisa– Tentukan regimen yang adekuat serta durasinya
Pirazinamid (-)Pirazinamid (+)
+ Rifampisin 600 mg/hari (4hari)
Gejala (-)
+ INH 300 mg/hari (4hari)
ETAMBUTOL + STREPTOMISIN +/- CIPROFLOXACIN
Gejala (-)
*) Hentikan pemakaian Streptomisin & Ciprofloxacin ketika kembali memakai Etambutol, INH, Rifampisin
Continue...
• Lanjutkan etambutol, streptomisin, ciprofloxacin +/-• INH 300mg/hari (4 hari)• Gejala , tambahkan :– Rifampisin 600mg/hari (selama 4 hari)
• Gejala bisa juga menambahkan, ada 2 pilihan :– Pirazinamid – Pirazinamid
• Streptomisin & ciprofloxacin STOP kembali pakai etambutol, INH, rifampisin
P •RHES 2 bln RH 6 bln•Cek sputum bln ke 2,5,7
P & INH •RES 2 bln RE 10 bln•Cek sputum bln ke 2,5,8,11
P & R •HES 2 bln HE 10 bln•Cek sputum bln ke 2,5,8,11
Jika Toksik ...
• Toksik Pirazinamid– RHES 2 bln RH 6 bln– Cek sputum bulan ke 2, 5, 7
• Toksik Pirazinamid & Isoniazid– RES 2 bln RE 10 bln– Cek sputum bulan ke 2, 5, 8, 11
• Toksik Pirazinamid & Rifampisin– HES 2 bln HE 10 bln– Cek sputum bulan ke 2, 5, 8, 11
Hepatitis Akut
• Konsultasi Ahli TB
atau
RH (6 bln)SE (3 bln)
FASE LANJUTANFASE INISIAL
SE (9 bln)
* Hindari pemberian R, H, Z, Eth (Ethionamide) selama hepatitis akut
Hepatitis Akut
Pilihan TERBAIK hepatitis akut bukan disebabkan TB Streptomisin & Etambutol hepatitis teratasi (maks 3 bln) INH & Rifampisin (6 bln)
Penyakit Liver Kronis
Lini 1
Lini 2
Lini 3
Terimakasih