Hepatitis virales

HEPATITIS VIRALES AGUDAS

GENERALIDADES• La hepatitis vìrica aguda es una

infecciòn generalizada que afecta sobre todo al hìgado.

• Microorganismos causales de las hepatitis virales agudas.

• Otros microorganismos:– Virus de la hepatitis G.– Virus “TT”.

• Propiedades antigènicas y moleculares; enfermedades simililares.

HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17º Ediciòn, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pàg 1932 - 1949

GENERALIDADES

60%

30% 10%

PREVALENCIAHEPATITIS AHEPATITIS BHEPATITIS C y VIRUS INESPECIFICOS

• En el año 2000 se reportaron 25 mil nuevos casos de hepatitis.

• Romper cadena de transmisiòn.

• Educaciòn e inmunoprofilaxis

HEPATITIS A• Virus RNA sin cubierta. • Tamaño: 27 nm.• Resistente al calor, àcido y

èter.• Gènero: hepatovirus.• Familia: picornavirus.• Viriòn contiene cuatro

polipèptidos en la càpside (VP1 – VP4).

• Ebulliciòn, formaldehìdo, cloro, radiaciòn UV.


• Existe solo 1 serotipo VHA; inmunidad de por vida.

• Perìodo de incubaciòn: 15 – 50 dias ( 28 dias).• Se reproduce en el hìgado, pero està presente en

hìgado, bilis, heces y sangre.• Vìa de transmisiòn:– Fecal – oral.– Contacto directo con personas infectadas.– Ingestiòn de agua o alimentos contaminados.


• El pico de infectividad ocurre en las dos semanas previas a la apariciòn de la ictericia.

• En personas sin ictericia el pico de infectividad ocurre cuando se incrementan los valores sèricos de ALT.


EPIDEMIOLOGIA• Se transmite casi exclusivamente por vìa

fecal-oral.

• La diseminaciòn aumenta con la higiene personal deficiente y el hacinamiento.

• Brotes epidèmicos cada 5 a 20 años, y estàn relacionados co: alimentos, agua, leche, fresas congeladas, cebollas y mariscos.

• Es màs sintomàtica en adultos.

• Otras fuentes: varones homosexuales promiscuos y adictos a droga intravenosa.

DEFINCION DE CASO

• Criterios clínicos:– Enfermedad aguda con que se manifiesta con:• Fatiga, dolor abdominal, anorexia, nausea y vómitos

intermitentes y que se acompaña de ictericia o niveles séricos elevados de transaminasas.

• Criterios de laboratorio:– Anticuerpos tipo IgM para VHA positivos (anti-

VHA).

CLASIFICACION DE CASO

• Confirmado:– Un caso que cumpla con la definiciòn clìnica de

caso y que sea confirmado por laboratorio.

– Un caso que cumpla con la definiciòn clìnica de caso y que ocurra en una persona que tenga nexo epidemiològico con una persona a la cual se le haya diagnosticado por laboratorio VHA.

INVESTIGACION DE CASO

• Un caso sospechoso o confirmado de VHA debe ser inmediatamente reportado e investigado tan pronto como sea posible.

• Los componentes de una investigaciòn de caso deberìan incluir:– Manifestaciones clìnicas.– Pruebas serològicas.– Identificar factores de riesgo para la infecciòn.– Profilaxis pos exposiciòn a los contactos.

COMPLICACIONES Y SECUELAS• Recaìdas:

– Recurrencia de los sìntomas.– Elevaciòn de las

aminotransferasas.– Ictericia.– Eliminaciòn fecal del VHA.

• Hepatitis colestàtica:– Ictericia colestàtica prolongada

y prùrito.– Alteraciones de las pruebas

hepàticas por tiempo prolongado.

• Hepatitis fulminante es la complicaciòn màs temida, pero rara en HA.– Adultos mayores.– Px con hepatopatìa crònica

subyacente.

• Hepatits A es una enfermedad limitada que no evoluciona a hepatopatìa crònica.


PROFILAXIS

• Inmunizaciòn pasiva con Ig; inmunizaciòn activa con virus muertos.

• Cuando se administra antes de la exposiciòn o durante la fase inicial del perìodo de incubaciòn, la Ig previene la hepatitis A clìnicamente manifiesta.

• Profilaxis posexposiciòn de contactos ìntimos se recomienda: 0.02 ml/kg, despuès de la exposiciòn, eficaz hasta dos semanas despuès.


PROFILAXIS• Vacuna inactivada con formol, obtnida a partir de una cepa del HAV atenuada es

inocua, inmunogènica y eficaz para prevenir la HA.

• Indicaciones:– Personas de al menos un año de edad.– Inmunoprofilaxis preexposiciòn; si el viaje es màs inminente a 4 semanas, se

combina con Ig.– Personas en riesgo permanente.– Vacunaciòn sistemàtica para todos los niños.– Militares, poblaciones con brotes epidèmicos cìclicos.– Trabajadores de laboratorio.– Pacientes con hepatopatìa crònica.– Homosexuales, adictos a drogas parenterales, aquellos con trastorno de la

coagulaciòn.– Paciente con hepatitis C crònica.

CALENDARIO DE VACUNACION CONTRA LA HEPATITIS A

Edad en años Nº de dosis Dosis Calendario en meses

HAVRIX (GLX-SC) a

1 – 18≥ 19

22

720 ELUb(0,5 ml)1440 ELUb (1 ml)

6 – 126 – 12

VAQTA (Merk)

1 – 18 ≥ 19

22

25 U (0,5ml)50 U (1 ml)

6 – 186 – 18

a. Una combinaciòn de esta vacuna de Hepatitis A y la vacuna de la Hepatitis B, TWINRIX, està indicada para la protecciòn de estos dos virus en adultos ; cada dosis de 1ml = 720 ELU de vacuna de HA + 20 µg de vacuna de HB; (0, 1 y 6 meses)

b. Unidades de enzimoinmunoanàlisis.


HEPATITIS B

• En la dècada posterior al final de la 2ª guerra mundial, diversos estudios clìnicos y epidemiològicos comenzaron a diferenciar diversos tipos de hepatitis agudas.

• Krugman y colaboradores, en 1967 establecieron firmemente 2 tipos de hepatitis, uno de los cuales era la hepatitis sèrica (hoy hepatitis B), de transmisiòn parenteral.

EPIDEMIOLOGIA• La infecciòn por el virus de la hepatitis B es una causa importante de

morbimortalidad.

• La hepatitis B es la enfermedad prevenible por vacuna más comúnmente reportada.

• En el año 2000 se reportaron un total de 81 mil nuevos casos, un 70% menos que en 1980 donde se reportaron 281 mil casos.

• En Estados Unidos se ha registrado un aproximado de 1,25 millones de personas con infecciòn crònica por VHB y alrededor del mundo màs de 350 millones de portadores crònicos.

• Estas personas con infecciòn crònica constituyen el principal reservorio del VHB, y estàn mayor riesgo de desarrollar una cirrosis hepàtica o un carcinoma hepatocelular.

EPIDEMIOLOGIA• La vìa percutànea es una de las vìas màs importantes en la transmisiòn de la

hepatitis B.

• Se ha detectado HBsAg en casi todos los lìquidos corporales de las personas infectadas.

• Entre las vìas no percutàneas de transmisiòn se ha demostrado que la oral es una ruta potencial pero ineficaz.

• Las dos vìas no percutàneas cuyo impacto se considera màs importante son el contacto ìntimo (especialmente si es sexual), y la transmisiòn perinatal.

• Grupos de riesgo: cònyuges de personas con infecciòn aguda, personas sexualmente promiscuas, profesionales de salud, personas que precisan transfusiones repetidas, presidarios.

HEPATITIS B• Es un virus DNA.

• Familia hepadnavirus.

• Tienen una gran preferencia por las cèlulas hepàticas.

• Los viriones del virus de la hepatitis B (VHB), son partìculas de doble envoltura que miden de 40 – 42 nm de diametro.

• Tienen una envoltura exterior de lipoproteinas que contienen 3 glicoproteinas relacionadas

• El VHB consigue su economìa genòmica gracias una eficaz estrategia de codificaciòn de proteìnas por cuatro genes superpuestos: S, C, P y X.

• El nùcleo contiene el genoma viral, una cadena de DNA parcialmente doblada y una polimerasa que es responsable de la sìntesis del DNA viral que infecta a las cèlulas.

• De los 3 tipos de partìculas del VHB las màs abundantes son las de 22 nm que pueden presentar forma esfèrica o de filamentos largos.

• Partìculas esfèricas de 42 nm, con doble cubierta, corresponden a viriones ìntegros del VHB.

• La proteìna de la envoltura que se expresa en la superficie externa del viriòn y en las extructructuras tubulares y esferèicas se denomina: Antìgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg).

PATOGENIA

PATOGENIA

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

• La infecciòn primaria en un huèsped susceptible puede ser sintomàtica o no.

• La mayorìa de las infecciones primarias en los adultos son autolimitadas con aclaramiento del virus en el hìgado y la sangre.

• Los pacientes desarrollan una inmunidad duradera a la reinfecciòn.

• En un 5% de adultos sanos se desarrolla infecciones persistentes, en tales casos la replicaciòn viral continùa en el hìgado y se perpetua la viremia.

• La cirrosis hepàtica se desarrolla en un 20% de los pacientes portadores crònicos, la cual desemboca al final en insuficiencia hepàtica.

MARCADORES SEROLOGICOS Y VIRICOS

• El HBsAg es el primer marcador vìrico detectable posterior a la infecciòn

• Se detecta entre las 8 y 12 semanas.

• Precede a las elevaciones de las transaminasas y a los sìntomas clìnicos por 2 a 6 semanas.

• Se continua detectando durante toda la fase ictèrica o sintomàtica aguda, incluso despuès.

• Deja de detectarse despuès de uno a dos meses de la apariciòn de la ictericia.

MARCADORES SEROLOGICOS Y VIRICOS

• En la infecciòn crònica el HBsAg continùa detectàndose màs de seis meses.

• El anti HBc es sobre todo del tipo IgG y el anti-HBs no se detecta.

• Fase multiplicativa relacionada con DNA de VHB, mayor infecciosidad y màxima lesiòn hepàtica.

• Fase no multipliva a una tasa de 10% anual, donde hay seroconversiòn de HBeAg a anti HBe positivo.

DEFINICION DE CASOHepatitis B Aguda

• Criterios clínicos:– Enfermedad aguda con que se manifiesta con:

• Fatiga, dolor abdominal, anorexia, nausea y vómitos intermitentes y que se acompaña de ictericia o niveles séricos elevados de transaminasas.

• Criterios de laboratorio:– Antìgeno de superficie de hepatitis B positivo.– Anticuerpo IgM para antìgeno central del virus de hepatitis B.

• Confirmado:– Un claso que cumpla con los criterios clìnicos y que sea confirmado

por anàlisis de laboratorio.

DEFINICION DE CASOHepatitis B Crònica

• Descripciòn clìnica:– Las personas infectadas de forma crònica con el VHB pueden estar

asintomàticas.– Ellos pueden no tener ningùn tipo de manifiestaciòn de enfermedad hepàtica

o tener un amplio espectro de enfermedad que va desde la hepatitis crònica, pasando por la cirrosis hasta desencadenar en carcinoma hepatocelular.

• Criterios de laboratorio:– HBsAg positivo, anti HBc positivo y anti HBc IgM negativo.– HBsAg positivo en dos ocasiones con 6 meses de separaciòn.

• Caso confirmado:– Aquel confirmado mediante pruebas de laboratorio.

PROFILAXIS

HEPATITIS C• Descubierta en 1989• Agente etiológico > prevalente de enfermedad• Hepática en E.U. Y Europa• Mas de 4 millones en E.U.• 38,000 casos nuevos por año en E.U.• 8,000 a 10,000 muerte por año• Principal causa de transplante de hígado en E.U.• Y Europa• 200 millones de casos en él mundo• 68,000 a 100,000 niños con infección crónica


• Es un virus RNA de 9 600 nucleòtidos con sentido positivo, monocatenario lineal, cuyo genoma es similar en organizaciòn a los flavivirus y pestivirus.

• Es un miembro del gènero Hepacivirus, de la familia Flaviridae.


• RNA, genoma sujeto a gran variabilidad• Heterogenicidad con 6 genotipos• 1,2 y 3 se hallan dispersos mundialmente• 4 se encuentra en Africa• 5 principalmente en Africa del Sur• 6 es común en Asia• 100 subtipos diferentes• Aproximadamente 20 quasiespecies.


HEPATITIS C

• Vìas de transmisiòn:– Las transfusiones de sangre.– Uso de drogas EV.– Exposiciòn laboral a la sangre.– Vìa sexual y perinatal.


HEPATITIS D• El microrganismo delta de la hepatitis D es un virus RNA

defectuoso que coinfecta con el VHB.• Es un microorganismo sensible al formol ligermante màs

pequeño que el VHB (35-37nm) y tiene estructura hìbrida.• Su nucleocàpside expresa el antìgeno delta.• El antìgeno delta producto de la cadena antigenòmica,

existe en dos formas:– Una especie pequeña con 195 aa que facilita la rèplica del RNA

del VHD.– Una especie grande de 214 aa que suprime la rèplica.


• Puede infectar a una persona simultàneamente con el VHB.

• Durante la fase aguda de la infecciòn por el VHD predomina el anti-VHD de tipo IgM y pueden transcurrir 30 a 40 dìas desde la apariciòn de los sìntomas antes de que pueda detectarse anti VHD.


• La infecciòn por el VHD tiene distribuciòn mundial, pero existen dos patrones epidemiològicos:– En los paìses mediterràneos la infecciòn es endèmica

por VHD y se transmite por rutas no percutàneas.

– En zonas no endèmicas la infecciòn por el VHD està restringida a personas con exposiciòn frecuente a sangre y sus productos, en particular drogadictos y hemofìlicos.

PROFILAXIS

• La infecciòn por hepatitis D puede prevenirse vacunando contra la hepatitis B.

• No hay un solo producto disponible para realizar inmunoprofilaxis de la sobreinfecciòn por el VHD en los portadores de HBsAg.

HEPATITIS E

• Denominada anteriormente no A, no B, es una enfermedad infecciosa transmitida por vìa entèrica que ocurre principalmente en la India, Asia, Africa y Centroamèrica.

• En dichas zonas es la causa màs comùn de hepatitis.

• Es un virus que semejante al virus de la hepatitis A de 32 a 34 nm., sin membrana, con un genoma de 7 600 nucleòtidos, de una sola tira de RNA.

• Pertenecen a un solo serotipo, es un Hepevirus, de la familia Hepaviridae.

• El virus se ha detectado en heces, bilis e hìgado y se excreta por las heces en la fase final del perìodo de incubaciòn.

• Se detectan anticuerpos anti-VHE IgM e IgG, pero disminuyen ràpidamente hasta alcanzar valores muy bajos al cabo de 9 a 12 meses.

• No hay mètodos serològicos para detectar la infecciòn por VHE disponible en la pràctica clìnica.


• Los casos que se detectan se producen por contaminaciòn del suministro de agua.

• Algo que la diferencia es la baja frecuencia de la transmisiòn interpersonal desde los sujetos infectados a los que estàn en contacto estrecho con ellos.

• Las infecciones surgen en poblaciones inmunes al VHA y muestran predilecciòn por los adultos jòvenes.

• Se ha informado reservorio zoonòtico en los cerdos.


MANIFESTACIONES CLINICAS

• Signos y sìntomas:– La hepatitis vìrica aguda aparece tras un perìodo

de incubaciòn que varìa con el virus responsable.• HA: 15 – 45 dìas (media 4 semanas).• HB y HD: 30 y 180 dìas ( media de 8 a 12 semanas).• HC: 15 y 160 dìas (media de 7 semanas).• HE: 14 y 60 dìas ( media de 5 a 6 semanas).


• Sìntomas que indican afecciòn general:– La anorexia.– Nàuseay vòmito.– Fatiga, malestar y

artralgias.– Cefalea, fotofobia.– Faringitis, tos y coriza.– Alteraciones del olfato y

gusto.

• Fiebre baja, entre 38ºC y 39ºC, es màs frecuente en hepatitis A y C.

• Coluria y heces color arcilla, unos cinco dìas previos a ictericia.

• Disminuciòn de los sìntomas con la ictericia.


• Pèrdida de peso (2.5 a 5 kg) y se mantiene durante toda la fase ictèrica.

• Hìgado agrandado, doloroso y puede existir dolor y molestias en hipocondrio derecho.

• Colestasis en raras veces.

• Del 10 al 20% presentan esplenomegalia y adenopatìas cervicales.

• En fase ictèrica y en raras ocasiones pueden aparecer angiomas en araña.

• En la fase de recuperaciòn ceden los sìntomas genreales, pero suele persistir una ligera hepatomegalia.

• La duraciòn de la fase posictèrica varìa entre 2 y 12 semanas.

• En la HA y HE se espera la recuperaciòn bioquìmica completa en uno a dos meses.

• En la HB y HC agudas de tres a cuatro meses despuès del inico de la ictericia.

• VHD en presencia de VHB

DATOS DE LABORATORIO• Incremento variable durante la fase

prodròmica en los valores de ALT y AST.

• La elevaciòn aguda no se correlaciona con el grado de lesiòn hepatocìtica.

• La màxima elevaciòn oscila entre 400 – 4000 UI (concentraciones con ictericia claramente evidente).

• El dx de hepatitis anictèrica se basa en las manifestaciones clìnicas y elevaciòn de transaminasas.

• Ictericia con valores mayores a 2.5 mg/dl.

• Las concentraciones de Bb por arriba de 20 mg/dl y de forma persistente suele asociarse a formas graves.

• Neutropenia y linfopenia son transitorias.

• Linfocitos atìpicos durante la fase aguda.

• Valores de TP elevados indican grave trastorno de funciòn de sìntesis, asociadas a necrosis hepatocelular.

COMPLICACIONES Y SECUELAS

• Sìndrome similar a la enfermedad del suero durante la fase prodròmica en un 5-10%:– Artralgias o artritis.– Erupciòn , angioedema.– Hematuria y proteinuria en raras ocasiones.– Diagnòstico se estable con valores elevados de

aminotransferasas y HBsAg en el suero.

• La Crioglobulinemia Mixta esencial es un trastorno por inmunocomplejos que complica la hepatitis C crònica.

COMPLICACIONES Y SECUELAS• La complicaciòn màs temida de

la hepatitis vìrica es la hepatitis fulminante.

• Se observa predominantemente en la hepatitis B, D y E.

• La hepatis B comprende màs del 50% de los casos de hepatitis fulminante y una proporciòn importante vinculados con la infecciòn por VHD.

• Manifestaciones:– Disminuciòn ràpida del tamaño del

hìgado.– Aumento muy ràpido de Bb.– Confusiòn, desorientaciòn,

somonolencia.– Ascitis y edema.– Insuficiencia hepàtica con

encefalopatìa.

• Acontemientos terminales: sepsis, compresiòn del tallo, hemorragia digestiva, insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular e insuficiencia renal.

COMPLICACIONES Y SECUELAS• Datos que sugieren progresiòn a HB crònica:

1. Ausencia de resoluciòn completa de sìntomas clìnicos como anorexia, pèrdida de peso y fatiga, asì como persistencia de hepatomegalia.

2. Presencia de necrosis en puentes o multilobulillar en la biopsia hepàtica coincidiendo con una hepatitis prolongada y grave.

3. Ausencia de normalizaciòn completa de las aminotransferasas, Bb y globulinas en el suero en los 6 a 12 meses que siguen a la enfermedad aguda.

4. Presencia mantenida de HBeAg por màs de 3 meses y de HBsAg por màs de 6 meses despuès de inciada la hepatitis aguda.

COMPLICACIONES Y SECUELAS• La coinfecciòn por hepatitis D puede incrementar la gravedad de la

hepatitis B crònica.

• Despuès de infecciòn aguda por virus de la hepatitis C la posibilidad de que persista en la forma de infecciòn crònica va de 80 – 90%.

• En pacientes con hepatitis C crònica puede surgir hasta en un 20% cirrosis luego de 10 a 20 años de acaecida la enfermedad.

• Algunas complicaciones raras: pancreatitis, miocarditis, neumonìa atìpica, anemia aplàsica, mielitis transversa .

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