TB dan HIV/AIDSDepartemen Penyakit DalamFKUSU/RSUP H. Adam MalikMedan

EPIDEMIOLOGITB MUNCUL KEMBALI OK HIV/AIDS.MORBIDITY DAN MORTALITY NO.1 PADA HIV.MENIMBULKAN MDR-TB.KEMISKINAN, KETIMPANGAN SOSIAL, AKSES KE SYST YANKES SULIT DAN PENDIDIKAN KURANG, MENYEBABKAN KESEHATAN MENURUN DAN MENGHAMBAT KONTROL KE-2 PENY.

INTERAKSI M.tb dan HIVADA PERAN BIOLOGI YG KOMPLEKS.HIV MENYBB TB LATENT BERKEMB.M.tb MEMPERKUAT REPLIKASI VIRUS.HIV MENGGANGGU PROD INF.TB PD HIV : REAKTIVASI ENDOGEN ATAU REINFEKSI EKSOGEN.TB DIJUMP PADA SEMUA STAD HIV.

INTERAKSI M.tb dan HIVKLINIK TB TERGANT KEPARAHAN IMMUNODEPRESSED.KEL. PARU TERLOKALISIR PADA HIV STAD AWALBENTUK YG LBH MENYEBAR, PADA IMMUNODEPRESSED BERAT.

KLINISBERHUB. ERAT DGN KADAR CD4.KADAR CD4 200, BATAS IMMUNODEPRESSED BERAT.>200, DIJUMP GRANULOMA LENGKAP, TERMASUK SEL RAKSASA MULTINUKLEATED, MAKROFAG, CD4 DAN CD8 DAN NEKROSIS PENGKEJUAN SENTRAL.

KLINISFOTO THORAX : LOKASI PARU YG KHAS DENGAN KAVITAS.DEMAM, KERINGAT MALAM, BB TURUN.BATUK PRODUKTIF, DAHAK MUKOPURULEN, BERCAK DARAH DAN HEMAPTOE.

KLINISSTAD. AWAL, TB PLEURA & KEL. LIMPH MERUPAKAN EXTRAPARU YANG PALING SERING.TB MILIAIR DAN MENINGITIS JARANG.

KLINISCD4 < 200, PEMBENTUKAN GRANULOMA TERGANGGU.PENYEBARAN HEMATOGEN & LIMFATIK MENJADI LEBIH SERING.PPD (TEST MANTOUX) SELALU (-).LOKASI DIPARU TETAP SPT BIASA.HAMPIR 50% DIJUMP KEL. EXTRA PARU, BERSAMAAN DENGAN PARU.

KLINISPADA RONGENT : GAMB. ATIPIKAL SPT BASAL OPACITIES, KAVITAS (-), GAMB. MILIARY, ADENOPATHY HILUS DAN MEDIASTINUM, EFUSI PLEURA DAN/ATAU PERICARDIAL.SAMPAI 10% RONGENT NORMAL, WALAU BTA (+).

KLINISDIAGNOSA DITEGAKKAN DGN MENGISOLASI M.tb DARI JARINGAN, CAIRAN ATAU SEKRET YANG DICURIGAI.OK TB PARU MERUPAKAN BTK YG PALING SERING, WALAUPUN PADA HIV BERAT, SEKRET PARU TETAP YANG UTAMA UTK DIPERIKSA.

KLINISPADA AIDS STAD. LANJ. LOKASI EXTRA PARU YG PLNG SRNG ADL EFUSI SEROUS, LYMPHADENOPATHY, POTTS DISEASE, OSTEOMYELITIS, ARTHRITIS DAN MENINGITIS.ORGAN LAIN YG MGKN TERKENA : SAL.CERNA, HATI, SAL.KEMIH, KEL.ADRENAL, LARYNX DAN GENITAL.

KLINISPD TB PLEURA, CAIRAN ADL EXUDAT, DOMINAN LIMFOSIT.BIOPSI PLEURA DAN KULTUR M.tb SANGAT BERGUNA SEBAGAI KUNCI DIAGNOSTIK.KADAR ADENOSIN DEAMINASE (ADA) >50 U/L DARI CAIRAN PLEURA MEMPUNYAI NILAI PREDIKTIF TINGGI.

PENGOBATAN TB PADA HIVPERTIMBANGAN KHUSUS :- HARUS DENGAN DOTS.- KLINIK TB TEMPAT YANG PALING TEPAT UNTUK MENDETEKSI HIV.- JUGA STRATEGI DOTS UNTUK PEMBERIAN ARV.- PERLU KERJASAMA PENANGANAN.

PENGOBATANBANYAK PEND. TB DGN HIV BERAT, PEMB. OAT SANGAT KRITIKAL.KALAU OAT TAK DIBERI SEGERA, PEND. BISA MENINGGAL. SEDANG PEMBERIAN ARV, MEMPERBAIKI PROGNOSA DGN PERBAIKAN SISTEM IMUN, TAPI EFEK ARV SERING MEMBAHAYAKAN DGN TOKSISITAS OBAT, INTERAKSI OBAT, GGN PENYERAPAN DAN REAKSI PARADOKSIKAL.

PENGOBATANRif menurunkan mortalitas x TB/AIDSesensial dalam pengobatan.Rif menginduksi sitokrom P450 shg akan berinteraksi dng Protease inhibitor (PI) dan non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI).Sbg pilihan adl rifabutin krn kurang menginduksi CYP3A : bisa dikombinasi dgn PI spt nelvinavir.Regimen OAT pd TB/AIDS wajib mengandung Rif.Regimen standard : 2RHZE/4RH.TB meningeal , milier atau spinal harus dng regimen 9 bln, 2RHZE+7HR.

Angka relaps dgn regimen standar cukup tinggi, shg direkomendasikan fase lanj. mjd 7 bulan.Streptomisin jarang dipakai pd fase inisial krn kurang nyaman dan resiko tertular akibat jarum suntik.Fase lanj. dpt diberi harian atau intermitten.Bila CD4>100 dpt dipertimbangkan terapi intermitten.Jika CD4 tdk dpt diperiksa, intermitten jgn diberi. Pada keadaan dng prev MDR TB tinggi, wajib dilakukan kultur BTA.Jika resistensi thd R dan H second line drug.

EFEK SAMPING PD PASIEN HIV/AIDSH, R dan Z berpotensi hepatotoksik dan lebih sering lagi pd koinsidensi dgn hep B atau CGgn f/ ginjal bs krn toksisiitas obat capreomisin atau aminoglikosida atau krn peny. ginjal ok HIV/AIDS.AIDS bisa melibatkan CNS atau perifer, atau oleh infeksi opportunistik spt toxoplasma dan cryptococcus. Obat neurotoksisiti spt INH, sikloserin/terizidone atau quinolon srng memperberat kondisi seblmnya.

EFEK SAMPING PD PASIEN HIV/AIDSWapadai interaksi obat R dgn ARV gol PI.Prinsip lain sama dng pasien non AIDS.Srng sulit dibedakan efek samping akibat OAT atau krn obat lain yg dipakai bersamaan. Obat TB lini pertama tidak boleh distop tanpa bukti jelas sbg penyebab efek samping obat.

Saat memulai pengobatan ARV pd pasien dgn TBBiasanya pend. TB menderita HIV/Aids yg sdh lanjut. Jadi ARV merupakan indikasi. ARV tdk lah hrs ditunda krn mendpt OAT, jika mmng sdh indikasi.Tidak dianjurkan untuk memulai terapi ARV dan OAT secara bersamaan krn pertimbangan interaksi dan toksisitas dr minimal 6 macam obat, yg menyulitkan evaluasi.Disarankan pengobatan TB dimulai lebih dulu.Menunda pemberian ARV 4-8 mgg memp keuntungan : mampu mendeteksi penyebab efek samping lebih akurat, menurunkan keparahan reaksi paradoksikal & meningkatkan kepatuhan.Bila CD4>350, ARV dpt dimulai kapan saja setlh pemberian OAT. Klu pend sdng mendpt ARV, OAT langsung ditambahkan tanpa menghentikan ARV.

Thn 2006, International AIDS Society merekomendasikan ARV stlh 1 bulan pertama OAT bila CD 4100.Rif wajib diberikan, tdk boleh dikeluarkan krn ketakutan interaksi obat. Klu Rif dihilangkan, konversi sputum lbh lambat dan masa pengob lbh panj. serta hsl yg lbh buruk Gol NRTI dan NtRTI tidak berinteraksi scr bermakna dgn OAT shg dpt dipakai tanpa penyesuaian dosisPI dan NNRTI dpt menginduksi atau menghambat enzim sitokrom P450, shg mungkin tjd interaksi dgn rifampicin/rifambutin shg perlu penyesuaian dosis

Rekomendasi terbaru CDC, Rif dpt dikombinasikan dgn regimen efavirens dan 2 NRTI; ritonavir dan 1 atau lebih NRTI; ritonavir dan saquinavir; 3 obat NRTI.Jika memulai dgn NNRTI atau PI pd pend yg dpt Rif, perlu priode washout 2 mgg, antara dosis terakhir Rif dgn dosis pertama PI atau NNRTI.

Pend yg sdng mendpt ARV pd saat OAT dimulai, penilaian thd ARV hrs dilakukan dan jika perlu ARV dirobah, utk menjamin pengobatan yg optimal thd infeksi HIV selama pengobatan TB.

REAKSI PARADOXICALDemam tinggi.Ukuran dan inflamasi kel limf yg terlibat meningkat.Munculnya kel limf baru.Lesi CNS meluas.Perburukan infiltrat parenkhim paru.Meningkatnya efusi pleura.Terapi : Diberi prednison/metilprednisolon 1 mg/kg dan diturunkan bertahap stlh 1-2 mgg.

TB dan DMBbrp infeksi lbh srng dijump pd pend DM dan menunjukkan bhw infeksi tertentu lbh khusus dijump pd pend DM ini. Lebih dr pd itu, beberapa infeksi memp perjalanan klinis yang lebih berat dan muncul dengan kekerapan yang tinggi sbg komplikasi DM.Meningkatnya kepekaan pend DM thd infeksi disbbkan bbrp faktor. PMN lekosit pd pend DM, dijump memp kemampuan kemotaktik dan pagositik yang lebih rendah. Lebih dari pada itu, terlihat bahwa, kemampuan lekosit untuk melawan mikroorganisme stlh proses pagositosis menurun/berkurang.

TB dan DMBlm dpt dibuktikan bhw DM adlh suatu faktor resiko utk berkembangnya infeksi saluran nafas. Meskipun dmkn, infeksi dr bbrp mikroorganisme, lbh srng pd DM antara lain M.tb.Ada kecendrungan lbh tingginya insidens TB pd pend DM dr pd populasi umum. Data terbaru menunjukkan bhw resiko relatif utk TB pada DM 2.0 sampai 3.6 kali, dibanding yang tidak DM. Hubungan antara TB dan DM tlh diketahui dgn baik. DM disbtkan merupakan faktor resiko independent untuk TB. Jadi, sampai saat ini dapat dikatakan bahwa DM tetap merupakan satu keadaan medis yang meningkatkan resiko terhadap TB.

TB dan DMPrevalensi TB paru dgn screening foto thorax adl 3,6% pd DM, diband populasi umum yang 0,88%. Penelitian lain mendptkan bhw, TB paru dijump 18,2% pd DM diband 4,9% pd kontrol. Jadi, prevalens TB pada DM adl lbh tinggi. Oleh karena itu mendukung bahwa prevalens TB lebih tinggi pd diabetes.Studi kontrol-kasus terbaru mendapatkan DM sebagai faktor resiko untuk reaktivasi TB pada Indian Amerika dengan tuberkulin positif.

TB dan DMDiagnostik TB pada DM, sama seperti pada yang Non-DM.Gambaran radiologi (Rontgen Dada) sama saja seperti pada yang tidak DM, walau pada beberapa literatur dikatakan bahwa kelainan sering pada bagian tengah dari paru dan bukan pada bagian apeks paru.Pengobatan Pada Diabetes Melitus : Diabetesnya harus dikontrol dengan baik. RIF akan mengurangi efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil urea), sehingga dosisnya perlu ditingkatkan. Penggunaan etambutol harus hati-hati, karena mempunyai komplikasi pada mata.