Upload
nevy-olianovi
View
20
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tbc
Citation preview
Pengobatan Pasien Tuberkulosis
Inge Pradita
102010234
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731
e-mail : [email protected]
Pendahuluan
Sistem respirasi merupakan salah satu sistem penting dalam tubuh manusia. Sistem ini
berfungsi untuk pernapasan tubuh yang akan digunakan untuk pembakaran energi, yang
nantinya digunakan untuk kehidupan manusia itu sendiri. Sistem pernapasan sangat rentan
terkena gangguan yang ada, salah satunya adalah tuberkulosis (TB). Tuberkulosis atau TB
adalah penyaki infeksi yang disebabkan oleh bakteri mycobacterium tuberculosis. Infeksi
oleh mycobacterium tuberculosis bisa menimbulkan efek lokal dibagian tubuh manapun dan
efek sistemik infeksi kronis. Penyakit TB dapat menyerang siapa saja dan dimana saja. Setiap
tahunnya, Indonesia bertambah dengan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000
kematian terjadi setiap tahunnya disebabkan oleh TBC.1
Penyakit TB memerlukan pengobatan yang sangat intensif dan terdiri dari beberapa
metode. Jika pengobatan tidak dilakukan dengan benar, akan menimbulkan resistensi kepada
penderita sehingga TB tidak dapat disembuhkan dengan penggunaan obat biasa. Masalah
resistensi merupakan masalah yang sekarang banyak terjadi. Oleh sebab itu, tinjauan pustaka
ini dibuat dengan tujuan memberikan informasi tentang tuberkulosis, cara pengobatan, dan
jenis-jenis resistensi yang terjadi.
Skenario :
Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang untuk mengetahui kondisi penyakit TB
parunya. Pasien mempunyai riwayat pengobatan TB 2x. Pertama kali berobat pasien hanya
minum obat selama sekitar 3 bulan kemudian tidak mlanjutkan pengobatannya lagi. Saat ini
pasien menjalani pengobatan TB yang ke-2 kali nya, pasien mengatakan ia mendapatkan obat
suntik kali ini, dan sudah berjalan selama 6 bulan.
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 1
Anamnesis
Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara
melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis) dan dengan keluarga
pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Berbeda dengan
wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, yaitu berdasarkan
pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu
penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Hal yang dapat ditanyakan
pada saat anamnesis adalah :.2
1. Identitas.
Untuk melengkapi identitas pasien yang harus ditanyakan meliputi, nama, umur,
pekerjaan dan alamat pasien.
2. Keluhan utama dan sejak kapan keluhan tersebut terjadi ?
Berisi hal tentang apa yang membuat pasien datang kepada dokter.
3. Riwayat penyakit sekarang
a. Menanyakan karakter keluhan utama
- Apakah terdapat batuk yang lama?
- Apakah batuk disertai darah atau ldahak yang bercampur darah?
- Apakah terdapat demam? Bagaimana intensitas demamnya?
- Apakah terdapat nyeri dada?
- Bagaimana warna darah yg dikeluarkan? (biasa merah terang dan berbuih).
b. Menanyakan perkembangan atau perburukan keluhan utama
Apakah selama mulai sakit sampai pergi ke dokter makin membaik atau memburuk?
c. Menanyakan kemungkinan adanya faktor pencetus keluhan utama
Biasanya terjadi batuk sehabis konsumsi apa? Atau jika lelah?
d. Menanyakan keluhan-keluhan penyerta
- Apakah ada keluluhan seperti lemas, lesu, atau penurunan berat badan?
- Apakah terdapat rasa sesak?
-Apakah terdapat keringat pada malam hari?
4. Riwayat penyakit dahulu
- Pernahkah pasien berkontak dengan pasien TB
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2
- Dahulu apakah pernah mengalami sakit yang serupa seperti ini?
- Apakah ada alergi terhadap obat, makanan dan lain-lain?
5. Riwayat pribadi
- Menanyakan riwayat kebersihan pada diri sendiri.
- Menanyakan kebiasaan merokok.
- Menanyakan apakah pernah ada konsumsi obat-obatan terlarang secara halus.
6. Riwayat sosial
- Menanyakan lingkungan tempat tinggal, bersih atau tidak, padat atau tidak.
- Menanyakan apakah keadaan dalam rumah cukup ventilasi?
- Menanyakan keadaan sekitar lembab atau tidak?
7. Riwayat Keluarga
- Apakah dalam anggota keluarga juga ada yang mengalami kejadian yang serupa?
- Menanyakan riwayat penyakit menahun keluarga.
8. Riwayat obat-obatan
Pada riwayat pengobatan harus ditanyakan apakan pasien menjalani terapi TB. Jika
ya, obat apa yang digunakan, berapa lama terapinya, bagaimana kepatuhan pasien
mengikuti terapi.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan
konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfibris), badan kurus
atau berat badan menurun. Tempat kelainan lesi TB yang perlu dicurigai adalah bagian apeks
paru. Bila dicurigai infiltrat yang agak luas, maka akan didapatkan perkusi yang redup dan
auskultasi nafas bronkial. Akan didapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronkhi basah,
kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya
menjadi vesikular melemah.2
Secara umum pemeriksaan fisik dimulai dengan Inspeksi (melihat), Palpasi (raba) dan
auskutasi (mendengarkan melalui stetoskop). Posisi pemeriksa sebelah kanan,pasien
Bayi dan anak kecil sebaiknya diperiksa tanpa pakaian, hal yang dapat di periksa pada
pasien:2
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 3
1. Pemeriksaan tanda vital yang perlu dilakukan adalah mengukur nadi, frekuensi
nafas,frekuensi denyut jantung dan suhu tubuh.
2. Inspeksi dapat diperoleh kesan keadaan umum anak. Inspeksi local dilihat
perubahannyang terjadi.
3. Palpasi menggunakan telapak tangan,pada Palpasi Abdomen Flexi sendi panggul dan
lutut Abdomen tidak tegang dapat menentukan bentuk, besar, tepi, permukaan,
konsistensi organ.
4. Auskultasi menggunakan stetoskop mendengar suara nafas, bunyi dan bising
jantung,peristaltic usus,aliran darah pada stetoskop Sisi membran mendengar suara
frekwensi tinggi, Sisi mangkok mendengar suara frekuensi rendah bila ditekan lembut
pada kulit mendengar suara frekuensi tinggi, bila ditekan keras pada kulit bising
presistolik, mid-diastolik nada rendah.
5. Pemeriksaan antropometri hal yang perlu dilakukan adalah mengukur penimbangan
berat badan.
Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimptomatik dan penyakit baru dicurigai
dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin
yang positif. Pada TB dalam pengobatan (sesuai dengan skenario) didapatkan hasil :
1. keluhan utama tampak sakit ringan, kesadaran : compo mentis
2. tekanan Darah : 120/70, nadi : 78x/menit, respiratory rate : 20x/menit,suhu 37,50C.
3. pada mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, leher : tidak teraba KGB
yang membesar, JVP 5-2 cmH20, tiroid tidak teraba membesar
4. suara napas yang terdengar bronkovesikular, dan tidak ditemukannya bunyi ronki
maupun wheezing.
Pemeriksaan penunjang
Seseorang yang dicurigai menderita TB harus dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan
fisik, tes tuberkulin mantoux, foto toraks dan tes bakteriologi dan histologi.
1. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah3,4
Hasil kadang-kadang meragukan, tidak sensitive juga tidak spesifik. Pada saat
tuberculosis baru dmulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi
dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 4
darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal. Laju
endap darah mulai turun ke normal lagi.3
- Sputum
Pemeriksaan sputum penting, karena dengan ditemukannnya kuman BTA, diagnosis
tuberculosis sudah dapat di pastikan. Juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan
yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan di
lapangan (puskesmas). Tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk mendapatkan sputum,
terutama pasien yang tidak batuk atau batuk non produktif. Dalam hal ini pasien dianjurkan
satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak +2 liter dan
dianjurkan melakukan reflex batuk.3Karteria kuman BTA + bila sekurang-kurangnya
ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan.Kuman tumbuh memerlukan waktu antara
4-8minggu.5
2. Tes Tuberkulin
Tes tuberculin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah
mengalami infeksi M. tuberculose, M.bovis dan Mycobacteria lainnya. Dasar tes tuberculin
adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman pathogen baik yang virulen
maupun tidak (Mycobacterium dan BCG) tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi
dengan dibentuknya antibody selular pada permulaan dan kemudian diikuti oleh
pembentukan antibody humoral yang dalam peranannya akan menekankan antibody selular.
Bila pembentukan antibody selular cukup misalnya pada penularan dengan kuman yang
sangat virulen dan jumlah kuman sangat besar atau pada keadaan dimana pembentukan
antibody humoral amat berkurang, maka akan mudah terjadi penyakit sesudah penularan.
Setelah 48-72 jam tuberculin disuntikan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang
terdiri dari infiltrate limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibody seluler dan antigen
tuberculin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibody selular dan antigen tuberculin
amat dipengaruhi oleh antibody humoral, makin besar pengaruh antibody humoral, makin
kecil indurasi yang ditimbulkan. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, hasil tes mantoux ini di
bagi dalam :1,3,4
1. Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negative = golongan no sensitivity.
Di sini peran antibody humoral masih menonjol;
2. Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = golongan low grade sensitivity. Disini
peran antibody humoral masih menonjol;
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 5
3. Indurasi 10-5 mm : Mantoux positif = golongan normal sensitivity. Disini peran
kedua antibody seimbang;
4. Indurasi lebih dari 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity.
Disini peran antibody selular paling menonjol.
Biasanya hampir seluruh pasien tuberculosis memberikan reaksi Mantoux yang positif.
Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi
dengan Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemui daripada positif palsu.3
3. Pemeriksaan radiologi.
Pemeriksaan radiologi untuk memperkuat diagnosis, diperlukan foto rontgen paru-paru.
Pemeriksaan ini membutuhkan biaya yg lebih di bandingkan dengan pemeriksaan sputum.
Lokasi lesi tuberculosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apical lobus atas atau
segmen apical lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau
didaerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberculosis endobronkial). Pada awal
penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa
bercak-bercak seperti awan dan dengan batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi
jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal
sebagai tuberkuloma. Pada kavitas bayangan berupa cincin yang mula berdinding tipis.
Lama-lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan
yang bergaris-garis. Pada klasifikasi bayangannya tampak seperti bercak-bercak padat dengan
densitas tinggi. Pada atelektasis tampak seperti fibrosis yang luas disertai dengan penciutan
yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. Gambaran
radiologis lain yang sering menyertai tubekulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis),
massa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema),bayangan hitam radiolusen di
pinggir paru/pleura (pneumotoraks). Pada satu dada sering didapatkan bermacam-macam
bayangan sekaligus (pada tuberculosis yang sudah lanjut) seperti infiltrate, garis-garis
fibrotic,klasifikasi kavitas(non sklerotik/sklerotik) maupun atelektasis emfisema. 3,4
4. Uji Kepekaan Obat
M. tuberculosis yang telah diasingkan harus diuji untuk kepekaan terhadap isoniazid dan
rifampin untuk mendeteksi MDR-TB, terlebih jika satu atau lebih faktor resik teridentifikasi
atau pasien pernah gagal dalam terapi atau terjadi kekambuhan setelah pengobatan selesai.
Dan lagi, uji kepekaan lebih luas untuk obat anti-TB lini kedua wajib dilakukan ketika MDR-
TB ditemukan. Uji kepekaan dapat dilakukan secara langsung atau secara tidak langsung
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 6
pada media padat maupun cair. Hasil didapatkan dengan cepat pada uji kepekaan secara
langsung pada media cair, dengan rata-rata waktu laporan sekitar 3 minggu. Dengan cara
tidak langsung pada media padat, hasil dapat tidak ada untuk lebih dari 8 minggu. Metode
molekuler untuk identifikasi cepat pada mutasi genetik diketahui terkait dengan resistensi
terhadap rifampin dan isoniazid telah berkembang dan secara luas dijalankan untuk screening
pasien dengan resiko TB resisten obat yang meningkat.5
Diagnosis Kerja : Tuberkulosis dalam Pengobatan
Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh bakteri
TB yaitu Mycobacterium tuberculosis yang pada umumnya menyerang jaringan paru, tetapi
dapat juga menyerang organ lainnya. Transmisi melalui droplet tersangka TB +. Bakteri ini
berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pewarnaan.5 Gejala
akibat TB paru adalah batuk produktif yang berkepanjangan (lebih dari 3 minggu), nyeri
dada, dan hemoptisis. Gejala sistemik termasuk demam, menggigil, keringat malam,
kelemahan, hilangnya nafsu makan, dan penurunana berat badan.1,3,4
Diagnosis kerja yang sesuai dengan kasus laki-laki yang datang kontrol untuk mengetahui
kondisi pengobatan penyakit tuberkulosisnya (TB) adalah pasien TB dalam pengobatan yang
mulai mengalami resistensi terhadap obat-obatannya. Karena pasien tersebut sudah pernah
mendapat pengobatan pertama dan putus menggunakan obat (hanya selama sebulan).
Selanjutnya pada pengobatan kedua sudah menggunakan obat suntik.
Etiologi
Penyebab penyakit tuberkulosis (TB) paru adalah Bakteri Tahan Asam (BTA) spesies
Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang halus, tidak bergerak, tidak
berkapsul, tidak memiliki spora, bersifat aerob, dan tahan terhadap asam serta alkali.5
Penyebab terjadinya resistensi TB adalah sebagai berikut.5
a. Panduan obat tidak adekuat.
b. Dosis obat tidak cukup.
c. Minum obat tidak teratur dan tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan.
d. Jangka waktu pengobatan kurang dari seharusnya.
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 7
Epidemiologi
Walaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia tapi sampai saat ini TB masih
menjadi problem kesehatan dunia. TB dianggap masalah kesehatan dunia yang penting
karena lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis.1,3,4
Lebih dari 5,8 juta kasus TB baru (baik yang pulmonal maupun ekstrapulmonal)
dilaporkan kepada World Health Organization (WHO) pada 2009; 95% kasus dilaporkan dari
negara berkembang.3 Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban
TB tertinggi didunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO,
2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian
akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya.
Gejala klinis
Keluhan yang dirasakan pasien tuberku-losis dapat bermacam-macamatau malah banyak
pasien ditemukan TB paru asimtomatik dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang
terbanyak adalah:1
a) Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan
dapat mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi
kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbul demam influenza
ini, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza.
Keadaan ini masih dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya
infeksi kuman tuberculosis yang masuk.
b) Batuk/batuk darah
Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi bronkus. Batuk ini
diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk dimulai dari
batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif
(menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena
terdapat pembuluh darah pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi
pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.
c) Sesak napas
Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya
sudah meliputi setengah bagian paru-paru.
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 8
d) Nyeri dada
Gejala ini jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai
pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadinya gesekan kedua pleura sewaktu
pasien menarik/ melepaskan napasnya.
e) Malaise
Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan
berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun), sakit
kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam dll. Gejala malaise ini makin lama makin
berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.
Patofisiologi
Ketika seorang pasien TB paru batuk, bersin, atau berbicara, maka secara tak sengaja
keluarlah droplet nuklei dan jatuh ke tanah, lantai atau tempat lainnya. Akibat terkena sinar
matahari atau suhu udara yang panas, droplet yang tadi menguap. Menguapnya droplet
bakteri ke udara dibantu dengan pergerakan angin akan membuat bakteri tuberkulosis yang
terkandung dalam droplet nuklei terbang ke udara. Apabila bakteri ini terhirup oleh orang
sehat, maka orang itu berpotensi terkena bakteri tuberkulosis. Penularan melalui udara
disebut air-borne infection. Bakteri yang terisap akan melewati pertahanan mukosilier saluran
pernapasan dan masuk hingga alveoli.1,3,4
Paru merupakan tempat infeksi pertama. Sebagian besar infeksi menghilang dan
menyisakan jaringan parut lokal (kompleks primer). Infeksi dapat menyebar dari fokus
primer ke seluruh tubuh (penyebaran rnilier). Infeksi ini dapat sembuh spontan atau
berkembang menjadi infeksi lokal (misalnya meningitis). Resistensi terhadap tuberkulosis
bergantung pada fungsi sel T. Penyakit dapat mengalami reaktivasi jika imunitas menurun
(diperkirakan risiko reaktivasi sepanjang hidup adalah 10%). Pada individu
immunocompromised seperti pasien yang positif HIV, infeksi cenderung berkembang
menjadi penyakit yang bergejala.1,3,4
Mycobacterium tuberculosis diingesti oleh makrofag, tetapi dapat lolos dari
fagolisosom untuk kemudian bermultiplikasi dalam sitoplasma. Respon imun yang hebat
menyebabkan destruksi jaringan setempat (kavitasi pada paru) dan efek sistemik yang
diperantarai oleh sitokin (demam dan penurunan berat badan). Bermacam-macam antigen
telah diidentifikasi sebagai kemungkinan penentu virulensi, termasuk lipoarabinomanan
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 9
(menstimulasi sitokin dan superoksida dismutase (memacu kelangsungan hidup
intramakrofag).1,3,4
Faktor Resiko
Faktor yang dapat memengaruhi kejadian penyakit TB paru. Pada dasarnya berbagai
faktor saling berkaitan satu sama lain. Faktor yang berperan dalam kejadian penyakit TB paru
diantaranya adalah:7
1. Sanitasi Lingkungan Rumah: Sanitasi lingkungan adalah status kesehatan suatu
lingkungan. Rumah yang ruangan terlalu sempit atau terlalu banyak penghuninya
akan kekurangan oksigen menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh yang
memudahkan terjadinya penyakit sehingga penularan penyakit saluran pernapasan
seperti TB paru akan mudah terjadi di antara penghuni rumah.
2. Ventilasi: Sistem pertukaran udara yang baik, karena penghuni memerlukan udara
yang segar. Setiap ruang/ kamar memerlukan ventilasi yang cukup untuk menjamin
kesegaran dan menyehatkan penghuninya. proses pertukaran aliran udara dan sinar
matahari yang masuk ke dalam rumah, akibatnya bakteri Mycobacterium tuberculosis
yang ada di dalam rumah tidak dapat keluar dan ikut terhisap bersama udara
pernapasan. Perjalanan bakteri Mycobacterium tuberculosis yang setelah di batukkan
akan terhirup oleh orang disekitarnya sampai ke paru-paru, sehingga dengan adanya
ventilasi yang baik akan menjamin pertukaran udara, sehingga konsentrasi droplet
dapat dikurangi.
3. Individu immunocompromised: Sejumlah faktor dapat menyebabkan sistem
kekebalan tubuh berada dalam keadaan lemah. Beberapa penyakit dapat menekan
kekebalan seperti diabetes, HIV / AIDS, dan silikosis. Orang tua berada pada
peningkatan risiko mengembangkan TBC karena sistem kekebalan tubuh yang lemah.
4. Obat-obatan tertentu dapat mempengaruhi sistem kekebalan tubuh yang meliputi obat
kemoterapi dan kortikosteroid.
5. Individu yang kekurangan gizi, kekurangan perawatan medis yang memadai, atau
yang menderita narkoba jangka panjang atau penyalahgunaan alkohol akan
meningkatkan risiko terkena TBC.
6. Petugas kesehatan berada pada peningkatan risiko tuberkulosis juga.
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 10
Diagnosa Banding
Diagnosis banding yang sesuai dengan kasus resistensi ini adalah Multi Drugs
Resistance Tuberculosis (MDR-TB), Xtreme Drugs Resistance Tuberculosis (XDR-TB), dan
Totally Drugs Resistance Tuberculosis (TDR-TB). Laporan Anti-Tuberculosis Drug
Resistance in the World, didasarkan pada informasi yang dikumpulkan antara tahun 2002-
2006 pada 90.000 pasien TB di 81 negara. Berikut penjelasan dari masing-masing jenis
resistensi TB terhadap Obat Anti Tuberkulosis (OAT).3
a. MDR-TB (Multi Drug Resistant Tuberculosis)
Merupakan resistensi ganda bakteri TB yang resisten minimal terhadap rifampisin dan
INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Rifampisin dan INH merupakan 2 obat yang sangat
penting pada pengobatan TB yang diterapkan pada strategi DOTS.6 MDR TB adalah bentuk
awal dari resistensi kuman, ini merupakan fenomena buatan manusia akibat pengobatan TB
yang tidak adekuat, seperti kombinasi obat yang tidak lengkap, dosis yang kurang, lama
pengobatan yang kurang, serta ketidakteraturan atau ketidakpatuhan penderita selama
pengobatan. Fluorokuinolon merupakan golongan paling kuat di antara obat-obat lini kedua
untuk terapi MDR-TB. Pasien MDR-TB yang disertai resistensi terhadap golongan
fluorokuinolon memiliki manifestasi klinik yang lebih serius dibandingkan dengan yang
tidak. Penyakit ini lebih susah diterapi, dan lebih berisiko untuk menjadi XDR-TB, dan
memungkinkan resistensi terhadap obat-obat lini kedua yang lain.
Permasalahan Multidrug-Resistant Tuberculosis TB (MDR-TB) hingga saat ini masih
tercatat pada level tertinggi. Fakta tersebut mengacu pada laporan terbaru badan kesehatan
dunia (WHO) yang menampilkan temuan tersebut berdasarkan survey mengenai resistensi
terhadap obat TB.7Berdasarkan analisa data survey WHO memperkirakan terdapat hampir
setengah juta kasus baru MDR-TB. Jumlah tersebut setara dengan 5% dari total 9 juta kasus
baru TB di seluruh dunia tiap tahunnya. Angka tertinggi tercatat di Baku, ibu kota
Azerbaijan, dimana terdapat hampir seperempat dari seluruh kasus baru TB (22,3%)
dilaporkan sebagai multidrug-resistant. Proporsi MDR-TB pada kasus baru TB adalah 19,4%
di Moldova, 16% di Donetsk, Ukraina, 15% di Tomsk Oblast di Federasi Rusia dan 14,8% di
Tashkent, Uzbekistan. Angka-angka tersebut melampaui level tertinggi dari resistensi obat
yang dipublikasikan melalui laporan WHO tahun 2004. Survey di Cina juga menyatakan
bahwa MDR-TB menyebar luas di negara tersebut.3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 11
Secara umum resitensi terhadap obat anti tuberkulosis dibagi menjadi :3
Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat
pengobatan
OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan.
Resistensi initial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasien sudah ada
riwayat
pengobatan OAT sebelumnya atau belum pernah.
Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan
OAT
minimal 1 bulan.
b. XDR-TB (Extensive Drug Resistant Tuberculosis)
XDR TB merupakan bentuk TB yang resisten terhadap setidaknya empat obat inti anti
TBC. XDR TB mencakup resistensi terhadap dua obat anti tuberkulosis yang paling
efektif, isoniazid dan rifampisin, sama seperti MDR TB, ditambah dengan resistensi
terhadap golongan fluorokuinolon (seperti ofloxacin atau moxifloxacin), dan terhadap
satu dari tiga obat second-line therapy (amikacin, capreomycin, atau kanamycin). MDR
TB dan XDR TB membutuhkan terapi lebih banyak dibandingkan dengan TB yang tidak
resisten, dan membutuhkan kegunaan dari obat second-line therapy yang lebih mahal dan
mempunyai efek samping yang lebih banyak dari first-line therapy.5 Laporan tersebut
juga menemukan bahwa extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB), salah satu
yang hampir tidak dapat diobati dari penyakit saluran pernapasan, telah tercatat di 45
negara.3
c. TDR-TB (Total Drug Resistant Tuberculosis)
Istilah 'tahan’ benar-benar obat belum jelas untuk TB (dikenal juga dengan super
XDR-TB) merupakan resistensi dengan seluruh OAT lini pertama INH, Rifampisin,
Pirizinamid, Etambutol, Streptomisin (RHZES), dan obat lini ke dua (Amikasin,
Kanamisin, Kapreomisin, Fluorokuinolon, Tionamid). Sementara konsep 'resistensi obat
total' mudah dimengerti secara umum, dalam prakteknya, in vitro tes kerentanan terhadap
obat secara teknis menantang. XDR-TB sangat mengurangi pilihan untuk pengobatan
meskipun mereka belum dipelajari dalam kohort besar. Pilihan pengobatan untuk pasien
TB-XDR yang memiliki ketahanan terhadap lini kedua obat anti-TB tambahan bahkan
lebih terbatas.3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 12
Penatalaksanaan
Pengobatan juga merupakan suatu hal yang penting dalam upaya pengendalian penyakit
TB paru. Tujuan pengobatan TB paru adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah
kematian, mencegah kekambuhan, dan menurunkan tingkat penularan. Salah satu komponen
dalam DOTS= Directly Observed Treatment adalah panduan pengobatan panduan OAT
jangka pendek dengan pengawasan langsung dan untuk menjamin keteraturan pengobatan
diperlukan seorang Pengawas Menelan Obat (PMO) dan pemberian panduan OAT
didasarkan klasifikasi TBC. Bakteri ini dapat di matikan dengan kombinasi beberapa obat
untuk memperoleh efektifitas pengobatan Obat harus di berikan dalam bentuk kombinasi dari
beberapa jenis obat (Isoniasid, Rifampisin, Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol) dalam
jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan, supaya semua bakteri (termasuk bakteri
persisten) dapat di bunuh. Hal ini untuk mencegah timbulnya kekebalan terhadap OAT. obat
anti tuberkulosis dibagi menjadi lini pertama dan kedua yaitu :6
Obat antituberkulosis baris pertama6
a. Isoniasid
Isoniasid adalah obat antituberkulosis terbaik yang ada sekarang, isoniazid harus
tercakup pada semua regimen tuberkulosis kecuali organismennya resisten. Mekanisme kerja
isoniazid adalah hidrizida dari asam isonikotinat, suatu molekul kecil yang larut dalam air
yang mudah menembus sel. Cara kerjanya adalah dengan menghambat sintesis dinding sel
asam mikolat pada tempat tertentu. Isoniazid bersifat bakteriostatik terhadap basilus yang
sedang tidak berkembang biak bersifat bakterisid terhadap organisme yang sedang cepat
berkembang baik, baik intrasel maupun ekstrasel. Farmakologi sedian oral maupun
intramuskular mudah diserap; dosis oral 300 mg mengahasilkan kadar puncak ddalm serum
yang biasanyaberkisar antara 3 hingga 5. Dosis harian yang biasa digunakan untuk
tuberkulosis adalah 5mg/kg untuk orang dewasa dan 10hingga 20 mg/kg untuk anak, sampai
dosis harian maksimum 300 mg baik untuk anak maupun orang dewasa. Efek samping, dua
efek samping isoniazid yang terpenting adalah hepatotoksisitas dan neuropati perifer.
b. Rifampin
Rimfamisin merupakan antituberkulosis kedua terpenting dengan kemampuan melawan
M tuberkulosis sebanding dengan isoniazid. Rifampin juga aktif terhadap organisme lain
secara luas, antara lain bakteri gram positif dan gram negatif.Rifampin merupakan antibiotik
makrosiklik kompleks yang larut lemak yang diserap cepat baik secara oral maupun
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 13
intervena. Kadarnya dalam serum sebesar 10 hingga 20 ml tercapai setelah dosis oral standar
600mg. Mekanisme kerja, rifampin memiliki efek bakterisidal intraseeluler dan esktraseluler.
Efek samping, walaupun obat ini ditoleransi baik, pasien penyakit hati kronik , terutama
alkoholisme dan usia tua, tampaknya beresiko tinggi untuk reaksi efek samping obat yang
paling sering terjadi, yaitu hepatotoksik.
c. Parazinamid
Parazinamid merupakan obat yang bersifat bakterid dapat membunuh kuman yang
berada dalam sel dalam suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 25 mglkgBB, sedangkan
untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu dengan dosis 35mglkg BB
d. Etambutol
Etambutol adalah obat yang bersifat bakteriostatik, dosis harian yang dianjurkan
15mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunkan dosis
30mg/kg BB
- Obat antituberkulosis baris kedua6
a. Etionamid
Etionamid merupakan derivat asam isonikotinat lain(sebagaimana isoniazid dan
pirazanamid) memiliki aktivitas bakterisidal terhdap M tuberkulosis yang sedang
bermetabolisme dan beberapa mikobakterium nontuberkulosis. Obat ini paling berguna pada
terapi tuberkulosis resisten multiobat. Nama penggunaan obat ini sangat terbatas karena
toksisitas dan efek samping yang sering yang antara lain intoleransi saluran makanan yang
hebat (anoreksisa, muntah, dan disgeusia), reaksi neurologik yang serius, hepatitis yang
reversibel, reaksi hipersensivitas, dan hipotiroidisme. Obat ini diserap dengan baik secara oral
dan menyebar luas keseluruh tubuh, termasuk ke cairan otak. Pasien orang dewasa awalnya
diberikan awalnya diberikan tablet 250mg dua kali sehari dan kemudian ditingkatkan menjadi
250mg empat kali sehari.
b. Kapreomisin
Kapreomisin adalah antibiotik polipeptida sikilik kompleks yang berasal dari
streptomyces capreolus. Obat ini serupa dengan streptomysin dalam hal dosis, mekanisme
kerja, farmakologi, dan toksisitas. Obat ini diberikan hanya secara intramuskular dengan
dosis 10 hingga 15 mg/kg per hari atau lima kali per minggu. Pasien harus dipantau ketat
terhadap terjadinya toksisitas ginjal dan saraf kranial delapan yang merupakan perhatian
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 14
utama pemakaian obat ini. Kapreomisin merupakan obat suntik terpilih untuk tuberkulosis
pada pasien yang tidak dapat mentoleransi streptomisin karena hipersensitvitas ataupun yang
isolatnya menunjukan resiten streptomisin.
c. Kanamisin dan amikasin
Kanamisin dan amikasin kedua obat ini adalah aminoglikosida yang dikenal baik yang
bersifat bakteridal terhadap oragnisme ekstraseluler. Kanamisin jarang digunakan karena
toksisitasnya yang jauh lebih besar. Dosis yang biasa dipakai adalah 10mg/kg secara
intramuskular atau intravena tiga sampai lima kali seminggu, dengan dosis harian maksimum
0,5g.
Pengobatan TBC pada orang dewasa bedasarkan panduan OAT
Kategori 1: 2HRZE/4H3R3.
selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari
(tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam
seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada: Penderita baru TBC paru BTA positif; dan
Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat,seperti meningitis tuberculosis,
miliaris, pericarditis, peritonitis, pleuritis massif atau bilateral, spondylitis dengan gangguan
neurologic, sputum BTA negative tetapi kelainan di paru luas, tuberculosis usus dan saluran
kemih.Apabila sputum BTA masih tetap positif setelah 2 bulan, fase intensif diperpanjang
dengan 4 minggu lagi, tanpa melihat apakah sputum sudah negative atau tidak.
Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3.
Diberikan kepada: Penderita kambuh; Penderita gagal terapi; dan Penderita dengan
pengobatan setelah lalai minum obat.
Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3.
Diberikan kepada:Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif.
Kategori 4.
Tuberculosis kronik. Untuk seumur hidup diberi H saja (WHO) atau sesuai rekomendasi
WHO untuk pengobatan TB resisten ganda (multidrugs resistant tuberculosis (MDR-TB).
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 15
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut.6
a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT
tunggal (monoterapi).
b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung
(DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.
Tahap awal (intensif)
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan.
Tahap Lanjutan
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka
waktu yang lebih lama.
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan.
Komplikasi
Penyakit Tuberkulosis bila tidak ditangani dengan benar maka akan menimbulkan
komplikasi. Diman terdiri dari komplikasi atasm komplikasi dini dan lajut. Komplikasi dini:
pleuritis, efusi pleura, empiema, laryngitis Sedangkan lomplikasi lanjut: Obstruksi jalan
napas, kerusakan parenkim berat menimbulkan fibrosis paru, cor pulmonalis, amiloidosis,
karsinoma paru sindrom gagal napas dewasa sering terjadi pada TBC milier dan kavitas
TBC.1,3,4
Pencegahan3,4
1. Vaksinasi BCG, Satu-satunya vaksin yang tersedia terhadap tuberculosis adalah
vaksin Bacille Calmette-Guerin (BCG). Vaksin ini berisi suspensi Mycobacterium
bovis yang dilemahkan. Vaksinasi BCG tidak mencegah infeksi tuberculosis, tapi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 16
mengurangi resiko tuberculosis berat seperti meningitis tuberkulosa dan tuberculosis
millier.
2. Bila ada yang dicurigai sebagai penderita TBC maka harus segera diobati sampai
tuntas agar tidak menjadi penyakit yang lebih berat dan terjadi penularan.
3. Bagi penderita untuk tidak membuang ludah sembarangan.
4. Pencegahan terhadap penyakit TBC dapat dilakukan dengan tidak melakukan kontak
udara dengan penderita, minum obat pencegah dengan dosis tinggi dan hidup secara
sehat. Terutama rumah harus baik ventilasi udaranya dimana sinar matahari pagi
masuk ke dalam rumah.
5. Tutup mulut dengan sapu tangan bila batuk serta tidak meludah/mengeluarkan dahak
di sembarangan tempat dan menyediakan tempat ludah yang diberi lisol atau bahan
lain yang dianjurkan dokter dan untuk mengurangi aktivitas kerja serta menenangkan
pikiran.
Prognosis
Penyakit tuberkulosis memiliki prognosis dubia ad bonam, tergantung derajat beratnya
penyakit, kepatuhan pasien dalam minum obat, sensitivitas bakteri, gizi, dan status imun.
Kesimpulan
Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh bakteri..
Mycobacterium tuberculosis. Pengobatan pasien sekurang-kurangnya 6 bulan dan sebaiknya
diberikan obat kombinasi OAT, pengobatan jangka panjang dapat membuat pasien yang
menjadi tidak patuh dalam menyelesaikan regimen pengobatan dan karena pasien telah
merasa lebih membaik. Hal ini dapat menyebabkan kegagalan dalam pengobatan yang
berujung pada tuberkulosis yang resisten terhadap obat. Pada kasus, dapat dilihat bahwa
pasien sedang menjalani pengobatan tuberkulosis untuk yang kedua kalinya. Resistensi
tuberkulosis terhadap obat dapat saja terjadi karena kegagalan pengobatan tuberkulosis yang
pertama.
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 17
DAFTAR PUSTAKA
1. Sylvia Price, Lorraine M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Edisi 6.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006.h. 14-23,852-61
2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga;
2007.h.42-4.
3. Arif A. Tuberkulosis pulmonal pada orang dewasa. Dalam: Tuberkulosis Klinis.
Jakarta: Penerbit Erlangga;2010.h.93-9.
4. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s principles of
internal medicine ed.18. USA: McGraw Hill Professional; 2011.h.1340-53.
5. Gillespie SH, Bamford KB. At a glance mikrobiologi medis dan infeksi. Jakarta:
Erlangga;2009.h. 40-1.
6. Gunawan SG, Neefriadi RS, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-.5. Jakarta:
badan penerbit FKUI;2011.h.626-630.
7. Aditama TY, Kamso S, Basri C, Surya A. Pedoman nasional penanggulangan
tuberkulosis. Edisi ke-2. Jakarta: Bakti Husada; 2006.h.28-38.
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 18