Relaps nedenleri ve Önleme

Relaps nedenleri ve

Önleme

Doç. Dr. Metin ÖZKAN

GATA Göğüs Hastalıkları AD

Sigara bağımlılığı tüm diğer

bağımlılıklar gibi kronik ve

tekrarlayan bir hastalıktır

Quitting smoking is easy, I have done it hundred times..........

Mark Twain

Tanımlamalar Sigara bırakıldıktan sonra tek

bir sigara içilmesi: kayma (slip)

Sigara bırakıldıktan sonra bir kaç sigara içilmesi veya birkaç gün az miktarda sigara içme: hata (laps)

Sigara bırakıldıktan sonra eskisi gibi sigara içilmeye başlanması: nüks (relaps) olarak kabul edilir.

DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİNİN EVRELERİ

KALICI DEĞİŞİKLİK?

TASARLAMA ÖNCESİ

TASARLAMA

HAZIRLIK

KARARLILIK

EYLEM

SÜRDÜRME (EYLEM > 6 AY)

(RE)LAPS

Prochaska & DiClemente 1983

Relapsı ne hızlandırır?Relaps:

Ruhsal sıkıntılarla baş etmenin,

Pozitif ruhsal durumu güçlendirmenin (Örn. güzel bir yemek, tatil başlangıcı, rahatlama)

Zorlama veya ayartmalara yanıt vermenin,

Sosyal baskıya yanıt vermenin

Kolay bir yoludur.

Relapsa götüren 5 basamak

1. Kendine acıma

“arkadaşım sigara içiyor, ben içemiyorum”

Aslında arkadaşın da sigarayı bırakmayı çok istiyor ancak bağımlılık nedeniyle içiyor. Bıraktığın için kendinle gurur duy.


2. Kendini yetersiz görme

"Sigarayı bırakacak kadar güçlü değilim. Daha önceleri hiç başaramadım, şimdi neden boş yere uğraşayım. Sonunda nasıl olsa geri başlayacağım”


3. Başkalarını suçlama

“bırakamayışımın sorumlusu arkadaşım. Baca gibi sigara içmeyi bıraksa ben de bırakacağım”


4. Aşırı güven

“sigarayı bırakmak o kadar zor değil. Sanırım ben bu işi becerdim. Bu gecelik sadece bir sigara içebilirim. Yarın bırakma programıma devam ederim”


5. sabırsızlık, katlanamama

“sigarayı bırakalı 1 ay oluyor ve halen canım sigara istiyor! Sanırım sigarayı ömür boyu özleyeceğim”

Relaps sıklığı

Birinci yıl içinde relaps oranı %60-90

(uygulanan tedavi ve takibe göre değişir) Birinci yılın sonunda bırakmış olanlarda risk % 15 Sigarayı 2 yıl içmemeyi başaranlarda ise bu oran

• 2-6 yıl arası % 2-4• 10. yıldan sonra %1

Kral E et al Nic.Tobacco Nic.Tobacco Research 2002;4:95

Relaps sıklığı Relaps sigara bırakmada major problemlerden biridir.

0

20

40

60

80

100

0 30 60 90 120 150 180

Days

% a

bs

tin

en

t

Kısa dönemdeki bırakma oranları %90’lara ulaşırken birinci yılın sonunda bu oran genellikle %20’lere inmektedir.

Relaps nedenleri

Yoksunluk semptomları Aşırı sigara içme isteği Negatif ruh hali-

depresyon Kilo alma Zayıf motivasyon Tedaviye uyumsuzluk Aşırı kendine güven

Relapsı hızlandıran faktörler

Dört temel risk: Kayma (Lapse)

(En önemli) Uyaran (sıklıkla

sosyal-diğerlerinin sigara içmesi)

Negatif ruh hali Alkol

Nüks habercileri (predictors)

Genç yaş Düşük eğitim seviyesi Yetersiz sağlık bilinci Çok sigara içiyor olma Çok alkol alıyor olma Çok sigara içen arkadaş

varlığı Puro veya pipo kullanıyor

olma Çok kahve içiyor olma

AssessMotive et

Relapsdan korunmada ne yapılabilir?

AskSigara içeni sapta

AdviseSakıncaları-bırakmanın yararlarını

Uygun dille anlat

AssistYardım et

ArrangeTakip et

Relapsdan korunmada ne yapılabilir?

Sigara içicisinin hazırlanıp harekete geçmesi için: Bu işi yapmanın ne kadar önemli olduğuna

inanması Başarabileceği konusunda rahat hissetmesi

Sağlık çalışanı düzenli olarak

MOTİVASYONU ARTIRMALI Kişisel sağlık sonuçları iyi anlatılmalı Sağlayacağı yararlar güçlü bir şekilde

vurgulanmalı Başa çıkma çabaları desteklenmeli

Her relaps bir “slip”le başlar fakat her slip mutlaka relapsa neden olmaz

Slip ve Relaps Sigarasız bir hayata sıkı sıkıya

bağlanmışken ortaya çıkan bir kayma (slip) sonucu çoğu insan pes

eder Suçluluk ve utanç duyarlar Güvenlerini ve başa çıkma

stratejilerini kaybederler

“Slip”lerle nasıl başa çıkılacağı ve bir an önce nasıl geri dönülebileceği tartışılmalı

Relapsla ilişkili risk faktörleri

Cinsiyet (kadın) Kronik hastalıklar Kalp problemleri KOAH Depresyon

Relapsla ilişkili risk faktörleri

Relaps ne zaman olur?

Kendileri bırakanlarda Relaps çok erken ortaya çıkar (8 gün içinde) Kendi bırakanların %3-5’i 6-12 ay relaps olmadan devam

edebilir Tamamen bırakana kadar genellikle 10 -14 girişim

gerekebilir

İlk 2 hafta tedavi girişimleri ve görüşmeler sık yapılmalı

(Hughes J. et al, Addiction 2004;99,29-38 Review )

Relapsı önleyen bir tedavi var mı?

Farmakolojik tedavi

NRT Bupropion Varenicline Davranış tedavisi

Yüksek riskli durumlarda sigara bırakma tedavisi(Smith et al, Nic.TobaccoRes. 2003 ; 5,99-109)

893 sigara içicisi 4 tedavi grubuna randomize edildi

SONUÇLAR Bupropion SR, 8 hafta uygulandığında

Kadınlarda ve depresyonlularda

1 yıllık içmeme oranlarını 3 kat artırdı

NRT, patch (21mg7day) Hiçbir grupta bırakma oranlarını anlamlı değiştirmedi



Uzamış tedavi relapsı önler mi? (Hays T. et al. Annals of Internal Medicine 2001;135(6),423-433)

429 sigara içicisi 1 yıl süreyle bupropion veya placebo ile takip edildi

Sonuçlar Bupropion SR 12 ay kullanımı relaps sürelerini

uzattı (65 günden 156 güne) Bu etki ilk 6 aylık takipte gözlenmesine karşın 2

yıllık çalışmada elde edilemedi

Başlangıçtaki sigara bırakmayı takiben uygulanan tedavi (re-treatment) relapsı önler mi?

Hurt R. et al. J. Clin. Oncol 2003; J. Clin. Oncol 21: 914- 920

PLAN 583 sigara içicisi nikotin bantlarıyla (22 - 44

mg/gün) 2 ay tedavi ediliyor = (%32 başarı) Daha sonra 6 ay Bupropion veya placebo

uygulanıyor

Başlangıçtaki sigara bırakmayı takiben uygulanan tedavi (re-treatment) relapsı önler mi?

Hurt R. et al. J. Clin. Oncol 2003; J. Clin. Oncol 21: 914- 920

Sonuçlar Bupropion, NRT ile sigarayı bırakmış

olanlarda relapsı azaltmadı

Bupropion, NRT ile sigarayı bırakamayanlarda bıraktırmayı sağlayamadı

Relaps korumasında bupropion Hurt et al . Addictive behavior 2002; 493-507

784 smokers Bupropion for 7 weeks

461 abstinent (58.8 %)

placebo (45 weeks) Bupropion

Relaps korumasında bupropion Hurt et al . Addictive behavior 2002; 493-507

SONUÇLAR Bupropion relapsı önlemede:

Yaşlı hastalarda ve Kilo almayan veya az kilo alanlarda daha

etkili oldu Ek olarak

Fagerstrom skoru < 6 Sigaraya ileri yaşlarda başlamış olanlarda

Uzun süreli varenicline kullanımının etkisi

Varenicline’in uzun süreli kullanımı (3 ay yerine 6 ay) relapsı 1 yıl engellediği gösterilmiş

Uzun süreli varenicline kullanımının etkisi

N=602

Varenicline N=604

Placebo N=602

Varenicline N=604

Placebo

Wks 13–24

OR=2.47OR=2.47(95% CI 1.95, 3.15) p<0.0001

1.351.35

Wks 13–52

OR=

OR = odds ratio

(95% CI 1.07, 1.70) p=0.0126

Klesges et al. JAMA.2006; 296: 94-95.

Psikolojik ve davranışsal yaklaşımlar

ve relapsdan korunma

Psikolojik ve davranışsal yaklaşımlar: Örnekler

30 saniyelik yaklaşım.

Motivasyonel görüşme (MI) (motivational interviewing).

Llandough / Cardiff modeli

Hastayı motive et – 30 saniyelik yaklaşım

Hastanın sigara bırakma merkezlerinden birinden randevu almasını sağlayın

Sigara içiyor musunuz?

E H Hasta kayıtlarına not edin

Bırakmak ister misiniz?

E HHastaya bir broşür verin ve ne zaman bırakmak isterse yardıma hazır olduğunuzu vurgulayın

Bu tedavi edilebilir bir durum. Yardımcı olmamı ister misiniz?

E HYardımcı olabileceğinize ikna etmeye çalışın

SCAPE. Challenging Nicotine Addiction July’02

Motivasyonel görüşme[Interviewing (MI)]

Yararlı beceriler (skills):

Hastaların ihtiyaçları/değerleri/dogruları konusuna; empatik, yargılamayan, tartışmayan bir tavırla yaklaşmak

Açık uçlu sorular sorun (Yöneltilen sorunun yanıtının açıklama gerektirmesi).

Dikkatle dinleyin ve arada bir özetleyin.

Hastanın dayanıklılığı, motivasyonu vs. üzerine konsantre olun

Hastanın kendini kontrolünü ve güvenini destekleyin

Miller and Rollnick, 1991. Motivational Interviewing: Preparing People for Change

MI Teknikleri – Derecelendirme soruları

0 ile 5 arasında puanlarsanız; Sigarayı bırakmak sizin için ne derece önemlidir? (5 çok önemli)

0 ile 5 arasında puanlarsanız; Sigarayı bırakma konusunda kendinize ne kadar güveniyorsunuz?

(5 çok güveniyorum)

Daha sonra şunları sorun:

Neden bu rakam?

Bunu yükseltmenizi ne sağlar?

Bırakma girişiminden önce sizce ne kadar yüksek olmalı?

Size nasıl yardım edebilirim?Miller and Rollnick, 1991. Motivational Interviewing: Preparing People for Change

Olumlu Olumsuz

Sigara içmek

Stres giderici

Öksürük balgam çıkarma Uzun yürüyüş yapamama Daha sık hastaneye baş vurma

Sigarayı bırakmak

Öksürük balgam çıkarma daha az Çocuğunla top oynama Tatil için para tasarrufu

En iyi arkadaşını kaybetme

MI Teknikleri – Karar dengeleme formu

Llandough (Cardiff) Sigara bırakma programı

Yatan hasta, ayaktan hasta ve personel için 1:1 görüşme

Başlangıçtaki görüşme oturumu (45 - 60 dakika).

Haftalık görüşmeler x 4 (her biri 20 – 30 dakika).

Doküman desteği.

Ayda bir sigarayı bıraktığını destekleyen eCO ölçümü

12 ay boyunca eCO ölçümüyle desteklenen düzenli takip randevuları

Prathiba B V et al. A smoking cessation counsellor: should every hospital have one?

Llandough (Cardiff) Sigara bırakma programı

Başarılı bırakma oranı:

%20

Başarı tanımı:

1,3,6 ve 12. aylardaki kontrollerde devam eden sigara içmeme durumu

Campbell IA. Smoking Cessation. Thorax 2000.

DAVRANIŞ YÖNTEMLERİ

Grup terapiler Yüz yüze görüşme Yazılı ve diğer

materyallerin sağlanması

Telefon desteği (proaktif veya reaktif)

Sigarayı Kendi Başına Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği

Tek bir kitapçık verme, Telefon görüşmeleri Posta ile 8 kez gönderilen kitapçıklar Yardım hattı ile postalamanın kombinasyonu Öğüt mektupları 8-12 haftalık kendi başına bırakma ve nüks önleme

programları*Borland R, et al.. The effectiveness of personally tailored computer-generated advice letters for smoking cessation. Addiction 2004;99:369–77.** Brandon TH, et al. Preventing relapse among former smokers: A comparison of minimal interventions through telephone and mail. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2000;68:103–13.***Fortmann SP, et al..Nicotine gumand self-help behavioral treatment for smoking relapse prevention: results from a trial using population-based recruitment. Journal of Consulting and Clinical Psycholgy 1995;63(3):460–8.****Killen JD, et al. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smoking relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990;58:85–92.


Sigarayı kendi başına yardımsız bırakanlarda nüksü önlemeye yönelik bu girişimlerin relaps riskini anlamlı oranda azalttığı gösterilemedi

n= 2878, O.R. 1.14; %95, CI: 0.94- 1.38

*Borland R, et al.. The effectiveness of personally tailored computer-generated advice letters for smoking cessation. Addiction 2004;99:369–77.** Brandon TH, et al. Preventing relapse among former smokers: A comparison of minimal interventions through telephone and mail. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2000;68:103–13.***Fortmann SP, et al..Nicotine gumand self-help behavioral treatment for smoking relapse prevention: results from a trial using population-based recruitment. Journal of Consulting and Clinical Psycholgy 1995;63(3):460–8.****Killen JD, et al. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smoking relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990;58:85–92.


Sigarayı Destek Alarak Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği

Sigarayı destek alarak bırakanlarda nüksü önlemeye yönelik davranış desteği girişimlerinin relaps riskini anlamlı oranda azalttığı gösterilemedi

( n= 1121, O.R. 1.00; %95, CI: 0.80- 1.25)

*Mermelstein et al. Extended telephone counseling for smoking cessation: does contentmatter? Journal of Consulting and Clinical Psychology 2003;71:565–74.**Powell DR, et al.. The effects of a multiple treatment program and maintenance procedures on smoking cessation. Preventive Medicine 1981;10:94–104.***Razavi D, et al.Maintaining abstinence fromcigarette smoking: Effectiveness of group counselling and factors predicting outcome. European Journal of Cancer 1999;35:1238–47. ****Smith SS, et al. Strike while the iron is hot: can stepped-care treatments resurrect relapsing smokers?. Journal of Consulting and Clinical Psy hology 2001;69:429–39.*****Stevens VJ, Hollis JF. Preventing smoking relapse, using an individually tailored skills-training technique. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1989;57:420–4.

Sigarayı Destek Alarak Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği

Özel Gruplarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği: Hamile veya Doğum Sonrası Dönem

Hamilelikte sigarayı bırakıp nüksü önlemeye yönelik davranış desteği alanlar da relaps riskinde anlamlı azalma gösterilemedi

(n= 1183, O.R. 1.17; %95, CI: 0.90- 1.53)



Doğum sonrasında nüksü önlemeye yönelik davranış desteği uygulananlarda relaps riskinde anlamlı azalma gösterilemedi

( n= 2695, O.R. 1.08; %95, CI: 0.92- 1.27)


SONUÇ

• Nüksün önlenmesi için klinik olarak anlamlı etkinlik gösteren bir yöntem henüz belirlenemedi

Hajek P, et al.. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;

(1):CD003999

Sağlıkçıların rolü

İçtenlik

Anlayış

Onaylama

Saygı

Motive et

Yeni yollar planla

Relapsda destekle

Documents

Relaps nedenleri ve Önleme