TBE hos barn

Åsa Fowler, Barnläkare, PhD

Akutsjukvård Barn, Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Huddinge

Inst för Kvinnor och Barns Hälsa, KI

Vad är TBE?

Tick-borne Encephalitis =

Fästingburen hjärninflammation

Virussjukdom som sprids via fästingar

Orsakar allt från asymtomatisk infektion till

svår CNS-infektion och dödsfall

Endemisk utbredning i delar av Europa,

Baltikum, Norden samt Asien

TBE i Sverige

Flest fall i Stockholms, Södermanlands,

Uppsala och Västra Götalands län.

De flesta har smittats längs Östersjökusten,

i områden nära Mälaren, Vänern och Vättern.

Spridning ses fr.a. västerut.

Fall rapporterade från Skåne i söder

till Gävleborg i norr.

TBE står för ca 30-40% av det totala

antalet fall av meningoencefalit.

Antalet anmälda fall av TBE per år under perioden 1998–2017

Källa: Folkhälsomyndigheten

TBE-incidens 2012 i Sverige i olika åldersgrupper

(totalt antal fall år 2012 = 287)

Läkartidningen 2013;110:CEYZ, Inga Fröding, Marika Hjertqvist

TBE-fall hos barn i Sverige anmälda till

Smittskyddsinstitutet under 2005–2012 (n= 195)

Läkartidningen 2013;110:CEYZ, I Fröding, M Hjertqvist

Varför ökar TBE?

Spridning av TBE till nya områden och en ökning

av antalet fall i områden med känd TBE

förekomst

Klimatfaktorer, socio-ekonomiska faktorer, ökad

förekomst av fästingar samt värddjur

Sann ökning, inte enbart en ökande medvetenhet

och rapportering

Tick-borne encephalitis virus

– Ett RNA-virus tillhörande gruppen Flavivirus

(West Nile Virus, Denguevirus och Zikavirus)

– De flesta Flavivirus är sk arboviruses (arthropod borne viruses),

smittas via bett av mygga eller fästing

– Tre subtyper av TBEv, Far Eastern, Siberian samt

Europeisk TBE

– Det europeiska TBE-viruset sprids via fästingen

Ixodes Ricinus

Fästingen blir aktiv vid en medeltemp på 5 grader

Trivs i fuktiga miljöer

Ca 0,5-2 % av fästingar bär på TBE-viruset

TBE är vanligast april-december

TBE

Från bett till CNS-infektion

TBEv finns i fästingens saliv och överförs direkt vid bettet

tidigt avlägsnande förhindrar således ej smitta.

Infektion i huden dendritiska celler och neutrofiler

initial virusreplikation sker

DC transporterar viruset vidare till regionala lymfkörtlar

Virusreplikation i lymkörtlarna viremifas

spridning av viruset vidare i kroppen till bla mjälte, lever, CNS

Inflammation i CNS med symtom av

varierande grad.

– Inkubationstid vanligen 1-2 veckor (4-28 dgr)

– Vanligast med subklinisk eller helt asymtomatisk infektion (75-90%)

– De som får symptom har ofta ett bifasiskt insjuknande

1) Influensaliknande symtom i några dagar till en vecka

2) Friskt intervall 1-2 v

3) 30% insjuknar sedan med varierande grad av CNS påverkan

– CNS symtom i form av varierande grad av meningoencefalit samt myelit

TBE - klinik

TBE hos barn

Leo 18 månader

– Insjuknar med feber och aptitlöshet några dagar efter fästingbett

– Söker upprepade gånger på vårdcentral, föä oroliga för TBE och

Borrelia.

– Vid 3:e besöket (efter 5 dagar) tas prov för TBE i blod. Fortsatt feber,

trött och har blivit vinglig –vill/kan inte gå.

– Remitterad till barnläkare i öppenvård. Besök där efter ytterligare ngr

dgr, därifrån inskickad till barnakuten med frågeställning viral CNS-

infektion? (TBE antikroppar neg)

– Prov för TBE och Borrelia, lumbalpunktion visar cellstegring i likvor,

inlägges med iv ab, ev neuroborrelios?

– TBE-antikroppar nu positiva, Borrelia neg, ab utsättes.

– TBE meningit

– Leo skrivs ut med planerat återbesök om 2 månader.

Julia 4 år

Insjuknar med huvudvärk och feber, nedsatt aptit och illamående.

Efter 5 dagar söker man på vårdcentral, bedöms som ospecifik viros. Prover visar inget alarmerande. Går hem.

3 dagar senare söker på barnakuten, ej blivit bättre. Blodprover ua.–Fästingburen sjukdom?? (långdraget förlopp, bor i område med mycket fästingar, både TBE och borrelia förekommer.)

Lumbalpunktion visar ökat antal vita blodkroppar i likvor = CNS-infektion! Borrelia? TBE? - Antikroppar tagna. Inlägges då hon har svårt att äta och dricka.

–

2 dagar senare: TBE-serologi positiv

Under vårdtiden EEG: Väsentligen normal bild. Diagnos TBE meningitHem efter några dagar med lugnande besked – utan planerad uppföljning

Tova 10 år

– Hög feber (> 40 grader) i hemmet sedan 2 dagar. Trött, huvudvärk,

illamående. Bara velat sova.

– Inkommer till barnakuten då hon uppträtt förvirrad hemma.

– På barnakuten mkt trött men väckbar, svarar inte adekvat.

– Blir tilltagande somnolent och svårväckbar, misstänkta kramper –

rycker kring ena mungipan och tuggar.

– Inlägges på IVA

– Genomgår lumbalpunktion som visar en kraftig cellstegring i likvor

– EEG uttalad generellt förlångsammad aktivitet som vid encefalit

– MR hjärna visar mindre lesioner bilateralt i thalamus

– TBE antikroppar positiva = TBE-encefalit

Tova 10 år

– Förbättras ngt och kommer till barnavdelning

– Närmaste dagarna, sover i princip hela dygnen.

– Dålig balans, behöver stöd vid gång, ataktisk och dysartri.

– Successiv förbättring och kan skrivas hem efter ca 1 vecka på sjukhus.

– Vid utskrivning fortsatt mkt trött, besvärande huvudvärk och lättare

ataxi

– Planerad uppföljning på avdelning efter 1 vecka.

Lucas 15 år

Ursprungligen från Östeuropa, bosatt i Sverige sedan 5 år, tidigare frisk

Varit sjuk med feber och ont i huvudet i 2-3 dagar, sedan bra i en vecka

Nu åter sjuk med huvudvärk och feber

Senaste dagarna inte orkat vara uppe

Illamående, ont i magen, ingen aptit

Gått ned 6 kg (!) på ett par veckor

Inkommer med ambulans tillsammans med mamma då han uppträtt förvirrad

i hemmet, svarar inte på tilltal

Lucas - på barnakuten

Verkar rädd och förvirrad, lyder inte uppmaningar, pratar inte, svarar inte

på tilltal

Lite skakig i armarna, kan inte förmås att sitta eller stå upp

Tar sig mot magen och värjer sig vid bukpalpation

Feber 39.5, blek

Sepsis? Bukfokus? CNS-infektion?

CT skalle ua

Lumbalpunktion visar cellstegring (80 mono)

Akut EEG visar kraftig generell påverkan med långsam aktivitet som vid

encefalit

Lucas 15 år

–Dagen efter inläggning förbättrad, fortsatt trött och feber

–Ataxi i bål och armar

–Har börjat prata, men verkar inte förstå svenska

–Kan inte att skriva sitt namn, stavar fel

–Enligt mamman svarar han inte alltid adekvat, upprepar samma frågor

–Har inte haft några fästingar (?) och vistas inte i skog och mark….

–TBE serologi kraftigt positiv, inte vaccinerad

TBE encefalit

Symtom vid TBE hos barn

Huvudvärk

Feber

Illamående

Trötthet

Buksmärtor

Inte alltid tydligt CNS-engagemang – viktigt med Lp!

Diagnos:

Blodprover ofta normala, TBE antikroppar i blod.

Lumbalpunktion för att påvisa CNS engagemang.

EEG för att påvisa tecken till encefalit.

MR oftast normal, ibland förändringar i grå substans, såsom thalamus och

basala ganglier.

Varierande och ofta ospecifik symtombild vid TBE hos

barn

Hansson et al, Ped Inf Dis J, 2011; Sundin et al, Eur J Pediatr, 2011; Fowler et al, J Pediatr. 2013

mild46%

moderate17%

severe37%

Andel barn med milda, måttliga, svåra symptom

Fowler A et al. J Pediatr. 2013

66 barn med TBE i Stockholm 2004-2008

Motoriska problem förekommer, främst balansproblem/ataxi och uttröttbarhet,

ovanligt med pareser hos barn. Oftast övergående svårigheter.

Vuxna med TBE: Kvarstående/långdragna besvär hos ca 1/3-1/2

Framförallt huvudvärk, kognitiva problem, trötthet, ibland pareser.

Barn med TBE: Konsensus har tidigare varit att prognosen är god,

men att det finns enstaka fall med svåra kvarstående symtom, men...

De flesta studier har främst studerat mortalitet och allvarliga sequele

Få studier som tittat på de problem som vuxna får efter TBE

Hur går det för barn med TBE?

–Schmolck et al 2004, uppföljning av 19 barn med TBE:

“Higher likelihood of having an impairment of attention and psychomotor speed after TBE

compared to controls”

–ML Engman et al, 2011, 1-års uppföljning av 8 barn med TBE:

Signifikant mer trötthet, huvudvärk och irritabilitet efter TBE jmf med Neuroborrelios.

Längre akut sjd och konvalescent-tid (upp till 1 år) efter TBE

Signifikant mer problem på 5-15 (minne, exekutiva funktioner, perception och

emotionella problem) efter TBE

Ett par undantag…

Långtidsuppföljning av barn med TBE i Sockholm,

2004-2008

Uppföljning 2-7 år efter TBE (genomsnitt 4.2 år), 42/55 barn deltog

Hypotes: TBE meningit har en bättre prognos än TBE encefalit

Frågeformulär:Rivermead post-concussion symptoms questionnaire

Behavior Rating Inventory of Executive Functioning (BRIEF)

Neuropsykologisk testning med WISC-IV (Wechsler Intelligence Scale for

Children, 4th ed)

Fowler A et al. J Pediatr. 2013

Långtidsuppföljning TBE

29/42 barn hade kvarstående subjektiva besvär vid uppföljning

(3 symtom eller mer)

–Huvudvärk (24)

–Minnesproblem (20)

–Koncentrationsproblem (17)

–Trötthet (18)

–Irritabilitet (18)

Ingen skillnad mellan barn med TBE-meningit eller TBE-encefalit!

Fowler A et al. J Pediatr. 2013

BRIEF Problem med exekutiva funktioner hos 39%

11/28 barn uppvisade signifikanta problem på ≥ 1 subskala på BRIEF

Mest problem sågs inom områden som berör

–Initiering av uppgifter

–Arbetsminne

–Planering och organisering

–Känslomässig kontroll

Ingen skillnad mellan gruppen med TBE-meningit eller TBE-encefalit

Fowler A et al. J Pediatr. 2013

Medelvärde och 95% CI.

Normalmedelvärde=100, SD=15.

WISC-IV problem med arbetsminne

Signifikant sämre resultat på

arbetsminnestest jämfört med

normalmedelvärdet (p<0.05).

Ingen skillnad barn med

TBE-meningit och TBE-

encefalit!

Fowler A et al. J Pediatr. 2013

Hur gick det för Leo, Julia, Tova och Lucas?

Julia 4 år – TBE meningit

2 mån: Söker själv hos barnläkare. Mycket huvudvärk, ilske-utbrott, nedsatt koncentration och trötthet, orkar inte med hela dagar på förskolan.

6 mån: Ingen tydlig förbättring, remitteras till neuro/rehab för fortsatt uppföljning. Föräldrarna önskar en utredning avseende ev ADHD-problematik.

Leo 18 mån – TBE meningit

2 mån: Återbesök. Är tröttare än innan TBE, sover mer och lägger sig

spontant för att vila flera gånger per dag. Fungerar i övrigt bra.

6 mån: Återbesök. Mår bra, har börjat förskola och orkar som sina

kompisar, ej längre tröttare än innan TBE. Föräldrar upplever honom som

återställd.

Tova 10 år, TBE-encefalit

1 vecka: Fortsatt mkt trött, hv, lättare balansproblem. Kan ej återgå i skola.

Sjukskrivs ytterligare 1 månad.

1 mån: Uttröttbarhet, huvudvärk, balansproblem när trött. Har precis börjat

gå tillbaks till skolan, klarar ca 1-2 tim/dag. Remiss till barnneurolog.

2 mån: Samma besvär, men ngt förbättrad, klarar 4 tim/dag i skolan.

5 mån: Ytterligare viss förbättring, går 50-100% i skolan. Besväras av en

uttröttbarhet som ej fanns innan TBE, mer huvudvärk innan TBE.

Balansproblemen nu helt bra.

Lucas 15 år, TBE-encefalit

– Kvar på sjukhus ca 1 vecka.

– Vid utskrivning fortsatt kognitivt påverkad med svårigheter att hitta ord,

uttröttbar, lättare ataxi.

– Inskriven i rehab under ca 1 års tid. Men relativt snabb förbättring, kan

efter någon månad återgå i vanlig skola med lite extra stöd initialt.

– Helt återställd inom 1 år.

Allmän uppfattning i Sverige och

internationellt är att små barn inte

får problem efter TBE…

Barn ≤ 7 år med TBE inom SLL 1995-2017

Ålder Antal

1 år 3 st

2 år 6 st

3 år 17 st

4 år 23 st

5 år 13 st

6 år 13 st

7 år 17 st

Statistik från Smittskydd Stockholm

Totalt 92 barn

Ca 4 barn/år

Motsvarar 2-5% av alla TBE-fall i SLL

TBE hos barn < 7 år

Engman et al

–3 st barn < 7 år

–Alla tre hade problem på 5-15 och/eller hade subjektiva besvär vid

uppföljning

Fowler et al

–10/55 barn < 7 år

–8 st deltog i uppföljning varav 5 st ej var helt återställda

8/11 barn som var yngre än 7 år när de fick TBE var inte

återställda vid långtidsuppföljning

Vilka barn ska vi följa upp?

Finns det prognostiska faktorer?

Korrelerar den akuta sjukdomsbilden vid encefalit med

outcome?

Behov av intensivvård

MR-förändringar

Status epileptikus

Låga poäng på Glasgow

Coma Scale

Men även barn som ”tillfrisknat” helt (enligt doktorns bedömning) vid

utskrivning riskerar att ha problem vid uppföljning.

Sämre prognos, kanske.…

Hur ska vi följa upp barn efter TBE?

– Finns inget vårdprogram för TBE hos barn

– Infektionsläkarnas råd är att alla vuxna bör erbjudas återbesök efter

TBE

– De barn som tillfrisknar efter encefalit gör det inom 6-12 månader.

– Flera studier på barn som visar att utvärdering efter 3-6 månader

förutsäger kvarstående besvär vid långtidsuppföljning

Fowler et al, Pediatrics. 2010

Mina rekommendationer

– Alla barn/familjer ska informeras om vilka besvär som kan förekomma

efter TBE.

– Alla barn med TBE ska erbjudas minst ett återbesök efter 3-6 månader,

ev tidigare vid behov.

– Återbesök bör ske hos barnläkare (öppenvård alt allmänpediatrisk

mottagning på sjukhus).

– Remiss till Fysioterapeut om motoriska problem.

– Om besvär vid uppföljning vid 3-6 månader remiss till barnneurolog.

– Om återställd vid 3-6 månader ingen ytterligare uppföljning.

– Om kvarstående besvär vid 6-12 månader stor risk att full återhämtning

ej sker

Vaccinera barn mot TBE eller inte?

”Kampanj för TBE-vaccination av små barn oetisk och felaktig. Medicinskt sett finns

ingen anledning att vaccinera små barn (0–7 år) mot fästingburen hjärninflammation

(TBE).” Läkartidningen 2004

”Inför nästa fästingsäsong: TBE-vaccinera barn över 7 år i endemiska områden, men låt

de små barnen slippa”. Läkartidningen 2004

Replik: ”TBE – en allvarlig infektion som kan förebyggas.” Läkartidningen 2004

”Svår TBE med resttillstånd kan drabba även yngre barn -

Vaccinationsråd till barn bör individualiseras, grad av exponering avgörande”.

Läkartidningen 2013

TBE-vaccination av barn

Rekommendationerna kring vaccination av barn har förändrats

de senaste 10-15 åren

Tidigare rekommendationer var att vaccination kan ges från 7 års ålder

3 års ålder

1 års ålder

Individuell riskbedömning

Pros and Cons – TBE-vaccination

- TBE riskerar att ge långvariga problem med trötthet, hv och kognitiva besvär

- Även barn riskerar att insjukna i allvarlig TBE

- Vaccinet ger ett effektivt skydd mot TBE

- Upprepade boosterdoser krävs för bevarad immunitet

- Dyrt vaccin

- Riskerar att vara en klassfråga

- Ofta svårt att värdera smittrisken

Sammanfattning

En betydande andel barn som haft TBE med CNS-påverkan får långdragna besvär

De symtom som dominerar är:

- Huvudvärk

- Trötthet

- Kognitiva problem

Rehabilitering kan ibland behövas och stöd till skola och familjer behövs troligen i större utsträckning än vad som ges idag.

Det förekommer motoriska problem efter TBE hos barn, vanligast med balansproblem och nedsatt ork, ovanligt med pareser.

Viktigt att alla barn erbjuds uppföljning efter TBE även om de verkar vara återställda vid utskrivning från sjukhus!

Tack!