LOGO

TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU DALAM TERAPI OAT KATEGORI

I BULAN I, HEMOPTISIS, DAN ANEMIA RINGAN

Oleh:1.Taufiqo N.S. /G99112133 5.Endika R./G991120632.Ira R./G99112082 6.Cholifatur R.F./G991120373.Saverina N.D.H. /G99112127 7.Dea A.S./G991120414.Maya D. /G99112094

Presentasi Kasus

Pembimbing:Dr. Reviono, dr., Sp.P (K)

LOGO

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama Pasien : Tn. A

Usia : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Buruh Serabutan

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 5 Agustus 2013

Tanggal pemeriksaan: 6 Agustus 2013

ANAMNESA

KELUHAN UTAMABatuk Darah

Pasien mengeluh batuk darah sejak 8 jam SMRS, kurang lebih sudah 3 kali (± ½ gelas belimbing), warna merah segar bercampur dahak.

Sekitar 2 minggu SMRS batuk dirasakan bertambah sering (berat) dengan dahak (+), warna putih kental, darah (-), sesak (-), demam sumer-sumer (+), badan terasa lemas, penurunan berat badan (+)6 kg dalam 1 bulan, penurunan nafsu makan (+), keringat malam (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Kemudian pasien periksa ke RSDM dan dinyatakan sakit TBC serta diberi OAT.

ANAMNESA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat OAT : (+) sejak 27 Juli 2013

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat darah tinggi : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat TB : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN

• (+) sejak + 40 tahun yang lalu, 6 batang sehari. Index Brinkman 40 x 6 = 240 (sedang).

Riwayat merokok :

• DisangkalRiwayat minum

alkohol :

• jarangRiwayat olahraga

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang laki-laki usia 55 tahun. Pasien bekerja sebagai buruh serabutan. Saat ini berobat dengan JAMKESMAS.

 

RIWAYAT GIZI

Sebelum sakit pasien makan teratur 3-4 kali sehari, sebanyak masing-masing 1 piring nasi sayur dengan lauk tempe, tahu dan kadang-kadang ayam atau ikan.

Berat badan pasien 44 kg dan tinggi badan 162 cm. BMI pasien adalah 16,77 sehingga masuk kategori gizi kurang.

Keluhan utama : Batuk darah Kulit : Sawo matang, kering (-), pucat (-), menebal (-),

gatal (-), luka (-), kuning (-). Kepala : Sakit kepala(-), pusing (-), rambut mudah

dicabut(-), rambut mudah rontok (-) Mata : Pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-),

pandangan berputar-putar (-/-), berkunang-kunang (-/-)

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-), gatal(-). Telinga : Berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut : Terasa kering (-), bibir biru (-), pucat (-), sariawan(-),

gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-), luka pada sudut bibir (-).

Tenggorokan : Nyeri telan (-), gatal (-). Sistem Respirasi : Sesak nafas (-), batuk (+),

dahak (+), darah (+), mengi (-).

ANAMNESA SISTEMIK

Sistem Cardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa tertekan (-), rasa berdebar (-), sesak nafas

karena aktivitas (-) Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nafsu makan

menurun (+), BAB (+) normal, perut sebah (-), nyeri ulu hati (-), kembung (-)

Sistem Genitourinaria : Nyeri saat BAK (-), panas (-), darah (-), nanah (-), anyang-anyangan(-), sering menahan kencing (-), BAK warna seperti teh (-).

Sistem Muskuloskeletal: Lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)

Ekstremitas : Atas Kanan/ Kiri: Luka (-), nyeri (-), tremor (-), kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari dingin (-).

Bawah Kanan/Kiri : Luka (-), nyeri (-), tremor (-), kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari dingin (-).

Neuropsikiatri : Kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan(-), lumpuh (-), gelisah (-), mengigau(-).

ANAMNESA SISTEMIK

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Agustus 2013

Keadaan umun

Status gizi

Vital Sign

.;mec

Leher : JVP tidak ↑KGB tidak membesarLeher kaku (-)

Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Paru :AnteriorI : Statis : permukaan dada kanan = kiriDinamis : Pengembangan dada kanan = kiri. Retraksi (-)P: Fremitus raba kanan = kiriP: sonor/sonor.A: SDV (N/N), ST (+/+), wheezing (-/-) , RBK (+/+)

AbdomenInspeksi : dinding perut//dadaAuskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi : timpani,Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba

Oedem (-/-)Akral dingin (-/-)

Mata :konjungtiva pucat +/+Sklera ikterik - / -Mulut : stomatitis (-), bibir pecah-pecah (-)

Paru :PosteriorI : Statis : permukaan dada kanan = kiriDinamis : Pengembangan dada kanan = kiri. Retraksi (-)P: Fremitus raba kanan = kiriP: sonor/sonor.A: SDV (N/N), ST (+/+), wheezing (-/-) ,RBK (+/+)

05/08/2013 Satuan Nilai Rujukan

Hb 9,9 gr/dl 13,5-17,5

Hematokrit 32 % 33-45

AE (uL) 3,74 106/uL 4,10-5,90

AL 11 103/uL 4,5-11,00

AT 411 103/uL 150-450

GDS 159 mg/dl 60-140

Ureum 18 mg/dl <50

Kreatinin 0,6 mg/dl 0,9-1,3

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah

Na+ 136 mmol/L 136-145

K+ 4,7 mmol/L 3,5-5,1

Cl 102 mmol/L 98-106

SGOT 22 UI/L 0-35

SGPT 13 UI/L 0-45

PT 15 detik 10,0-15,0

APTT 31,7 detik 20,0-40,0

HbsAg Non reaktif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan sputum 3 kali : BTA (+)Sewaktu : positifPagi : positifSewaktu : negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

FOTO THORAKS

FOTO THORAKS

Foto Thorak PA / Lateral diambil di RSUD Dr. Moewardi tanggal 26 Juli 2013

Kekerasan cukup

Simetris

Trakea di tengah

Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior lancip

Retrosternal dan retrocardiac space dalam batas normal

Hemidiafraghma kanan kiri tenting

Cor: CTR = 40%, bentuk normal

Pulmo: Tampak fibroinfiltrat disertai multiple cavitas di supra parahiller kanan dan kiri

Kesan : TB Paru lesi luas

PEMERIKSAAN EKG 05/08/13

Kesan: Sinus Ritmis Heart rate 96 x / menitNormoaxis

RESUME

Pasien mengeluh batuk darah sejak 8 jam SMRS, kurang lebih sudah 3 kali (± ½ gelas belimbing), warna merah segar bercampur dahak.Pasien mengeluh batuk sekitar 2 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Batuk disertai dahak berwarna putih kental. Sekitar 2 minggu SMRS batuk dirasakan bertambah sering (berat) dengan dahak (+), warna putih kental, demam sumer-sumer (+), badan terasa lemas, penurunan berat badan (+) 6 kg dalam 1 bulan, penurunan nafsu makan (+), keringat malam (+). Kemudian pasien periksa ke RSDM dan dinyatakan sakit TBC serta diberi OAT.

Dari pemeriksaan fisik tanggal 18 Juli 2013 didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan kurang. Tekanan darah: 110/70 mmHg; nadi: 92x/menit; RR: 20x/menit; T: 36,4o

C; SaO2

: 99% (O2

ruangan), tampak konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan paru didapatkan ronkhi basah kasar di kedua lapang paru.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hemoglobin 9,9 gr/dl; hematokrit 32 %; Eritrosit 3,74 juta/uL; GDS 159 mg/dL. Hasil foto thorax menunjukkan gambaran TB paru lesi luas.

ABNORMALITAS

•Batuk darah 3 kali sejak 8 hari SMRS (± ½ gelas belimbing), warna merah segar bercampur dahak.•Batuk sejak + 2 bulan SMRS, dan memberat 2 minggu SMRS (dinyatakan TBC dan mendapat OAT).•Batuk disertai dahak berwarna putih kental.•Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hemoglobin 9,9 gr/dl; hematokrit 32 %; Eritrosit 3,74 juta/uL; GDS 159 mg/dL. Hasil foto thorax menunjukkan gambaran TB paru lesi luas.

Anamnesis:

•Tampak sakit sedang•RBK di kedua lapang paru

Pemeriksaan fisik:

•Hemoglobin ↓•Hematokrit ↓•Eritrosit ↓•GDS ↑•Hasil foto thorax menunjukkan gambaran TB paru lesi luas.

Pemeriksaan

Penunjang

TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru dalam terapi OAT kategori I bulan I

Dengan masalah : hemoptisis, anemia ringan

DIAGNOSIS

O2 2 lpmIVFD NaCl 0,9% 20 tpmInjeksi asam traneksamat 500 mg / 8 jamInjeksi vitamin K 10 mg / 8 jamR/H/Z/E 450/300/1000/1000 (1 x 1)

dengan pengawasanDMP 3x1Vitamin B6 1x1Vitamin C 1x1SF 1x1

TERAPI

Edukasi batuk darahSputum darah tampung

PLANNING

Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

PROGNOSIS

7 Agustus 2013 S : Batuk darah (+) ± 3 cc O : Sakit sedang, compos mentis VS : T= 120/70 mmHg, N= 92 x/mnt, RR= 20x/mnt,

t=36,3oC, SiO2=98% Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesar Thorax : retraksi (-) Cor : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : I: pengembangan dada kanan = kiri P: fremitus raba kanan = kiri P: sonor/sonor A: SDV (+/+), ST (+/+), RBK (+/+) Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Assesment: TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru dalam terapi OAT kategori I

bulan I Dengan masalah : hemoptisis, anemia ringan

FOLLOW UP

Terapi : O2 2 lpm IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi asam traneksamat 500 mg / 8 jam Injeksi vitamin K 10 mg / 8 jam Injeksi ranitidine 50 mg / 12 jam R/H/Z/E 450/300/1000/1000 (1 x 1) dengan pengawasan DMP 3x1 Vitamin B6 1x1 Vitamin C 1x1 SF 1x1

Plan : Edukasi batuk darah Konsul jantung pro bronkoskopi Sputum darah tampung  

FOLLOW UP

8 Agustus 2013 S : Batuk darah (-) O : Sakit sedang, compos mentis VS : T= 120/70 mmHg, N= 90 x/mnt, RR= 20x/mnt,

t=36,3oC, SiO2=98% Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesar Thorax : retraksi (-) Cor : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : I: pengembangan dada kanan = kiri P: fremitus raba kanan = kiri P: sonor/sonor A: SDV (+/+), ST (+/+), RBK (+/+) Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Assesment: TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru dalam terapi OAT kategori I

bulan I Dengan masalah : hemoptisis, anemia ringan

FOLLOW UP

Terapi : O2 2 lpm IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi asam traneksamat 500 mg / 8 jam Injeksi vitamin K 10 mg / 8 jam Injeksi ranitidine 50 mg / 12 jam R/H/Z/E 450/300/1000/1000 (1 x 1) dengan pengawasan DMP 3x1 Vitamin B6 1x1 Vitamin C 1x1 SF 1x1

Plan : Edukasi batuk darah Bronkoskopi Sputum darah tamping Cek DR3

FOLLOW UP

9 Agustus 2013 S : Batuk darah (-) O : Sakit sedang, compos mentis VS : T= 110/70 mmHg, N= 88 x/mnt, RR= 20x/mnt,

t=36,3oC, SiO2=99% Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesar Thorax : retraksi (-) Cor : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : I: pengembangan dada kanan = kiri P: fremitus raba kanan = kiri P: sonor/sonor A: SDV (+/+), ST (+/+), RBK (+/+) Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Assesment: TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru dalam terapi OAT kategori I

bulan I Dengan masalah : hemoptisis, anemia ringan

FOLLOW UP

Terapi : O2 2 lpm IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi ranitidine 50 mg / 12 jam R/H/Z/E 450/300/1000/1000 (1 x 1) dengan pengawasan DMP 3x1 Vitamin B6 1x1 Vitamin C 1x1 SF 1x1

Plan : Edukasi batuk darah berulang Konsul jantung pro bronkoskopi

FOLLOW UP

LOGO

TUBERCULOSIS

DEFINISI

ETIOLOGI

PENULARAN DAN PENYEBARAN

PATOGENESIS

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN

LOGO

TERIMA KASIH...