T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

FATİH SULTAN MEHMET EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ

İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ

HOSPİTALİZE EDİLEN GERİATRİK HASTALARDA

BESLENME BOZUKLUĞUNUN KOGNİTİF FONKSİYONLAR,

DEPRESYON VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ

Dr.Cüneyt KAHRAMAN

İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK TEZİ

İSTANBUL 2009

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

FATİH SULTAN MEHMET EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ

İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ

DOÇ. DR. SEMA BASAT

HOSPİTALİZE EDİLEN GERİATRİK HASTALARDA

BESLENME BOZUKLUĞUNUN KOGNİTİF FONKSİYONLAR,

DEPRESYON VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ

Dr.Cüneyt KAHRAMAN

İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK TEZİ

Tez Danışmanı: Doç.Dr.Sema BASAT

İSTANBUL 2009

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince, her konuda bilgi ve tecrübeleriyle yol gösteren,

bilgi birikimi ve yardımları ile destek olan Klinik Şefim Doç Dr. Sema Basat’a,

Tez danışmanlığımı yapan, tezimi yaptığım süre boyunca benden yardımlarını ve

ilgilerini esirgemeyen, her konuda desteğini hissettiren, meslek sevgisi ve sabrıyla bana

örnek olan, Geriatrist Uzm. Dr. Berrin Karadağ’a,

Daha önce geçici olarak Klinik Şefliğimi yapmış her konuda bilgi ve deneyimlerini

bizden esirgemeyen Uzm. Dr. Durmuş Şendağ ve Uzm. Dr. Yavuz Eryılmaz’a,

Kliniklerinde rotasyon yaptığım ve eğitimime katkısı olan değerli Klinik Şeflerine ,

Asistanlık eğitimim süresince birlikte çalıştığım, bilgi ve tecrübelerini

esirgemeyen, uzmanlarımız Dr. Mithat Feyiz Kara, Dr. Hayriye Engin, Dr. Hayrullah

Türker, Dr. Enver Berber’e,

Her türlü destek ve bilgilerini paylaşan, içten ve samimi tavırlarıyla örnek olan,

Dr. Meltem Sertbaş ve Dr.Yaşar Sertbaş’a,

Birlikte çalışmaktan her zaman onur ve mutluluk duyduğum ,yardımlarını hiçbir

zaman esirgemeyen, değerli asistan doktor arkadaşlarıma,

Kliniğimizin güleryüzlü ve çok değerli hemşirelerine, bana vakit ayırarak

çalışmama katılan ve sabır gösteren bütün hastalarıma,

Başhekimimiz Doç Dr. Kemal Memişoğluna,

Maddi ve manevi her türlü desteğini bana hissettiren, her zaman yanımda olan

değerli eşim Dr. Nilüfer Kahraman’a ve varlığıyla hayatımıza renk katan biricik oğlum

A.Latif Kahraman’a

En içten dileklerimle; TEŞEKKÜR EDERİM.

Dr. Cüneyt Kahraman

i

ÖZET

Giriş ve Amaç: Tüm dünyada ve ülkemizde yaşlı nüfus oranı giderek

artmaktadır. Beslenme durumunun yaşlı popülasyonda, mortalite ve morbidite üzerine

anlamlı derecede etkisi olduğu bilinmektedir. Beslenme durumu, bilişsel fonksiyonlar,

depresyon varlığı ve yaşam kalitesi düzeyi ile yakından ilişkilidir.

Bu çalışmanın amacı; dahiliye servisine yatışı yapılan 65 yaş ve üzeri hastaların

beslenme durumlarının kognitif fonksiyonlar, depresyon ve yaşam kalitesi ile ilişkilerini

incelemektir.

Materyal ve Metod: Dahiliye servisine yatırılan 65 yaş ve üzeri 241 hastanın,

sosyodemografik özellikleri, biyokimyasal parametreleri alınarak, hepsine

mininutrisyonel test(MNT), geriatrik depresyon ölçeği(GDÖ), standardize minimental

test(SMMT), günlük yaşam aktivite(GYA) indeksi ve enstrumental günlük yaşam

aktivite(EGYA) ölçeği uygulandı. Tüm parametreler ve ölçek değerlerinin, beslenme

durumu ile ilişkisi karşılaştırıldı.

Bulgular: Beslenme durumunun yaş ve cinsiyet dağılımları ile anlamlı ilişkisi

saptanmadı. Sosyodemografik özelliklerin hiçbirinin beslenme durumu ile ilişkisi

saptanmadı. Hastaların hemoglobin(Hb) ve hematokrit(Htc) değerleri ile malnutrisyon

riskleri arasında anlamlı derecede ilişki saptandı. Albumin ve total protein düzeyleri ile

malnutrisyon riskleri arasında anlamlı olarak ilişki saptandı. Hastaların malnutrisyon

riskleri ile kognitif fonksiyonları, depresyon durumu ve yaşam kaliteleri arasında anlamlı

derecede ilişki bulunmuştur. Kadınlarda ve dul olanlarda depresyon anlamlı olarak daha

fazla bulundu. Alkol kullanımı ve bakım hastası olmanın, yatağa bağımlı olmanın

depresyon varlığıyla yakın ilişkisi saptandı.

Sonuç: Çalışmamızda yaşlı bireylerde malnütrisyon riski varlığının, albumin ve

total protein düzeylerinde düşüklükle anlamlı olarak ilişkili olduğu, Hb ve Htc

değerlerinin düşüklüğünün de istatistiksel olarak bu duruma eşlik ettiği saptandı.

Malnutrisyon riski arttıkça depresyon, kognitif fonksiyon bozukluğu, yaşam kalitesinde

bozulma, varlığı ve derecesi ile istatistiksel olarak anlamlı derecede ilişki saptanmıştır.

Depresyon varlığının diğer parametrelerle ilişkisi incelendiğinde, kadın ve dul olmak,

alkol kullanımı, yatağa bağımlı olmak, huzurevinde bulunmak anlamlı olarak ilişkili

bulundu.

Anahtar kelimeler: Yaşlı, malnütrisyon riski, depresyon, kognitif fonksiyon,

yaşam kalitesi.

ii

SUMMARY

Introduction and Aim: Elderly population is increasing in all around the world

and also in our country. It’s known that nutritional status is effective on both mortality

and morbidity in elderly population. Nutritional status is closely related to cognitive

functions depression and the quality of life.

The aim of this study is to identify the relationship between the nutritional

status and cognitive functions, depression and the quality of life of the patients aged

over 65 years which are internated to the internal medicine ward.

Material and Methods: We recruited 241 elderly subjects aged 65 years and

more, admitted to the department of internal medicine. Data of the social demographic

characteristics and biochemical measurements of these patients are obtained. We used

mininutritional assessment, geriatric depression scale, standardized minimental test,

daily activity index and instrumental daily activity scale.

Results: Nutritional status was not significantly associated with age and gender.

Non of the social demographic features was related with nutritional status. Hemoglobin

and hemotocrite levels were significantly associated with nutritional status. Albumin and

total protein levels were also significantly associated with nutritional status.

Malnutrition risk was significantly associated with cognitive functions, depression and

the quality of life. Depression prevalence was higher among women and widows. Alcohol

using, being frail elderly patient and being confined to bed were closely related to

depression.

Conclusion: İn our study we found a significant association between

malnutrition risk and low levels of albumin and total protein. Decreased hemoglobin and

hematocrit values also showed statistically significant association with malnutrition

risk. İncreased malnutrition risk was related to depression, impaired cognitive function,

decreased quality of life and this relationship was statistically significant. We

investigated the association between depression and other parameters and we

observed a significantly higher prevalence of depression in women, widows, alcohol

users, institutionalized people and patients who were confined to bed.

Key words: Elderly, malnutrition risk, depression, cognitive function, quality of

life.

iii

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ………………………………………………………………………………………………………. i

ÖZET………………….……………………………………………………………………………………………. ii

İNGİLİZCE ÖZET………………….……………………………………………………………………………. iii

İÇİNDEKİLER ……………………………….…………………………………………………………………… iν

KISALTMALAR ve EKLER..…………………….…………………………………………………….……. ν

TABLOLAR VE ŞEKİLLER……………………………….………………………..……………….……… νi

GİRİŞ VE AMAÇ ……………………………………………………………………………………….………. 1

GENEL BİLGİLER ……………………………………………………………………………………………… 2

MATERYAL VE METOD ….……………………………………………………………………………….. 17

BULGULAR ….…………………………………………………………………………………………..…….. 21. TARTIŞMA ….…………..……………………………….……………………………………….……………. 32

SONUÇ ………..…….…………………………………………………………………………………………… 38

KAYNAKLAR …..………………………………………………………………………………………………. 39 EKLER……………..…….……………………………………………………………………………………….. 46

iv

Kısaltmalar

Hb:hemogram

Htc: hematokrit

BUN:kan üre azotu

Na:sodyum

K:potasyum

Cl: klor

TSH:tiroid stimülan hormon

GDÖ:geriatrik depresyon ölçeği

YGDÖ:Yesavage geriatrik depresyon ölçeği

MNT:mininütrisyonel test

MMT: mini mental test

SMMT :standardize mini mental test

GYA:günlük yaşam aktivite

GTYA: günlük temel yaşam aktivite

EGYA :enstrumental günlük yaşam aktivite

WAIS:Wechsler Adult Intelligence Scale= Wechsler Erişkin Zekâ Ölçeği

Ekler

Ek:1-Geriatrik hasta değerlendirme formu

Ek:2-Mini Nütrisyonel Değerlendirme Kısa Form

Ek:3-Standardize Minimental Test

Ek:4-Standardize Mini Mental Test Uygulama Klavuzu

Ek:5-Geriatrik Depresyon Ölçeği (kısa form)

Ek:6-Günlük Yaşam Aktivite anketi

v

Tablolar

Tablo 1: Yaşa bağlı fizyolojik değişiklikler ve hastalıklar.

Tablo 2: Türkiye’de yıllara ve nüfusun çesitli yaş gruplarına göre dagılımı.

Tablo 3: Türkiye’de değisik dönemlerde doğumda beklenen yasam süresi

Tablo 4: Hasta grupları, yaş ve cinsiyet dağılımları

Tablo 5: Hastaların sosyodemografik özellikleri ve malnutrisyon

Tablo 6: Biyokimyasal parametrelerin malnutrisyonla ilişkisi

Tablo 7: İlaç sayısı, SMMT, EGYA, GYA, GDÖ verileri

Tablo 8: YGDÖ, LBEGYA, SMMT dağılım analizleri ve malnutrisyon

Tablo 9: Depresyon, yaş ve cinsiyet dağılımları

Tablo 10: Hastaların sosyodemografik özellikleri ve depresyon

Tablo 11: GTYA, LBT, SMMT dağılım analizleri ve depresyon

Şekiller

Şekil 1: Türkiye’de sayım yıllarına göre nüfus artış hızı

Şekil 2: Türkiye’de yıllara göre yaşlı nüfusun toplam nüfusa göre yüzde

değişimi

Şekil 3: 2008 yılı Türkiye nüfus piramidi

Şekil 4: 1950 yılı indeksine göre Türkiye nüfusu ve yaşlı nüfusun değişimi

Şekil 5: Hasta grupları cinsiyet dağılımları

Şekil 6: Hasta gruplarının medeni hal durumları

Şekil 7: Hasta gruplarının yaşam koşulları

Şekil 8:Hasta gruplarının eğitim seviyeleri

Şekil 9:Sigara kullanma durumları

Şekil 10:Mobilite durumları

Şekil 11:Albumin değerleri

Şekil 12:Protein değerleri

Şekil 13: Minimental Test Sonuçları

Şekil 14: Malnütrisyon ve Enstrümantal Günlük Yaşam Aktivite İndeksi

Şekil 15:Malnütrisyon ve Depresyon Durumu

vi

GİRİŞ VE AMAÇ

Yaşlılık morfolojik, fizyolojik ve patolojik değişikliklerin olumsuz yönde ilerleyerek

çeşitli hastalıklarla birleştiği fizik ve ruhsal yeteneklerin gerilediği bir yetmezlik olayı olarak

tanımlanabilir(1). Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yaşlı nüfus oranı artmaktadır.

Dolayısıyla günümüz toplumunun en önemli sorunlarından biri yaşlanan popülasyonun

sağlığının ve yaşam kalitesinin sürdürülmesidir(2).

Beslenme, her yaş grubunda olduğu gibi yaşlılar için de fiziksel ve fizyolojik olarak

sağlıklı olmanın en temel gereklerindendir(3). Bununla birlikte yaşlıları etkileyen en önemli

klinik durumlardan birisi de beslenme bozukluğudur(4). Malnütrisyon hospitalize yaşlı

hastalarda kognitif kaybı da içeren çeşitli komplikasyonlara yol açar. Daha önceki çalışmalar

kanıtlamıştır ki; kognitif bozulma yaşlı hastalarda fonksiyonel kayıp için bir risk

faktörüdür(5).

Yaşam kalitesi; kişinin hedefleri, beklentileri, standartları ve kaygıları dikkate

alınarak, kültür ve değerleri bağlamındaki başarılarıyla ilişkili, kişinin yaşadığı kognitif ve

emosyonel reaksiyonların toplamı olarak tanımlanabilir(6). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre

yaşam kalitesi yalnız hastalık, bozukluk yada yetersizliğin bulunmaması değil, aynı zamanda

yaşamın fiziksel, mental ve sosyal alanlarında iyi ve aktif olmayı ifade eder(7,8).

Yaşlanma ile birlikte vücut kompozisyonunda, organ fonksiyonlarında, enerji ihtiyacı

ve kullanımında ve besin gereksinimlerinde değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Psikolojik

sorunlar ve bakım problemleri sonucu öğün atlama ve/veya yetersiz beslenme ile sık

karşılaşılır(%35- 40). Tüm bunlar malnütrisyona sebep olur(9). Aynı zamanda bu sorunlar

malnütrisyon ile kısır döngü içerisindedir. Protein/enerji malnütrisyonu altta yatan

sorunların daha da artmasına sebep olur. Bu kısır döngüyü durdurmak için öncelikle

malnütrisyon varlığının tespit edilmesi gerekmektedir(10).

Amacımız Fatih Sultan Mehmet E.A.H İç Hastalıkları Kliniği’nde yatan 65 yaş ve üzeri

hastaların beslenme durumlarının kognitif fonksiyonlar, depresyon ve yaşam kalitesi ile

ilişkilerini incelemektir.

1

GENEL BİLGİLER

YAŞLILIĞIN TANIMI

Yaşlanma sürecinin hücresel ve biyokimyasal düzeyde mekanizması halen tam olarak

anlaşılmamış olsa da, yaşlılık; ilerleyici, tüm doku ve organların yapı ve fonksiyonunda

ölçülebilen değişiklikler oluşturan bir süreçtir(11). Yaşlanma ile birlikte bireylerin fiziksel ve

ruhsal yönden bazı işlevlerinde, sosyal ilişkilerinde azalma ve kayıplar meydana gelir(12).

Yaşlılık bir hastalık değildir. Gerileme etkilerinin görüldüğü kronolojik yaşlanma ile biyolojik

yaşlanma arasında ayırım yapılmalıdır. Genetik farklılıklar, yaşam tarzı, sosyal ve kültürel

yaşam, immünolojik ve nöroendokrinal faktörler bireyler arasında farklılıklar meydana

getirir(13). Yaşlılık dönemi olarak ele alınan dönem, sağlık açısından bağımlılık dönemi,

hukuk ve çalışma yaşamı açısından çalışma performansının ve verimliliğinin azaldığı ve

emekli olunan dönem, kronolojik olarak bakıldığında ise 65 yaş ve üzeri yaş grubu olarak ele

alınmaktadır(14).

Yaşlılık Sınıflaması:

Yaşlılık kavramı tek bir tanımlama yerine genel olarak;

- Kronolojik yaşlanma,

- Sosyal yaşlanma,

- Fizyolojik yaşlanma,

- Psikolojik yaşlanma olarak değerlendirilmektedir.

Farklı ülkelerde birçok faktörün etkisi, sosyal ve kültürel yapı, emeklilik yaşı gibi

etkenler sınıflamada farklılıklar yaratmaktadır(15).

Ancak kronolojik yaş bir gösterge olarak alındığında yaşlılık;

• 65-74 yaş arası-genç yaşlı,

• 75-84 yaş arası-orta yaşlı,

• 85 yaş ve üstü ileri yaşlı olarak sınıflandırılmaktadır(16).

2

YAŞLANMA İLE İLGİLİ TEORİLER

Yaşlanma insanlık tarihinin başından bu yana merak konusu olmuştur. Yirminci yüzyılın

başından günümüze kadar yaşlanmanın mekanizmasının açıklanmasına yönelik çok sayıda

teori geliştirilmiştir(17). Bu teoriler:

1. Biyolojik teoriler:

Moleküler düzey ve organ sistemlerinin fonksiyonları ile ilgili teorilerdir;

a) Somatik mutasyon teorisi: Bu teoriye göre yaşlanma, hayati önem taşıyan

moleküllerde rastgele meydana gelen değişimler sonucu oluşmaktadır. Bu değişimler birikir

ve eşik düzeye ulaştığı zaman yaşla ilişkili fizyolojik azalmalar ortaya çıkar. Bu teorinin en

önemli örneği de radrasyonun mutasyonlara yol açması, bunun sonunda da fonksiyonel

azalmalar ve ölümlerin gerçekleşmesidir. DNA tamir teorisi ise mutasyon teorisinin daha da

özgül bir örneğidir. Doku kültürü hücrelerinde radyasyonla DNA’da meydana gelen hasarları

tamir etme yetenekleri maksimum yaşam süreleri ile yakından ilişkilidir. Ama ne yazık ki;

DNA tamirinin yaşlanmadaki yerini net gösteren deneysel bir çalışma yoktur(7).

b) Serbest radikal teorisi: Serbest radikaller hücre düzeyindeki tepkisel ve yakıcı

metabolik süreçler sırasında oluşan kimyasal elementlerdir. Hücre mitokondrisinde yüksek

oranda bulunmaktadır. Bunun yanında ozonlar, hidrojen peroksit gibi kimyasal toksinler ve

radyasyona maruz kalma sonucunda da serbest radikaller meydana gelmektedir. Çoğalan

serbest radikaller DNA’yı hasara uğratarak hücrenin protein sentezini

etkileyebilmektedir(15,18,19,20).

Serbest radikallerin özellikle nöronlar ve miyokarda yaşlanma pigmentlerinin üretimini

sağladığı düşünülmektedir. Serbest radikal teorisinin savunucularına göre, hücre içinde

şekillenen radikal maddeler tarafından oluşturulan DNA değişiklikleri ve mutasyonları

konnektif doku, deri, kalp, nöronlar ve kas-iskelet sistemi yapılarında olumsuz değişikliklere

neden olmaktadır(15,18).

c) Hücre yaşlanması teorisi: Hücre yaşlanması telomer bölgesindeki DNA kayıpları ve

apoptozis ile bağıntılıdır. Ayrıca iskemi ve toksinler de hücre ölümüne neden olabilir.

d) Otoimmüm teorisi: Bu teori immünolojik yaşlanma teorisinin bir anlamda tersi

sayılabilir. Vücudun kendi hücrelerini tanımayıp bu hücrelere reaksiyon vermesini engelleyen

self tolerans mekanizmasının çalışması için immün sistemin ve onun hücresel bileşenlerinin

normal şekilde çalışması gereklidir. Otoimmün yaşlanma teorisine göre, immün yaşlanma

teorisinin aksine yaşlanma, bağışıklık sistemindeki gerilemeye bağlı olarak vücudun dış

etkilere karşı kendini savunamamasından değil, bağışıklık sisteminin vücudun kendi

hücrelerini tanıyamaz hale gelmesi ve vücut hücrelerini yok etmeye başlamasının

sonucudur(21,22).

3

e) İmmünolojik Yaşlanma Teorisi: İnsanlar doğuşta zayıf bir bağışıklığa sahiptir.

Vücutta zaman içinde karşılaşılan patojenlere karşı oluşturulan antikorlar ve yapılan aşılarla

hastalıklara karşı bağışıklık artar. Bağışıklık sisteminin bu gelişimi insanda 40 yaşında zirveye

ulaşır. İlerleyen yıllarda bağışıklık sistemindeki gelişim yerini gerilemeye bırakır. Bu teori

temel olarak yaşlılığın, bağışıklık sisteminin gerilemesi sonucunda vücudun kendini

yaralanmalar, hastalıklar, mutasyonlar ya da dışarıdan gelen organizmalara karşı

koruyamamasıyla ortaya çıktığını savunur(23, 21, 24).

f) Endokrin teorisi: Menopoz olayı, over foliküllerinin ve oositlerin kısıtlı depolarının

bitmesi ile meydana gelir ve fizyolojik değişiklikleri içerir(25).

g) Nöroendokrin teorisi: Yaşlanmada pituiter bezin fonksiyonlarındaki değişikliklerin

rolünü irdeleyen bir teoridir.

h) Kullanılmaya bağlı yıpranma teorisi: Bu teori yaşlanma sürecinde makroskopik

olarak organizma düzeyinde açıklanmaktadır. Teorinin temel fikri yaşayan organizmaların

çalışmasının makinelere benzetilmesidir. Makinenin parçaları sürekli kullanıldığında eskir ve

sonunda fonksiyonunu kaybeder. Canlı organizmaların çalışmasının da buna benzediği

savunulmaktadır.

Tüm teoriler temelde nöronlar ve diğer hücrelerde mekanik veya kimyasal yorgunlukla

yenilenme gücünün kaybolduğu şekildeki yıpranma fikrine dayanmaktadır. Bu teorilerin

temsilcileri hücre metabolizmasının yavaşlatılmasıyla, yaşlanmanın fizyolojik ve anatomik

sonuçlarının geciktirilebileceğine inanmaktadır.

Bu teorinin zayıf noktası, bir makinenin kendi kendini tamir edemiyeceği ancak canlı

organizmanın kendini onarma yeteneğinin olmasıdır(15,18).

2. Psikososyal teoriler:

Yaşlılıkta fiziksel değişikliklerin ve kayıpların yanı sıra emeklilik, eşin kaybı, çocukların

evden ayrılması ve kronik hastalıklar baş edilmesi zor durumlar olduğu için yeni uyum

stratejileri oluşturmak gerekmektedir. Bu psikososyal değişikliklere yaşlıların tepkisi

aşağıdaki üç teori üzerinden olmaktadır(17,26).

a) İlişki kesme yaşamdan geri çekilme teorisi: Yaşlılık fiziksel, psikolojik ve sosyal

açıdan bir gerileme dönemi olduğu için birey dış dünyadan uzaklaşır, kendi yaşamına

odaklanır. Üstlendiği rolleri ve kurduğu ilişkiyi azaltır, yeni rolleri üstlenmez, yalnızlığa

mahkum olur.

b) Etkinlik, aktivite teorisi: Birey yaşamını istediği gibi sürdürüp, enerjisini yeni

rollere ve ilgi alanlarına yöneltir. Bu kişiler psikolojik açıdan daha sağlıklı olmakta ve daha

uzun yaşamaktadırlar.

4

c) Süreklilik teorisi: Birey yaşlılıktan olumsuz şekilde etkilenmeyip yaşamını başarılı

bir şekilde sürdürmeye devam eder. Tüm gelişim dönemlerinde sorunları ile nasıl baş etti ise

yaşlılıkta da benzer stratejileri kullanır(27,28).

3. Evrimsel yaşlanma teorisi:

Farklı özelliklere sahip bireyler, genetik yapıları ve çevresel etmenlerin etkileşimi ile

ortama uyum kapasitelerine ve çevresel etmenlerin niteliğine bağlı olarak doğal seleksiyona

uğrarlar. Uygun çevresel koşullar sağlanırsa bireyin evrimsel sürecinde daha uzun yaşamasını

sağlayan özellikler geliştirmesine neden olur. Bireylerin farklı ömür uzunluğuna ve yaşlanma

biçimine sahip olmaları, yaşlanmanın biyolojik, kronolojik, patolojik, ruhsal, sosyal ve

ekonomik yönlerinin olması, yaşlanmanın birikimli ve kompleks bir biyolojik olay olduğunun

göstergesidir(17,26).

YAŞLANMAYA BAĞLI BİYOLOJİK DEĞİŞİMLER

Yaşlanma spontan olarak gelişen ve giderek artan bir şekilde süren dinamik bir

süreçtir. Yaşlanma ile oluşan dinamik değişimin kaçınılmaz bir neticesi olarak, tüm organ ve

sistemlerde belirgin olan değişimler gözlenmektedir(29).

1- Yaşlı Beslenmesi:

Yaşlılarda uygun beslenme planlarının geliştirilmesinde yetişkinlerden farklı olarak

besin alımını etkileyebilecek faktörlere dikkat edilmelidir. Bu noktadan hareketle, yaşlı

bireylere ilişkin sosyo-ekonomik, demografik ve sağlık risk faktörlerinin tanımlanması

gereklidir. Yaşlılarda, görme kaybı, tat ve koku almadaki azalma, besin seçimini

sınırlandıracak, öğünden hoşlanma durumunu ve besin tüketimini azaltacaktır. Diş kaybı,

takma diş kullanma, çiğneme güçlüğü ve yutma güçlüğü, sedanter yaşam da yaşlının besin

tüketimini olumsuz yönde etkileyen fiziksel nedenlerdendir. Kültürel ve yöresel farklılıklar,

eğitim durumu, sağlıklı besin seçimini etkileyebilir. Hatalı beslenme alışkanlıkları, yaşlılarda

yaygın olarak görülmektedir.

Satın almadaki zorluklar ve/veya gelir azlığı nedeniyle yiyeceğe ulaşamama, yiyecek

hazırlama ve saklamadaki zorluklar, günlük ve sıcak besin tüketememe, yaşlının beslenme

düzeyini olumsuz yönde etkileyen sosyo-ekonomik etkenler arasındadır. Demans, depresyon,

stresli yaşam koşulları, yalnız yaşama, yalnız yemek yeme yaşlı bireyin besin tüketimini

azaltır. Nitekim demans durumunda ağırlık kaybının daha fazla olduğu

saptanmıştır(30,31,32,33,34).

2- Kardiyovasküler Sistem:

Hemen hemen tüm sağlıklı yaşlı bireylerde kardiyovasküler fonksiyon istirahat

halindeki vücut için yeterli basınç ve akış sağlayabilir. İstirahat kalp hızı yaşa bağlı olarak

değişmez. Kalp büyüklüğü genç ve yaşlı yetişkinlerde aynı olmasına rağmen aort yaş artışı ile

5

giderek sertleşmekte bu da doğal olarak sistolik kan basıncının artmasına neden olmaktadır.

Artan basınca karşı kasılmak zorunda kalan miyokard hipertrofiye uğramaktadır. Miyosit

sayısında artış olmadan, miyosit volümündeki artış kalp duvarı kalınlığının artmasına neden

olmaktadır. Yaşlanma ile birlikte kalbin iletim sisteminde kollajen ve elastik doku artışı ve

sinoatrial düğüm etrafında yağlanma görülmektedir. 60 yaşından sonra sinoatrial düğümdeki

pacemaker hücre sayısı azalmaya başlamakta, 75 yaşında ise bu hücrelerin sadece %10’u

kalmaktadır. Kalbin yapısında meydana gelen kalsifikasyonlar idiopatik kalp bloğuna neden

olabilmektedir. Buna bağlı olarak kalp hızının düşmesi ile beraber kardiak output ile

maksimal kardiyak output azalmaktadır(35,36).

Koroner arter hastalığı yaşlılarda en önemli ölüm nedenlerindendir. Koroner arter

hastalığının klinik bulguları anjina pektoris, miyokard infarktüsü, aritmiler, ani ölüm veya

iskemik kardiyomiyopatilere bağlı kalp yetmezliği şeklinde kendini gösterebilmektedir.

Arterioskleroz koroner kan akımını azalttığı için, yaşlılardaki kalp yetmezliğinin en önemli

nedenidir. Ateroskleroz(kan damarlarının daralması), arterioskleroz ile birlikte iskemik kalp

hastalığına yol açmaktadır.

65 yaş üzerindeki bireylerde hipertansiyon sık görülen bir durumdur. Ateroskleroz ve

arterioskleroz sonucu damar lümeninin daralması ve damar elastikiyetinin azalması

yaşlılarda görülen hipertansiyonun önemli bir nedenidir. Bununla beraber böbrek

fonksiyonunda sodyum klorür atılım kapasitesinin ve baroreseptör duyarlılığının azalması da

yaşlılarda hipertansiyona neden olabilmektedir. Ayrıca hipertansiyon hemipleji için de

önemli bir risk faktörü oluşturmaktadır(15,35,37,38,39).

3-Solunum Sistemi:

Genç erişkinlerde 75 m2 kadar olan solunum yüzey alanı (yaşlanma sırasında alveoller

arası septumların zarar görmesine bağlı olarak), her on yılda yaklaşık 3 m2 azalma gösterir.

Sigara kullanımı bu azalmayı hızlandırır. Akciğer kapasitesindeki bu azalma vital kapasitede,

rezidüel akciğer kapasitesinde ve bazal oksijen tüketiminde azalmaya yol açar. Yaşlanmayla

birlikte akciğerin elastikiyetinde azalmaya neden olur. Esnekliğin azalmasıyla;

soluk alma sırasında akciğerleri genişletebilmek için daha çok enerji kullanılması gerekecek

ve normalde enerji gerektirmeyen, yalnızca akciğerlerin elastik olması sayesinde

gerçekleşen soluk verme olayı için de enerji harcanacaktır. Yaşlanma sırasında kosta

kıkırdaklarının kalsifiye olması ve intervertebral disk aralıklarının daralması, göğüs kafesinin

solunum sırasındaki hareketlerini kısıtlayarak durumu iyice zorlaştırır. Bütün bu sebepler

yaşlıların soluk alıp verme sürecini etkiler. Daha kısa süreli soluk alınmasına rağmen

akciğerler soluk verme durumuna daha uzun sürede dönerler(23, 40).

6

3-Sindirim Sistemi:

Sindirim sistemindeki yaşa bağlı değişiklikler yaşlı bireyin besin alımını ve

gereksinmesini etkiler. Yaşlı bireyler, gençlerle aynı besin gruplarını, fakat farklı miktarlarda

tüketmelidirler. Yaşlılarda bir ya da daha fazla kronik hastalığın bulunması nedeniyle

yaşlılıkta ilaç kullanımı yoğundur. Bu durumda yaşlılarda sindirim sistemini etkileyen

faktörlerden biridir(41).

Tat, koku ve tükürük işlevleri ve aroma algılama yeteneği yaşla birlikte azalır. Dil ve

ağız boşluğunda yer alan tat hücrelerinin ölümü bu değişiklikte etkindir. Aroma algılamada

ilaç, takma diş, ağız sağlığı, merkezi sinir sistemi ve beslenme durumu gibi faktörler de

etkilidir. Yaşlılıkta susama duygusunun azalması nedeniyle sıvı tüketimi de azalmaktadır. Sık

idrara çıkma ve vücudun suyu depolama kapasitesindeki azalma sonucunda vücuttaki su

miktarı gerekli düzeyin altına düşebilir. Diüretik ya da laksatif ilaçların kullanımı da bu

sonuçta etkilidir(32).

Yaşlıda dişler, hem görünümleri hem de yapısal özellikleri açısından gençlerdekinden

çok farklıdır. Yaşlanmaya paralel olarak minede meydana gelen fizyolojik aşınmalar

(atrizyon) sonucu dişlerde şekilsel değişiklikler görülür. Bu durum basit yüzey

aşınmalarından, dişte önemli madde kaybına neden olacak olaylara kadar ilerleyebilir.

Ayrıca, pulpaya giren damar, sinir ve lenfatikler de azalır. Bu yüzden, pulpa dokusunun

travmaya karşı cevabı azalmıştır. Pulpa dokusunda meydana gelen değişikliklere paralel

olarak pulpanın tamir kapasitesinde de klinik açıdan önemli boyutlarda azalma görülür.

Yaşlıda kök çürüklerine bağlı olarak pulpa problemleri artmıştır(42).

Yaşlılarda özofagusun peristaltik hareketleri yavaşlar, yutma refleksi azalır. Yaşla

birlikte midenin boşaltım hızı yavaşlar. Genelde, insanda yaşla birlikte mide asit salgısında

azalma olmaktadır. Yaş nedeniyle midede oluşan atrofi, besinlerden kalsiyumun

serbestleşme hızını azaltarak biyoyararlılığını olumsuz yönde etkiler. Ayrıca düşük asitli

ortamda kalsiyumun emilimi de azalır. Organik asitlerin yer aldığı yemekle birlikte alınan

kalsiyumun emilimi fazla etkilenmemekle birlikte, midenin asit salgısının yokluğunda

kalsiyum karbonat çok az emilir. Bu yüzden yaşlıların bol miktarda kalsiyum içeren

yiyecekler tüketmeleri gereklidir. Kadınlarda menopozla birlikte östrojen seviyesinin

düşmesi kemiklerdeki mineral yoğunluğunu azaltır. Ayrıca yaşla birlikte fiziksel aktivitenin

azalması da kemiklerden kalsiyum çekilimini artırır. Mide asidinin yetersizliğinde ferrik

demirin emilimi engellenir. Ferrik demir asit azlığında (pH 5'in üzeri) suda

çözünemediğinden emilemez. Askorbik asit, ferrik demirin çözünürlülüğünü ve emilimini

artırır. Buna göre yaşla birlikte mide salgısındaki azalma demir ve kalsiyumun

biyoyararlılıklarını azaltır. Yaşla birlikte ince bağırsaktaki mukoza tabakasında hafif incelme

olur, bağırsakların geçirgenliği artar. Çinko emiliminin azalmasına karşın, çinko dengesi

7

yönünden yaşlı ve gençlerde farklılık görülmemiştir. Kalsiyum emilimi azalır. Bunda mide

asit salgısının azalmasının rolü vardır (32,43,44).

4- Sinir Sistemi:

Genel olarak doğumdan sonra beyin hücrelerinde çoğalma görülmez. Ancak beyin diğer

organlardaki kayıplara oranla, kullanılmaya karşı daha iyi korunan bir organdır. Doğumdan

itibaren beyin hücreleri hem birbirleriyle hem de diğer doku hücreleriyle bağlantılar kurar.

Ancak yaşlanmayla birlikte aralarında bağlantı kurulan hücrelerden bazıları yenilenmeyerek

ölürler. Bu durumda onlarla bağlantılı beyin hücreleri de artık başka hücreyle bağlantı

kuramayacakları için kendilerini yok ederler. Motor aksonların ileti hızlarının 60 yaşından

sonra yavaşladığı saptanmıştır. Sinir liflerindeki iletinin yavaşlaması, hızlı kas liflerinin,

yavaş kas liflerine dönüşmesinin ve dolayısıyla kas kuvvetinin azalmasının nedeni olabilir.

Beyindeki atrofi hareketlerin yavaşlaması, dikkat eksikliği ve koordinasyon bozukluğu gibi

sorunlar yaratır. Yaşlı kişilerde nörotransmitterlerin etkinliği, sinapsların sayısı ve işlevi, sinir

hücrelerinin sayısı azalır. Bütün bunlar santral sinir sisteminin iskelet kasları üzerindeki

kontrolünü azaltır, dolayısıyla postürde değişmeler olur. İlerleyen yaşla birlikte merkezi sinir

sistemini oluşturan sinir hücrelerinde kayıplar gözlenir. Beyin ağırlığı 70 yaşında, genç

yetişkinliğe göre yaklaşık % 10 oranında azalır. Bu oran 80 yaşında % 17'ye çıkar. Beyin

metabolizma hızında da çok az azalma olurken, bazı ilaçlara karşı sinirlerin duyarlılığı artar.

Yaşla birlikte öğrenme ve bilgi depolama (bellek) yeteneklerinde azalma olur. Bu durum 65

yaştan sonra belirginleşmeye başlar. Öğrenme ve öğrenileni depolama yeteneği yaşlının

yaşam biçimi ve ruhsal durumuyla yakından ilişkilidir. Depolanan bir bilgiyi anımsayamama

yaşlıyı endişeye sürükleyebilir. Bu da bellekteki yetersizliği daha da arttırabilir. Yaşlılarda

tepkime zamanı uzar. Bu durum dikkat gerektiren, motorlu araç kullanma gibi işlevleri

sınırlayabilir. Tepkime zamanındaki uzama özellikle psikiyatrik ilaç kullanan yaşlılarda önem

taşır(32,45,40).

Görme; yaşla birlikte lensin esnekliği ve saydamlığı değişir. Yakın görme bulanıklaşır. Kornea

duyarlılığı ve gözyaşı azalmıştır. Lenste ortaya çıkan sararma, görebilme için daha fazla

aydınlık ortam gerektirir.

İşitme; yaşlılarda akustik sinir hücrelerinin ölümüne bağlı işitme kaybı sık görülür. Yaşlılarda

simetrik duyma ve sesleri odaklaştırma ile ilgili olarak da sorunlar ortaya çıkar.

Dokunma; reseptörlerde duyarlılık azalmıştır. Sıcak, soğuk ve basıncı hissetme duyuları

özellikle el ve ayaklarda azalmıştır. Dokunmayla ilgili gerilemenin oluşturduğu asıl sorun

oluşturan durum, ağrıyı algılamadaki bozulmadır. Bu nedenle kazalar ve yanık görülme riski

artabilir.

Koku ve tat alma; koku ve tat alma reseptörlerindeki duyarlılık azalmıştır(29,46,47,27).

8

5- Hematopoetik Sistemde Değişiklikler:

Yaşlanma ile birlikte anemi prevalansı artmaktadır. Yetmiş yaşından sonra

hematopoetik doku progresif bir şekilde azalırken, yağ dokusu miktarı artmaktadır.

Yaşlanmayla birlikte kan hücrelerinin yapımında azalmalar olur. Kemik iliğinin hücre üretim

yeteneği geriler. Akut hemoraji ya da enfeksiyonlardan sonra kan değerlerinin normale

dönmesi daha uzun sürmektedir. Bu durum da kemik iliği rezervlerinin azaldığının bir

göstergesidir(29,46,47,27).

6- Bağışıklık Sistemi:

Bağışıklık sisteminin tüm bölümleri yaşlanma sürecinden aynı miktarda

etkilenmemektedir. Birçok canlıda bulunan ve doğal bağışıklığı sağlayan yapılar, sonradan

kazanılmış(klonotipik) bağışıklığı sağlayan yapılara göre daha az etkilenirler. Yaşlılarda

vücudun savunmasında önemli rol oynayan β hücrelerinin yapıları normal olmasına rağmen

bu hücrelerden çok azı spesifik antikorları sentezleyebilir. Sentezlenen antikorların yapısı

normaldir, ancak aşı yanıtına bağlı antikor üretimi çok düşüktür. Ayrıca vücudun temel

savunma sistemi olan enflamasyon, yaşlılarda kronik olarak aktif halde bulunmaktadır.

Bağışıklık sistemindeki bu değişimler, Vücudun yaşam boyunca karşılaşmış olduğu antijenlere

verdiği tepkilerin birikimi olarak açıklanmaktadır(48).

Bağışıklık hücrelerinin işlevlerindeki azalma, yaşlılarda enfeksiyon hastalıkları, artrit

ve kansere yakalanma riskini artırır. Bağışıklık sistemindeki değişmenin olumsuz etkisini

azaltmada yaşlının beslenme durumu da önem taşır. Yaşlılarda malnutrisyonun önlenmesi,

diyette bağışıklık sisteminde etkili olan A, E, C, B6 vitaminleri, karotenoidler ve çinkonun

yeterli düzeylerde bulunmasına bağlı olarak bu olumsuzlukları azaltır. Ayrıca diyetle alınan

yağın da bağışıklık işlevinde etkili olduğu bildirilmiştir. Diyette yağın artması bağışıklık

işlevini azaltır. Son yıllarda kan kolesterolünü düşürücü etkisinden dolayı diyette çoklu

doymamış yağ asitlerinden zengin bitkisel sıvı yağların artırılması önerilmiştir. Yaşlılardaki

bağışıklık sistemi yetersizliğini önleyerek kanser, kardiyovasküler hastalıklar ve enfeksiyon

hastalıklarının riskini azaltmak mümkündür(25).

7- Endokrin Sistem:

Yaşın ilerlemesi ile birlikte hormonal değişiklikler de meydana gelir. Bayanlarda

östrojen, erkeklerde ise testesteron hormonunun kaybı söz konusudur. 50’li yaşlarda,

bayanlarda östrojen hormonunun kaybı ile beraber menapoz oluşmakta, memeler içe

dönmekte, deriye daha fazla adipozitler yerleşmekte ve kemik miktar ve kalitesinde

değişimler gözlenmektedir. Testesteron hormonu ise, bayanların tersine aniden değil, yavaş

ilerleyen bir şekilde azalmakta ve etkileri bayanlardaki kadar belirgin olmamaktadır(15, 49).

Aldesteron salınımı yaşlı bireylerde düşüktür. Ayrıca adrenal mekanizmaların etkinliği,

diüretik ve potasyum ilaçları kullanan yaşlı hipertansiyonlu bireylerde bozulabilmektedir.

9

Tiroksin, tiroid bezinden salgılanan ve vücudun enerji düzeyini, metabolik hızını ayarlayan

bir hormondur. Yaş ile birlikte tiroid bezinin büyüklüğünün ve kitlesinin azalması, tiroksin

salınımında da azalmalara neden olabilmektedir. Bu sonuçta meydana gelebilecek

hipotiroidizm, uyuşukluk, dikkat kaybı, soğuğa karşı hassasiyet, kuru deri, mental ve duyusal

donuklukla karakterizedir. Yağ-su metabolizması, kas tonusu ve glikoz formasyonunda etkili

olan kortizolün de yaş ile birlikte salınım oranı azalmaktadır(15,35)

Tablo 1. Yaşa bağlı fizyolojik değişiklikler ve hastalıklar(50).Normal fizyolojik değişiklikler Hastalıklar

Kardiovasküler sistemAzalmış arteriyel elastikiyetArtmış overloadSol ventrikül hipertonisiAzalmış adrenerjik aktiviteAzalmış istirahat kalp hızıAzalmış maksimal kalp hızıAzalmış baroreseptör refleks

AtherosklerozKoroner arter hastalığıEsansiyel hipertansiyonKonjestif kalp yetmezliğiKardiyak disritmilerAortik stenoz

Solunum sistemiPulmoner elastikiyette azalmaAlveoler yüzeyde azalmaRezidüel volümde artışKapanma kapasitesinde artmaVentilasyon/perfüzyon’da bozulmaArteriyel oksijen basıncında azalmaArtmış toraks rijiditesiAzalmış kas kuvvetiÖksürükte azalmaMaksimum solunum kapasitesinde azalmaHiperkapni ve hipoksiye cevapta azalma

AmfizemKronik bronşitPnömoniAkciğer kanseriTüberküloz

RenalAzalmış kan akımıAzalmış renal plazma akımıGlomerüler filtrasyon hızında azalmaAzalmış renal kitleAzalmış tübüler fonksiyonSodyum tutulumunda azalmaKonsantrasyon kabiliyetinde azalmaDilüsyon kapasitesinde azalmaSıvı tutulumunda bozulmaAzalmış ilaç ekskresyonuAzalmış renin-aldesteron cevabıPotasyum atılımında bozulma

Diabetik nefropatiHipertansif nefropatiProstatik obstrüksiyonKonjestif kalp yetmezliği

10

8-İlaçların farmakodinamiği ve farmakokinetiğinde meydana gelen değişiklikler:

Yaşlanma hem farmakokinetik(ilaç dozu ve plazma konsantrasyonu arasında ilişki) hem

de farmakodinamik(plazma konsantrasyonu ve klinik etki) değişikliklere sebep olur. İlaç

dağılımı total vücut sıvısının azalmasından ve vücut yağ dokusunun artmasından

etkilenir(50). Yaşlanma ile vücudun total su komponenti %10–15 oranında azalırken, total yağ

komponentinde erkeklerde %18– 36, kadınlarda %33–48 oranında artış görülmektedir. Suda

eriyen ilaçların dağılma hacmi azalır ve dolayısıyla daha yüksek plazma konsantrasyonu

oluşur, yağda eriyen ilaçlar için ise dağılma hacmi artacağından daha düşük plazma

konsantrasyonu oluşur(51,50).

Vücutta iskelet kas kütlesi de azalmakta, bu durum ilaçların dağılım volümünde

artmaya neden olmaktadır. Dağılma volümünü etkileyen en önemli faktör ilaçların plazma

proteinlerine bağlanmasının azalmasıdır. Yaşlanma ile hepatik yapının azalmasından ötürü,

plazma albümini %20 konsantrasyonunda azalmakta, albümine bağlanan ilaç oranının

azalması serbest ilaç fraksiyonunu arttırmaktadır. Bazik ilaçları bağlayan alfa-1-

asidglukoprotein miktarı yaşlanmayla birlikte artmaktadır. Bunun sonucunda da proteine

bağlanan ilaçların fraksiyonlarının azalacağı düşünülmektedir. Yaşlanma ile ilaçların klirens

hızı azalmaktadır. Bu hepatik biyotransformasyonun veya renal eliminasyonlarının azalması

sonucudur.

Yaşlanma ile hem mevcut reseptörlerin sayısı hem de bu reseptörlerin ilaçlara karşı

duyarlılığı azalacağından gereksinme duyulacak ilaç miktarı da azalacaktır. Sonuç olarak

yaşlanma ile ilaçların farmakodinamiği ve farmakokinetiğinde meydana gelen değişiklikler

nedeniyle yaşlıların ilaçlara karşı duyarlılığı artmakta, gereksinim duyulan ilaç miktarı

azalmakta, ilaç etkileri daha uzun sürmektedir(11, 51, 50).

DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE YAŞLANMA SÜRECİ:

Yaşlılık insanlar için olduğu kadar, toplumlar içinde geçerli bir kavramdır. Bir toplumda

çeşitli faktörler nedeniyle doğurganlık ve mortalite hızının düşmesi, nüfusun yaşlanmasına

yol açmaktadır. Toplumlar yaşlı popülasyon açısından dört gruba ayrılırlar:

1. Genç toplumlar: altmış beş yaş üzeri nüfus % 4'den azdır.

2. Erişkin toplumlar: altmış beş yaş üstü nüfus % 4–7 arasındadır.

3. Yaşlı toplumlar: altmış beş yaş üzeri nüfus %7–10 arasındadır.

4. Çok yaşlı nüfus: altmış beş yaş üzeri nüfus % 10 üzerindedir.

Toplumsal yaşlanma farklı yönlerden ele alınarak açıklanabilir. Doğurganlık, ölüm veya

göç olaylarına ait istatistikler kullanılarak toplumsal yaşlanmaya ışık tutulabilir. Toplumların

yaşlanması, insanların yaşlanmasından farklı olarak, "geri çevrilebilir" özelliğe sahip bir

11

fenomendir. Yapılan istatistiksel araştırmalar bütün ülkelerde, yukarıda tanımlandığı

şekliyle, yaşlı insan sayısının ve oranının arttığını göstermektedir. Yaşı 65'in üzerinde olan

insan sayısı gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde, gelişmiş ülkelerdekinden daha hızlı bir

artış göstermektedir. Toplum içindeki yaşlı insan oranı, toplumun ne derece yaşlı olduğunu

belirleyen bir kriter olarak kullanılmaktadır. Yaşlılık, zamana ve yere bağlı olarak değişen bir

kavramdır. Toplumsal yaşlanmayı açıklama iddiasında bulunan bir kavram, bir taraftan iki

farklı nüfusa ait güncel yaş yapısını karşılaştırabilmeli, öte yandan bu yapıların zamansal

farklılaşmalarını da tarif edebilmelidir. Bir toplumun yaş yapısını "nüfus piramidi" ile ortaya

koymak en çok kullanılan metotlardan biridir. Nüfus piramidi, nüfusu yaş, cinsiyet, evlilik,

uğraş, etnik özellik vb. yönlerden ele alarak, nüfus dağılımını bir çizelge şeklinde gösterir.

Toplumsal yaşlanma tanımlanırken ve ölçülürken özellikle iki değişken sık kullanılır. Bu konu

üzerine yazılan eserlerin birçoğunda toplumsal yaşlanma "belli bir yaşın üzerindeki nüfus

oranı" olarak ifade edilmektedir. Bu anlamdaki bir toplumsal yaşlanmanın meydana

gelebilmesi için 60 veya 65 yaşın üzerindeki nüfus oranında artış olması gerekir. Eğer böyle

bir artış meydana gelmişse toplumsal yaşlanmanın varlığından söz edilir. Örneğin iki ayrı

nüfus bütünü olarak A ve B seçilmiş olsun. Bunlardan hangisinde 60 veya 65 yaş oranı daha

yüksek ise o toplumun daha yaşlı olduğu varsayılır(52).

Dünya nüfusu sayıca artarken aynı zamanda nüfus yaşlanmakta yani yaşlı nüfus oranı

da zaman içinde artmaktadır. Yaşlı nüfusun artışında doğumların azalmasının önemli bir

etkisi vardır. Yeni doğan bebek sayısı azalınca toplumdaki bebek ve çocuk nüfusu oransal

olarak azalırken yaşlı nüfus oranı artar. Doğurganlığın yüksek olduğu gelişmekte olan

ülkelerde çocuk nüfusu oranı daha yüksek iken, doğumların az olduğu gelişmiş ülkelerde

yaşlı nüfusu oranı daha yüksektir(7,53). Yaşam süresinin uzaması da nüfusun yaşlanmasında

önemli bir etkendir. Öldürücülük düzeyi yüksek olan bazı hastalıklarda başarılı tedavi

yaklaşımlarının bulunmuş olması, erken yaştaki ölümleri azaltmış ve böylece daha fazla

kişinin ileri yaşlara ulaşmasına olanak sağlamıştır. Kazaların ve savaşların azalması da

toplumların yaşlanmasında etkili olmuştur(7).

Dünyada 1950-55 yılında ortalama beklenen yaşam süresi 46.5 yılken, 2002’de bu süre

18.7 yıl artarak 65.2 yıla uzamıştır(54). Dünya Sağlık Teşkilatı'nın 1998 yılı raporuna göre;

1998 yılı itibari ile 390 milyon olan 65 yaş üstü nüfusun 2025 yılında 800 milyona ulaşarak

dünya nüfusunun %10'unu oluşturacağı ve genellikle gelişmekte olan ülkelerde yaşıyor olacağı

öngörülmüştür(55). Dünyadaki yaşlı nüfusun büyük çoğunluğu, Çin, Hindistan, Amerika

Birleşik Devletleri(ABD), Rusya ve Japonya gibi ülkelerde yaşamaktadır(54).

Türkiye’de nüfus artış hızı, üç noktada değişim göstermektedir(Şekil 1). Türkiye

nüfusu 1935 yılından 2000 yılına kadar 16 milyon kişiden 67 milyon kişiye artış göstermiştir.

İkinci Dünya Savaşı’nın yaşandığı dönem olan 1945–1950 yılları arası savaş nedeniyle erkek

12

nüfusun askerde olması, doğumların azalması ve yine savaş koşulları ve sağlık koşullarının

olumsuzluğu nedeniyle ölüm oranının yükselmesi nüfus artış hızını azaltmıştır. 1945 yılından

1960 yılına kadar olan dönem nüfus artış hızının en yüksek olduğu dönemdir. Savaşın sona

ermesi ve iyileşen sağlık koşulları ile nüfus artış hızı yükselerek nüfus patlaması yaşanmıştır.

Bu durum dünya nüfusu içinde geçerli bir olgudur (56).

Şekil 1. Türkiye’de sayım yıllarına göre nüfus artış hızı [DİE, Nüfusun Sosyal ve Ekonomik Nitelikleri, 2000 ve US, 2006 verilerine göre düzenlemiştir]

1960 yılından sonraki yıllarda nüfus artış hızı tekrar azalmıştır. 1965–1970 yılları

arasında nüfus artış hızında meydana gelen düşmeye doğumlarda meydana gelen kısmi

azalmaların yanı sıra yurtdışına yapılan göçlerinde etkisi olmuştur. 1975 yılından sonraki

yıllarda ise yurt dışına olan işçi göçlerindeki azalmalardan dolayı 1975 yılı ve sonraki yıllarda

nüfus artış hızında meydana gelen düşmenin nedeninin doğum hızındaki azalmalar olduğunu

söyleyebiliriz. Toplam nüfus artışının yanı sıra Türkiye’de yaşlı nüfus artışı da önemli

ölçüdedir. 1970-2000 yılları arasında yaşlı nüfus 2,2 kat artmıştır. 1980-1990 yılları arasında

yaşlı nüfus oranındaki düşüş 1. Dünya Savaşı yıllarında doğan kuşağın bu yıllarda yaşlı nüfus

aralığında bulunmasından kaynaklanmaktadır. (Şekil 2).

13

Şekil 2. Türkiye’de yıllara göre yaşlı nüfusun toplam nüfusa göre yüzde değişimi [DİE, Nüfusun Sosyal ve Ekonomik Nitelikleri, verilerine göre düzenlemiştir]

Türkiye nüfusu adrese dayalı nüfus kayıt sistemi 2008 verilerine göre 71.517.100

kişidir. Nüfusun 35.901.154’ünü erkek, 35.615.946’sını ise kadınlar oluşturmaktadır.2008

yılında Türkiye’nin yıllık nüfus artış hızı ‰ 13,1 olarak gerçekleşmiştir.

Şekil 3. 2008 yılı Türkiye nüfus piramidi.

Nüfusun yarısı 28,5 yaşından küçüktür. 15-64 yaş grubunda bulunan çalışma çağındaki

nüfus, toplam nüfusun % 66,9’unu oluşturmaktadır. Ülkemiz nüfusunun % 26,3’ü 0-14 yaş

grubunda, % 6,8’i ise 65 ve daha yukarı yaş grubunda bulunmaktadır(57)(Şekil 3).

Bu verilere göre zamanla ülkemiz erişkin toplum olmaktan, yaşlı toplum olmaya doğru

ilerlemektedir(Tablo 2).

14

Tablo 2. Türkiye’de yıllara ve nüfusun çesitliyaş gruplarına göre dagılımı. (%)(1999)

Yıllar/Ya s 0-14 15-64 65+ 1950 38.3 58.4 3.31960 41.2 55.2 3.51970 41.8 53.8 4.41980 39.1 56.1 4.71990 35.0 60.7 4.32000 29.6 64.9 5.52025 27.6 66.6 5.8

Şekil 4’te, Türkiye nüfus artışı ve yaşlı nüfusun değişimini aynı grafikte izleyebilmek

için, 1950 yılı verileri indeks kabul edilerek Türkiye nüfusu ve yaşlı nüfusun değişimi

gösterilmiştir. Buna göre yaşlı nüfusun değişimi Türkiye nüfusunun değişimine göre daha

farklı yapıdadır.

Şekil 4. 1950 yılı indeksine göre Türkiye nüfusu ve yaşlı nüfusun değişimi [DİE, Nüfusun Sosyal ve Ekonomik Nitelikleri, verilerine göre düzenlemiştir]

Türkiye Devlet İstatistik Enstitüsü’nün 2004 yılı verilerine göre doğuşta beklenen

yaşam süresi erkeklerde 68,8 yıl, kadınlarda 73.6 yıl olup ortalama 71.1 yıl olarak tespit

edilmiştir. 2025-2030 döneminde beklenen yaşam süresi erkekte 73,4, kadınlarda 78,4 yıldır(

Tablo 3). Türkiye’de 65 yaş ve üzeri nüfusun tüm nüfusa oranı 1985’te % 4.2, 1990’da % 4.3,

1997 % 4.7, 2000 yılında % 5.6 olarak tespit edilmiş ve bu verilere dayanarak 2020 yılında bu

oranın %7.7’ye ulaşacağı tahmin edilmektedir(58).

15

Tablo 3. Türkiye’de değisik dönemlerde doğumdabeklenen yasam süresi. (yıl)

Dönem Erkek Kadın Toplam

1955-1960 46,5 49,8 48,1

1965-1970 53,4 56,5 54,9

1975-1980 58,0 62,5 60,3

1985-1990 62,2 66,4 64,2

1995-2000 66,5 71,7 69,0

2005-2010 69,2 74,4 71,7

2015-2020 71,4 73,6 73,9

2025-2030 73,4 78,4 75,8

16

MATERYAL VE METOD

Çalışma Fatih Sultan Mehmet E.A.H İç Hastalıkları Kliniği’nde yatan 65 yaş ve üzeri 241

sayıda hasta alınarak yürütüldü. Hastaların hemogram(Hb), hematokrit(Htc), kan üre

azotu(BUN), kreatinin, sodyum(Na), potasyum(K), klor(Cl), tiroid stimülan hormon(TSH),

albumin, total protein, vitamin B12 değerlerine bakıldı. Kan örnekleri 12 saatlik açlık

periyodu sonrasında sabah saat 08.00’ de alındı. Hastaların, BUN, kreatinin, albumin,

protein, tetkikleri Unicel DxC800 analizörü (Becman coulter ,California, USA) ile

çalışılmıştır. Glukoz ve albumin end point yöntemi, BUN, rate enzimatic metodu, kreatinin

rate joffe metodu, total protein rate biuret yöntemi ile çalışıldı. TSH ve vitamin B12 için

kemiluminesans metodu ile immulite 2000 analizöründe (Siemeans, Los Angeles,USA)

çalışıldı. Tam kan sayımı elektriksel empedans metodu ile Coulter LH 780 analizöründe

(Beckmum-Coulter, California,USA) çalışıldı.

Tüm hastalara geriatrik depresyon ölçeği(GDÖ), mininutrisyonel test(MNT),

standardize mini mental test(SMMT), günlük temel yaşam aktivite indeksi ve enstrumental

günlük yaşam aktivite ölçeği(EGYA) uygulandı. Uygulanan tüm ölçeklerin, Türkiye için

geçerlilik ve güverliliği yapılmış, türkçe versiyonları kullanıldı. SMMT için uygulama

klavuzuna uygun davranıldı(Ek:4). Tüm sorgulamalar, hastaların anlayabileceği düzeyde ve

net bir ses tonunda, çalışmaya gönüllü hastalar veya yakınları alınarak, aynı kişi tarafından

yapıldı. Araştırmaya katılan bütün hastalara arastırmanın amacı, süresi, yapılacak

uygulamaların sekli, beklentilerimiz, kullanılan sorgulama formları ve ne amaçla

kullanıldıkları hakkında sözlü olarak bilgi verildi.

Geriatrik hastaların çalışmaya alınma kriterleri:

- Çalışmaya gönüllü olmak veya yakınlarından olur almak,

- 65 yaş ve üzeri olmak,

- Kooperasyon ve oryantasyonu yeterli olmak,

Geriatrik hastaların çalışmadan dışlanma kriterleri:

- Primer veya sekonder malign beyin neoplazmı,

- Hidrosefali,

- Kötü prognozlu tümörler,

- Alkol bağımlılığı,

- Kafa travması,

- Sepsis,

- Ciddi anemi,

- Nörolojik defisit varlığı,

- İleri derece işitme ve konuşma kusuru,

17

Değerlendirme Ölçümleri:

Çalışmaya katılmayı kabul eden tüm hastalara aşağıdaki kayıt, değerlendirme ve ölçüm

yöntemleri uygulandı:

1- Geriatrik hasta değerlendirme formu,

2- Beslenme durumunun değerlendirilmesi:

• Mininutrisyonel test(MNT),

3- Kognitif fonksiyonların değerlendirilmesi:

• Standardize Minimental test(SMMT),

4- Duygu durum değerlendirmesi:

• Yesavage geriatrik depresyon ölçeği(GDÖ)(kısa form),

5- Yaşam kalitesinin değerlendirmesi:

• Günlük temel yaşam aktivite(GYA) indeksi,

• Lawton-Brody enstrumental günlük yaşam aktivite(EGYA) ölçeği.

1-Geriatrik hasta değerlendirme formu:

Her hastanın şahsi bilgileri ve hastalık bilgileri hazırlanan “ Geriatrik Hasta

Değerlendirme Formu”nda toplanmıştır ve hasta değerlendirme formu su maddeleri

içermektedir:

Hastanın adı-soyadı, yaşı, telefon ve adres bilgileri, cinsiyeti, sigara ve alkol kullanımı,

medeni durumu, eğitim seviyesi, hastaneye yatış nedeni ve tanısı konmuş hastalıkları,

kullandığı ilaç sayısı, yaşam koşulu(yalnız, huzur evi, eşiyle vb.) , mobilite durumu, yaşam

alanı(kent, kırsal), yatışı sırasında bakılmış olan laboratuar tetkikleri ( Hb, Htc, BUN,

kreatinin, Na, K, Cl, TSH, albumin, protein, vitamin B12)(Ek:1).

2- Mini Nutrisyonel Test(MNT)(Kısa form):

Mini nütrisyonel değerlendirme testi hastaların nütrisyonel durumu değerlendirme

amacıyla kullanılan bir yöntemdir. MNT sözel sorgulama ve antropometrik ölçümler

kullanılarak yapılmaktadır. Laboratuar değerlendirme gerektirmediğinden, özellikle ayaktan

takip edilen hastalarda sıklıkla tercih edilmektedir(59). MNT’in kısa formu bu beklentilerin

en azından bir kısmını karşılamaktadır. Orijinal MNT’ten alınan ve konvansiyonel nütrisyonel

değerlendirmeyle yüksek korelasyon gösterdiği belirlenen altı maddeden oluşmaktadır(60)

(Ek:2). Eğer skor 11 veya daha düşük belirlenirse hastanın malnütrisyon riski taşıdığı kabul

edilir ve uzun MNT formu uygulanmalıdır(bakınız http://mna-elderly.com). Kısa formun

sensitivitesi başarıyla test edilmiştir(61).

Hekimler, hemşireler ve diyetisyenler her iki MNT formunu da uygulayabilirler.

Önceden deneyimli bir kişiden eğitim alınması önerilmektedir. Orijinal MNT’te genel sağlık

18

durumu, nütrisyon, antropometri ve kendi hakkındaki değerlendirmesiyle ilgili sorular yer

almaktadır. Hastanın kooperasyonuna göre 10-15 dk sürmektedir. Değerlendirme neticesinde

hastalar iyi beslenmiş, risk altında veya belirgin malnütrisyon şeklinde sınıflandırılırlar. Çok

sayıda çalışmada MNT’in nütrisyonel alım, antropometri, laboratuvar verileri, fonksiyonel

durum, morbidite, mortalite ve hastanede kalış süresi ile iyi korelasyon gösterdiği

belirlenmiştir(62,63). Bu literatür desteğiyle MNT geriatrik beslenmede en önemli gereç

olarak kabul edilmelidir. Duruma göre MNT sonuçları değişebilir. Toplumda bağımsız yaşayan

yaşlıların taranması ve değerlendirilmesinde en uygun olacağı kabul edilmektedir. Bu

kişilerde optimale yakın kooperasyon beklenir. Bakımevlerinde ve hastanelerde MNT’in

başarıyla uygulanmasını engelleyebilecek zorluklarla karşılaşılabilir(63). Bu hastaların

çoğuyla tam kooperasyon sağlanamaz ve test daha fazla zaman kaybettirir. Demans gelişen

hastalarda özellikle hastanın kendisini değerlendirmesiyle ilgili sorulara cevap almak

mümkün olmayabilir.

3-Standardize Mini Mental Test(SMMT):

Folstein ve arkadaşları tarafından bilişsel yetersizlikleri değerlendirmek amacı ile

geliştirilen bu ölçek klinik uygulamalarda ve araştırmalarda oldukça sık kullanılır. Çok iyi

yapılandırıldığı için uzman olmayan kişiler tarafından bile uygulanabilir. En önemli avantajı,

kısa sürede geçerli ve güvenilir bilgi vermesidir. Yapılan çalışmalarda puanlayıcılar arası ve

test tekrar test güvenirliği yüksek bulunmuştur(0.80’ninüstünde). WAIS((Wechsler Adult

Intelligence Scale= Wechsler Erişkin Zekâ Ölçeği) ve Bilgisayarlı Tomografi sonuçları ile

korelasyonun araştırıldığı geçerlik çalışmalarında olumlu sonuçlar bildirilmiştir(64). SMMT

yönelim, kayıt hafızası, dikkat ve hesaplama, hatırlama ve lisan, olmak üzere beş ana başlık

altında toplanmış 11 maddeden oluşur ve toplam puan olan 30 üzerinden

değerlendirilmektedir(65)(Ek:3). Molloy ve ark.nın geliştirdiği “ Standardize Uygulama

Kılavuzu” ile bu testin uygulanabilirliği ve güvenirliği arttırılmıştır(Ek:4). Bu testin

Türkiye’de geçerlilik ve güvenilirliği Kayatekin ve arkadaşları tarafından yapılmıştır(1985).

Daha sonra Cerrahpaşa Geriatrik Psikiyatri ekibi (Güngen ve arkadaşları) tarafından Türkçe

standardizasyonu da yapılmış, hafif demans tanısındaki geçerlilik ve güvenilirliğini

araştırılmıştır(2002). SMMT’de eşik değer 23 olarak alınmıştır(66). SMMT puanının toplamı 30

olup, 25-30 arası “normal”, 24-19 arası “hafif yıkım”, 19’un altında puan alanlar olası

“demans” olarak tanımlanmıştır(67).

4-Yesavage geriatrik depresyon ölçeği(kısa form):

GDÖ toplam 15 soru içermektedir(Ek:5). 5 soru (1, 5, 7, 11 ve 13) olumlu, diğerleri

olumsuz kurgulanmıştır. Ölçeğin değerlendirmesinde olumlu sorulara hayır, olumsuz sorulara

evet yanıtları 1 'er puanla eşleşmiştir. Ölçekten toplam 6 ve üzerinde puan toplanması

depresyon tanısı için anlamlı kabul edilmektedir(68). Ölçeğin geçerliliği ve güvenilirliği

19

toplumda yaşayanlarda, psikiyatri kliniklerinde yatan hastalarda, bakımevlerinde

yaşayanlarda ve ayaktan tedavi gören hastalarda değerlendirilmiş ve geçerli olduğu

saptanmıştır. Bunun yanı sıra medikal hastalık nedeni ile tedavi altında olanlarda ve

demanslılarda da ölçek geçerli bulunmuştur(Sağduyu 1997). Ülkemizde iki ayrı grup

tarafından geçerlik ve güvenilirliği yapılmıştır (Ertan ve ark. 1997, Sağduyu 1997).

Çalışmamızda Ertan ve arkadaşlarının (1997) çevirisi kullanılmıştır(69).

5-Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi:

Modifiye OARS Enstrümanı adıyla da anılan bu ölçek (70) iki kısımdan oluşur. Kendine

bakımla ilgili 9 maddelik birinci kısım günlük yaşam aktivite(GYA)(Ek:6) ve ikinci kısım alet

kullanımı, ev ve sokaktaki EGYA(Enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri)’larla ilgili soruları

içerir. Her madde 3 puanlık bir ölçekte değerlendirilir (0= bozukluk yok, 2= ağır bozukluk).

GYA ve EGYA alt skorları ve ikisinin toplamından oluşan bir toplam skor verilir. GYA’da skor

arttıkça işlevsellik azalır. Eğer bir maddede sorgulanan işlevde bozulmaya karar verilmişse, o

işlevin yerine getirilmesi için gerekli yardım düzeyinin kısmi veya tam olmasına göre 1 veya 2

puan alır. Bu ölçeğin İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Davranış Nörolojisi ve

Hareket Bozuklukları Birimi’nden H.Gürvit ve arkadaşları tarafından yapılmış bir Türkçe

uyarlaması mevcuttur(71).

Enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri ölçeği(EGYA) Lawton ve Brody tarafından

geliştirilmiştir(72). 7 sorudan oluşur. Bu sorular telefon kullanabilme, araba-taksi vs.

yolculuk etme, gıda ve giysi alışverişi, yemek hazırlama, ev işleri, ilaçlarını tanıma ve

kullanabilme, para ile ilgili işleri yapabilmedir(Ek: 6). Sorular normal ise 0, hafif bozuk ise 1,

tam bozuksa 2 olarak puanlanır. Toplam puan 0 (normal) ile 14 arası değişir. EGYA de 0-8

puan bağımlı, 9-16 puan yarı bağımlı, 17-24 puan bağımsız olarak değerlendirilmektedir(73).

Her 2 ölçekte, ölçek için gerekli bilgi hastaların eşlerinden, bakım verenlerinden,

hastanın kendisinden ve klinik gözlemden gelir. Hastaların bakım verenleri veya klinik

görüşmede klinisyen tarafından doldurulabilir.

20

BULGULAR

Çalışmaya; Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği’ne

yatan 65 yaş ve üstü geriatrik hastalar arasından, kendisi hakkında bilgi verebilecek ve

testleri uygulayabilecek durumda olan , çalışmaya dâhil olma kriterlerine uyan hastalar

alınmıştır. Çalışmaya 144 erkek, 97 kadın toplam 241 hasta dahil edilmiştir. Çalışmada

geriatrik hastaların beslenme durumunun, kognitif fonksiyonlar, depresif durum ve yaşam

kaliteleri arasındaki ilişkileri incelenmiştir. Ayrıca çeşitli sosyodemografik özellikleri,

cinsiyet, alışkanlıklar ve biyokimyasal parametrelerinin, beslenme durumları ile ilişkileri

değerlendirilmiştir.

İstatistiksel Değerlendirme:

Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin

değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların(ortalama, standart sapma) yanı sıra

ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi , nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-

kare testi kullanılmıştır. Malnütrisyonu etkileyen faktörleri belirlemede logistik regresyon

testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.

Sosyodemografik ve genel tanımlayıcı özellikler:

Çalışmaya alınan hastalarda malnutrisyon riski bulunmayanların yaş ortalaması

75,25±9,07, malnutrisyon riskinin olduğu grupta ise 74,94±6,55 olarak bulunmuştur ve yaş

ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,860). Ayrıca

her iki grubun cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

gözlenmemiştir(χ²:0,05, p=0,816). Yaş ve cinsiyet dağılımı tablo 4’deki gibidir.

Tablo 4. Hasta grupları, yaş ve cinsiyet dağılımları

Malnütrisyon

riski (-)Malnütrisyon

riski (+)Yaş 75,25±9,07 74,94±6,55 t:0,18 p=0,860

CinsiyetErkek 10 62,50% 134 59,60% χ²:0,05Kadın 6 37,50% 91 40,40% p=0,816

21

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Erkek Kadın

CinsiyetMalnütrisyon (-)

Malnütrisyon (+)

Şekil 5. Hasta grupları cinsiyet dağılımları

Hastaların sosyodemografik özellikleri tablo 5’de verilmiştir. Malnütrisyon riski

olan ve olmayan iki grup arasında medeni hal(χ²:0,25, p=0,882), yaşam

koşulu(χ²:6,37,p=0,272) ve eğitim seviyesi dağılımları(χ²:3,21,p=0,668) arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir.

Her iki gruptaki hastaların, kentte ve kırsal alanda yaşam dağılımları arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,776).

22

Tablo 5. Hastaların sosyodemografik özellikleri ve malnütrisyon

Malnütrisyon riski (-)

Malnütrisyon riski (+)

Medeni halEvli 9 56,30% 116 51,60%Dul 7 43,80% 107 47,60% χ²:0,25Bekar 0 0,00% 2 0,90% p=0,882

Yaşam koşulu

Yalnız 5 31,30% 29 12,90%Akraba 6 37,50% 79 35,10%Huzurevi 0 0,00% 17 7,60%Bakıcı 0 0,00% 6 2,70% χ²:6,37Eşi 5 31,30% 94 41,80% p=0,272

Eğitim seviyesi

Yok 2 12,50% 53 23,60%Okur Yazar 6 37,50% 65 28,90%İlkokul 5 31,30% 55 24,40%Orta 3 18,80% 31 13,80%Lise 0 0,00% 13 5,80% χ²:3,21Üniversite 0 0,00% 8 3,60% p=0,668

SigaraYok 6 37,50% 114 50,70% χ²:1,04Var 10 62,50% 111 49,30% p=0,309

AlkolYok 12 75,00% 198 88,00% χ²:2,25Var 4 25,00% 27 12,00% p=0,133

MobiliteYatağa Bağımlı 0 0,00% 28 12,40% χ²:2,25Mobil 16 100,00% 197 87,60% p=0,133

Yaşam alanıKent 13 81,30% 176 78,20% χ²:0,08Kırsal 3 18,80% 49 21,80% p=0,776

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Evli Dul Bekar

Medeni HalMalnütrisyon (-)

Malnütrisyon (+)

Şekil 6. Hasta gruplarının medeni hal durumları

23

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Yalnız Akraba Huzurevi Bakıcı Eşi

Yaşam KoşuluMalnütrisyon (-)

Malnütrisyon (+)

Şekil 7. Hasta gruplarının yaşam koşulları

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Yok Okur Yazar İlkokul Orta Lise Üniversite

Eğitim SeviyesiMalnütrisyon (-)

Malnütrisyon (+)

Şekil 8. Hasta gruplarının eğitim seviyeleri

Çalışmamızda her iki grup arasında malnütrisyon riski ile sigara(p=0,309) ve alkol(p=0,133) kullanımı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(Şekil 9).

24

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Yok Var

SigaraMalnütrisyon (-)

Malnütrisyon (+)

Şekil 9. Sigara kullanma durumları

Yatağa bağımlı 28 hastanın hepsinde malnütrisyon riski saptanmıştır. Ancak

malnutrisyon riski olan ve olmayan gruplarda mobilite durumları arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir fark saptanmamıştır(p=0,133)(Şekil 10).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Yatağa Bağımlı Mobil

MobiliteMalnütrisyon (-)Malnütrisyon (+)

Şekil 10. Mobilite durumları

Biyokimyasal parametreler: Biyokimyasal parametrelerin malnütrisyon durumu ile ilişkileri tablo 6’da verilmiştir.

Malnütrisyon riski saptanan grupta hemoglobin(p=0,007) ve hemotokrit(p=0,013) değerleri,

25

malnütrisyon saptanmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük

bulunmuştur.

Her iki gruptaki hastaların üre(p=0,054), kreatinin(p=0,113), Na(p=0,196),

K(p=0,276), Cl(p=0,874), TSH(p=0,603), B12(p=0,285), değerleri arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık gözlenmemiştir(Tablo 6).

Tablo 6. Biyokimyasal parametrelerin malnütrisyonla ilişkisi

Malnütrisyon riski (-)

Malnütrisyon riski (+) t p

Hemoglobin 11,94±2,08 10,49±2,04 2,74 0,007Hemotokrit 36,28±6,75 31,93±6,73 2,49 0,013Üre 32,26±14,74 51,6±39,65 -1,94 0,054Kreatin 1,23±0,21 1,77±1,37 -1,59 0,113Na 136,94±3,66 135,43±4,55 1,30 0,196K 3,87±0,43 4,08±0,75 -1,09 0,276Cl 102,88±2,36 103,21±8,37 -0,16 0,874TSH 2,31±1,17 2,81±3,89 -0,52 0,603Albumin 3,57±0,4 3,06±0,48 4,18 0,0001Protein 6,76±0,7 6,31±0,72 2,41 0,017B12 283,38±139,13 246,02±134,56 1,07 0,285

Malnütrisyon riski bulunan grubun albumin(p=0,0001), ve protein(p=0,017) değerleri

malnutrisyon saptanmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük

bulunmuştur(Şekil 11, Şekil 12).

2,8

2,9

3

3,1

3,2

3,3

3,4

3,5

3,6

Malnütrisyon (-) Malnütrisyon (+)

Albumin

Şekil 11. Albumin değerleri

26

6

6,1

6,2

6,3

6,4

6,5

6,6

6,7

6,8

Malnütrisyon (-) Malnütrisyon (+)

Protein

Şekil 12. Protein değerleri

Kognitif durum, ilaç sayısı, depresyon ve yaşam kalitesi değerleri:

Kullanılan ilaç sayısı ortalamaları malnütrisyon riski olan grupta daha fazla olsa da her

iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,101).

Malnütrisyon riski olan grubun Standardize Mini Mental Test puan ortalamaları,

malnütrisyon riski olmayan grubun puan ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı

derecede düşük bulunmuştur (p=0,005)(Şekil 13). Bu verilerle malnütrisyon riskli grubun

kognitif fonksiyonlarının daha kötü olduğu saptanmıştır(Tablo 7).

Lawton-Brody(EGYA) Testi puan ortalamaları malnutrisyon riski olan grupta, riskin

saptanmadığı gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,0001)

(Tablo 7). Aynı zamanda Günlük Temel Yaşam Anketi puan ortalamaları, malnutrisyonlu

grupta istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,004). Her iki test

verileri malnütrisyon riski saptanan grubun hem günlük ensturumental işlevlerde, hem de

kendi öz bakımını gerektiren işlevlerde daha bağımlı olduğu saptanmıştır(Tablo 7)(Şekil 14).

Tablo 7. İlaç sayısı, SMMT, EGYA, GYA, GDÖ verileri

Malnütrisyon riski (-)

Malnütrisyon riski (+) t p

Kullandığı ilaç sayısı 3,88±1,36 4,64±1,81 -1,64 0,101Standardize Mini Mental Test 28,06±1,06 23,81±5,93 2,86 0,005Lawton-Brody Testi(EGYA) 16,06±0,68 10,93±4,81 4,26 0,0001Yesavage depresyon testi 1,69±0,87 5,33±3,79 -3,83 0,0001Günlük Temel Yaşam Anketi 0±0 4,85±6,66 -2,91 0,004

27

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Şiddetli BilişselBozukluk

Orta derecedeBilişsel Bozukluk

Normal

MMTMalnütrisyon (-)Malnütrisyon (+)

Şekil 13. Minimental Test Sonuçları

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Bağımlı Yarı Bağımlı Bağımsız

LBTMalnütrisyon (-)Malnütrisyon (+)

Şekil 14. Malnütrisyon ve Enstrümantal Günlük Yaşam Aktivite indeksi

Malnütrisyon riski olan grubun Yesavage GDÖ puan ortalamaları malnütrisyon riski

olmayan grubun puanlarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek

bulunmuştur(p=0,0001). Malnütrisyon riski olan hastalar depresyona daha yatkın

bulunmuşlardır(Şekil 15).

28

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Depresyon (-) Depresyon (+)

YDTMalnütrisyon (-)Malnütrisyon (+)

Şekil 15. Malnütrisyon ve Depresyon durumu

Malnütrisyon riski bulunan grubun Standardize Mini Mental Test şiddetli ve orta

derecede bilişsel bozukluk dağılımları malnütrisyon riski olmayan gruptan istatistiksel olarak

anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p=0,006). Yani malnütrisyon durumu arttıkça bilişsel

bozuklukta artmaktadır(Tablo 8).

Malnütrisyon riskli grubun Lawton-Brody Testi bağımlı dağılımları malnütrisyon riski

saptanmayan grubun sonuçlarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur

(p=0,002). Malnütrisyon derecesi arttıkça, yaşlıların bağımlılık düzeyleri artmış

saptanmıştır(Tablo 8).

Malnütrisyon riskli grubun Yesavage depresyon testi depresyon varlığı dağılımları

malnütrisyon saptanmayan grubun değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede

yüksek bulunmuştur (p=0,001). Beslenme bozukluğu arttıkça, yaşlılarda depresyon ağırlığı

artmaktadır(Tablo 8).

Tablo 8. YGDÖ, LBEGYA, SMMT dağılım analizleri ve malnütrisyon

MT Malnütrisyon

riski (-)Malnütrisyon

riski (+)

Yesavage GDÖDepresyon (-) 16 100,00% 131 58,20% χ²:10,96Depresyon (+) 0 0,00% 94 41,80% p=0,001

Lawton-Brody EGYA Testi

Bağımlı 0 0,00% 67 29,80%Yarı Bağımlı 12 75,00% 145 64,40% χ²:12,85Bağımsız 4 25,00% 13 5,80% p=0,002

Standardize Mini Mental Test

Şiddetli Bilişsel Bozukluk 0 0,00% 33 14,70%Orta derecede Bilişsel Bozukluk 0 0,00% 57 25,30% χ²:10,22Normal 16 100,00% 135 60,00% p=0,006

29

Depresyon varlığı ile kadın cinsiyet arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (p=0,006)(Tablo 9).

Tablo 9. Depresyon, yaş ve cinsiyet dağılımları

Depresyon (-) Depresyon (+)

Yaş76,12±6,77 73,15±6,25

t:3,42 p=0,001

CinsiyetErkek 98 66,70% 46 48,90% χ²:7,49Kadın 49 33,30% 48 51,10% p=0,006

Hastaların dul olması ve huzurevinde yaşamaları, depresyon ile anlamlı derecede

ilişkili bulunmuştur(Tablo 10). Ayrıca alkol kullananlarda ve yatağa bağımlı olanlarda

depresyon anlamlı olarak yüksek saptanmıştır(Tablo 10).

Tablo 10. Hastaların sosyodemografik özellikleri ve depresyon

Depresyon (-) Depresyon(+)

Medeni Hal

Evli 84 57,10% 41 43,60%Dul 63 42,90% 51 54,30% χ²:6,72Bekar 0 0,00% 2 2,10% p=0,035

Yaşam Koşulu

Yalnız 23 15,70% 11 11,70%Akraba 50 34,00% 35 37,20%Huzurevi 0 0,00% 17 18,10%Bakıcı 0 0,00% 6 6,40% χ²:45,57Eşi 74 50,30% 25 26,60% p=0,0001

Eğitim Seviyesi

Yok 34 23,10% 21 22,30%Okur Yazar 47 32,00% 24 25,50%İlkokul 36 24,50% 24 25,50%Orta 21 14,30% 13 13,80%Lise 7 4,80% 6 6,40% χ²:5,49Üniversite 2 1,40% 6 6,40% p=0,359

SigaraYok 77 52,40% 43 45,70% χ²:1,01Var 70 47,60% 51 54,30% p=0,315

AlkolYok 140 95,20% 70 74,50% χ²:22,06Var 7 4,80% 24 25,50% p=0,0001

MobiliteYatağa Bağımlı 8 5,40% 20 21,30% χ²:14Mobil 139 94,60% 74 78,70% p=0,0001

Yaşam AlanıKent 111 75,50% 78 83,00% χ²:1,89Kırsal 36 24,50% 16 17,00% p=0,169

30

Depresyon varlığı ile kognitif fonksiyon bozukluğu, malnutrisyon riski ve yaşam kaliteleri arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede ilişki saptanmıştır. Kullanılan ilaç sayısı ile depresyon varlığı arasında ilişki saptanmamıştır(Tablo 11).

Tablo 11. GTYA, LBT, SMMT dağılım analizleri ve depresyon

Depresyon (-) Depresyon (+) t p Kullandığı İlaç Sayısı 4,43±1,74 4,83±1,85 -1,70 0,09 Standardize Mini Mental Test 25,07±4,88 22,56±6,82 3,33 0,001 Lawton-Brody EGYATesti 12,65±4,53 9,12±4,5 5,92 0,0001 Günlük Temel Yaşam Anketi 2,75±5,23 7,31±7,4 -5,60 0,0001 Mininutrisyonel test 7,85±2,24 5,21±1,96 9,36 0,0001

31

TARTIŞMA:

Bu çalışmada bulduğumuz sonuç malnütrisyon riski ile hastaların kognitif fonksiyonları,

depresyon durumu ve yaşam kalitesinin yakın ilişkili olduğudur. Çalışmamızda 241 hastanın,

225’inde malnütrisyon riski saptanmıştır. Oranın yüksekliğini daha çok yaşadığı sağlık sorunu

veya sorunları nedeniyle, dahiliye servisine yatırılan hastalarda MNT uygulamamıza

bağlıyabiliriz. Dahiliye servislerine daha ziyade sistemik hastalıklar ve eşlik eden

komplikasyonları ile yatışların olması, hastanenin diğer kliniklerindeki hastaların çalışmaya

alınmamış olması nedeniyle malnütrisyon riskinin çalışmamızda yüksek çıkması beklenen bir

sonuçtu. Yaptığımız çalışmada nutrisyonel durum açısından, erkek hastalar sayıca çok

olmasına rağmen cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştı.

Yaşlılarda kilo kaybının başlıca sebepleri yaşlılığın bizzat kendisinin sebep olduğu ya da

psikolojik/organik nedenlere bağlı yetersiz besin alımı (yaşlılığın anoreksisi ve malnütrisyon),

kronik hastalıklara bağlı katabolik süreç (kaşeksi) ve sarkopenidir. Yaşlılarda kilo kaybının

mortalite ve morbiditeyi artırdığına dair önemli çalışmalar mevcuttur (74,75).

İsrail’de geriatrik hastalarla 1 yıl boyunca yürütülen bir çalışmada(76), Fransa’da 9

hastanede prospektif bir çalışmada(77) ve Almanya’da yapılan kesitsel çalışmada(78)

gösterilmiştir ki, hastanede yatış süresi ile nutrisyonel risk arasında anlamlı bir ilişki vardır.

Yine literatürde hastaneye yatış öncesinde 1 yıl içinde çeşitli nedenlerle hastane veya aile

hekimliği polikliniğine başvuru sayısı da, hastaların beslenme bozukluğu ile orantılı olarak

yüksek bulunmuştur(76).

Genellikle altta yatan sebep yaşlılığın direkt kendisi değil, ileri yaşla birlikte vücutta

ortaya çıkan birtakım değişikliklerdir. Bunlar tat ve koku alma duyusunda azalma, iştahta

azalma, ağız hijyen bozukluğu ve dişlerde eksilmelere bağlı çiğneme kusuru, gastrointestinal

sistemde ortaya çıkan değişiklikler (disfaji, gastrik atrofi, malabsorpsiyon, v.b.) ve endokrin

sistemdeki değişikliklerdir. Organik değişikliklerin yanı sıra hareket kısıtlılığı ve sosyal

izolasyon sonucu depresyon ve demans görülme sıklığı artar. Tüm bunlar yetersiz

beslenmeye, bunun sonucunda da bir veya birden çok besin öğesinin eksikliğine sebep olur

(79).

Guigoz ve ark., yaşlılarda malnütrisyon prevalansının MND ile değerlendirildiği 21

çalışmanın (14149 hasta) verilerini bir meta-analiz yaparak derlemişler, toplum içinde

herhangi bir bakımevi veya sağlık merkezine bağımlı olmadan yaşayan yaşlılarda

malnütrisyon oranını %2±0.1, malnütrisyon riskini %24±0.4 olarak bulmuşlardır. Toplam

30.000’in üzerinde yaşlı hastayı içeren bu analiz göstermiştir ki, malnütrisyon prevelansı

toplumda yaşıyan yaşlılarda %1, evde bakım alan hastalarda %4, kendi evinde yaşıyan

alzheimer’lı hastalarda %5, hospitalize hastalarda %20, bakım evinde kalan yaşlılarda %37

olarak bulunmuştur(80). MND ile yapılan benzer bir başka çalışmada yine toplum içinde

32

yaşayan yaşlıların %1- 5’inde malnütrisyon veya malnütrisyon riski tespit edilmiştir (81).

Literatürde 204 hasta ile yapılan başka bir çalışmada nutrisyonel risk hastaneye yatanlarda

%38,7 saptanmış. Bu çalışmada erkeklerde, kadınlara oranla kaydadeğer olarak daha fazla

malnutrisyon riski saptanmıştır. Yine aynı çalışmada nutrisyonel riskin yaşla arttığı

saptanmıştır(76).

Yaşlıların beslenme alışkanlıklarındaki değişim, özellikle besin tüketimindeki azalma

depresyonun önemli klinik bulgularından birisidir. Yaşlıda açıklanamayan kilo kaybı

varlığında mutlaka depresyon akla gelmelidir (82). Yaşlı hastalarda depresyon istemsiz kilo

kaybı ve nutrisyonel bozukluğun en sık sebebidir(83,84). Morley ve Kraenzle’ın huzurevindeki

yaşlı hastalarda kilo kaybının sebebini araştırmak amacıyla yaptığı retrospektif çalışmanın

sonucunda depresyon kilo kaybının en sık sebebi olarak bulunmuştur(85). Depresyon

yaşlılarda sık görülen, tedavi edilebilen ancak yeterince teşhis edilemeyen bir bozukluktur.

Depresif semptomlu hastalar tesbit edilemedikleri için nadiren tedavi edilmektedir(86).

Özellikle toplumumuzda doktora başvuran yaşlıların, yakınmalarını hastalık olarak görmeyip

anlatmamaları ya da psikiyatrik hastalık tanısı almaktan çekinmeleri nedeniyle şikayetlerini

gizlemeleri, tanı koymayı ve erken tedavi imkanını olumsuz etkilediği bir gerçektir. Aynı

zamanda psikiyatri doktoru dışındaki doktorların, yaşlıların sadece kendi branşına ait

semptom ve hastalıklarıyla ilgilenmesi, depresyon öntanısını göz ardı etmelerine sebep

olabilir.

Yapılan çalışmalarda; kadın olmanın, boşanmış ya da ayrı yaşamanın, düşük

sosyoekonomik düzeyin, sosyal desteğin yetersiz olması ya da bulunmamasının, beklenmedik

bir şekilde ortaya çıkan ya da yakın dönemde olan olumsuz yaşam olaylarının yaşlı hastalarda

ortaya çıkan depresyonla çok yakından ilişkili olduğu saptanmıştır(87,88).

Çalışmamızda 241 hastanın 94’ünde depresyon tespit edilmişti ve ve bu sayının

fazlalılığı oldukça dikkat çekiciydi (%39). Ayrıca bu 94 hastanın, hepsinde de nutrisyonel risk

saptanmış olup, bu oran istatistiksel olarak da anlamlıydı(p=0.001). MNT’den alınan puan

düşüklükleri depresyon lehine olan puan artışlarıyla anlamlı derecede ilişkiliydi. Ayrıca

çalışmamızda depresyon ve cinsiyet analizi yapıldığında kadınlarda istatistiksel olarak

depresyon daha fazla bulundu. Kadınların biyolojik yapısı, ruhsal özellikleri, kişilik yapısı,

sorunlarla başa çıkma biçimi, toplumsal ve kültürel konumu kadını depresyona yatkın

kılmaktadır (89,90). Medeni durum ile depresyon analizinde, dul olanlarda depresyon

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu.

Ülkemizde Bekaroğlu ve arkadaşları depresif belirti yaygınlığını evde yaşayan

yaşlılarda %29, huzurevlerinde kalan yaşlılarda %41 olarak bildirmiştir(91). Literatürle

uyumlu olarak çalışmamızda katılımcı sayısı az olmakla beraber, huzurevinde ve bakıcı ile

33

yaşıyan yaşlıların hepsinde depresyon saptanmıştır. Bu konuda katılımcı sayılarının daha

fazla olacağı yeni çalışmalar ile daha sağlıklı veriler elde edilebilir.

Bizim çalışmamızda kullanılan ilaç sayısı ve depresyon arasında istatistiksel olarak

anlamlı ilişki saptanmadı. Ancak ilaç çeşitlerini çalışmamızda ayrıca irdelemedik, sadece ilaç

sayılarını çalışmaya dahil ettik. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde nüfusun %13’ünü

yaşlılar oluşturmakta, ancak tüm reçetelerin % 34’ünü almakta ve reçetesiz ilaçların % 40 ını

tüketmektedirler. 65 yaş ve üzerindekilerin % 95 inin haftada en az bir ilaç kullandığı

saptanmıştır. %40 dan fazlası haftada beş veya daha fazla, %12 si on veya daha fazla ilaç

kullanmaktadır(92).

Birçok ilaç depresyon semptomlarına neden olabilir veya semptomları maskeleyebilir.

Yaşlı hastalarda kullanılan çok çeşitli ilaçlar da bu dönemdeki depresyon şiddetini arttıran

faktörler arasında sayılmaktadır. β blokerler, digoksin ya da bazı antihipertansifler gibi

çeşitli ilaçların kendilerinin de depresyona yol açmaları, çoğu zaman hastalarda ortaya çıkan

ya da ağırlaşan depresyonun en önemli nedenidir(93). Hastaların çevresinden temin ettikleri

doktor tarafından reçetelenmeyen ilaçları kullanma eğilimi, sadece semptomlara yönelik

ilaçları alma eğilimi, doktorların fazla sayıda ilaç yazma alışkanlığı ve doktorlardan

beklentinin bu şekilde olması, kullanılan eski ilaçları yaşlıların ayırt edemeden devamlı

kullanmaları, fazla sayıda ilaç kullanma sebepleri olabilir. Bu nedenlerden dolayı yaşlı

hastalarda ilaç yazılırken ya da önerilirken olabildiğince düşük dozda ve az sayıda ilaç reçete

edilmesi sıkça önerilmektedir. Bu yolla ilaçların diğer ilaçlarla etkileşimine bağlı veya direkt

depresyona yol açma eğilimlerine bağlı yaşlılar üzerindeki olumsuz etkilerinin azaltılması

sağlanabilir.

Çalışmamızda alkol bağımlılığı dışlanma kriteri olarak kullanıldı ve sadece sosyal

içiciler çalışmaya alındı. Alkol kullanımı ile depresyon varlığı arasında istatistiksel olarak

anlamlı derecede ilişki saptanmıştır. Bunun nedeni sosyal destek bulamayan yaşlıların,

yalnızlık ve kendilerini değersiz hissetmeleri nedeniyle, arkadaşlık ortamı edindikleri

,kendilerini değerli ve aranan insan olarak bulabildikleri ortamlarda bulunma gereksinimleri

olabilir.

Bizim çalışmamızda yatağa bağımlı hastalarda istatistiksel olarak anlamlı derecede

depresyon saptandı. Yatağa bağımlı hastalarda kendi işlevlerini yerine getirememe ve

başkalarının bakımına muhtaç olma düşüncesi, depresyona neden olabilir.

Beklenildiği gibi yaşlılarda kognitif fonksiyonlar bozuldukça günlük yaşam aktiviteleri

gerilemekte, beslenme bozulmakta ve desteğe ihtiyaçları ortaya çıkmaktadır. Beslenme

bozukluğu ve kilo kaybı demansın tipik klinik bulguları arasında yer almaktadır(94). Inouye

ve arkadaşları 2 prospektif kohort çalışmasında hastanede yatan yaşlı hastaların 3 aylık ve 2

yıllık takiplerinde mortalite ile ilişkili 3 bağımsız fonksiyonel değişken bulmuşlardır. Bunlar

34

günlük bağımsız yaşam aktivitelerinde herhangi bir bozulma, kognitif bozukluk(SMMT’de

düşük skor) ve depresif semptomlar(GDS’dan yüksek puan alınması)(95).

Literatürde 490 tane yaşlı hasta ile yapılan çalışmada, hafif ve yüksek malnutrisyon

riski olan hastalarda, beslenme durumu iyi olan yaşlı hastalara göre hafif kognitif bozukluk

sıklığı daha fazla saptanmıştır. İyi beslenmiş grupta hafif kognitif bozukluk oranı %47 iken,

hafif ve yüksek malnutrisyon riskli grupta bu oran % 61 olarak bulunmuştur. Bununla birlikte

kognitif bozukluk ile nutrisyonel risk arası ilişki kompleks ve resiprokaldir. Kognitif bozukluk

malnutrisyona yol açar veya bunun tersi de doğrudur(96). Vellas ve arkadaşlarının yaptığı

çalışma gösterdi ki beslenme durumundaki değişiklik kognitif bozukluğun progresyonunu ve

ciddiyetini etkiliyor(97). Bu konuda yapılacak benzer çalışmalarla veya çok sayıda çalışmanın

verilerinin toplanacağı meta-analizlerle daha sağlıklı veriler elde edilebilir.

Feliziani ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada hafif kognitif bozukluk saptanan

hastalarda kognitif açıdan sağlıklı olan yaşlı kontrol grubuna kıyasla daha ciddi günlük yaşam

aktivitelerinde bozukluk saptanmıştır. Özellikle alışveriş, ilaçlarını kendisinin kullanması ve

finansal işlerini yürütebilmesi açısından, günlük yaşam aktivitelerindeki bu yetersizlikler

kognitif bozukuluğun derecesi ile ciddi şekilde ilişkiliydi. Ancak eşlik eden bedensel

hastalılar ile ilişki bulunmamıştır(98).

Çalışmamızda SMMT puanlarına göre şiddetli ve orta derecede bilişsel bozukluk

dağılımları malnütrisyon derecesi ile istatistiksel olarak ilişkili bulundu. Bu verilerle

malnutrisyon derecesiyle kognitif fonksiyon bozukluk derecesi istatiksel olarak anlamlı

derecede ilişkili bulunmuştur. Verilere paralel olarak depresyon verileri ve günlük yaşam

aktivite verileri ,malnutrisyon risk verileri ile istatistiksel olarak anlamlı derecede ilişkili

bulunmuştur.

Medeni hal ve sosyal izolasyon, özellikle yakın geçmişte bir yakınını kaybetme veya

sosyal desteğin yetersiz olması ile beraberse bunların malnütrisyon için majör risk faktörü

olduğu daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir(99,100). Dul ve evli yaşlıların sağlık ve

beslenme değerlerinin karşılaştırıldığı bir vaka kontrol çalışmasının sonucunda Rosenbloom,

dul hastalarda iştahsızlığı depresyon ve kilo kaybı ile ilişkili önemli bir parametre olarak

değerlendirmiştir(101). Başka bir vaka kontrol çalışmasında toplum içinde yaşıyan dul

yaşlılarla, evli yaşlıların karşılaştırılmasında dul olanların anlamlı olarak daha fazla kilo

kaybettiği bulunmuştur ve bu çalışmada iştahsızlık beslenme bozukluğu için önemli risk

faktörü olarak bulunmuştur(99).

Bizim çalışmamızda hastaların medeni durumu ile malnütrisyon riskleri arasında

anlamlı bir ilişki bulunmamıştı. Dul olanların yaşam koşulu olarak çoğu akrabaları tarafından

bakılmaktaydı. Ülkemizde geleneksel olarak yaşlı bireylerin ailesi ve çocukları ile birlikte

yaşaması eğilimi yüksek olmakla birlikte, son yıllarda çekirdek aile yapısına doğru bir

35

değişimin olması huzurevinde yaşayan bireylerin sayısında artışa neden olmuştur(102).

Ülkemizde kurumda yaşayan yaşlıların oranının %3.6 olduğu bildirilmektedir(103), bu oran

ABD’de %4-6 olarak belirtilmektedir(104).

Ülkemiz aile ilişkilerini düşünürsek yaşlı kişilerin daha çok çocukları veya yakın

akrabaları tarafından bakıldığını yaptığımız çalışmanın istatistiklerinden de anlayabiliriz.

Çalışmamızda akrabaları tarafından bakılmayan hastalar ise huzurevinde veya bakıcı

tarafından bakılmaktaydı ve istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, bu hastaların hepsinde

malnütrisyon riski mevcuttu. Akrabaları tarafından bakılan yaşlıların sayısı, eşiyle

yaşayanlara yakın olmasına rağmen, malnütrisyon risklerinin istatistiksel olarak anlamlı

olmamasının nedeni olarak, ülkemizdeki mevcut aile yapısı ve aile bireylerinin yaşlılarına

verdiği önem ve değerden kaynaklandığını düşündük. Aile bağlarının güçlü olduğu Türk

toplumunda geleneksel yaklaşım, aile büyükleri gözüyle baktıkları yaşlılarını, aile içinde

barındırma yönündedir. Ancak zaman içinde aile içindeki yaşlıya bakma yükümlülüğü

kendisinde görülen kadınların, ekonomik sıkıntılar veya eğitimleri sonrası iş hayatına

girmeleriyle yaşlılar için kurum yaşamı gündeme gelmektedir. Kurum yaşamı, bireylerde

aileleri tarafından istenmedikleri duygusuna yol açarak kurum yaşantısına olumsuz bir bakış

açısı getirmektedir. Yaşlıların bir kurumda yaşamak zorunda kalmalarının bağımsızlık,

üretkenliklerini yitirme, yaşam kontrollerini kaybetme duygusu yaşamalarına neden olduğu

bildirilmektedir(105).

Aksüllü ve arkadaşları tarafından ülkemizde yapılmış çalışmada evde yaşayanların

%89.5’i aile içinde sevilip sayıldığını, buna karşılık huzurevinde yaşayanların %87.5’i

önemsenmediklerini belirtmişlerdir. Çalışmaya katılan yaşlılardan yaşlılığı tanımlamaları da

istenmiştir. Huzurevinde yaşayanların %55.4’ü yaşlılığı yalnızlık, işe yaramazlık, bağımlılık

olarak; evde yaşayanların %59’u olgunluk olarak tanımlamışlardır(106).

MNT kısa form hospitalize yaşlı hastalarda , malnütrisyon riskini değerlendirmek için

oldukça kullanışlıdır ve kötü klinik durum ile ilişkilidir, fonksiyonel kaybı gösterebilir. MNT

hipoalbuminemi ile birlikte değerlendirildiğinde hastalardaki gerçek protein enerji

malnutrisyonunu daha iyi gösterir(107). Literatürde MNT ile değerlendirilen bayan hastalarda

beslenme durumu ile albumin ve protein arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki

bulunurken , kreatinin ve vitamin B12 düzeyleri ile anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Erkek

hastalarda ise farklı olarak beslenme durumu ve serum proteini arasında ilişki bulunmakla

birlikte istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(108). Bizim çalışmamızda malnutrisyon

durumlarına göre hastaların üre, kreatinin, elektrolit, vitamin B12 ve TSH değerleri arasında

anlamlı fark saptanmamıştı. Ancak literatürle uyumlu olarak albumin ve protein değerleri

malnütrisyon riskli grupta istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük saptandı.

36

Feldblum ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada nutrisyonel riskli hastalarda Hb ve Htc

değerleri kayda değer oranda düşük bulunmuştur(76). Ayrıca bu çalışmada daha az eğitim

alanlarda nutrisyonel risk daha fazla saptanmıştır ancak istatistiksel olarak anlamlı

bulunmamıştır. Bizim verilerimizde de çalışmalarla paralel olarak, nutrisyonel riskli grupta

istatistiksel olarak anlamlı derecede Hb ve Htc değerleri düşük bulunmuştur.

Literatürde eğitim seviyesi ile malnütrisyon riski arasında ilişki saptanmamıştır(76).

Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak eğitim seviyelerinin beslenme üzerine

istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi gözlenmemiştir.

Hem bizim çalışmamızda ,hem de yapılan geniş meta-analizlerde beslenme

bozukluğunun, kognitif fonksiyonlar, yaşam kalitesi ve depresyon ile yakından ilişkili olduğu

gösterilmiştir. Bunun getirdiği sonuçlara bakılarak, malnütrisyon ortaya çıkmadan yaşlıların

yeti kabiliyetlerinin, kendi öz bakımlarının bozulmaması, yaşam kalitesinin yükseltilmesi

açısından, geriatrik vakaların takiplerinde beslenme eğitim ve takibi çok önemli bir konumda

izlenmektedir. Doktorlar hastaların poliklinik ve acil başvurularında nutrisyonel durum

değerlendirilmesini yapıp, düzeltmek amacıyla girişimde bulunulması beslenme durumunun

daha da kötüye gitmesi önlenebilir. Ancak muhtemelen muayene sırasında tanı koymaya ve

tedavi vermeye, mevcut biyokimyasal parametrelere , reçete yazmaya odaklanıldığı için

beslenme ile ilgili konular gözden kaçabiliyor.

37

SONUÇ

Sonuç olarak çalışmamızda yaşlı hastaların beslenme durumlarının, kognitif

fonksiyonları, depresyon varlığı, yaşam kaliteleri ile yakından ilişkili olduğunu gözlemledik.

Aynı zamanda malnütrisyon riski arttıkça, hastaların depresyon durumları, kognitif

fonksiyonlarında bozulma ve yaşam kalite durumları orantılı olarak etkilenmekteydi.

Malnütrisyon riski ile hastaların sosyodemografik özellikleri arasında anlamlı ilişki

saptanmadı. Ancak bu konuda hasta sayılarının fazla olduğu daha geniş çalışmalara ihtiyaç

vardır. Malnütrisyon riskli bireylerde Hb, Htc, albumin ve total protein düzeyleri

beklediğimiz gibi anlamlı derecede düşük saptandı. Daha önce yapılmış çalışmalar da,

verilerimizi destekler nitelikteydi. Ayrıca albumin düzeyinin, malnutrisyon riski ile birlikte

incelenmesinin hastanın gelecekteki mortalite ve morbidite riskleri konusunda bize fikir

verebileceği yapılmış çalışmalarda bildirilmiştir. Bu nedenle yaşlı bireyler sağlık yönünden

incelenirken mutlaka beslenme durumları ve albumin düzeyleri de dikkate alınmalıdır.

Çalışmamızda diğer biyokimyasal parametrelerle hastaların beslenme durumları arasında

ilişki saptanmadı. Depresyon varlığını kadınlarda, dul olanlarda, yatağa bağımlılarda,

huzurevinde veya yalnız yaşayanlarda daha fazla saptadık. Sosyal desteğin depresyon

durumunu en çok etkileyen faktör olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca depresyonun beslenme

durumunu yakından etkilediği, bunun da yaşam kalitesini doğrudan etkilediği unutulmamalı,

yaşlıların ruhsal anlamda daha kırılgan ve hassas olduğu dikkate alınmalıdır. Yapılmış

çalışmalar ve meta-analizler göstermiştir ki; geriatrik bireyler, erişkin bireylerden farklı

olarak birçok çevresel faktörden çok daha fazla etkilenmektedir. Ayrıca normal erişkinlerden

hem bedensel, hem de ruhsal olarak farklıdırlar. Bu nedenle yaşlı hastaların, geriatri

konusunda deneyimli ve bu konuda eğitim almış kişiler tarafından takip ve tedavilerinin

yapılması doğru bir yaklaşım olacaktır.

38

KAYNAKLAR

1) Aydın ZD. Yaşlanan Dünya Ve Geriatri Eğitimi. Turkish Journal of Geriatrics 1999; 2: 179-187.

2) Alibhai, S. M. H., Greenwood, C., Payette, H. An approach to the manage-ment of unintentional weight loss in elderly people. Canadian Medical Association Journal 2005; 172:773-780.

3) Aksoydan, E. Ankara’da Kendi Evinde ve Huzurevinde Yasayan Yaslıların Saglık ve Beslenme Durumlarının Saptanması. Turkish Journal of Geriatrics 2006; 9:150-157.

4) Omran ML, Morley JE. Assessment of protein energy malnutrition in older persons, part I: history, examination, body composition and screening tolls. Nutrition 2000; 16:50-63.

5) Orsitto G,Fulvio F, Tria D, et al. Nutritional status in hospitalized elderly patients with mild cognitive impairment. Clin Nutr. 2009; 28:100-2.

6) Levasseur M, Desrosiers J, Tribble DSC. Do quality of life, participation and environment of older adults differ according to level of activity? Health Qual Life Outcomes 2008; 6:30.

7) Arıogul S. Yaşlanmanın biyolojik temelleri. Geriatri ve gerontoloji, 1.basım, Arıoğul S (ed). MN Medikal&Nobel, Ankara, 2006.

8) Farivar SS, Cunningham WE, Hays RD. Correlated physical and mental health summary scores for the SF-36 and SF-12 Health Survey. Health Qual Life Outcomes 2007; 5: 54.

9) Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997; 66: 760-773.

10) Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, et al. The mini nutritional assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15: 116-122.

11) Muravchick, S. Anesthesia for the elderly. Anesthesia. Vol. 2, 4th ed. p.:2143-2155 In: Miller RD, Cucchiara RF, Reves JG, et al. (Eds.). Churchill Livingstone Inc., New York, 1996.

12) Tezcan S, Subaşı N, Altıntaş H. Ankara’nın İki Bölgesindeki 40 Yaş Üzeri Kadınlar ile Bazı Okullardaki Kadın Öğretmenlerin Osteoporoz Bilgi Düzeyi ve Risk Faktörü Sıklığı. Osteoporoz Dünyasından 2002; 8: 161-168.

13) Dembo, J.B. Anatomy and physiology of the aging process. Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Am.,1996; 8:149-57.

14) Ebrahim S. Health of elderly people, Oxford Textbook of Public Health.Vol.3, 4th ed. In: Detels R, Mcewen J, Beaglehole R et al (Eds) Oxford University Pres, Oxford, 2002.

39

15) Piscopo J. Gerontology. Fitness and Aging, 1st. ed. Piscopo J (ed). Macmillan Publishing Company, John Wiley&Sons, New York, 1985.

16) Quadagno J. Interdisciplinary Perspectives on Aging . Aging and the Life Course, An Introduction to Social Gerontology, 4th ed. Quadagno J(ed). The Mc-GrawHill Companies, London, 2007.

17) Gökçe, K.Y. “Yaşlanan Dünya, Yaşlanan Toplum, Yaşlanan İnsan”, Hacettepe Toplum Hekimliği Bülteni 2003; 22:3-4.

18) Pikna JK. Concepts of altered health in older adults. Pathophysiology ,5th ed. Porth CM(ed). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1998.

19) Njegovan V., Hing MM., Mitchell SL., Molnar Fj. The Hierarcy of functional loss associated with cognitive decline in older persons. J.Gerontol. A.Biol. Sci. Med. Sci., 2001; 56: M 638-43.

20) Abrass IB; The biology and physiology of aging. West J. Med. 1990;153:641-5.

21) Baştürk, B., Boyacıoğlu, S., İmmün yaşlanma. Türk Geriatri Dergisi 2004;7:159-161.

22) Cox H.G. Theoretical Perspectives on Aging. Later Life:The Realities of Aging 6th ed., Cox H.G (ed). Prentice – Hall, New York, 2006.

23) Aiken, L.R., Physical structure and functioning. Aging – An Introduction to Gerontology 2th ed. Aiken, L.R(ed). Sage Publication, California,1995.

24) Pawelec, G. Immunosenescence and vaccination. Immunity &Ageing 2005;2:16.

25) Baykul, Y. “Geçerlik, Güvenirlik, Eğitimde ve Psikolojide Ölçme, Klasik Test Teorisi ve Uygulaması”, ÖSYM Yayınları, Ankara, 2000; 141-233.

26) Döner, B. “Camberwell Assessment of Need for the Elderly (CANE) Ölçeğinin Türkçeye ve Türkiye’ye Uyarlanması, Kızılay SağlıkOcağı Bölgesi’nde 65 Yaş ve Üzeri Kişilerin Gereksinimlerinin CANEÖlçeği ile Belirlenmesi”(Tez). İzmir: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı; 2007.

27) Biçer, S. “60+Yaş ve Kronik Hastalığı Olan Bireylerin Günlük Yaşam Aktivitelerinin Etkilenme Durumu”. Sivas: Cumhuriyet Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi; 1996.

28) Black, S., Ray, L., Markides, K, S. “The Prevalence and Health Burden of Self-Reported Diabetes in Older Mexican Americans: Findings From the Hispanic Established Populations for Epidemiologic Studies of Elderly”. American Journal of Public Health, 1999; 89: 546-552.

29) Ünal, MT. Yaşlanma ile Organ ve Sistemlerde Gözlenen Değişiklikler. IV.Geriatri Kongresi; 2005-31 Ağustos-4 Eylül ;Antalya, Türkiye. s:3-10.

30) Rakıcıoglu, N., Atilla. S., Yaslılıkta Beslenme. HASAK(Türkiye Halk Sağlığı Kurumu) Teknik Raporu; 2003 Ankara Rapor No:8.

31) World Health Organization (WHO), “Keep Fit For Life”. Meeting the Nutritional Needs of Older Persons. WHO Tufts University(eds). Science and Policy, Malta; 2002.

40

32) Baysal, A. Özel Durumda Olanların Beslenmesi. Genel Beslenme, 11.basım, Baysal A(ed) Hatiboğlu yayıncılık, Ankara; 2002.

33) Powers, J. S., Facilitated feeding in disabled elderly. Clinical Nutrition & Metabolic Care,2002; 5:315-319.

34) Wp 2 Task 2.1 – second update to literature survey d 29. Food quality and safety nutri-senex: state of the art report – task 2.1. Improving the quality of life of elderly people by coordinating research into malnutrition of the elderly. Proposal / contract no: 506382 2004.

35) Hazzard, W.R. The Biology of Aging . Harrison's Principles of Internal Medicine. 11th Ed. p.: 447-450. (In): Braunwald Eı et al.(eds.) McGraw-Hill Book Co., New York, 1987.

36) Tokgözoğlu L, Kutsal YG, Çakmakçı M, Ünal S; Koroner arter hastalığı. Geriatri 1, 1.basım. Kutsal YG., Çakmakçı M., Ünal S. Hekimler yayın birliği, Medikomat Basım Yayın ,Ankara, 1997.

37) Brown K. Normal devolopment of movement and function. Older Adult(Chapter 8). Physical Therapy 1st. ed. Scully RM, Barnes MR(ed). Lippincott Company. Philadelphia 1989.

38) Tokgözoğlu L, Kutsal YG, Çakmakçı M, Ünal S; Koroner arter hastalığı. Geriatri 1, 1.basım. Kutsal YG., Çakmakçı M., Ünal S. Hekimler Yayın birliği, Ankara, 1997.

39) Arınsoy T, Kutsal YG, Çakmakçı M, Ünal S. Hipertansiyon. Geriatri 1, 1.basım. Kutsal YG., Çakmakçı M., Ünal S. Hekimler yayın birliği, Medikomat Basım Yayın ,Ankara, 1997.

40) Dikmenoğlu, N., Değişik Sistemlerde Yaşlanma Olgusu, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon 1st. Ed. Beyazova, M., Gökçe K.Y.(eds.), Güneş Kitapevi, Ankara, 2000.

41) Arslan, P., Rakıcıoğlu, N., Beslenme Risk Taraması ve Yaşlı Beslenmesi. Yaşlılık Gerçeği, Gökçe KY(ed.) . HÜ Geriatrik Birimler Araştırma Merkezi (GEBAM),Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi. Ankara, 2004.

42) Nazlıel, H.. Yaşlıda agız ve diş sağlığı, Turkish Journal of Geriatrics 1999; 2:14-21.

43) Özgül, A., Geriatrik Patolojinin Esasları, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon 1.basım. Beyazova, M., Gökçe – Kutsal, Y.(Eds). Güneş Kitapevi, Ankara, 2000.

44) Rakıcıoğlu, N., Yaşlılıkta Beslenme. Sağlıklı ve Başarılı Yaşlanma, 1.basım. Gökçe K.Y.(ed) H.Ü. Geriatrik Birimler Araştırma Merkezi (GEBAM) Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, Ankara, 2004.

45) Clark, W.R. The Aging Brain. A Means to an End: The Biological Basis of Ageing and Death, 1th ed. Clark, W.R(ed) Oxford Uni. Pres, New York, 1999.

46) Demirsoy, A., Bozcuk, AN. “Ölümün Evrimsel Öyküsü”. Geriatri 1, 1.basım. Kutsal YG., Çakmakçı M., Ünal S.(Eds). Hekimler Yayın Birliği, Medikomat Basım Yayın, Ankara, 1997.

47) Dikmenoğlu, N.,” Fizyolojik Değişiklikler”. Geriatri 1,1.basım. Kutsal YG., Çakmakçı M., Ünal S.(Eds). Hekimler yayın birliği, Medikomat Basım Yayın, Ankara, 1997.

41

48) Baştürk, B., Boyacıoğlu, S., İmmün yaşlanma. Türk Geriatri Dergisi 2004; 7: 159-161.

49) Hong, C.Z, Tobis, J.S. Physiatric Rehabilitation and Maintenance of the Geriatric Patient. (In) Krusen's Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation (4th edition). Kotlke FJ, Lehmann JF.(Eds). WB Saunders Company, Philadelphia, 1990.

50) Reinhardt, S., Langan, C., Darrow, M.B., Alien, J. Anesthesia for Patients with Endocrine Disease. Clinical Anesthesiology 2nd ed. Morgan E.G.(ed).Appleton & Lange, Stramford,1996.

51) Muravchick, S, Stephen, CR. Geriatric anaesthesia. General anaesthesia.5th ed. In: Nunn JF, Utting JE, Brown BR (Eds.). Butterworth. Co., London,1989.

52) Tufan, İ., Sosyolojik Yaşlanma. Antikçağdan Günümüze Yaşlılık, 1.basım. Seyfi Öngider(ed), Aykırı Yayıncılık, İstanbul, 2002.

53) Kinsella K, Velkoff V. The Demographics of Aging. An aging world: 2001 1st. ed., William G. Barron Jr.(Eds), U.S. Government printing office: U.S. Census Bureau, Washington, D.C; 2001.

54) Lee J. Shaping the future The World Health Report World Health Organization, Geneva 2003. < http://www.who.int/whr/2003/en/overview_en.pdf>, Erişim:(24 Ağustos 2009).

55) Nakajima H. Fifty facts from the World Health Report, World Health Organization. Geneva;1998. < http://www.who.int/whr/1998/en/whr98_en.pdf>, Erişim:(24 Ağustos2009).

56) Birhan Z.F. Türkiye’de Yaşlı Nüfusun Demografik ve Sosyo-Ekonomik Belirleyicilere Göre Coğrafi Analizi(Tez). Ankara: Gazi Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü; 2006.

57) Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Nüfus Sayımı. Türkiye Devlet İstatistik Enstitüsü (2008). <http://www.tuik.gov.tr/Kitap.do?metod=KitapDetay&KT_ID=11&KITAP_ID=139> (Erişim:11 Eylül 2009).

58) Seval A.,Bakar C.,Budakoğlu I.Dünya’da ve Türkiye’de Yaşlı Nüfus Eğilimi, Sorunları ve İyileştirme Önerileri. Turkish Journal of Geriatrics 2004;7: 105-110.

59) Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, et al. The mini nutritional assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999;15:116-122.

60) Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, et al. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the Short-Form Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF). J Gerontol Bio Sci Med Sci 2001;56:366-72.

61) Cohendy R, Rubenstein LZ, Eledjam JJ. The Mini Nutritional Assessment-short-form for preoperative nutritional evaluation of elderly patients. Aging (Milano) 2001;13:293-7.

62) Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition: The MiniNutritional Assessment. Clin Geriatr Med 2002; 18:737-57.

63) Bauer JM, Vogl T, Wicklein S, Trögner J, Mühlberg W, Sieber CC. Comparison of MiniNutritional Assessment, Subjective Global Assessment and Nutritional Risk Screening (NRS2002) for Nutritional Screening and Assessment in Geriatric Hospital Patients. Z GerontolGeriat 2005;38:322-7.

42

64) Sorias O., Psikiyatrik Derecelendirme Ölçekleri. Psikiyatri Temel Kitabı, 1.basım. Güleç C, Köroğlu E (eds), Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1998.

65) Molloy DW, Alemayehu E, Roberts R. Reliability of a standardized Mini-Mental State Examination compared with the traditional Mini-Mental State Examination. Am J Psychiatry 1991; 148:102-105.

66) Güngen C, Ertan T, Eker E, Yaşar R, Engin F. Standardize mini mental testin Türk toplumunda hafif demans tanısında geçerlilik ve güvenilirliği. Türk Psikiatri Dergisi 2002; 13: 273-281.

67) Deborah B: Psychiatric rating scales. Comprehensive Textbook of Psychiatry,2th Ed. vol. II, s.755- 783. BJ Sadock, VA Sadock (eds), Lippincott Williams& Wilkins, Philadel-phia, 2000.

68) Aktürk Z, Şahin EM, Dağdeviren N, Özer C. Türkçeleştirilmiş geriatrik depresyon skalasının iç güvenilirlik analizi. V, Ulusal Aile Hekimliği Kongresi. Kongre Programı ve Kitabı: 442. Adana, 27-30 mart 2002.

69) Ertan T, Eker E, Şar V . Geriatrik depresyon ölçeğinin Türk yaşlı nüfusunda geçerlilik ve güvenilirliği. Nöropsikiyatri Arşivi, 1997; 34: 62-71.

70) Fillenbaum G. Screening the elderly: a brief instrumental activities of daily living measure. J Am Ger Soc 1985; 33: 698-705.

71) Gürvit İ.H., Baran B. Demanslar ve Kognitif Bozukluklarda Ölçekler. Nöropsikiyatri Arşivi 2007; 44: 58-65.

72) Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9:179-186.

73) Diker J, Etiler N, Yıldız M, fieref B. Altmışbeş yaş ve üzerindeki kişilerde bilişsel durumun günlük yaşam aktiviteleri, yaşam kalitesi ve demografik değişkenlerle ilişkisi: Bir alan çalışması. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2001; 2 :79-81.

74) Marton KI, Sox HC Jr, Krupp JR. Involuntary weight loss: diagnostic and prognostic significance. Ann Intern Med 1981; 95: 568-574.

75) Sullivan DH, Patch GA, Walls RC, Lipschitz DA. Impact of nutrition status on morbidity and mortality in a select population of geriatric rehabilitation patients. Am J Clin Nutr 1990; 51: 749-758.

76) Feldblum I, German L, Bilenko N, et al. Nutritional risk and health care use before and after an acute hospitalization among the elderly. Nutrition 2009;25:415-20.

77) Lang PO, Heitz D, Hedelin G, et al. Early markers of prolonged hospital stay in older people: a prospective, multicenter study of 908 inpatients in French acute hospitals. J Am Geriatr Soc 2006;54:1031-9.

78) Pirlich M, Schütz T, Norman K, et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006;25:563-72.

79) Visvanathan R. Under-nutrition in older people: a serious and growing global problem. J Postgrad Med 2003;49:352-360.

43

80) Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006;10:466-485.

81) Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med 2002;18:737-757.

82) Thompson MP, Morris LK. Unexplained weight loss in the ambulatory elderly. J Am Geriatr Soc 1991;39:497-500.

83) Wilson MM, Vaswani S, Liu D, Morley KE, Miller DK: Prevalence and causes of undernutrition in medical outpatients. Am J Med 1998,104:56-63.

84) Evers MM, Marin DB: Mood disorders. Effective management of major depressive disorder in the geriatric patient. Geriatrics 2002,57:36-40.

85) Morley JE, Kraenzle D: Causes of weight loss in a community nursing home. J Am Geriatr Soc 1994;42:583-585.

86) Castel H, Shahar D, German L, Harman-Beohm I: Under-detection of depression in older inpatients and related over-prescription of depression-associated medications. Geriatrics and Gerontology International 2006;6:248-253.

87) Ramachadran V, Menon MS, Aruganiri S. Socio-cultural factors in late onset depression. Indian J Psychiatr 1982;24:268-273.

88) Schoeverrs RA, Geerlings MI, Beekman ATF, et al. Association of depression and gender with mortality in old age. Br J Psychiatry 2000;177:336-342.

89) National Academy On An Aging Society Depression : A treatable disease. 9: 2000, <http://www.agingsociety.org/agingsociety/pdf/depression.pdf > ( Erişim:11 Eylül 2009).

90) Ünal S, Özcan E. Depresyonda hazırlayıcı, ortaya çıkarıcı ve koruyucu etkenler. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000;1:41-47.

91) Bekaroğlu M, Uluutku N, Tanrıöver S ve ark. Depression in an elderly population in Turkey. Acta Psychiatr Scand 1991;84:174-178.

92) Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, Andersen TE, Mitchell AA. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: The Stone Survey. JAMA 2002;287:337-334.

93) Tamam L, Öner S. Yaşlılık çağı depresyonları. Demans dergisi 2001;1:50-60.

94) Claggett MS. Nutritional factors relevant to Alzheimer’s disease. J Am Diet Assoc 1989; 89:392 396.

95) Inouye SK, Bogardus STJr, Vitagliano G, et al. Burden of illness score for elderly persons: risk adjustment incorporating the cumulative impact of diseases, physiologic abnormalities, and functional impairments. Med Care 2003;41:70-83.

96) Lee KS, Hong CH, Cheong HK, Oh BH. Difference in nutritional risk between mild cognitive impairment group and normal cognitive function elderly group. Arch Gerontol Geriatr. 2009;49:49-53.

44

97) Vellas B, Lauque S, Gillette-Guyonnet S, et al. Impact of nutritional status on the evolution of Alzheimer's disease and on response to acetylcholinesterase inhibitor treatment. J Nutr Health Aging. 2005;9:75-80.

98) Feliziani F.T., Mariani E., Ercolani S., et al., Functional decline in Mild Cognitive Impairment. Results from the regal project, Alzheimer's and Dementia 2006;2:296-297.

99) Shahar DR, Schultz R, Shahar A, Wing RR: The effect of widowhood on weight change, dietary intake, and eating behavior in the elderly population. J Aging Health 2001;13:189-199.

100) Walker D, Beauchene RE: The relationship of loneliness, social isolation, and physical health to dietary adequacy of independently living elderly. J Am Diet Assoc 1991;91:300-304.

101) Rosenbloom CA, Whittington FJ: The effects of bereavement on eating behaviors and nutrient intakes in elderly widowed persons. J Gerontol 1993;48:223-229.

102) Durgun B: Kentleşme ve yaşlılara sunulan hizmetler. Geriatri 1997;2:115-120.

103) Akın B, Seviğ U, Karataş N: Türkiye’de gerontoloji hemşireliği eğitimi, Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2001;5:33-39.

104) Jacelon CS: The effect of living in a nursing home on socialization in elderly people. J Adv Nurs 1995;22:539-546.

105) Spitzer A, Bar T, Golander H: Social support: How does it really work? J Adv Nurs 1995; 22:850-854.

106) Aksüllü N, Doğan S. Huzurevinde ve evde yaşayan yaşlılarda algılanan sosyal destek etkenleri ile depresyon arasındaki ilişki. Anatolian Journal of Psychiatry 2004;5:76-84.

107) Salvi F, Giorgi R, Grilli A, et al. Mini Nutritional Assessment (short form) and functional decline in older patients admitted to an acute medical ward. Aging Clin Exp Res. 2008;20:322-8.

108) Vellas B, Guigoz Y, Baumgartner M, Garry PJ, Lauque S, Albarede JL. Relationships between nutritional markers and the mini-nutritional assessment in 155 older persons. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1300-9.

45

Ek 1:Geriatrik hasta değerlendirme formu

Tarih:

İsim: Yaş:

MMT: Lawton-Brody EGYA:

Yesavage GDÖ: Mininutrisyonel test: Günlük TYA:

Medeni hal: Evli Dul Bekar Yaşam koşulu: Yalnız Akraba Huzurevi Bakıcı Eşi

Eğitim Seviyesi: Yok Okur yazar İlkokul Orta

Lise Üniversite

Alışkanlık: Sigara Alkol

Mobilite Durumu: Yatağa bağımlı Mobil

Lab: Hb: Htc: Üre: Kre: Na: K: Cl:

TSH: Alb: Protein: B12:

Kullandığı ilaç sayısı:

Yaşam Alanı: Kent: Kırsal:

46

Ek:2-Mini Nütrisyonel Değerlendirme Kısa Form

47

Ek :3- Standardize Minimental Test:

48

Ek :4- STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST UYGULAMA KLAVUZUBAŞLANGIÇ1. Doğru kişinin test edildiğinden emin olmak üzere, kişinin isim ve soyadı sorulur.2. Görme ve işitme için yardımcı cihazı varsa test esnasında bunların kullanılması sağlanılır.3. Testin uygulanacağı kişilere, bazı sorular sorulacağı söylenerek bilgilendirilir ve testin yapılması için izin alınır.4. Sorular, anlaşılmadığı veya cevap vermeye teşebbüs edilmediği görüldüğünde, en fazla 3 kez tekrar edilir ve yine cevap alınamazsa sözel veya fiziksel hiç49 bir ipucu vermeden sonraki soruya geçilir.5. Test uygulanırken, bazı sorularda kullanılmak üzere, bir yüzünde büyük harflerle ve rahat okunabilecek biçimde yazılmış"GÖZLERİNİZİ KAPATIN" yazısı diğer yüzünde dört yanlı bir figür oluşturacak biçim de iç içe geçmiş iki beşgenin çizili olduğu bir kağıt bulundurulmalıdır.UYGULAMA1. SMMT "Size bazı sorular sormak ve çözmeniz için bazı problemler göstermek istiyorum, lütfen elinizden gelen en iyi cevabı vermeye çalışın" sorusu ile başlar.2. Her bir sorunun klinik tecrübeye dayanan ve kolay anlaşılır kendi özel talimatı vardır.3. Soruların soruluş şekli görüşmeciye bırakılmamış olup, önceden belirlenmiştir. Soruların tamamen belirlenen şekliyle sorulmas gereklidir.4. Soruların yanlarında cevapların yazılabileceği ve puanlandırılabileceği boşluklar bırakılmıştır. Böylelikle toplam puan test bittikten sonra sağlanabilir.5. Zaman sınırlaması verilen sorularda, görüşmeci talimat bitiminden itibaren süre tutar. Hızlı cevaplama telaşına kapılmayı önlemek için testin uygulandığı kişiye süre tutulduğu bildirilmez. Müsaade edilen süre aşıldığında, görüşmeci "Teşekkürler, bu kadarı yeterli" diyerek bir sonraki soruya geçilir. Zaman sınırlaması, değişkenliği azaltmak, güvenilirliği arttırmak, hastanın yetersiz kaldığı sorular karşısında katastrofik reaksiyonlar geliştirmesini önleyerek sükunetini muhafaza etmek için konulmuştur. Zor bir soru üzerinde çalışıldığında; örneğin beş kenarlı figürlerin kopyasında, zaman dolduğu halde işlem sürmekteyse tamamlanması beklenilir.YÖNELİM1. Hangi günde bulunulduğu sorulduğunda, bulunulan günün bir gün öncesi ve bir gün sonrası doğru kabul edilir. Ay sorulduğunda ayın son günü ise yeni ay ve yeni ayın ilk günü ise eski ay doğru kabul edilir. Mevsimlerde hava şartlarına göre görüşmeci cevabın doğruluğunu değerlendirmelidir.2. Bulunulan ülke, şehir, semt, bina ve kat sorulur.KAYIT HAFIZASI1. Görüşmeci hastadan 1 sn ara ile söyleyeceği 3 kelimeyi tekrar etmesini ister. 20 sn süre verilir, her doğru kelimeye 1 puan verilir, sıra ile tekrarı gerekmez.2. Cevap verildikten sonra puanlandırılır. Yanlış veya eksik cevap verilmişse en fazla beş kez olmak üzere kelimeler tekrarlanıp testteki hatırlama bölümü için öğrenilmesi sağlanılır.DİKKAT ve HESAP100'den geriye doğru 7 çıkartılarak sayılır. Her bir doğru çıkarma işlemi için 1 puan verilir. Yanlış yapılan işlemde puan düşüldükten sonra hastaya doğru rakam söylenerek devam edilmesi istenir.HATIRLAMAKayıt hafızası bölümündeki üç kelimenin (masa, bayrak, elbise) hatırlanması istenir. Sıra önemsenmez.LİSAN TESTLERİ1. Kalem ve saat gösterilerek ne olduğu sorulur. Cevap için 10 sn verilir. (Toplam puan 2)2. Yandaki cümlenin tekrarı istenir: "Eğer ve fakat istemiyorum" 10 sn süre verilerek kelimesi kelimesine tekrara puan verilir.

49

Cümleyi uygun biçimde telaffuz etmek için dikkat göstermek gerekir. Zira yaşlılarda görülen yüksek frekanslardaki işitme kayıplarında cümlenin anlaşılması zor olabilir. Doğru cevap 1 puandır. (Toplam puan 1) .3. Hastanın birazdan söylenecek 3 basamaklı işlemi uygulaması istenir. Öncelikle hastanın dominant olarak kullandığı elini öğrenmek gerekir. Hastaya "Masada duran kağıdı sol/sağ (nondominant) elinizle alın, iki elinizle ikiye katlayın ve kağıdı yere bırakın lütfen" cümlesi söylenerek 30 sn süre ve her bir doğru işlem için 1 puan verilir. Bu işlem öncesinde (talimatokunmadan) kağıdın hasta tarafından alınmasına izin verilmez. Görüşmeci kağıdı hastanın uzanamayacağı bir mesafede ve kendi vücuduna göre orta hatta tutmalı, talimat verildikten sonra kağıdı hastanın ulaşabileceği alana doğru itmelidir.4. Bir kağıda büyük harflerle ve puntolarla rahatça okunabilecek şekilde yazılmış cümle okunarak ne yazıyorsa onu yapması istenir. (Toplam puan 1)5. Hastaya bir kağıt ve kalem vererek tam bir cümle yazması istenir. 30 saniye süre tanınır. Anlam içeren doğru bir cümle için 1 puan verilir (özne, yüklem, nesne bulunmalıdır).6. Hastaya bir kağıt, kalem ve silgi verilerek şekli gösterilen birbiri içine geliş iki beşgeni kopya etmesi istenir. 1 dakika süre tanınır. Beşgenlerin kenar sayılarının tam olmasına dikkat edilir. (Toplam 1 puan)

Ek:5- Geriatrik Depresyon Ölçeği (kısa form):

1. Hayatınızdan memnun musunuz?

2. İlgilendiğiniz veya yapmakta olduğunuz işlerden çoğunu yapmayı bıraktınız mı?

3. Hayatınızın boş olduğunu mu düşünüyorsunuz?

4. Zamanınızın büyük kısmında sıkılıyor musunuz?

5. Çoğunlukla olumlu ruh halinde misiniz?

6. Size kötü şeyler olacağından korkuyor musunuz?

7. Kendinizi çoğunlukla mutlu mu hissedersiniz?

8. Sıklıkla umutsuzluk hisseder misiniz?

9. Dışarı çıkıp yeni bir şeyler yapmaktansa çoğunlukla evde/odanızda kalmayı mı tercih

edersiniz?

10. Her zamankinden daha fazla hafıza sorununuz olduğunu düşünüyor musunuz?

11. Şu an hayatta olmak güzel mi?

12. Sizce şu anki durumunuz değersiz mi?

13. Enerji dolu olduğunuzu mu hissediyorsunuz?

14. Durumunuzun ümitsiz olduğunu mu hissediyorsunuz?

15. Diğer insanların çoğunun sizden iyi durumda olduklarını mı düşünüyorsunuz?

50

Ek:6- Günlük Yaşam Aktivite anketi:0=bağımsız 1=kontrollü 2=yardımlı 3=bağımlı

BANYOGİYİNMEYEMEK YEMETUVALETTRANSFERKİŞİSEL HİJYENYATAKTA HAREKETLOKOMOSYONKONTİNANSToplam Puan:

51