TCB GCS 6 + multiple vulnus ekskoriatum

IDENTITAS PASIENNama: Tn.SUmur : 18 TahunJenis Kelamin: laki-lakiPekerjaan: pelajarTgl Masuk: 11 oktober 2014 ( 05.30 WITA)

ANAMNESISKU: penurunan kesadaran post KLLAT

Pasien MRS dengan keluhan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan sekitar 1,5 jam Sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak memakai helm,mekanisme kejadian tidak diketahui, pasien telah mengkonsumsi alkohol (pongasi)Mual (+) muntah (+) berisi sisa makanan,darah (+) perdarahan dari hidung,mulut dan telinga (-)Riwayat asma, alergi (-)Riwayat riwayat operasi sebelumnya (-)

PEMERIKSAAN FISIKPrimary surveyA: gargling (+)B : spontan , ireguler, frek: 40 x/m tipe thoracoabdominalC 17.30 : TD : 100/80 mmHg N: 104 x/mD : GCS 4 (E1M2V1)Pupilisokor 3mmRCL/RCTL: kesan menurun

Status generalisKepala: Tampak multiple vulnus ekskoriatum regio facialis perdarahan (-) udem (-) hematom (-) krepitasi (-)Mata : Konjungtiva anemis -|-, sklera ikterik -|-Hidung : Tidak ada kelainanTelinga : Tidak ada kelainanLeher: Tidak ada kelainanThorax : t.a.k

Abdomen I : datar, ikut gerak nafas, distensi (-)A : peristaltik (+) kesan normalP : Timpani, nyeri ketuk (-) P : nyeri tekan (-)Ekstremitas: Sup I: tampak multiple vulnus ekskoriatum regio antebrachii anterior, perdarahan aktif (-) udem (-) hematom (-)P : krepitasi (-)Inf : t.a.k

DiagnosaTCB GCS 6 (E1M4V1) + multiple vulnus ekskoriatum regio antebrachii anteriorTerapi oksigenTerapi cairan Antibiotik analgetikRawat lukaImmobilisasiPasang kateterRencana terapi

Rencana pemeriksaan

Darah rutinFoto skull AP/Lat

*