Tearscope-plus Introduccin

PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO

Tearscope-plus Introduccin

Tearscope-plus le permite ver la capa lagrimal de una forma no invasiva, y hacer valoraciones que ayudarn a la adaptacin de los lentes de contacto y en el tratamiento del ojo seco.

La luz fra del Tearscope-plus da un fondo blanco contra el cual la capa lagrimal (figura 1) puede ser observada, y con un rango de rejillas, filtros y anillos especficamente desarrollados por el Doctor Jean-Pierre Guilln para el Tearscope-plus, que se pueden usar para enriquecer esta valoracin.

El Tearscope-plus puede usar de tres formas; montado en una lmpara de hendidura, sostenido con la mano en una lmpara de hendidura, o sostenido en la mano con su propio magnificador acoplable.

Este manual contiene informacin importante sobre como funciona el Tearscope-plus, la estructura y la importancia de la pelcula lagrimal y un nmero de fotografas de patrones lagrimales normales y anormales para ayudarle a interpretar lo que usted ve.

Tearscope-plus Principios de operacin

La luz y el tubo difusor del Tearscope-plus estn diseados para producir una imagen blanca difusa de mxima intensidad detrs del plano de la crnea de tal forma que la capa lagrimal puede verse contra esta.

La luz al final de tubo difusor la ms cercana a la superficie corneal ilumina la periferia de la crnea por reflexin especular. La luz desde el observado al final del tubo difusor ilumina el rea central de la crnea. La curvatura corneal acta como un espejo produciendo una imagen del tubo difusor la cual es vista como fuera de foco con el fondo blanco detrs de la superficie corneal.

Observacin utilizando los aditamentos de anillo o rejilla

La calidad de la imagen de la rejilla o del anillo reflejado depende de la integridad de la pelcula lagrimal y de la regularidad de la superficie corneal.

Burbuja de jabn

Cuando una capa lagrimal delgada es observada con el Tearscope-plus cada interferencia de color corresponde a un espesor preciso. El rango de colores es siempre el mismo ya sea que se forme en una burbuja de jabn (como se muestra en la fotografa) o en la superficie de la capa lipdica. El primer color que se ve es el blanco amorfo seguido por el caf, prpura y azul del primer orden de interferencia. El amarillo, rosado, azul y verde pertenecen al segundo orden de interferencia. Las siguientes rdenes aparecern como ligeras sucesiones de bandas rojas y azulosas.

Lentes RGP

Cuando se utiliza el Tearscope-plus para observar la capa lagrimal en lentes de contacto RGP el patrn de interferencia producido se ve como brillantes bandas sueltas coloreadas. El ancho de las bandas brillantes y oscuras dan una representacin tridimensional del espesor local de la capa lagrimal similar a las lneas utilizadas para representar elevaciones en un mapa de contorno.

Primeros colores verde brillante medio micrn5 bandas sueltas 1 micrn de espesor10 bandas sueltas 2 micronesBlanco continuo ms de 2.5 micrones y no es posible detectarlo con baja magnificacin.

TEARSCOPE-PLUS Y ACCESORIOS

Montaje en la lmpara de hendidura

Para observacin binocular tipo manos-libres de la capa lagrimal el Tearscope-plus puede ser adaptado a la lmpara de hendidura usando el soporte R del tonmetro. Simplemente ajuste el adaptador a la parte posterior del Tearscope-plus y deslice el adaptador en el soporte del tonmetro y asegrelo. El Tearscope-plus debe ser montado diagonalmente (aprox. 10) para asegurar un fcil acceso al cronmetro y a la pantalla del tiempo. El Tearscope-plus puede moverse hacia adelante y hacia atrs con el soporte para obtener el enfoque preciso. El Tearscope-plus puede fcilmente moverse hacia un lado para hacer uso de la lmpara de hendidura.

El soporte para la lmpara de hendidura est disponible como un accesorio opcional.

Lente magnificadorEl lente magnificador que puede ser ajustado en la parte posterior del Tearscope-plus ha sido diseado para enfocar en el plano de la capa lagrimal. Este acta como un lente de enfoque cuando el examinador observa cerca del Tearscope-plus y da un incremento de la magnificacin de 2-3X cuando la imagen se ve a 30-50 cm.

Con el lente magnificador, la rejilla y los filtros, el Tearscope-plus se convierte en un instrumento porttil ideal para la adaptacin de lentes de contacto.

El lente magnificador y los filtros estn disponibles como accesorios opcionales.

Rejillas removibles

Cualquier disrupcin en el patrn de reflexin de la rejilla representa una ruptura en la capa lagrimal. El NIBUT puede ser medido deteniendo el cronmetro del Tearscope-plus al presentarse cualquier disrupcin.

Rejilla finaEsta es una rejilla fina de lneas negras en un fondo transparente y est diseado para usarse con la magnificacin de la lmpara de hendidura. Desplazando el Tearscope-plus hacia delante, nitifica la imagen refleja de la rejilla en la capa lagrimal y es vista en un fondo blanco.

Rejilla gruesaLa rejilla gruesa ha sido diseada para un mximo de visibilidad con baja magnificacin. Esta le permite al examinador observar irregularidades de la superficie corneal y detectar deficiencia de la capa lagrimal sin la lmpara de hendidura.

Anillos de Plcido

El accesorio produce una serie de anillos concntricos blancos. Con el accesorio el Tearscope-plus acta como un disco de Plcido internamente iluminado dando total cubrimiento corneal. Los anillos tipo Keratoscopio son proyectados sobre la crnea para la observacin de distorsin corneal. Esto permite rpida determinacin de:

Keratocono Observacin de astigmatismo alto o irregular Distorsin de la superficie del lente de contacto Distorsin corneal durante o luego de ciruga de transplante Observacin de distorsin perifrica inducida por pterigio Aplanamiento corneal y posible distorsin en la unin inmediatamente despus de ciruga PRK

Un juego que incluye las rejillas fina y gruesa y adicionalmente los anillos de Plcido estn disponibles como accesorios opcionales.

Adaptacin de lentes de contacto

Use los filtros amarillo y azul para observacin con fluorescena.

El filtro azul accesorio es colocado dentro del Tearscope-plus y el filtro amarillo se monta en el magnificador. Esta combinacin permite al examinador observar cualquier tincin fluorescenica de la capa lagrimal con baja magnificacin y elimina la necesidad de una lmpara ultravioleta adicional. Usted puede observar:

Tincin de la capa lagrimal para medir BUT invasivo Prismas lagrimales para evaluar su regularidad Adaptacin de lentes RGP Tincin corneal con baja magnificacin

Los filtros azul y amarillo estn disponibles como accesorios opcionales

Observacin de campo oscuro

El diseo tubular en embudo del tubo difusor del Tearscope-plus limita el efecto de retroiluminacin hacia el observador. El Tearscope-plus puede de este modo ser usado como un aparato de perfecto campo oscuro para detectar depsitos en los lentes de contacto. Un lente en un soporte adecuado, colocado en la parte posterior del Tearscope-plus es iluminado lateralmente y observado contra un fondo oscuro o en una habitacin oscura. Los depsitos y rayones sern resaltados como fuentes secundarias de luz. Los depsitos y rayones pueden ser mostrados inmediatamente al paciente para enfatizar la necesidad de una adecuada limpieza, pulido o reemplazo de los lentes. Esto puede ser observado a simple vista.

CAPA LAGRIMAL PRE-OCULAR (CLPO)

La CLPO es la que cubre el frente de la superficie ocular entre la fisura palpebral.

ESTRUCTURACapa Mucosa BasalAccin: Protege la superficie epitelial y sostiene la capa acuosa

Capa Acuosa InmediataAccin: Forma el volumen de la capa lagrimal Espesor aprox. De 7-10 micrones

Capa Superficial LipdicaAccin: Evita la evaporacin Apariencia variable ligada al espesor variable

En la CLPO slo la capa lipdica es visible a la reflexin especular. Las franjas de la fase acuosa no pueden ser vistas en la CLPO por las siguientes razones: La cubierta mucosa de la superficie ocular es irregular y no se comporta como interfase pticamente reflectiva. La cubierta mucosa est 90% hidratada y no provee el ndice diferencial de reflexin necesario para producir una interfase reflectiva. El rea cercana a la cubierta mucosa puede ser una mezcla rica en mucus comportndose como un gradiente de ndices refractivos ms que una superficie reflectiva La fase acuosa es muy gruesa para producir bandas de interferencia visibles a la luz blanca de iluminacin

Visibilidad y color del iris

La visibilidad de la capa lipdica de la CLPO vara con el color del iris.Un iris de color claro (azul o verde) refleja bastante luz lo que hace que la delgada capa lipdica sea difcil de observar cuando su movimiento hacia arriba se ha detenido, Un iris de color mediano (miel o caf claro) hace ms fcil de observar y un iris oscuro (caf oscuro) lo hace muy fcil de observar.

Visibilidad y espesor

A medida que la capa lipdica de la CLPO incrementa su espesor e irregularidad se hace ms fcil de ver, generalmente como se indica en seguida:

Patrn lipdicoVisibilidadRed abiertaPobreRed cerradaLigeraEn ondaBuenaAmorfaBuenaColoreadaExcelenteAnormalExcelenteRupturaExcelente

CLPO, Capa lipdica / Rango de espesor

La capa lipdica en la superficie de la CLPO est contenida dentro del marco formado por el prpado superior y el prpado inferior. A medida que los prpados se cierran o se abren, la capa es contrada o estirada. Se engrosa y adelgaza durante este proceso. Su estructura y apariencia varan de a cuerdo con su espesor. Cuando est totalmente estirada tiene el aspecto de una red abierta (similar a un pedazo de nylon estirado) la cual se vuelve un patrn de red cerrada a medida que las fuerzas de estiramiento se reducen al ir cerrando los prpados.Con el engrosamiento de la capa lipdica, un patrn de lpidos fluyendo aparece.

Para un espesor incrementado, se ver un patrn sin detalles o amorfo. Para la capa lipdica ms gruesa se producen colores por la interferencia que se forma.

Lpidos anormales

En casos de hipersecresin lipdica (por ejemplo en la disfuncin de las glndulas de meibomio), la capa lipdica es muy gruesa e irregular. Esta muestra colores de interferencia se 3 y 4 orden. La superficie lipdica se hace globular y aparece una superficie irregular como de cmulos de carbn.

Cuando la capa lipdica se rompe o est ausente de la superficie de la CLPO, la fase acuosa aparece de un color gris metlico el cual es producido por la interferencia ptica destructiva cuando una superficie de mayor ndice es iluminada por una luz blanca vista por reflexin especular.

Cuando la capa lipdica se rompe por la accin de un producto de superficie activa (como el removedor aceitoso de maquillaje), las fuerzas que mantienen la capa tensionada entre los prpados se destruyen y la capa se reduce a una serie de lentes oleosos cuando todo el material lipidito se aglomera. Estos lentes oleosos muestran colores de interferencia relacionados con su espesor (vea el diagrama de espesor).

Capa lipdica de patrn de red abiertaCapa de lpidos muy delgada apenas visible en la superficie de la lgrima

Capa lipdica de patrn de red (con alta magnificacin)La apariencia de la red vista en detalle

PATRN DE RED ABIERTA

Capa lipdicaAspecto:Baja visibilidad lipdica, patrn como de empedrado de amplia separacinEspesor:13-50 nmOcurrencia:14.8% de la poblacinBUT promedio:25.4 segundosImplicacionesClnicas:- CLPO normal pero con tendencia a cubierta lipdica delgada, produciendo limitada proteccin en condiciones ambintales adversas En adaptacin de LC, poner especial atencin a posible excesiva deshidratacin

Los pacientes con estos patrones pueden experimentar sntomas ocasionales de ojo seco.

Una prueba de lentes de contacto es necesaria para determinar con certeza si una capa lipdica se formar en la superficie de la CLPL (Capa Lagrimal Pre-Lenticular) Una capa lipdica incompleta ser un indicador predictivo de sntomas de ojo seco

Al paciente se le debe advertir de los posibles problemas, y de la necesidad de rehumectar el ojo y el reemplazo regular.

PATRN DE RED CERRADA

Capa lipdica de patrn de red cerradaCapa lipdica ligeramente gruesa con mayor visibilidad

Aspecto:patrn como de empedrado cercano entretejidoEspesor:13-50 nmOcurrencia:14.6% de la poblacinBUT promedio:23.8 segundos

ImplicacionesClnicas:- Tendencia de CLPO con una cubierta lipdica de mayor espesor que la de red abierta Adecuada para adaptacin de LC

Capa lipdica de combinacin de red y onda (flujo)El incremento en el espesor lipdico produce el aspecto de onda (flujo) en algunas reas

Capa lipdica de patrn de onda (flujo)Las ondas se forman durante el proceso de parpadeo

PATRN DE ONDA (FLUJO)

Aspecto:Patrn superficial ligero en el movimiento de flujo entre los parpadeosEspesor:50-70 nmOcurrencia:29.4% de la poblacinBUT promedio:21.9 segundosImplicacionesClnicas:- CLPO normal, es el patrn ms frecuentemente encontrado Buen candidato para adaptacin de LC

Capa lipdica combinacin de onda (flujo) y amorfaEl incremento en el espesor de la lipdica forma un patrn de onda (flujo) y un fondo amorfo

Capa lipdica de patrn amorfoNo hay formas discernibles; capa lipdica bien mezclada, pareja

PATRN AMORFO

Aspecto:No hay caractersticas especiales en la superficie, capa lipdica gruesa y bien mezcladaEspesor:80-90 nmOcurrencia:19.6% de la poblacinBUT promedio:34.4 segundosImplicacionesClnicas:- Significativamente ms CLPO estable que cualquier otro patrn Candidato ideal para adaptacin de LC

Capa lipdica con combinacin de patrn amorfo y colorEl incremento localizado en el espesor de la capa lipdica produce colores de interferencia azul y caf del primer orden

Capa lipdica de patrn de colorColores de interferencia cubren gran parte de la capa lipdica visible

PATRN DE BANDAS DE COLOR

Aspecto:Colores de interferencia del primer orden Caf, azul ndigoEspesor:Caf = 90-140 nmAzul ndigo = 180 nm Ocurrencia:17.0% de la poblacinBUT promedio:26.6 segundosImplicacionesClnicas:- CLPO normal, con capa lipdica gruesa Adecuado candidato para lentes de contacto, se debe poner atencin al posible exceso de lpidos y problemas de engrasamiento

CAPA LAGRIMAL PRE-OCULAR (CLPO) OJO SECO

Rompimiento de la CLPOLa CLPO se rompe extensivamente en la parte inferior de la crnea

Distribucin del tiempo de rompimiento no invasivo (NIBUT) de la CLPO

0 2.5 seg0.0% de la poblacin2.5 5 seg1.2% 5 10 seg16.2% 10 15 seg17.1% 15 20 seg13.1% 20 45 seg22.4% NIBUT 45 seg30.2% CAPA LAGRIMAL PRE-OCULAR (CLPO) ASPECTOS ANORMALES

Capa lipdica anormalRuptura de la capa lipdica por contaminacin con crema facial

Aspecto:cmulos de lpidos con frecuencia asociados a distribucin irregularEspesor:irregularOcurrencia:3.8% de la poblacinBUT promedio:22.5 segundosImplicacionesClnicas:- CLPO anormal Contraindicada la adaptacin de lentes de contacto, alta probabilidad de problemas de depsitos y engrasamiento

Capa lipdica anormalCapa lipdica rota por contaminacin con productos de maquillaje

Clasificacin de la contaminacin de la capa lipdica con valor de incidencia para la poblacin y estabilidad asociada

ContaminacinIncidenciaNIBUT promedioImplicacin clnica (%) (seg)Ninguna 59.127.1Buena estabilidadMancha 18.629.3Buena estabilidadAceite 7.020.7Estabilidad promedioPlaca 12.716.8Estabilidad promedioOtro 2.814.8Pobre estabilidadRompimiento lpido 0.37.9Muy pobre estabilidad

Uso de ungento ocularAspecto anormal inducido por ungento ocular que perturba la estructura entera de la CLPL

Aspecto:capa lipdica no visibleEspesor:0 - < 13 nmOcurrencia:0.7% de la poblacinBUT promedio:14.0 segundosImplicacionesClnicas:- Patrn de la CLPO muy raro asociado con una capa lagrimal muy inestable Contraindicada la adaptacin de lentes de contacto, alta probabilidad de problemas de deshidratacin

CAPA LAGRIMAL PRE-LENTE LENTES BLANDOS

CLPLLa pelcula lagrimal que cubre la parte frontal del lente de contacto

Visibilidad de la CLPLCon un lente blando, la CLPL vista con el Tearscope-plus presenta bandas de interferencia en la fase acuosa. El nmero de bandas visibles es regulado por el espesor de la fase acuosa. La visibilidad de esas bandas es gobernada por la intensidad relativa de la luz reflejada en la interfase superior e inferior de esa capa (llamada, la interfase lpida/acuosa y la interfase acuosa/mucosa)

Alta visibilidad de las bandas ocurre cuando: La capa lipdica est ausente o muy delgada La cubierta de mucus es muy pobre El lente tiene un bajo contenido acuoso

Baja visibilidad de las bandas ocurre cuando: La capa lipdica, acuosa y la cubierta mucosa son gruesas El lente es de alto contenido acuoso y reducido ndice refractivo

INCIDENCIA COMPARATIVA DE LOS DIFERENTES ASPECTOS DE LOS PATRONES LIPDICOS MIXTOS

Capa lipdica en la superficie de la CLPL

a) para la CLPOb) para la CLPL en lente blando en el uso diario (CLPL da)c) para la CLPL en lente blando al despertar (CLPL despertar)

Patrna) (%)b) (%)c) (%)Ausencia lipdica0.715.229.5Red abierta14.826.71.4Red cerrada14.619.42.9Onda (fluido)29.415.411.9Amorfo19.610.410.5Colores17.06.224.8Otra3.86.819.1

Rompimiento de la CLPLRompimiento de la capa lagrimal en un lente de contacto blando

NIBUT comparativo

a) para la CLPOb) para la CLPL en lente blando en el uso diario (CLPL da)c) para la CLPL en lente blando al despertar (CLPL despertar)

NIBUT (seg)a) (%)b) (%)c) (%)0 2.5 seg0.06.844.32.5 5 seg1.229.418.65 10 seg16.241.221.4 10 20 seg30.215.78.6 20 45 seg23.45.55.2 45 seg30.21.41.9 NIBUT promedio8.27.4 seg5.98.1 segRango0.1 - 45 seg0.3- 45 seg

CLPL LENTES RGP

La capa lipdica est ausente de la CLPL y luego presente, es muy delgada y puede que no cubra la totalidad del lente. El rompimiento de la CLPL en el RGP usualmente comienza como una banda en el rea superior y la proximidad del borde del prpado superior puede ser la causa de la inestabilidad. La CLPL NIBUT es muy corta (el 92% dentro de los primero 5 seg) y en la mayora de los casos est libre de acuosa dentro de los 20 seg. El NIBUT puede que no se vea afectado por el uso lente por un periodo hasta de 6 meses. La CLPL del RGP es muy delgada. El espesor mximo de la capa acuosa es medido en el ojo abierto por el nmero de bandas de interferencia visibles dentro de esa capa.

Lentes RGP

El examen con el Tearscope-plus, de la CLPL en un lente RGP, revela un cambio muy rpido en la estructura. En el ojo abierto, seguido del parpadeo, ocasionalmente una capa lipdica est presente pero desaparece muy rpido y la capa acuosa se adelgaza por el drenaje y la evaporacin. Durante este proceso las bandas de interferencia, visibles en la fase acuosa permiten la valoracin del espesor acuoso:

Entre mayor sea el nmero de bandas, menos brillante y ms gruesa se hace la capa lagrimal Entre ms brillantes, ms amplia y delgada se distribuye la capa lagrimal.Cuando la capa lagrimal se rompe, adicionalmente a la medida del NIBUT, el tipo y localizacin se registran. Con RGP, se toma una medida suplementaria, El Tiempo de Secado No Invasivo (NIDUT).

Este tiempo se mida en segundos entre un parpadeo completo y la desaparicin de la capa acuosa de la superficie del lente de contacto. La cubierta mucosa del lente se ve deshidratada en dicho momento.

CLPL en lentes RGPBandas de interferencia en el acuoso - no hay capa lipdica.

CLPL en lentes RGPa) clasificacin e incidencia de los diferentes aspectos de los patrones lipdicos mixtosb) porcentaje de la CLPL cubierta por lpidos

a) Tipo de lpido%b) Cubrimiento%Ausente50ausente50Red abierta160% -