TÉCNICA DE

CURACIÓN AVANZADA

DE HERIDAS

Docente: Marianela Pérez Llanca.

Enfermera – Matrona.

Enfermería nivel 500

Grupo 1

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1

INTRODUCCIÓN.

El manejo avanzado de heridas o método de curación no tradicional es una práctica mundialmente reconocida, iniciada en 1962 con los trabajos de Winter Etal, que comprobadamente trae grandes beneficios clínicos al paciente, reflejadas en un menor número de curaciones, menos dolorosas y con una tasa menor de complicaciones.

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CUADRO COMPARATIVO.(ESTUDIO BASADO 132 HERIDAS AÑO 2001 )

Método tradicional

Manejo Avanzado.

Hospitalización 45 7

Tiempo 9 mese 3 meses

Amputaciones Mayores Menores

Costo Amputaciones Alto costo Menor costo

Calidad Mala calidad Mejor calidad cicatrización

Ahorro Mayor gasto en insumos

Menor gasto en insumos

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HERIDA

Es una lesión, intencional o accidental, que puede o no producir pérdida de la continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiológicos destinados a recuperar su continuidad y, por ende su función.

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Tipo 1:Eritema cutáneo que no presenta perdida de continuidad. Hay cambios de coloración, temperatura, edema, sensibilidad, induración.

Tipo 2: Perdida de epidermis, dermis o ambas. Se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o fibrina, sin infección.

Tipo 3: Existe una perdida completa de la epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo, el que puede llegar a la fascia provocando, en ocasiones, abundante secreción serosa y/o pus, en caso de infección. Tipo 4:Existe una completa perdida del espesor de la piel con extensa destrucción, necrosis de tejidos, daño muscular, óseo o de estructuras de soporte y en ocasiones abundante secreción serosa y/o pus en caso de infección.

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ÚLCERA

Es la perdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparación que cura lentamente

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Grado 0• Pie de alto riesgo sin herida o

úlcera

Grado 1• Herida o úlcera superficial

Grado 2• Herida o úlcera profunda,

compromiso de tendones.

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7

Grado 3• Herida o úlcera con

compromiso óseo.

Grado 4• Gangrena localizada.

Grado 5• Gangrena del pie.

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VALORACIÓN INTEGRAL

Permite establecer una relación de confianza que hace posible la obtención de un perfil de la persona, obteniendo información detallada y exhaustiva del estado psicosocial, el estado físico y factores de riesgo que esta expuesto el paciente

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VALORACIÓN DE HERIDAS1 2 3 4

Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarrillo Pálido

Necrótico

Mayor Extensión

0 – 1 cm > 1 – 3 cm > 3 -6 cm >6 cm

Profundidad 0 < 1 cm 1- 3 cm > 3 cm

Exudado cantidad

Ausente Escaso Moderado Abundante

Exudado calidad

Sin exudado Seroso Turbio Purulento

Tejido Esfacelado o

necrótico

Ausente <25% 25 – 50% >50%

Tejido granulatorio

100 – 75% <75 – 50% <50 – 25 % < 25%

Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0 -1 2- 3 4 - 6 7 - 10

Piel circundante

Sana Descamada Eritematosa Macerada

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VALORACIÓN DE ÚLCERAS PIE DIABÉTICO

Grado 1 2 3 4 5

Aspecto Eritematoso

Enrojecido

Amarillo pálido

Necrótico

grisáceo

Necrótico

negruzcoMayor extensión

0 – 1 cm >1 – 3 cm

>3 – 6 cm

>6 – 10 cm

>10 cm

Profundidad 0 >0 - 1 cm

>1 – 2 cm

>2 – 3 cm

>3 cm

Exudado Cantidad

Ausente Escaso Moderado

Abundante

Muy abundan

teExudado Calidad

Sin exudado

Seroso Turbio Purulento

Purulento

gangrenoso

Tejido Esfacelado o Necrótico

Ausente <25% 25 – 50% >50 – 70%

> 75%

Tejido granulatorio

100 % 99 – 75% <75 – 50% <50 – 25%

< 25%

Edema Ausente + ++ +++ ++++

Dolor 0- 1 2 - 3 4 – 6 7 - 8 9 - 10

Piel circundante

Sana Descamada

Eritematosa

Macerada

Gangrena

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VALORACIÓN

La valoración de una herida o úlceras ya sean: venosas, arteriales, por presión, del pie diabético está dirigida a identificar y describir las características de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permiten tipificarla y llevar un buen control de ésta.

La evaluación clínica debe incluir la adecuada inspección, palpación y sondeo con estilete romo para determinar la profundidad de la úlcera y eventual compromiso óseo, la existencia de celulitis o abscesos, crepitación, secreción o necrosis

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Evaluación incluye

Historia de Trauma

Tiempo de evolución de

la úlcera

Síntomas sistémicos

Control metabólico

Compromiso neuropático y

vascular

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ASPECTOS

Eritematoso

Aspecto rosado brillante, frágil, sin pérdida de la integridad cutánea.

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Enrojecido

Aspecto rojo, vascularizado y frágil con pérdida de la epidermis.

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  Amarillo pálido

Tejido de color blanco o amarillo pálido, fácil de recortar, húmedo.

 

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Necrótico grisáceo

Presencia de tejido muerto, de color gris opaco, de consistencia semi-blanda, con humedad escasa. (A veces cuesta recortarlo)

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Necrótico negruzco

Tejido muerto, de color negro opaco, duro, seco, muy difícil de recortar

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Mayor extensión Para medir la úlcera de

pie diabético se puede usar una plantilla cuadriculada de acetato o una regla flexible, las que deberán limpiarse previamente con alcohol, si no están estériles antes de su uso.

La medición se efectúa de borde a borde de la úlcera en el eje de mayor extensión. Si es mayor a 10 centímetros se aplicará el máximo puntaje.

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Profundidad

En las úlceras cavitadas puede haber compromiso muscular, de tendones u óseo, a veces de difícil acceso, a las que se les asignará el máximo puntaje.

Si la úlcera tiene tejido necrótico o esfacelado, se debe debridar antes de evaluar la profundidad. Si esto no es posible, se le asignará el máximo puntaje. Para la medición se utiliza un hisopo para toma de cultivo, colocándolo en el punto más profundo y midiendo hasta el plano perpendicular de la piel.

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Exudado cantidad

Ausente: el apósito primario está seco al retirarlo.

Escaso: el apósito primario está 50% humedecido.

Moderado: el apósito primario está 100% humedecido.

Abundante: el apósito primario está totalmente húmedo, traspasando el exudado al apósito secundario en un 50% a 75%.

Muy abundante: tanto el apósito primario como el secundario están empapados, llegando a la maceración de los bordes de la úlcera.

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CANTIDAD DE EXUDADO 17

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Exudado calidad Sin exudado: no existe presencia de líquido. Seroso: líquido claro transparente, amarillo

claro o rosado. Turbio: líquido más espeso que el anterior,

de color blanco. Purulento: líquido espeso cremoso de color

amarillo. Purulento gangrenoso: líquido espeso,

cremoso, de color verdoso o café.

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EXUDADO CALIDAD 17

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  Tejido esfacelado o necrótico

El tejido esfacelado es blanco amarillento, húmedo, fácil de recortar.

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El tejido necrótico es de color negro, duro, difícil de retirar.

Ambos tejidos se ubican sobre la úlcera y su cantidad se mide en porcentaje.

Si abarca más del 75% de la úlcera, obtendrá el máximo de puntaje

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Tejido de granulación Es tejido conectivo, rojizo, húmedo y frágil

que presenta la úlcera en la fase proliferativa de la curación.

Al igual que el anterior, se mide en porcentaje. El mayor puntaje se asigna a la úlcera con <25% de tejido granulatorio

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Edema Ausente: no hay líquido subyacente

alrededor de la úlcera. Se mide a través de la presión dactilar.

Edema +: al presionar con la yema del dedo índice alrededor de la úlcera, la piel se hunde levemente.

Edema ++: el 50% del pie está edematoso. Edema +++: el 100% del pie está

edematoso. Edema ++++: el pie está totalmente

edematoso, afectando también la pierna.

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Dolor

Es el resultado de la elaboración cerebral de los mensajes generados en el sitio de la herida por estimulación de las terminaciones nerviosas. Sus causas pueden ser: inflamación, presión sobre la ulcera, cambios

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Piel circundante  La piel cercana a la úlcera puede sufrir

alteraciones de la integridad cutánea por efectos mecánicos o relacionados con el proceso inflamatorio, las que pueden extender la lesión o dejar secuelas

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Piel descamada Exfoliación de células queratinizadas de

tamaño variable, color plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y propensión a grietas y fisuras

 

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  Piel eritematosa La piel se observa enrojecida, irritada. Si se

acompaña de calor local puede ser signo de infección.

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Piel macerada Se produce al estar en contacto con el medio

húmedo. La piel se observa blanca, húmeda, con epidermis que se elimina espontáneamente

 

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Piel gangrenada Piel inflamada, con calor local, enrojecida y

a veces de color oscuro (morado o café), frágil y dolorosa, que puede presentar crépitos a la palpación

 

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Curaciones avanzadas

Sistema Presión

Negativa

Terapia de oxigeno

Hiperbarico

Desbridamiento y terapias de

Larvas

Factores de crecimiento

Ultrasonido

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SISTEMA A PRESIÓN NEGATIVA

Terapia que se utiliza para una presión inferior a la presión atmosférica normal. Esta técnica se consigue secando molécula de gas fuera de la zona de interés como lo es un zona de herida.

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SISTEMA DE PRESIÓN NEGATIVA.

En el tratamiento de heridas con presión negativa se utiliza en heridas por traumatismos, especialmente en fracturas abiertas, las infecciones de prótesis y heridas con pérdida de sustancia, siendo todas ellas relativamente frecuente encontrarlas en una unidad hospitalaria de traumatología

Esta técnica tiene como objeto promover la cicatrización de heridas en un medio estéril, húmedo y cerrado.

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 SISTEMA DE PRESIÓN NEGATIVA

Objetivos

Disminuir el volumen de la

herida

Favorecer la cicatrización

Reducir el riesgo de la

infección

Preparar el lugar de la lesión

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INDICACIONES

Heridas abiertas crónicas

Heridas traumática

s y agudas

Heridas subaguda

sInjertos

Colgajos

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CONTRAINDICACIONES

Pacientes con problemas de coagulación no controlada

Paciente alérgico a cualquiera de los componentes

Pacientes con problemas de alimentación

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Ventajas Desventajas

Reduce herida eliminando el exceso de fluidos, disminuye el fluido y promueve la granulación

La laboriosidad de la cura

Disminuye los costos de estancia hospitalaria y la utilización de material existente en el hospital

No se puede obtener con este sistema la aspiración intermitente.

Control de pérdidas del volumen de líquidos por la herida

No proporciona un sistema seguro que nos alerte de obstrucciones o fugas de presión, salvo el propio paciente y nuestra observación

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TERAPIA DE OXIGENO HIPERBÁRICO

La terapia de oxígeno hiperbárico (TOH) implica respirar 100% de oxígeno en una cámara sellada. Esta concentración es cinco veces mayor que el aire normal que respiramos. La cámara también está presurizada para crear presión atmosférica de 1,5 a 3 veces de lo normal. Estos cambios pueden mejorar la circulación sanguínea y la capacidad de la sangre para entregar oxígeno al cuerpo

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MECANISMOS DE ACCIÓN HIPERBARICA SOBRE EL CUERPO

1. Crea vasoconstricción paradójica durante la HBO seguida de vaso dilatación posterior a la HBO. (Se ha determinado vaso dilatación en áreas infartadas, mejorando así la circulación.)

2. Incrementa la permeabilidad de la barrera hemato-cefálica.

3. Detiene o reduce la producción del edema en el Sistema Nervioso Central.

4. Mejora la micro circulación 5. Incrementa el O2 en el fluido espinal. 6. Evidencia la regeneración axonal

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EFECTOS SOBRE EL SISTEMA CIRCULATORIO

1. Anti agregante plaquetario.

2. Incrementa la hemolisis de glóbulos rojos viejos.

3. Reduce el trabajo cardíaco.

4. Aumenta la resistencia al shock cardiogénico.

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EFECTOS SOBRE EL SISTEMA ENDOCRINO

1. Estimula las glándulas endocrinas y el timo.

2. Disminuye los requerimientos de Insulina.

3. Aumenta la actividad del complemento. (Activador inmunológico).

4. Mejora el metabolismo.

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EFECTOS SOBRE EL SISTEMA GASTROINTESTINAL

1. Disminuye la secreción ácida gástrica. (reduce las gastritis y úlceras)

2. Disminuye el tono del píloro. (Mejora el vaciamiento gástrico).

3. Disminuye los niveles de norepinefrina y monoamixidasa en el hígado.

4. Incrementa la movilidad intestinal.

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FACTORES DE RIESGO DURANTE LA TERAPIA

Claustrofobia

Estallido en los oídos

Leve malestar

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COMPLICACIONES POSIBLES DURANTE EN EL PROCEDIMIENTO

1. Visión Corta (miopía), que puede durar semanas o meses

2. Daño en los senos paranasales, ruptura de oído medio, o daño pulmonar

3. Intoxicación por oxígeno, que puede provocar convulsiones, líquido en los pulmones o insuficiencia respiratoria

4. Empeoramiento de los síntomas o mayor riesgo de problemas pulmonares en personas con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad pulmonar

5. Incendios o explosiones a causa de niveles incrementados de oxígeno

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CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR TERAPIA

Neumotórax

Enfisema Pulmonar

Epilepsia

Resfriado vía aérea alta

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ULTRASONIDO Técnica que ofrece una

alternativa segura, rentable, al desbridamiento doloroso con instrumentos cortantes y otras modalidades quirúrgicas involucradas en el cuidado de las heridas. Remueve suavemente células tisulares muertas o enfermas y bacterias, dejando intacto el tejido sano y el tejido de granulación pre-curación.

Técnica para preparar el lecho de la herida para otras terapias, como injertos o colgajos.

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INDICACIONES

1. Trastornos del tejido óseo articulaciones y músculos:

2. Anomalías postraumáticas (contusiones, distensiones, luxaciones y fracturas, luego de las 24-36 hs de la lesión)

3. Artrosis y artritis crónica.4. Hipertonías musculares reflejas5. Bursitis, 6. Capsulitas 7. Tendinitis

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1. Trastornos de los nervios periféricos:2. Neuropatías por atropamientos3. Dolor fantasma

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1. Trastornos de la circulación:2. Enfermedad de Raynaud3. Distrofia de sudeck4. Edema

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1. Anomalías de la piel:2. Tejido cicatrizal (quirúrgico o traumático)3. Contractura de dupuytren4. Heridas abiertas: ulcera por presión

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No existen contraindicaciones pero se debe tomar precauciones con ciertas zonas

Corazón

Útero grávido

Placas epificiari

as

OjoTejido

cerebral

Testículos

Artritis deformant

e

Mujeres con DIU

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TERAPIA LARVAL Es la aplicación de larvas de la

mosca Lucilia Sericata en forma estéril las larvas se depositan en las ulceras.

Estas larvas se alimentan de tejido no vivo pero nunca de tejido sano. Segregan una enzima protectora que “rompe” las proteolítica, facilitando que las larvas ingieran el tejido favoreciendo la tarea de limpieza de la herida, produciendo desbridamiento. Al mismo tiempo segregan una enzima antibacteriana que impide la infección. Las larvas activan macrófagos que inducen la cicatrización y secreción de factores de crecimiento.

Es un método antiguo que se ha redescubierto recientemente.

 

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Ciclo Vital de Lucilia Sericata. Los huevos pasan a larvas en 24 horas

  LARVAS DE LUCILIA SERICATA DE 8 A 10 MM DE LONGITUD

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MEDIO ESTÉRIL PARA LA CRÍA DE LARVAS

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Las moscas se encierran junto a un recipiente de agua, azúcar y un trozo de hígado recubierto con una malla, donde el animal deposita los huevos. Éstos se esterilizan en el laboratorio.

GANCHOS PARA ALIMENTARSE DEL TEJIDO NECRÓTICO 1

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TERAPIA Método

debridación eficaz

Disuelve el tejido

necrótico

Impide crecimient

o bacteriano

Estimula cicatrizaci

ón

Larvas trabajan

mejor libremente

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Riesgo y complicaciones

Muerte de las

larvas por exceso de humedad

Que mueran al ser

aplastada por el

paciente

Larvas son especialmente débiles

a la desecación

y la hipoxia,

debe evitarse su aplicación en heridas secas y el

uso de apósitos oclusivos

Usar larvas que no estén

desinfectadas o cuya especie sea dudosa La

mala selección

puede ocasionar invasión de tejido

sano

Las larvas no hacen daño al

tejido sano, es seguro utilizarlas en heridas cercanas o

en cavidades y orificios naturales,

en espacios huecos

como en heridas

profundas o extensas

Que se escapen

de la herida y

se desechen

Que produzca

n mal olor

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MECANISMO DE TRABAJO DE LAS LARVAS

Son estériles no transmiten

infecciones

No se reproducen en la herida(sólo

las moscas

No tienen dientes trabajan

disolviendo

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BENEFICIO DE LA TERAPIA CON LARVAS

Es menos dolorosa que la cirugía. Permite tener heridas infectadas bajo control. Limpia la herida facilitando la cicatrización. Es mas barata que otros métodos

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FACTORES DE CRECIMIENTO  Los factores de crecimiento o GF,

son un conjunto de sustancias, de naturaleza proteica que junto con las hormonas y los neurotransmisores desempeñan una importante función en la comunicación intercelular. La función principal de los factores de crecimiento es la del control externo del ciclo celular.

La función de estos factores no sólo es de estimular la proliferación celular mediante la regulación del ciclo celular iniciando la mitosis, sino también el mantener la supervivencia celular, estimular la migración celular, diferenciación celular e incluso la apoptosis.

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Funciones factores de crecimiento

Regulación de funciones esenciales

Capacidad de atracción y orientación

Actúan como

divisor

Favorecen al desarrollo de

vasos sanguíneos

Activan síntesis de la matriz celular

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SE DISTINGUEN 4 TIPOS DE FACTORES

A).-Derivados de las plaquetas:

Obtenidos por la centrifugación de sangre, estas se encargan fundamentalmente, de estimular la regeneración celular, aumentar la formación de nuevos vasos sanguíneos y producir nuevo tejido. Es decir, activan el organismo en la zona donde se liberan ayudando a reconstruir el tejido dañado.

 

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B).-Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF):

Estos son potentes reguladores de la proliferación, diferenciación y función celular, son importantes para el desarrollo normal, mantenimiento Tisular y reparación de heridas.

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C).-Factor de crecimiento epidérmico:

Este es capaz de inducir la proliferación de queratinocitos y fibroblastos, estimular la angiogénesis y aumentar el grosor de la piel, devolviéndole su elasticidad y firmeza, además, aumenta la vascularización de la zona donde se aplica, favoreciendo la aparición de nueva piel, disminuyendo los efectos de la oxidación celular.

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D).-Factores de crecimiento endotelial vascular: (VEGF).

Induce la proliferación en células endoteliales, es el principal regulador de la angiogénesis, actúa sobre la permeabilidad vascular

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DEBRIDAMIENTO

El debridamiento se utiliza para limpiar el material muerto o contaminado de una herida y auxiliar en la sanación, incrementar la capacidad del tejido de resistir infecciones y disminuir la inflamación. También se puede llevar a cabo para tomar una muestra de tejido para evaluarlo y realizar un diagnóstico.

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EL DEBRIDAMIENTO SE REALIZARetiro de tejido contaminado

Ayudar el la cicatrización

Crear bordes limpios

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Factores de riesgo y

complicaciones

Sangrado

Infección

Patologías preexistentes

Tabaquismo

DiabetesTratamiento con medicamentos

Nutrición deficiente

Mala circulación

Trastornos inmunológicos

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TIPOS DE DEBRIDAMIENTO

En nuestro país existen dos tipos de debridamiento, el quirúrgico y el médico, el que, a su vez, se subdivide en:

1. Mecánico2. Enzimático 3. Autolítico En el manejo de la curación avanzada del pie

diabético se utilizarán el quirúrgico y el médico autolítico.

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DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

Es la eliminación del tejido esfacelado o necrótico, se utiliza bisturí, tijera u otro insumo afiliado, efectuándose el procedimiento en pabellón o lugar que se realizan las curaciones.

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DEBRIDAMIENTO MÉDICO .

Se utiliza después del debridamiento quirúrgico , el debridamiento médico puede ser:

1) Mecánico.2) Enzimático.3) Autolítico. Se utiliza en aquellos pacientes que

presenten úlceras grados I – II y III sin infección, con tejido esfacelado escaso después de 24 horas post debridamiento quirúrgico.

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DEBRIDAMIENTO MECÁNICO

Después de realizar el lavado por arrastre mecánico en la herida con suero fisiológico, Ringer Lactato agua bidestilada se deja gasa húmeda, dejar que se seque y se adhiera, posterior a 24 horas retirar con fuerza la gasa asi el retiro del tejido adherido a ella.

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Ventajas: 1) Comienza a actuar a corto plazo.

Desventajas:1) El procedimiento es lento.2) Es incomodo para el paciente.3) Muy doloroso.4) Elimina tejido esfacelado y de granulación.5) Técnica sólo se puede realizar en lesiones

donde la gas se puede adherir.6) Procedimiento que se debe repetir a diario

su costo aumenta.

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DEBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO.

Técnica en que se aplica una capa delgada de crema, ungüento o pomadas que contienen enzimas proteolíticas o agentes denaturantes sobre el tejido esfacelado o necrótico, el procedimiento se repite varias veces al día

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DEBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO.

Consiste en colocar un apósito interactivo (apósito transparente adhesivo) o bioactivo (hidrocoloide o hidrogel) sobre la herida o úlcera, previo lavado por arrastre mecánico con suero fisiológico, suero Ringer o agua bidestilada.

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BIODESBRIDAMIENTO

Un ejemplo es la terapia larval. Los beneficios médicos fueron reconocidos por organizaciones científicas. El procedimiento involucra el uso de larvas de mosca estériles para desintegrar o ingerir tejido infectado o necrótico. Las larvas no dañan el tejido sano. Se elimina la bacteria de la herida, lo que reduce el olor y permite que la herida se cure más rápido.

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DUCHOTERAPIA Es la de elección frente a úlceras de pie

diabético grados III – IV y V ya que no se daña los tejidos en reproducción porque la presión de suero no sobrepasa los 3kg/cm2 sobre 4kg hay destrucción celular.

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Existen varias formas de realizar duchoterapia, una de ellas es usar una bajada conectada a un matraz de suero regulando la cantidad con llave.

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Técnica con jeringa y aguja, se recomienda en Grados I - II

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HE

RID

AS

TR

ATA

DA

S C

ON

TÉ

CN

ICA

H

IPE

RB

AR

ICA

Paciente intervenido por cirugía cardiaca, con infección en tratamiento con antibióticos

17

/04

/20

23

89

HE

RID

AS

TR

ATA

DA

S C

ON

TÉ

CN

ICA

H

IPE

RB

AR

ICA

Paciente diabética con úlcera con necrosis con debridación mas drenaje.

17

/04

/20

23

90

HE

RID

AS

TR

ATA

DA

S C

ON

TÉ

CN

ICA

H

IPE

RB

AR

ICA

Paciente que sufrió accidente laboral, con avulsión mano derecha mas drenaje

17

/04

/20

23

91

HE

RID

AS

TR

ATA

DA

S C

ON

TÉ

CN

ICA

H

IPE

RB

AR

ICA

Paciente con fribro Histiocitoma maligna sometido a radioterapia con necrosis

17

/04

/20

23

92

HE

RID

AS

TR

ATA

DA

S C

ON

TÉ

CN

ICA

H

IPE

RB

AR

ICA

Paciente diabético con úlcera en el talón.

17

/04

/20

23

93

HE

RID

AS

TR

ATA

DA

S C

ON

TÉ

CN

ICA

H

IPE

RB

AR

ICA

Menor de 4 años con semi amputación de la pierna izquierda

17

/04

/20

23

94

TE

RA

PIA

HIP

ER

BA

RIC

A

Traumatismo craneal tratado con oxigeno terapia hiperbarica

17

/04

/20

23

95

HE

RID

AS

TR

ATA

DA

S C

ON

TÉ

CN

ICA

H

IPE

RB

AR

ICA

Paciente diabética con herida lateral pie izquierdo

17

/04

/20

23

96

GRACIAS POR SU ATENCIÓN. 17

/04

/20

23

97