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MaxillariS Octubre
cienciacienciayyprcticaprctica
RestauracionesenCompositedelosDientes
AnterioressegnlaTcnicadelDoctorLorenzoVanini
DR LORENZO VANINI
Especialista en Esttica DentalProfesor de Odontologa
Conservadora en la Escuela de Especializacin del Instituto San
Paolo de la Universidad de MilnPrctica privada en San Fedele (Como
Italia)
La odontologa reconstructiva del nuevo milenio se est
acercando cada vez ms a la conservadora, con gran satis-
faccin del dentista y del paciente.
Las nuevas tcnicas adhesivas, en conjuncin con los
composites microhbridos de ltima generacin, permiten,
incluso en situaciones de grave prdida dental por caries o
trauma, un mayor ahorro de tejido dental residual, lo que
prolonga el ciclo vital del diente respecto a las soluciones
tradicionales, ms destructivas (como es el caso de las
coronas totales en metal-cermica o en cermica integral)
con resultados comparables o superiores a los protsicos.
Los composites microhbridos tienen propiedades fsi-
cas de durabilidad superiores a las de los microrrellenos
uti-
lizados en el pasado y soportan mejor las cargas funciona-
les, conservando a lo largo del tiempo las caractersticas de
sus superficies.
El sistema Enamel Plus HFO (Micerium- Avegno, Italia) se
compone de un conjunto de dentinas y esmaltes (reciente-
mente simplificados en su nmero y dotados de propieda-
des pticas diferentes) calibradas sobre el modelo de los
tejidos naturales del diente, lo que permite imitarlos con
absoluta fidelidad.
Pero adems de materiales, en la prctica, el dentista
necesita disponer de una tcnica de trabajo con referencias
claras y pasos estandarizados, superando la tendencia a
creer que el xito en las restauraciones anteriores sea fruto
de un particular sentido esttico individual y de dotes arts-
ticas, actitud que lleva a improvisar en el silln
imitaciones
de los tejidos naturales a menudo insatisfactorias.
Por ello expondr mis conclusiones y metodologa, fruto
de veinte aos de experimentacin y clnica, que requiere
ser estudiada por el dentista en cada detalle y practicada
pacientemente sobre dientes artificiales o extrados.
El objetivo del presente artculo es el de exponer una
tcnica basada en una metodologa razonada, que permite
programar y realizar restauraciones anteriores de diversas
complejidades, siguiendo fases estandardizadas y repeti-
bles que aseguren resultados previsibles.
Determinacin del color
La determinacin del color, compilada en una cartulina
diseada a tal efecto, constituye la fase ms importante de
toda la metodologa propuesta (figs. 2 y 3).
En el color de un diente consideramos cinco dimensio-
nes: cromatismo, valor, intensidad, opalescencias y
caracterizaciones.
La primera dimensin que se determina es el cromatis-
mo de base (tinte-color) que deriva del cuerpo dentinal
interno. El sistema Vita clsico prevea cuatro colores-
tonalidades: A, B, C y D. Considerando el color A como
color medio de los dientes naturales, hemos desarrollado
unas masas de dentina universales (UD) disponibles en
siete cromatismos (1, 2, 3, 3.5, 4, 5, 6). El cromatismo de
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base del diente (BC) expresa la media de los colores pre-
sentes desde la regin cervical a la incisal y est relaciona-
da con a la edad del paciente.
En los jvenes hallamos cromatismos incluidos entre 1 y
2 (UD1-UD2), en los adultos cromatismos entre 2 y 3 (UD2-
UD3) y en los ancianos entre 3 y 4 (UD3-UD4).
Sobre la parte izquierda de la cartulina de colores com-
parecen los cuatro cromatismos de base (BC 1, 2, 3, 4),
mientras que a la derecha los nombres de las masas dispo-
nibles en los siete cromatismos.
La segunda dimensin es el valor que expresa el grado
de luminosidad del color: el negro tiene luminosidad cero y
el blanco luminosidad mxima. Ello depende del espesor,
del contenido en agua y del grado de mineralizacin del
esmalte. Cuanto ms hipomineralizado y espeso es el esmal-
te, tanto ms alto de valor es el diente (como ocurre en el
nio que tiene dientes blanco-yeso). Por el contrario, a
medida que el esmalte se vuelve ms fino, tiende a descu-
brir las capas ms mineralizadas y se comporta como el
vidrio, donde prevalecen cada vez ms los grises propios
de los dientes de los ancianos.
Diferenciamos tres tipos de esmaltes (nios, adultos y
ancianos) en escala menguante de espesor y, por lo tanto, de
valor: valor alto (GE3), valor medio (GE2) y valor bajo
(GE1).
En la cartulina de color constan tres valores (1, 2, 3)
rela-
tivos a los esmaltes: (1) bajo, (2) mediano y (3) alto. Los
tres
nmeros son representados con tonalidad del gris (1) al
blanco fro (2) y al blanco leche (3), para recordar al usua-
rio la correspondencia con el valor.
Las masas relativas en composite son GE1 (1), GE2 (2) y
GE3 (3). El rea del diente ms idneo al estudio de esta
dimensin es el tercio mediano.
La tercera dimensin que consideramos es la de la inten-
sidad, clasificada por sus formas en cuatro tipos: manchas,
nubes, copos de nieve y bandas horizontales. La clasifica-
cin se encuentra en el reverso de la cartulina para ser con-
sultada fcilmente.
Las manchas de blanco intenso nacen de reas de esmal-
te hipomineralizado y se hallan con ms facilidad en los
nios y en los jvenes. Sobre la cartulina de color los nme-
ros 1, 2, 3, 4 hacen referencia a la clasificacin por forma
indicada sobre el reverso; las letras w-m se refieren a las
tonalidades de blanco de la intensidad apreciada en los
dientes naturales: w es un blanco fro, mientras m un blanco
ms clido y lechoso.
Las masas de composite aconsejadas para reproducir
estas dimensiones son: IW (blanco fro) y IM (blanco clido).
Las manchas de diferentes intensidades se pueden localizar
en todas las reas del diente (cervical, media e incisal).
La cuarta dimensin corresponde a las opalescencias. La
opalescencia est vinculada a la estructura prismtica del
esmalte que, determinando fenmenos de reflexin interna,
ponen en evidencia aquellas ondas cortas de la luz responsa-
bles de los matices gris-azules tpicos de la aureola
incisal.
Los nmeros 1, 2, 3, 4 y 5 hacen referencia a la clasifi-
cacin por forma, indicada sobre el reverso de la cartulina,
clasificacin que el usuario tiene que consultar en la fase
de
determinacin del color.
Fig Parte frontal de la cartulina de color compilada relativa al
caso
Fig Restauracin insatisfactoria en paciente joven
Fig Reverso de la cartulina de color con las clasificaciones
para consultar
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Las letras b-g-a se refieren a las tonalidades de las opa-
lescencias observadas en los dientes naturales: b (azul), g
(gris), a (mbar). Las masas de composite aconsejadas para
reproducir estas dimensiones son OB (azul), OG (gris) y OA
(mbar). Las opalescencias se localizan solamente en el rea
del tercio incisal (interproximal y margen).
La quinta y ltima dimensin es la de las caracterizacio-
nes. Consideramos dos caracterizaciones en el cuerpo den-
tinal (1 y 2) y tres en el esmalte (3, 4 y 5); dentina y
esmalte
son personalizados con matices desde el blanco al mbar
(1, 2 y 3) y del amarillo al marrn (4 y 5).
Los nmeros 1, 2, 3, 4 y 5 hacen referencia a la clasifica-
cin por forma indicada sobre el reverso de la cartulina y
cada nmero es representado con las mismas tonalidades
de color halladas en los dientes naturales; w-a-y-b repre-
sentan, y recuerdan por lo tanto al usuario, las tonalidades
de las caracterizaciones presentes en los dientes naturales
(blanco, mbar, amarillo y marrn).
Las masas de composite aconsejadas para reproducir
estas caracterizaciones son OW (blanco tenue), IW (blanco
fro), IM (blanco lechoso), OA (mbar), SW (blanco inten-
so), SY (amarillo intenso) y SB (marrn intenso). Las
caracte-
rizaciones tipo 1 y 3 se hallan en las tres regiones
coronales
(cervical, media e incisal).
Preparacin de la cavidad
En la preparacin de un margen cavitario hace falta
considerar
la elasticidad del material utilizado para la restauracin, la
rela-
cin con los prismas del esmalte y la integracin esttica.
Con los composites microrrellenos, muy elsticos (mdulo
de Young 4 GPa), se utilizaban biseles largos con fines
estticos;
este tipo de preparacin no es apta para los microhbridos, ya
que el margen en composite demasiado fino puede correr el
riesgo de astillarse, ya que el microhbrido es ms rgido que
el
microrrelleno (mdulo de Young 15 GPa). Adems, para conse-
guir una relacin de resistencia ideal entre margen en
composi-
te y prismas del esmalte, se aconseja evitar biseles largos.
La preparacin cavitaria aconsejada para conseguir una
buena relacin diente-restauracin, ya sea desde punto de
vista mecnico como esttico, prev un minichamfer vesti-
bular y un margen a 90 interproximal y palatino.
El pequeo chamfer es dibujado en el espesor con una
fresa diamantada a bolita, mientras que el margen a 90 se
prepara con la punta de una fresa diamantada tronco-cni-
ca. El acabado de la preparacin se realiza con fresas dia-
mantadas a 40 micrones de granulometra y pulida con pun-
tas de goma en silicona, a fin de eliminar completamente los
prismas no sostenidos por el esmalte.
Fig En la anatoma del diente natural consideramos tres estratos:
esmalte estrato proteico y dentina
Figs y Los mrgenes vestibulares interproximales y palatinos
preparados para la nueva restauracin
Figs y Esquemas de preparacin del margen
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Tcnica de estratificacin
Con el objetivo de reproducir la anato-
ma del diente, la mejor tcnica es la de
estratificacin, restableciendo esmalte,
capa proteica y dentina en espesores
adecuados a las caractersticas de trans-
lucidez de las masas utilizadas.
En las restauraciones complejas se
prev, en un primer momento, la
reconstruccin del esmalte palatino o
lingual y sucesivamente del interproxi-
mal; sta es una condicin indispensa-
ble, a fin de disponer de una superfi-
cie palatina estable sobre la cual se
construir la pared con un estrato de
esmalte que ya tenga la forma definiti-
va y sobre la cual se aadirn los suce-
sivos estratos. Para esto se prepara una
matriz de silicona cavando la toma de
impresin tomada directamente en
boca o de un encerado de diagnsti-
co. Despus de haber recortado la
matriz y controlado la perfecta adapta-
cin, se aplica un grabado cido a la
cavidad, se aplica el sistema adhesivo
y se activa; se estratifica, por lo tanto,
la masa de esmalte genrico (GE)
directamente sobre la matriz, que se
aguanta con la mano protegiendo el
composite de fuentes de luz que
pudieran activar la polimerizacin. Se
ajusta en boca la matriz empujando
bien el composite contra los mrgenes
de la preparacin con un pincel plano
y se polimeriza.
Creada as la pared palatina, se saca
la matriz, e introduciendo una tira de
acetato con una cua de madera, con el
mismo esmalte se construyen las pare-
des interproximales. Se controlan los
espesores, teniendo cuidado de no
superar con el esmalte-composite las 4
dcimas de milmetro (0,4 mm), espe-
sor ideal para controlar la diferencia en
los ndices de refraccin entre esmalte
natural y esmalte-composite.
Para recrear la capa proteica, se
aplica una sutil capa de Glass
Connector, evitando implicar a los mr-
genes cavitarios, y se polimeriza. Glass
Connector es un bonding viscoso,
blanco lechoso de alta fluorescencia,
que modula la difusin de la luz del
esmalte al cuerpo dentinal.
En la construccin del cuerpo
dentinal se tiene que crear un ncleo
cromticamente ms fuerte del cro-
matismo base, ya que la siguiente
aplicacin del esmalte reducir de
modo significativo la fuerza cromti-
ca interna. Adems, el composite,
pasando de la fase gel a la vtrea,
reduce el cromatismo y el valor. El
cuerpo dentinal tiene que crear una
composicin cromtica interna con
una desaturacin de cervical a incisal
y de palatal a vestibular. Esto se con-
sigue con una estratificacin a gajo
que utiliza tres cromatismos men-
guantes a partir de dos cromatismos
por encima a la de base. Si el croma-
tismo de base es 1, se iniciar con la
Fig Los mamelones vienen caracterizados conOA (caracterizacin I)
mientras el cuerpo dentinal
y el margen con IW (caracterizacin y )
Fig En los surcos entre los mamelones se introduce OBN
(opalecencia )
Fig La estratificacin se completa con el esmalte
vestibular
Fig Construccin del esmalte palatino einterproximal (GE) y del
estrato proteico
(Glass Connector)
Fig El cuerpo dentinal acabado se recubre de Glass Connector
Fig Esquema de estratificacin del cuerpodentinal
Fig Esquema de estratificacin de la restauracin
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Vanini L Sistema compuesto microibrido fluorescente y
opalescente Dental Cadmos n (
) pp Vanini L Bolsillo G De la forma al color: tcnica
estandardizada por las restauraciones estticas en los sectores
anteriores Riv Odontde los Amigos de Brugg n (mag
) ao XVIII Vanini L Calandria F The five colour dimensions of
the teeth: a new way of determination and comunication of the
colour en compuestos resin restorations Pract Periodont Aesthet
Dent n () () pp Vanini L The control phases for checking the final
aesthetic result en compuestos restoration of the anterior sector
Accad ItConservat th Int Congreso Ribera del Garda mag
Vanini L Development of Aesthetics en the Anterior Region:
Contemporary Compuestos Applications PPAD (sept )Vanini L Devoto W
Acabado y lustre de restauraciones en compuesto Los Expedientes:
materiales dentales Suplemento a ElDentista Moderno
Vanini L Toffenetti F Nuevos conceptos estticos en el empleo de
los materiales compuestos Cuadernos de progresoOdontostomatologico
a cura de los Amigos de Brugg Manualatlas
Vanini L Light and colour en anterior compuestos restorations
Pract Periodont Aesthet Dent ():
Vanini L Nuevo aproche en la reconstruccin compleja del diente
anterior vital o tratado endodnticamente: tcnica combinada
compuesto hbrido con faccetta extenso de cermica G It Endo :
Vanini L De Simn F Tammaro S Indirect Compuestos Restorations en
the anterior region: a predictable technique for complex casesPract
Periodont Aesthet Dent
; (): Vanini L Calandria F Klimovskaia O La restauracin
conservativa de los dientes anteriores picePromoden Viterbo
Bibliografa
masa UD3 desde el margen ms cer-
vical de la cavidad; se estratificar
luego con el UD2, que acabar un
poco ms incisalmente, siguiendo
por UD1 que, cubriendo las capas
inferiores, se llevar a un nivel an
ms incisal, donde se formarn los
mamelones dentales. El cuerpo den-
tinal completado es recubierto con
una capa de Glass Connector.
La presencia de caracterizaciones
del cuerpo dentinal (1 y 2) o del mar-
gen (3) debe ser creada en esta fase
utilizando masas de blanco (OW, IW)
o mbar (OA).
En los surcos creados entre los
mamelones del cuerpo dentinal se
introduce la masa opalescente elegida
(OBN), teniendo en cuenta que hay
que hacerla subir ligeramente sobre
los mamelones en la parte ms incisal,
a fin de crear un efecto de halo. El
material tiene siempre que ser estirado
esmeradamente con un pincel plano
humedecido de resina fluida (bon-
ding). La intensidad se logra estratifi-
cando en espesor fino y modelando
con un instrumento en punta peque-
os incrementos de masa de blanco
(IW, IM) antes del esmalte vestibular. La
estratificacin es completada con el
esmalte vestibular, que cubrir com-
pletamente todas las capas de com-
posite subyacentes.
Acabado pulido y mantenimiento
Con el acabado se eliminan los gran-
des excesos de material y se consi-
guen aquellas caractersticas de super-
ficie que no ha sido posible definir en
la estratificacin con la esptula y el
pincel. Para el acabado se usan fresas
tipo Composhape de anillo rojo a
llama y avellanadas, montadas sobre la
turbina a baja velocidad, y en los espa-
cios interproximales bandas abrasivas
metlicas y de papel eventualmente
empapado con pasta diamantada.
Despus de la fase de acabado, se
trata la superficie con puntas de goma
de silicona, que poseen una abrasivi-
dad calibrada para el composite y no
ensucian. Para crear el microtextura se
utilizan piedras en carborundum a baja
velocidad.
El pulido no tiene que destruir,
aplastndola, la forma de la superficie.
El instrumento idneo es un cepillo
con forma de disco de pelo de cabra
impregnado con pastas diamantadas
de 3 y 1 micrn (Shiny A y B). Para abri-
llantar la superficie, y en las fases de
mantenimiento, se aconseja un fieltro
blando asociado con una pasta al
xido de aluminio.
La duracin de una restauracin
anterior en composite microhbrido,
bien ejecutado y mantenido cada
cierto tiempo con sesiones peridi-
cas de repulido, resellado y eventua-
les reparaciones, es a largo plazo
indudablemente favorable y superior
a la de una corona donde la implica-
cin mayor de los tejidos dentales
que de los parodontales lleva a un
pronstico esttico ms desfavorable
con el tiempo.
Fig La reconstruccin despus de las fases de acabado y pulido
Fig La reconstruccin translcida evidenciauna opalescencia
incisal y una concomitancia luz
tejido muy similares a los del diente natural
