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DR. MARIO OSORIO VALERO
JEFE DEL AREA DE TC-MC
CMN 20 DE NOVIEMBRE
PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD
DE IMAGEN DIAGNOSTICA Y
TERAPEUTICA DE MEXICO A.C.
TECNICAS DE ABLACION
TUMORAL EN MAMA
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Definición
En los último años se ha suscitado un creciente interés por el
tratamiento mínimamente invasivo de lesiones mamarias de
carácter maligno.
Entre estas técnicas
mínimamente invasivas
destacan los
procedimientos de
ablación térmica, todavía
en fase de Investigación.
Tiene su origen en el vocablo en latín ablatio.
Su significado más usual describe la consecuencia de realizar
un corte, llevar a cabo una separación o simplemente quitar
algo.
En el campo de la medicina,
hace referencia específica a
la separación o extracción
de un órgano, tejido o parte
de una estructura corporal
en el marco de una escisión
o intervención quirúrgica.
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Definición
Las principales técnicas de ablación empleadas en el tratamiento
del cáncer de mama son:
➢ Radiofrecuencia (RFA)
➢ Microondas (MO)
➢ Crioterapia.
➢ Ultrasonidos focalizados de alta intensidad.
➢ Láser.
Salvo la ablación transcutánea por ultrasonidos focalizados
de alta densidad, el resto de los métodos requieren la inserción
percutánea intra-tumoral de un aplicador.
Aspectos técnicos
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Las técnicas más utilizadas para guiar la inserción del aplicador:
➢ Ultrasonido.
➢ Resonancia magnética.
➢ Tomografía.
➢ Estereotaxia.
Es importante:
➢ Colocar el aplicador en el centro del tumor.
➢ Seguir el eje mayor del tumor para garantizar que la zona de
ablación incluya el volumen total planificado.
➢ La morfología de la zona de ablación suele ser ovalada o
esferoidal, y el objetivo ideal del tratamiento es destruir el tumor
y un margen de tejido circundante de 5-10 mm.
Aspectos técnicos
TÉCNICAS DE ABLACION TUMORAL EN MAMA
Generalidades
La técnicas de ablación tumoral térmicas pueden practicarse
conjuntamente con quimioterapia o radioterapia o como alternativa
al tratamiento quirúrgico.
Estos tratamientos se pueden realizar a través de alguno de
estos tres métodos:
- Cirugía.
- Percutánea.
- Laparoscópica.
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
La utilización de la ecografía como guía requiere que la lesión sea
perfectamente identificable por US y presente buena delimitación
con el parénquima adyacente.
La inserción del aplicador debe ser realizada por radiólogos con
experiencia en punción ecoguiada, usando equipos de alta
resolución.
A menudo es difícil monitorizar el efecto del tratamiento debido a
la instauración, lenta y progresiva, de una zona hiperecoica mal
definida que oculta el tumor e impide visualizar el tejido
subyacente.
Esta zona parece debida a microburbujas de vapor de agua y otros
productos celulares, formados como resultado de la vaporización
tisular y a la bola de hielo en el caso de crioablación.
Aspectos técnicos
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
La RM supera a la US en la definición de la extensión local del
carcinoma infiltrante, permitiendo monitorizar el tratamiento de
forma no invasiva mediante el empleo de secuencias específicas
termosensibles.
La RM también permite monitorizar la temperatura mediante la
incorporación de sensores térmicos, ubicados en la punta de
algunos aplicadores, proporcionando información muy útil sobre
la respuesta al tratamiento (disminución, total o parcial, de
la captación del carcinoma infiltrante).
No obstante, el uso de la RM es todavía limitado por motivos de
índole práctica, como una menor disponibilidad, un tiempo
prolongado de ocupación de sala, la frecuente incompatibilidad de
la mayoría de los sistemas ablativos con la RM o los artefactos
producidos por el aplicador.
Aspectos técnicos
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Aspectos técnicos
TÉCNICAS DE ABLACION TUMORAL EN MAMA
Generalidades
Técnicas de ablación por calor
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Su fundamento consiste en inducir coagulación tisular
mediante calentamiento lento y progresivo de los tejidos
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
La ARF, consiste en la inserción intratumoral de un aplicador
(electrodo), a través del cual se pasa corriente alterna de alta
frecuencia; se cuenta con unas almohadillas de puesta a tierra
colocadas sobre la piel del paciente.
Generando agitación oscilante de iones tisulares, produciendo calor
por fricción y coagulación tisular concentrados en un foco, que
destruye las células tumorales alrededor del aplicador.
El calor cierra los vasos
sanguíneos pequeños y
disminuye el riesgo de
sangrado. Las células
tumorales muertas son
reemplazadas
gradualmente por tejido
cicatrizal que con el tiempo
se contrae.
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
Es importante aplicar una potencia inicial baja e Incrementarla
lentamente, a fin de evitar una rápida necrosis del tejido cercano
a la punta del aplicador, que impediría la ulterior propagación del
calor por el incremento inmediato de la impedancia tisular.
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
El método de imagen más utilizado como guía es el Ultrasonido.
El tipo y el tamaño del electrodo determinan la extensión de la
zona de ablación.
Existen diferentes modelos; Multifilamento expansibles, enfriados
internamente o
de perfusión.
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
Los sistemas disponibles producen volúmenes de ablación
esferoidales, con diámetros entre 2 y 5 cm.
Hay sistemas autorregulados por la impedancia tisular y otros
basados en el registro de la temperatura mediante un termómetro
próximo a la punta del electrodo. En los primeros, la impedancia se
registra en el monitor del generador.
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
Cuando la ablación está próxima a completarse, la impedancia
asciende exponencialmente, por lo que la potencia desciende, sin
que sea posible elevarla desde el conmutador.
La técnica se prolonga 10-20 min, si bien la preparación de la
paciente, la instrumentación y los cuidados posteriores la prolongan
algo más de tiempo.
Los efectos adversos son infrecuentes e incluyen la posibilidad de
quemadura cutánea o de pared torácica, lo que contraindica el uso
de la RFA para tumores localizados a menos de 1 cm de estas
estructuras.
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
Previo estudio histopatológico completo
Determinación del tipo y grado histológico
Receptores hormonales
Análisis de la expresión del oncogén HER2/neu
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
Biopsia Percutánea
Cilindro en alcohol
Muestra testigo; certificar la validez de la prueba de la
NADH-diaforasa (NADH-d)
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
Evaluación tumoral por los diferentes métodos de Imagen
Localización, forma, tamaño, márgenes, extensión,
componentes.
Estadificación ganglionar
El tejido adiposo reduce el efecto por su menor conductividad
eléctrica.
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
El trabajo más clásico: Jeffrey et al. en 199916.
la técnica es aplicable solo a tumores <de 3cm.
RFA es seguida de tratamiento quirúrgico.
La mayoría de los procedimientos:
Quirófano e inmediatamente antes del tratamiento quirúrgico.
Anestesia general o local con sedación.
El RFA en tumores malignos
infiltrantes de mama menores
de 2 cm, bajo anestesia local y
sin sedación, seguida de
tratamiento quirúrgico diferido.
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
Ablación incompleta
Tumor de tamaño
superior a 2 cm
Áreas tumorales radiológicamente
ocultas
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
Series con comprobación quirúrgica posterior;
Estudio histológico de pieza quirúrgica con
hematoxilinaeosina.
Grados variables de
necrosis coagulativa
➢ Deshidratación celular.
➢ Picnosis nuclear.
➢ Eosinofilia citoplasmática
más o menos intensas.
Pudiendo llegar hasta
la destrucción celular completa
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
En las series con comprobación quirúrgica posterior, el estudio
histológico de la pieza quirúrgica con hematoxilinaeosina:
Puede haber células aparentemente normales en la zona de
coagulación tisular.
Sin embargo, se demuestran inviables en
el estudio específico mediante la NADH-d.
Esta técnica consiste en la visualización
del cese de la acción de esta enzima,
inmediatamente después de la muerte
celular que permite determinar de forma
precisa e inmediata la muerte celular y
su extensión.
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Procedimiento
NADH-d.
Plantea dificultades a la
hora de realizar los cortes
para congelación sobre
tejidos adiposos y/o
necrosados.
Dudas a la hora de elegir la zona
más adecuada para congelar.
Cuánto material se ha de
congelar en los tumores más
pequeños
Inmunohistoquímica: Citoqueratina 8
Ablación por Microondas (AMO)
En la AMO, se producen ondas electromagnéticas en el espectro
energético de las microondas (frecuencias 900 y 2.450 MHz).
Se crea un campo eléctrico oscilante que interacciona con las
moléculas de agua, agitándolas y generando calor por fricción, se
genera calor alrededor de la aguja, que calienta y destruye las
células tumorales.
El calor cierra los vasos
sanguíneos pequeños y
disminuye el riesgo de
sangrado. Las células
tumorales muertas son
reemplazadas
gradualmente por tejido
cicatrizal que con el tiempo
se contrae.
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Ablación por Microondas (AMO)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
En un estudio multicéntrico prospectivo de 25 pacientes, bajo
anestesia local y seguida de tratamiento quirúrgico diferido, con
tamaños tumorales entre 7 y 25mm.
El procedimiento fue tolerado en la mayoría de los pacientes.
Porcentajes de necrosis tumoral muy heterogéneos.
En un estudio publicado en 2012 proclama tasas de necrosis tumoral
completa en alrededor del 95% de los casos.
Procedimiento
Ablación por Microondas (AMO)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
La dosis térmica resultó ser el mejor factor predictor de la necrosis
tumoral.
El daño tisular depende de la temperatura y la duración del
calentamiento.
Complicaciones:
➢ Eritema cutáneo frecuente
➢ Edema mamario.
➢ Quemaduras cutáneas.
Procedimiento
La AMO parece presentar ventajas frente a la ARF:
Principalmente relacionadas con una mayor extensión de ablación,
lo que permitiría tratar lesiones de mayor tamaño.
Logra alcanzar temperaturas más elevadas, permitiendo una
ablación más completa y disminuir las recidivas.
No obstante, se observan mejores resultados para la AMO en:
- Tumores > de 2 cm, tanto en HCC como en metástasis hepáticas.
- Tumores mayores de 5cm y tumores múltiples menores de 3cm.
Ablación por calor (ARF, AMO)
Comparación
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Ablación por calor (ARF, AMO)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Principios físicos
Ablación por calor (ARF, AMO)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Mecanismos biológicos
Zona Central
Zona Periférica
o
de transición
Tejidos normales
Ablación por calor (ARF, AMO)
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Mecanismos biológicos
Crioablación
Este término debe ser utilizado exclusivamente para todos los
métodos usados para destruir el tejido mediante la aplicación de
congelamiento, esto conduce a la disrupción de las membranas
induciendo la muerte celular.
Como tratamiento paliativo en
tumores localmente avanzados
ha sido referida desde la primera
mitad del siglo XX.
En 1963, Cooper, un neurocirujano
de Nueva York, desarrolló la primer
criosonda, lo que permitió aislar
los gases y administrar el
tratamientos en tejidos más
profundos.
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
Su uso no se generalizó debido a que no se podía controlar la
extensión del hielo y del tejido destruido.
Con el advenimiento del ultrasonido transoperatorio, el uso de la
crioablación tuvo un gran avance al lograr ver la bola de hielo.
El siguiente paso fue la
introducción del argón,
en los dispositivos
actuales, la congelación
en la punta de la sonda
se produce por
descompresión de gas
argón, según el efecto
Joule-Thomson.
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
La ventaja fue disminuir el tiempo del procedimiento y la reducción
del tamaño de las criosondas;
Esto permitió hacer el
procedimiento de manera
percutánea bajo guía de
métodos de imagen y
aproximaciones a través de
puertos laparoscópicos.
Procedimiento
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
El método comprende 2 ciclos consecutivos de:
congelación-descongelación.
Durante el primero, se crea una «bola de hielo» anecoica, que
aumenta progresivamente hasta abarcar el volumen tisular
planificado.
La descongelación subsecuente es pasiva, por interrupción del
flujo de argón, y su objetivo es sensibilizar las células para el
siguiente ciclo de congelación
Procedimiento
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
Procedimiento
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
Tras finalizar el segundo ciclo de congelación, se realiza un último
ciclo de descongelación activa, por helio, que facilita la extracción
de la criosonda.
Una ventaja de la Crioablación frente a la RFA y MOA es que el
margen anterior de
la bola de hielo está
muy bien definido y
se ve perfectamente
por ecografía, lo que
permite controlar la
extensión del área de
ablación en tiempo
real.
Procedimiento
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
La indicación más frecuente es la ablación de fibroadenomas
y sobre ello se han publicado varias series, con gran número
de pacientes.
La técnica es virtualmente indolora, dado el efecto anestésico
del frío, y carece de complicaciones.
Los resultados son excelentes en términos de desaparición de la
masa palpable y la imagen radiológica, aunque la desaparición
completa del nódulo es lenta y puede requerir meses e incluso años.
El efecto citotóxico es mayor en el componente epitelial que en el
fibroso, por lo que responden mejor los fibroadenomas
hipercelulares.
Procedimiento
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
Más recientemente, se han publicado series de crioterapia
en tumores malignos inferiores a 2 cm con buenos resultados en
términos de efectividad (destrucción tumoral completa en el 78%) y
ausencia de complicaciones.
Como sucede con otras técnicas ablativas, la principal causa de
persistencia tumoral es la existencia de componente intraductal,
no tanto por la incapacidad del procedimiento, sino por la conocida
dificultad de las técnicas de imagen para establecer fielmente el
componente intraductal de algunos tumores, impidiendo una
adecuada planificación del volumen a tratar.
Procedimiento
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
La crioterapia fue también superior en otros parámetros, como
facilidad de la resección, resultado cosmético a corto plazo o
satisfacción de las pacientes.
No obstante, este procedimiento puede causar una distorsión
nuclear considerable en el estudio histológico, alterando
los resultados del estudio inmunohistoquímico, por lo que
dichos parámetros deben ser estudiados con anterioridad.
Procedimiento
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
El Durante la congelación se forman cristales de hielo intra y
extracelulares.
Los cristales producen lesión de las membranas celulares
incluyendo las de las estructuras intracelulares.
La congelación produce isquemia local por trombosis de pequeños
vasos.
El enfriamiento deshidrata las células, al calentar el tejido, éste se
edematiza y explota.
El fenómeno de “radiador” evita que en vasos de gran calibre exista
congelamiento. Ni las paredes de los vasos sufren daño.
La formación de estos cristales celulares sólo se presenta cuando el
enfriamiento ocurre rápidamente o a temperaturas muy bajas.
Principios físicos
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
Crioablación
Mediante experimentación en ratones se ha descrito un efecto
inmunológico de la crioterapia, que induciría:
➢ Una respuesta de linfocitos T antitumorales específicos en los
ganglios que drenan el tumor.
➢ También respuestas sistémicas con células asesinas naturales
antitumorales.
Efectos que reducirían el riesgo de recidiva.
Principios físicos
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Mecanismos biológicos
Zona Central
Zona Periférica
o
de transición
Tejidos normales
Crioablación
Crioablación
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Mecanismos biológicos
Crioablación
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Crioablación
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Crioablación
TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Ablación por RF
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Ablación por RF
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TÉCNICAS DE ABLACIÓN TUMORAL EN MAMA
Ablación por RF
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Ablación por RF
MUCHAS GRACIAS
