Técnicas Tobillo y Pié

5/11/2018 T cnicas Tobillo y Pi - slidepdf.com

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Movilizaciones pie (Sábado por la tarde)

Vamos a partir por la cara lateral del pie que es la más móvil, nos acordamos de los

puntos de palpación superficial, donde encontramos al calcáneo, al cuboides que va a

corresponder a la estructura ósea que está bajo el extensor corto de los dedos (ex

musculo pedio), y a continuación del cuboides encontramos la articulación del 4º y 5º

MTT

La forma de abordar es muy sencilla. Ubicamos al paciente lo más cercano , pueden

trabajar sentados como terapeutas utilizando la mecánica a su favor, ubicamos el 5º

MTT( ya saben que a nivel del espolón estamos en el cuerpo del cuboides si nos vamos

un poco más a medial), si nos acordamos, en el pie vamos a tener un “ arco romano”

como la pelvis para sustentar el pie. Tenemos una vista anterior como cuando

cortamos un “jamòn” podemos ver que el arco plantar en transversal, si entramos en

el tarso lo que encontramos como eje del tarso es el 2º MTT y en el ápice de este

tarso vamos a encontrar hacia el centro la 3º cuña luego la 2º y la 1º, y hacia lateral el

cuboides .

Este cuboides si fuese plano se caería por lo tanto esta estructura no es rectilínea, por

lo cual va a tener una forma acuñada y así sucesivamente las otras cuñas, el cuboides

es convexo en esta articulación, por lo tanto en mecanismos de inversión lo más

frecuente es que el cuboides como hueso en movimiento osteokinemàtico acompañe

a todo el pie hacia la inversión rodando hacia medial, por lo tanto es muy frecuente

que deslice hacia dorsal y no pueda volver a entrar, generando un bloqueo que

repercute en los ligamentos que unen cuboides con escafoides o 3º cuña. Si tenemos

claro eso y sobre todo la angulación, cuando hagamos deslizamiento de cualquier

hueso del tarso lo que vamos a hacer es seguir estos planos angulares para movilizar,

a excepción de la cuña media que la vamos a empujar rectilíneamente hacia abajo.



Seguiremos con el cuboides, la primera opción articular que voy a tener entre el

calcáneo y cuboides es para dar movimiento de flexión y extensión, donde voy a poder

fijar con mucha facilidad el calcáneo ya que encontramos esa estructura de entrada o

vértice que parecía “punta de trompeta” donde puedo dejar mi dedo índice. Y a

continuación le pedimos al paciente que extienda los dedos y aparece el vientre

muscular del musculo pedio, tomo el cuboides y el juego articular no va ser en sentidoantero-posterior va a ser oblicuo de lateral a medial, de dorsal a plantar, ese es el

plano de tratamiento que tendrá en relación a la 3º cuña y al escafoides pero cuando

lo relaciono con el calcáneo no voy a tener ningún problema en movilizar dorsal-

plantar.

Ustedes pueden dejar como eje al cuboides, y lo que voy a hacer es sólo realizar

cambios de mano. El cuboides en relación al calcáneo: lo movilizo con mucha facilidad,

en sentido dorsal y plantar pero también lo puedo traccionar, cambio el

posicionamiento de mis manos, dejo el dedo índice y dedo medio por dorsal y el dedo

pulgar por plantar en un contratoma hacia el cuboides, voy ahora hacia plantar delpaciente, estabilizo la línea que viene del 3º dedo a la 3º cuña y escafoides más

proximal, sigo manteniendo mano en cuboides pero para evaluar juego articular si el

movimiento será en plano angular es decir lateral-medial y puedo sentir como se está

moviendo en ese sentido, el plano de tratamiento es oblicuo en esta oblicuidad muevo

cuboides en relación a 3º cuña y navicular, cuando queda a dorsal lo llevo a plantar.

¿Cómo lo hago? Por lateral coloco mi cubital muy proximal a línea del cuboides realizo

tracción y con mi mano libre empujo en sentido medial, cualquier pulgar como punto,

la clave en cualquier hueso del pie es quitar el “slack”, mi pulgar queda transversal a

cuboides y luego arrastro la piel, la enrollo sobre el cuboides. Mi mano libre la voy a

posicionar, si molesta mucho, quito el “slack” y vuelvo quito el “slack” y puedo

manipular rápido el cuboides. Entonces el cuboides lo muevo en relación al calcáneo

por tracción desde lateral, deslizamiento antero posterior en un eje vertical y

deslizamiento plantar dorsal en relación a tercera cuña y navicular en sentido oblicuo

de dorsal a plantar y lateral-medial.

Para reposicionarlo, mi pulgar

perpendicular al cuboides, paciente

con rodilla flectada, posiciono

longitudinal quitando el “slack” de la

piel mi mano libre una contratomadesde pisiforme realizo un empuje en

sentido medial y plantar. ¿Difícil?

Practicamos!



El calcáneo en relación al cuboides

tiene un plano vertical, “casi casi”

en el plano frontal, por lo tanto si

hay limitación a la flexión dorsal voy

a facilitar deslizando hacia dorsal

cuando hay limitación a plantardeslizo a plantar el cuboides en

relación a calcáneo. Puedo fijar

cuboides y traccionar 5º MTT o 4º

MTT ,de la misma forma si quiero

ganar dorsiflexión deslizo a dorsal el 4º y 5º MTT, si quiero ganar plantiflexiòn deslizo a

plantar el 4º y 5º.

En el mecanismo de inversión, el cuboides hace una rotación y queda expuesto, lo que

voy a hacer para evaluar el juego articular es tomar el escafoides y 3º cuña , luego

tomo cuboides desde plantar y dorsal y lo movilizo en este plano oblicuo. Para elreposicionamiento, transversal al cuboides, contacto con la piel, me posiciono

arrastrando la piel, y fijando todo el tejido blando sobre el hueso, la mano que queda

libre el antebrazo queda en posición exacta del plano de tratamiento y por lo tanto

realizo ahora el deslizamiento directo reposicionando el cuboides en su articulación

con la 3º cuña y navicular.

La Movilización del cuboides en base a la 3º cuña debe ser en dirección oblicua desde

dorsal a plantar y de medial a lateral.

Si necesito llevar el Cuboides hacia dorsal: desde plantar colocar un dedo por plantar a

la tuberosidad de base 5º MTT y el otro dedo refuerza y la idea es llevar al punto de

quitar el slack y manipular.



En esguinces por inversión y pie cavo: Cuboides hacia plantar, posición supina con la

pierna en flexión, mi dedo en cuboides y empujo hacia abajo. En Pie plano: cuboides

hacia dorsal, posición decúbito prono, palpo cuboides por plantar siguiendo el

recorrido de la base del 5º MTT presiono con mis 2 dedos pulgares, abro el pie , quitoel “slack” y llevo la rodilla a flexión y luego hacia extensión.

Todos los huesos de la línea medial van a tener esta conformación cóncavo -convexo

cóncavo- convexo hasta llegar al Talo. Cuando tenemos un pie plano uno de los

primeros en caer es el Talo. El ligamento resorte es el que va a soportar la cabeza del

astrágalo muchas veces por medial no al tubérculo del escafoides sino que a la cabeza

del Talo por la caída que tiene y su medializaciòn que se genera en el pie plano y así se

van desarmando los huesos hacia anterior. Por eso si queremos dar un apoyo lo

debiésemos dar en la cabeza del Talo.

Cuando hay pie plano los huesos tienden a deslizar a dorsal, por lo tanto lo que

tenemos que hacer para recuperar este arco es fijar el proximal y deslizar a plantar el

distal.

Fijo el Talo y deslizo el Navicular a plantar, fijo luego navicular y deslizo 1ª cuña a

plantar, fijo 1ª cuña y 1º MTT a plantar. Por lo tanto un pie cavo lo que debo hacer es

llevar hacia dorsal toda la estructura ósea.



Puntos a considerar: La relación entre sustentáculos talis y la línea que hay hacia

tubérculo del escafoides.

Entonces si ya tengo ese punto de referencia me va a hacer muy fácil realizar la

movilización: fijo calcáneo con lo cual voy a estar fijando astrágalo y en esa posición

puedo deslizar a plantar el Navicular y por supuesto si lo quiero dorsalizar le pido al

paciente que se ponga en prono.

Al colocar el pie o los maléolos en la camilla logran la fijación, teníamos la línea y esta

línea es la que vamos a seguir para la movilización, por anterior va a estar el astrágalo

y deslizo en sentido dorsal siguiendo exactamente la misma línea que dibujamos.

Punto de contacto de sugerencia: cabeza 2º MTC y el 2º MTC se vaya en línea con unantebrazo para seguir en línea con el antebrazo para transmitir por los segmentos

óseos la fuerza de deslizamiento.

El hueso Navicular muy fácil de encontrar por su cuerpo, lo abrazo y lo dejo fijo. A

continuación voy a tener la 1º cuña, de la misma forma estabilizo la 1º cuña con la

cabeza del 2º MTC contacto la cuña por dorsal y deslizo en el sentido plantar, y se

produce el movimiento justamente en línea, logro fijar la 1º cuña y sentir esa “v corta”

con la 1º MTT y de la misma forma realizar el deslizamiento.

Si podemos realizar esto podemos mantener un pie plano flexible, es menos doloroso

un pie plano flexible que uno rígido. Con esta flexibilización tan sencilla logramos que

se adapte el pie de mejor forma a la plantilla. Practiquemos!



Vamos a reposicionar y traccionar en posición de reposo: tomamos por medial si el pie

esta en inversión tomo y llevo a la posición protegida y arrastro la piel de la garganta

del astrágalo, tenso, quito el slack y vuelvo, quito el slack y vuelvo , puede cavitar o no

cavitar. No realizar más de 3 intentos de manipulaciones por seguridad del paciente,

cada vez que hacen una manipulación cada vez se realizan más lentamente y más

posibilidades de generar una lesión.

Tomo el pie que ya esta pre-posicionando en inversión, lo corrijo, quito el slack y

suelto quito el slack y manipulo.

Como el astrágalo no solamente queda adelantado sino también queda hacia medial.

Lo que vamos a hacer es tratar de reposicionarlo. Entonces llevo hacia eversión todo el

pie por mayor contacto de superficie bajo los maléolos en la garganta del astrágalo.

Giro, la mano que queda por borde externo va a aumentar la toma, voy a casi forzar

una eversión, el antebrazo que está quedando entonces en la línea de la eversión va a

dar un empuje por sentido medial para reposicionar a este astrágalo que esta en esta

posición por lo tanto a su ubicación bajo la tibia, presiono quito el slack y realizo este

movimiento rápido hacia aproximación de cadera. La mano paralela al plano de

tratamiento hace la manipulación, corrijo, fuerzo la eversión, quito el slack y voy hacia

medial rápido y corto (ojo que no sea un latigazo que nos angule la rodilla, quito el

“slack” de la piel hacia la eversión y ahora aumento la angulaciòn con un empuje hacia

medial, quito el slack y empujo rápido y corto.



En la inversión se nos abre como libro el cuboides y la 3º cuña. La 3º cuña como tiene

esta forma de pirámide invertida es muy fácil que cualquier mecanismo de compresión

la lleve hacia dorsal por lo que no es raro que en la proyección del 3 dedo tengamos

síntomas también en la inversión. ¿Qué vamos a hacer? Le vamos a pedir al paciente

que se siente y que apoye el pie, ubico la línea del 3 dedo que es donde tengo la 3

cuña. Realizo El mismo gesto que hice para la tensión del tejido cuando movilizo alcuboides, pero ahora con el pisiforme de la mano que queda hacia lateral, tengo la

línea del 3º dedo, voy hacia el pisiforme más o menos por la línea del 5º MTT y voy a

llevar la piel del paciente sobre la 3ª cuña, cuando llego a esa posición la enrollo. Voy a

hacer una sobretoma con la mano que me queda libre y con línea recta voy a dar el

impulso, quito el slack y vuelvo , quito el slack y doy un empuje rectilíneo y esa cuña

que estaba expuesta va a entrar y puede ser que sientan una cavitación.

Línea del 3º dedo, piramidal en la línea del 5ºMTT, tracciono la piel hasta llegar al 3

dedo, roto en sentido contrario a las manecillas del reloj para pinzar mi piramidal

sobre la cuña, una contratoma abrazando mi muñeca, y el impuso lo voy a hacer enlínea recta, flecto levemente los codos y hago una extensión rápida de codo con lo cual

favorezco el ingreso nuevamente de la 3º cuña, entre cuña media y el cuboides.

*Precaución en pacientes con esguinces mediales de rodilla

Reeducación Neuromuscular

Se acuerdan cuando hacíamos la prueba para anteriorizar astrágalo en carga, esto

también lo aplico en tratamiento. Damos énfasis al compartimento medial, lo que se

busca cuando trabajamos en carga es colocar el pie con un soporte en el arco interno

principalmente para generar una supinación de la subastragalina, al yo supinar la

subastragalina cualquier fuerza que yo ejerza en esa zona debería irse hacia los

tobillos.



Me explico, si yo realizo algo de fuerza a este nivel, lo que quiero es enfatizar la

reeducación neuromuscular en carga después que hicimos las movilizaciones. Procurar

que haya alguna superficie que tienda a su eversión y de aquí yo puedo tratar de

reeducar el movimiento hacia anterior de la tibia con respecto al astrágalo.

El paciente me va referir molestias cuando camina. Si ya hice la prueba del “squash” y

en carga nos damos cuenta que se anterioriza el astrágalo y el paciente refiere

molestias en dorsiflexión o cuando está dando el paso al inicio dolor al recibir la carga

y la tibia esta en rotación externa al recibir la carga por el mecanismo de cerrojo de la

rodilla, por lo tanto si quiero mejorar un movimiento de la tibia con respecto al

astrágalo va a ser en rotación externa o interna de acuerdo

Trataré de estabilizar con mi mano anterior voy a tratar de favorecer la rotación

externa y con mi mano en la cara medial tratare de promover la anteriorizaciòn de la

tibia mientras la persona realiza el paso.

El movimiento con respecto a la tibia debe realizarlo lo más anterior posible, cuando

veamos que lo hacemos con la fíbula (peroné) nos vamos un poco hacia lateral por la

disposición, pero acá abrazo la tibia , le doy estabilidad al paciente , llevo a rotación

externa ,anteriorizo el maléolo medial y aquí estoy tratando de llevar a rotación

externa mientras anteriorizo el compartimento medial. Compartimento lateral: abrazo

la rodilla a rotación externa y trato de llevar a lateral de la tibia. Anteriorizo

anterolateral, si les complica mucho hacia anterior nada más.

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