Tobillo dorsopie

“Curso de Anatomía Humana: Carrera de Médico Cirujano”

“Regiones del tobillo y dorso del pie”

Objetivo: Al finalizar la revisión de estos apuntes, los participantes del curso conocerán las principales características morfológicas y fisiopatológicas de las regiones del tobillo y dorso del pie.

Elaboró: M. en C. Ramón Rosales GutiérrezNoviembre de 2012

e-mail: [email protected] [email protected]

Duración aproximada 28 minutos.Proyecto académico sin fines de lucro,

desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto 1

mailto:[email protected]

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“Anatomía de superficie”

Fuente: ponelevos.com


Regiones del pie.• Región anterior del tobillo.Anatomía de superficie:Límites:• Superior (1): línea transversal que pase

por la base de los maléolos.• Lateral (2) y Medial (3): líneas

verticales que desciendan de los vértices de ambos maléolos.

• Inferior (4): línea curva que pase a 3 cm. de la interlínea articular tibiotarsiana y a 1cm inferior a los maléolos.

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(1)

(4)

(2) (3)

Tobillo y pie derechos vista anterior


Detalles: Forma cuadrilátera. Se aprecian y palpan el maléolo interno (1), atrás y abajo del mismo se palpa el pulso de la a. tibial posterior, y el maléolo externo (2) llamado tobillo.• Relieves de los tendones (3) de los

m. de la región anterior de la pierna. Inicio de la vena safena interna (4).

• Interlínea tibiotarsiana (5): a 2 cm. superior al vértice del maléolo externo y a 1 cm. superior al del maléolo interno.

• Depresiones premaleolares interna y externa (6) donde se puede explorar la sinovial del tobillo.

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(1)

(2)

(3)

(5)

(6) (6)

(4)



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“Anatomía topográfica”


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(1)

(2)

(3)(4)

(5)


Planos anatómicos:1) Piel. Es delgada y fina.2) Capa subcutánea. Es solo laminar, con muy poca grasa, por donde pasan los vasos y nervios superficiales: Ramas cutáneas de la arteria tibial anterior.• Vena safena interna (1) que pasa

anterior al maléolo interno (2) sitio ideal para su venodisección. Hay anastomosis de las venas superficiales con las profundas.

• Los linfáticos van a los ganglios inguinales superficiales.

• Los nervios son el Nervio safeno interno (3), Nervio musculocutáneo (4) y Nervio safeno externo (5).


3) Aponeurosis. Forma un retináculo extensor superior extendido entre el maléolo externo y la cara interna de la tibia. En la parte inferior forma el ligamento anular anterior del tarso o retináculo extensor inferior o ligamento de honda de Retzius o en “Y”, que se origina del calcáneo y se divide en un fascículo superior que rodea al tendón del tibial anterior y termina en la tibia, y en un fascículo inferior que termina en el escafoides y que rodea a los m. pedio, PA, ECD, ELDG y TA. Forma correderas osteotendinosas. Pasan además los vasos y nervios tibiales anteriores, continuándose como vasos pedios.

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Retináculo extensor

superior

Ligamento anular anterior del tarsoFascí

culo su

perior

Vasos y nervio tibiales

anteriores

Fascículo inferiorArteria pedia



4) Subaponeurótica.Pasan los tendones en el siguiente orden lateromedial y rodeados de sus vainas sinoviales:M. Peroneo Anterior (1)M. Extensor común de los dedos (2) con vaina sinovial común que sube 2 a 3 cm. y llega por abajo hasta el nivel del escafoides, M. Extensor Largo del dedo grueso (3) con vaina sinovial propia que llega hasta el nivel del1er. Metatarsiano, y el Tibial anterior (4) con su vaina sinovial propia que sube por 3 a 4 cm en la pierna. La arteria Tibial anterior (5) se continúa como arteria pedia (6).

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(1)

(2) (4)

(3)

(6)


(5)


Arteria tibial anterior

Círculo maleolar

Arteria pedia

9Tobillo y pie derechos vista anterior


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Región posterior del tobillo.Anatomía de superficie:Límites:• Superior (1): línea transversal

que pase por la base de los maléolos.• Lateral (2) y medial (3): líneas

verticales que desciendan de los vértices maleolares.• Inferior (4): línea curva como

una herradura que pase por la parte intermedia del calcáneo y a un cm. inferior de los maléolos.

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Tobillo y Pie derechos, vista posterior

(1)

(2)(3)

(4)


Detalles:• Tendón calcáneo o de

Aquiles (1) en la parte central .

• Prominencias colaterales del maléolo interno (2) y maléolo externo (3).

• Canal retromaleolar interno (4): pulso de la a. tibial posterior (*) y canal retromaleolar externo (5): paso de la vena safena externa (6).

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*(1)

(2)(3)

(4) (5)

(6)

Tobillo y Pie derechos, vista posterior


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Planos anatómicos. 1) Piel. Es delgada, móvil y con dermis gruesa en la parte superior, pero gruesa y firme en la parte inferior. 2) Capa subcutánea. Está disminuida de tejido adiposo, por lo cual solo es laminar y donde se hallan: Bolsas serosas retro-calcáneas superficiales (1), dos intermedias y dos laterales. Ramas cutáneas, maleolares y calcáneas de las arterias tibial posterior y peronea. Las venas son afluentes de la vena safena externa (2) que pasa por detrás del maléolo externo, en el canal retromaleolar externo. Los linfáticos van a los ganglios inguinales superficiales. Los nervios proceden de los nervios safenos interno (3) y externo (4), y el ramo calcáneo del tibial posterior (5).

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(1)

(2)(3)

(4)

(5)


3) Aponeurosis. Se extiende del maléolo al maléolo (1): lig. en “Y”, y atrás el ligamento anular externo del tarso (2): del maléolo externo al calcáneo, y el ligamento anular interno del tarso (3): del maléolo interno al calcáneo, mismo que envía tabiques M-L que forman tres compartimentos. 4) Sub-aponeurótica. Compartimento posterior:• Tendón de Aquiles (4).• Bolsa retrocalcánea profunda

(5).• Tendón del plantar delgado (6)

(anterointerno).• Paquete adiposo preaquíleo (7).

15

(1)

(2)

(3)

(4)

(6)

(5)(7)


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Compartimento interno:• Tendón del tibial posterior (1) con

su vaina sinovial.• Tendón del FLD (2) con su sinovial.• Vasos y nervios tibiales posteriores

(3) (A-V-N en orden A-P).• Tendón del FLDG (4) con su sinovial.• Vasos profundos: Arteria tibial posterior (3) y peronea. Venas satélites de arterias. Linfáticos van a los linfonodos poplíteos y • Nervios del tibial posterior (3):

Ramos Calcáneos y nervio cutáneo plantar).

(1)

(2)

(3)

(4)

(1)

(2)


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Compartimento externo:• Tendones del m.

Peroneo Lateral Corto (1) y m. Peroneo Lateral Largo (2).

• Vaina sinovial común superior (3), bífida inferior (4).

• Terminación de la arteria peronea.

(1)

(1)

(2)

(2)

(3)

(4)


Ligamento anular externo

Bolsa serosa retrocalcanea

superficial

Bolsa retrocalcanea

profunda

Tendón de Aquiles

Paquete adiposo preAquíleo

Peroneo lateral largo

Peroneo lateral corto

Sinovial bífida inferior

Compartimentos posterior y externo

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Arteria peronea

Arteria y nervio tibiales

posteriores

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Rama maleolar posterior

Rama peronea posterior

Rama peronea anterior


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21

(1)(2)

(3)

(4)

• Región del dorso del pie o empeine. Anatomía de superficie. Límites:

• Superior (1): línea transversal a 3 cm. inferiores de la línea tibiotarsiana.

• Lateral (2) y medial (3): sobre los bordes interno y externo del pie.

• Inferior (4): línea transversal sobre la comisura de los dedos.

Empeine. Fuente: taekwondodamian.net


Detalles: Relieves de los tendones extensores (1). El pulso de la arteria pedia (2) se ubica lateral al tendón del ELDG (3).Prominencias óseas: • Calcáneo (4): posteroexterno, • Astrágalo (5): posterointerno, • Escafoides (6): anterointerno,• Quinto metatarsiano (7):

anteroexterno• Arco venoso dorsal (8) con el

origen de las venas safenas• Primer metatarsiano (9)

22

(1)

(2)

(3)

(4)(5)

(6)

(7)(8)

(9)(1)

Tobillo y Pie derechos, vista anterior


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Planos anatómicos:1) Piel. Es delgada, fina, móvil y por transparencia podemos apreciar las venas del dorso del pie. 2) Capa subcutánea.Es muy laxa, lo cual le brinda a la piel una movilidad amplia . En los niños y mujeres tiene una mayor cantidad de tejido adiposo. Los vasos superficiales son: Ramos cutáneos de las arterias tibial anterior y pedia.• Las venas de los colaterales de los

dedos van al arco venoso dorsal (1), que en sus partes interna y externa se une con las venas marginales interna y externa, para formar la

Vena safena interna (2) y laVena safena externa (3). 24

(1)

(2)(3)


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• Los linfáticos van a los linfonodos inguinales superficiales. Los nervios proceden de: N. Safeno externo (1) que origina el nervio colateral externo del 5º dedo. N. Musculocutáneo (2): rama cutánea dorsal medial (3): colaterales interna del 1o, externa del 2o e interna del 3º. Rama cutánea dorsal lateral (4): colateral externo del 3o, colaterales interno y externo del 4o e interno del 5o dedos. N. Safeno interno (5) para la zona superomedial. N.Tibial anterior (6):en el primer espacio interóseo o 1ª comisura y origina las colaterales externa del 1o y la interna del 2o dedo. 3) Aponeurosis. Llamada aponeurosis dorsal superficial (7); se extiende del borde interno al externo del pie. Envía tabiques fibrosos para separar a los tendones.

(1)

(3)(4) (5)

(6)

(7)

(2)


4) Subaponeurótica.Capa tendinosa: pasan los tendones y sus sinoviales de TA (1) , ELDG (2), ELD (3) y PA (4).Aponeurosis del pedio: es delgada.Músculo pedio (5) o extensor corto de los dedos: se origina del calcáneo, ligamento astragalocalcáneo y retináculo extensor inferior, se subdivide en cuatro tendones (6), el primero termina en la primera falange del dedo grueso, los tendones 2o, 3o y 4o terminan en el tendón del ELD que corresponde a los dedos 2o, 3o y 4o. Está inervado por el nervio tibial anterior y participa en la extensión de los primeros 4 dedos. 26

(1)(2)

(3)

(4)

(5)(6)


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Cuarto plano. Región infra-aponeurótica. Dorso del pie. Fuente: ucm.es

Región infra-aponeurótica. Dorso del pie. En el dorso del pie se mantiene el retináculo extensor inferior al cual se desinserta de su origen en el calcáneo para observar su constitución, así como las vainas sinoviales de los diferentes músculos extensores. A continuación se diseca en toda su extensión al músculo extensor corto de los dedos (pedio, 1), por debajo del músculo extensor largo de los dedos, hasta sus cuatro tendones para los dedos primero a cuarto. Entre los músculos extensor corto de los dedos y extensor largo del primer dedo (2) podremos observar a la arteria y venas dorsales del pie (pedia, 3) y al nervio peroneo profundo (tibial anterior, 4).


28

(1)

Arteria Pedia (1): Se origina de la a. tibial anterior en el borde inferior del retináculo extensor inferior y termina en el arco dorsal del pie. Sus ramas principales son:• A. dorsal del tarso o rama tarsiana

(2) • A. arqueada o arco dorsal (3): se

ubica profunda a los tendones y m. pedio. Origina las Arterias interóseas 2a, 3a y 4a (4) que irrigan a los dedos y se anastomosan con el arco plantar (perforación proximal) y las a. metatarsianas plantares (perforación distal). A. plantar profunda (5) que va al arco plantar uniéndose a la plantar externa. A.1a interósea dorsal (6) origina colaterales para el 1er dedo y 2º dedo.

(2)

(5)

(3)

(6)(4)


Las venas pedias van a las venas tibiales anteriores profundas.Los linfáticos van a los ganglios poplíteos.El nervio tibial anterior (1) inerva al m. pedio (2) y articulaciones del pie, da una rama cutánea (3) para la piel del primer espacio interóseo (primera comisura), inerva a los m. interóseos dorsales 1o y 2º y origina colaterales para 1º y 2º dedos.Aponeurosis dorsal profunda (4): va del primero al quinto metatarsianos.

29

(2)

(1)

(3)

(4)


M. interóseos dorsales: Van de los bordes vecinos de los metatarsianos y terminan: el 1o (1) y 2o (2) en el segundo dedo; el 3º (3) y 4o (4) en sus dedos correspondientes. Están inervados por el n. plantar externo, pero el 1o y 2o reciben además fibras del n. tibial anterior. Participan en la separación y extensión de los dedos.

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(1)(2)(3)(4)


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“Anatomía clínica”


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Sinovitis villonodular pigmentada. Paciente de femenina de 40 años de edad, con tumoración a nivel del tobillo hacia dorso del pie derecho de un año de evolución, con crecimiento abrupto en los últimos meses, de consistencia blanda (Fig.1). En el acto operatorio se constata tejido de coloración pardo-rojiza, friable adherido a los tendones extensores del pie, no circunscrita, de aproximadamente 5 cm (Figs.2 y 3).Microscópicamente se constata, sinovitis papilar florida, con zonas típicas inflamatorias, con células mononucleares e histiocitos con hemosiderina, con otras altamente celulares, con células hinchadas, pleomórficas dispuestas en haces poco entrelazados, tipo sarcoma pleomórfico, pero sin patrón estoriforme tipo Fibrohistiocitoma Maligno, incluso con mitosis frecuentes aunque no atípicas.Se concluye como Sinovitis Villonodular pigmentada con patrón seudosarcomatoso.La paciente tuvo una evolución satisfactoria en el postoperatorio y esta libre de enfermedad a los tres años del diagnóstico.

Fig.1

Fig.3

Fig.2


33

Nevo epidérmico inflamatorio lineal (NEVIL). El NEVIL es la variedad inflamatoria del nevo epidérmico; es un tumor benigno hamartomatoso, que se distribuye siguiendo las líneas de Blaschko. Estas líneas representarían mosaicismos cutáneos del desarrollo embriológico. El NEVIL suele aparecer en la infancia. Son generalmente unilaterales y en ocasiones muy pruriginosos. Presentamos una paciente en la cual la manifestación de esta patología se produce en forma tardía, siendo esto poco frecuente. El tratamiento es un desafío, se han probado múltiples modalidades terapéuticas, con resultados en ocasiones desalentadores. La cirugía, puede utilizarse en lesiones de pequeño tamaño. Los tratamientos con luz láser podrían ser de utilidad.

Fuente: www.scielo.org.a


34

Erisipela. Fuente: http://www.dermis.net

Tiña pedis. Fuente: http://www.dermis.net

Infección grave gram negativos. Fuente: http://www.dermis.net

Ganglión. Fuente: http://www.dermis.net

Los xantomas tendinosos de la hipercolesterolemia familiar heterocigota.Fuente: elsevier.es

http://www.dermis.net/









35

Pioderma gangrenoso en el dorso del pie derecho. Fuente: elsevier.es

Disqueratosis folicular. Fuente: dermis.net

Vitiligo.Fuente: dermis.net

Cromoblatomicosis verrucosaFuente: bvs.sld.cu

Paciente masculino 53 años diabetes de mas de 20 años de evolucion. Fuente: drcalderon.org


Fuentes de ConsultaNetter, F.H. (2003) “Interactive Atlas of Clinical Anatomy”. Primera edición. Edit. Masson Doyma

Sobota (Putz-Pabst) (2001). “Atlas de Anatomia Humana con CD Room” . Vigésima primera edición, Edit. Médica Panamericana

Moore, K.L., Dalley, A.F.. (2010). “Anatomía con Orientación Clínica” Sexta Edición. Edit. Médica Panamericana, España.

Bannister, L.H. et al. (1999). “Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery”

38ª editión, 1995, reimpr. Edit. Churchill livingstone.

Testu, L., Jacob, O. (1990). “Anatomía Topográfica” Tomos I yII. Octava Edición, Edit. Salvat, México.

36

Gonzalo Sánz, L..Ma. (2001) “Diccionario de Medicina” Primera Ed., Edit. ESPASA CALPE, S.A. Facultad de Medicina, Universidad de Navarra.,

Madrid, España.


OVID

Geneser, Finn. (2000). “Histolog ía”. Tercera edición. Ed. Médica Panamericana, México.

Ross, Kaye, Pawlina (2005) “Histología, texto y atlas color con Biología Celular y Molecular”. Quinta edición, Edit. Médica Panamericana, México.

Uusá, M., Meri, A. y Ruano, D. “Manual y Atlas Fotográfico de Anatomía del Sistema Locomotor.” Edit. Médica Panamericana

“Sistema interactivo de endoscopia Gastrointestinal”. Laboratorios Senosian

“Primal Pictures Complete Human Anatomy and IFA”.

A.D.A.M. Interactive anatomy.

Real Academia Española . (2001). “Diccionario de la Lengua Española”, Vigésima segunda edición. 37


Bruce-Salter, r. (1971). “Transtornos y lesiones del sistema musculoesquelético”. Primera edición. Edit. Salvat editores, México, D.F..

Wilson-Paules “Atlas of Neuroanatomy of the Cranial Nerves” . Second Edition. WWW.BCDECKER.COM

Gunther von Hagens and Angelina Walley (2004) “Body Worlds: The Anatomical Exhibition of Real Human Bodies”. Cuarta edición. Catálogo de exhibición. Edit. Arts & Sciencies, Singapore

Yokochi-Rohen (1998). Atlas de Anatomía Humana. Estudio fotográfico del cuerpo humano” Segunda edición.. Edit. Panamericana-McGraw-HIill

Schünke, M., Schulte, M. y Schumacher, U. (2005). “Prometheus: “Texto y Atlas de Anatomía”. Primera edición. Edit. Médica Panamericana, México D.F.

Gonzalo Sánz, L..Ma. (2001) “DIccionario de Medicina”.

Primera edición, Edit. ESPASA CALPE, S.A. Facultad de

Medicina, Universidad de Navarra., Madrid, España.

38

http://www.bcdecker.com/

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