11

Tekanan Intra kranialTekanan Intra kranial

Oleh:Oleh:NUH HUDA, m.Kep.,Sp.Kep.MBNUH HUDA, m.Kep.,Sp.Kep.MB

22

Pendahuluan Pendahuluan

Komponen intra kranial:Komponen intra kranial:1.1. Jaringan otakJaringan otak2.2. Pembuluh darahPembuluh darah3.3. Cairan cerebrospinalCairan cerebrospinal

Bila terjadi penambahan salah satu komponen, Bila terjadi penambahan salah satu komponen, maka tekanan intra kranial akan bertambah maka tekanan intra kranial akan bertambah (doktrin monro-kellie)(doktrin monro-kellie)

Komponen KranialKomponen Kranial Meningen (duramater, arachnoid, Meningen (duramater, arachnoid,

piamater)piamater) BrainBrain

Brain tissue 80-88%Brain tissue 80-88% 1400 gr1400 gr

Blood Blood Blood 2-11%Blood 2-11% 75 cc75 cc

CSFCSF CSF 9-10%CSF 9-10% 70-74 cc70-74 cc

Tekanan intrakranialTekanan intrakranial (TIK) didefiniskan sebagai tekanan dalam (TIK) didefiniskan sebagai tekanan dalam

rongga kranial dan biasanya diukur sebagai rongga kranial dan biasanya diukur sebagai tekanan dalam ventrikel lateral otak (Joanna tekanan dalam ventrikel lateral otak (Joanna Beeckler, 2006).Beeckler, 2006).

Menurut Morton, et.al.2005, tekanan Menurut Morton, et.al.2005, tekanan intrakranial normal adalah 0-15 mmHg. intrakranial normal adalah 0-15 mmHg.

Nilai diatas 15 mmHg dipertimbangkan Nilai diatas 15 mmHg dipertimbangkan sebagai hipertensi intrakranial atau sebagai hipertensi intrakranial atau peningkatan tekanan intrakranial. peningkatan tekanan intrakranial.

55

66

77

Cairan Cerebrospinal Cairan Cerebrospinal - Jumlah 150 mlJumlah 150 ml- Sekresi tiap hari 400-500 ml/hrSekresi tiap hari 400-500 ml/hr

Aliran;Aliran;Plexus choroideus (vent lat) => for interventrikularis Plexus choroideus (vent lat) => for interventrikularis

monroe => vent III => aquaductus sylvii => vent IV monroe => vent III => aquaductus sylvii => vent IV => for. Luschka dan magendi => absorbsi pada villi => for. Luschka dan magendi => absorbsi pada villi arachnoidarachnoid

Gangguan aliran CSF menyebabkan hidrocephalusGangguan aliran CSF menyebabkan hidrocephalus

88

Cairan CerebrospinalCairan Cerebrospinal

99

CSFCSF

150 cc clear fluid150 cc clear fluid 500cc produced per day500cc produced per day 20cc per hour20cc per hour Replaced 4-7 times per dayReplaced 4-7 times per day

FunctionFunction Protection, cushions (bantalan)Protection, cushions (bantalan) Waster disposal (pembuangan)Waster disposal (pembuangan) Nutritional support (2/3 bodies BS)Nutritional support (2/3 bodies BS)

1111

Cerebral bood flowCerebral bood flow - - Flow = Flow = pressurepressure

resistanceresistance

- CBF= CBF= cerebral perfussion pressure (CPP)cerebral perfussion pressure (CPP) cerebral vascular resistance (CVR)cerebral vascular resistance (CVR)

- CPP = MAP – ICPCPP = MAP – ICP

- MAP = MAP = 2D + S2D + S 33

1212

Regulasi vasculer cerebriRegulasi vasculer cerebriA. ChemoregulasiA. Chemoregulasi1.1. Perubahan pH akan berpengaruh langsung pada Perubahan pH akan berpengaruh langsung pada

diameter vasculerdiameter vasculer2.2. Perubahan pCO2 memiliki efek langsung pada Perubahan pCO2 memiliki efek langsung pada

pembuluh darah otak, namun efek signifikan terjadi pembuluh darah otak, namun efek signifikan terjadi bila pCo2 < 50 mmHgbila pCo2 < 50 mmHg

B. Autoregulasi B. Autoregulasi Perubahan CPP menghasilkan kompensasi pada lebar Perubahan CPP menghasilkan kompensasi pada lebar

PDPD

1313

pCO2 ↑pO2 ↓ ↓PH extraseluler ↓Metabolit produk ↑

Vasodilatasi cerebri

CPP ↓

chemoregulasiautoregulasi

1414

pCO2 ↓PH extraseluler ↑Metabolit produk ↓

Vasokonstriksi cerebri

CPP ↑

chemoregulasiautoregulasi

1515

Cerebral blood flowCerebral blood flow Flow min antara 20-100 ml/100g/minFlow min antara 20-100 ml/100g/min CPP yang turun => vasodilatasi, demikian pula CPP yang turun => vasodilatasi, demikian pula

sebaliknyasebaliknya Auto regulasi mengalami kegagalan bila CPP Auto regulasi mengalami kegagalan bila CPP

< 60 mmHg atau > 150 mmHg< 60 mmHg atau > 150 mmHg

1616

Cerebral blood flowCerebral blood flow

1717

Cerebral blood flowCerebral blood flow Blood flow 30-50 Blood flow 30-50

mengganggu sintesa mengganggu sintesa protein, kerusakan protein, kerusakan neuron selektif neuron selektif

Blood flow 25-30 lactat Blood flow 25-30 lactat meningkatmeningkat

Blood flow 10-25 => Blood flow 10-25 => pH turun, deplesi ATPpH turun, deplesi ATP

Blood flow < 10 Blood flow < 10 gangguan membran selgangguan membran sel

1818

Edema otakEdema otak

Definisi:Definisi:Penambahan air pada jaringan otak oleh karena Penambahan air pada jaringan otak oleh karena

lesi pada jaringan otak (mis; abses, trauma, lesi pada jaringan otak (mis; abses, trauma, ischemia) yang menimbulkan efek massaischemia) yang menimbulkan efek massa

1919

Macam edema otakMacam edema otak

1.1. Vasogenik; bila cairan menuju jaringan Vasogenik; bila cairan menuju jaringan ekstra seluler otak, terjadi oleh karena ekstra seluler otak, terjadi oleh karena kerusakan dinding pembuluh darahkerusakan dinding pembuluh darah

2.2. Cytotoxic; cairan berakumulasi didalam sel Cytotoxic; cairan berakumulasi didalam sel jaringan otak oleh karena bahan beracun dan jaringan otak oleh karena bahan beracun dan metabolitmetabolit

3.3. Interstisial; terjadi pada hidrocephalus Interstisial; terjadi pada hidrocephalus obstruktif => cairan terakumulasi pada obstruktif => cairan terakumulasi pada daerah periventrikulerdaerah periventrikuler

2020

Tekanan Intra kranial Tekanan Intra kranial

2121

Central venous pressure↑

Cerebral vadil

pCO2↑ pH extraCel ↓

pO2↓↓(<50 mmHg)

Sistemik BP↓

CPP↓

CBV↑

ICP ↑ Cerebral edema

CSF out flowreduction

Expanding mass

Brain shift

Brain damage

Impaired autoregulation

Savere redCPP

CBF↓ Brain tissuehipoxia

Damaged blood brain barrier

2222

Tanda-tanda TIK meningkatTanda-tanda TIK meningkat1.1. Nyeri kepalaNyeri kepala2.2. Penurunan kesadaranPenurunan kesadaran3.3. Cushing reflexCushing reflex4.4. Pupil dilatasi dan non reaktifPupil dilatasi dan non reaktif5.5. Parese N VI uni/bilateralParese N VI uni/bilateral6.6. Papil edemaPapil edema7.7. Kaku kudukKaku kuduk8.8. HiccupHiccup9.9. Muntah proyektilMuntah proyektil10.10. Posture decerebratePosture decerebrate

2323

Herniasi Herniasi

1.1. Deterioration Rostral-caudalDeterioration Rostral-caudal2.2. Herniasi uncalHerniasi uncal3.3. Herniasi cinguliHerniasi cinguli4.4. Herniasi Upward cerebelliHerniasi Upward cerebelli5.5. Herniasi tonsila cerebelli Herniasi tonsila cerebelli

2424

2525

Deteriorasi rostro-caudalDeteriorasi rostro-caudal- Bila ada kompresi batang otak dari atasBila ada kompresi batang otak dari atas- Menyebabkan tanda-tanda hilangnya reflek-reflek Menyebabkan tanda-tanda hilangnya reflek-reflek

batang otakbatang otak

Gejala:Gejala:1.1. Pola nafasPola nafas2.2. Pupil Pupil 3.3. Reflek batang otakReflek batang otak4.4. Posisi tubuh dan traktus pyramidalisPosisi tubuh dan traktus pyramidalis

2626

2727

Deteriorasi rostro-caudalDeteriorasi rostro-caudal

Pola nafas:Pola nafas:- Cyane-stokes => hemisferCyane-stokes => hemisfer- CNH (central neurogenik hiperventilasi)=> CNH (central neurogenik hiperventilasi)=>

mesencephalonmesencephalon- Cluster => lower tegmentalCluster => lower tegmental- Apneustik => dorsolat ponsApneustik => dorsolat pons- Ataxic => medulla oblongataAtaxic => medulla oblongata

2828

2929

Deteriorasi rostro-caudalDeteriorasi rostro-caudalEvaluasi Pupil: Evaluasi Pupil: 1.1. BesarBesar2.2. BentukBentuk3.3. Reflek pupilReflek pupil

- Lesi hemisferLesi hemisferdeviasi konjugat, bentuk N, Rc +deviasi konjugat, bentuk N, Rc +

- Lesi thalamusLesi thalamuspupil melihat hidung, pupil kecil, melihat hidungpupil melihat hidung, pupil kecil, melihat hidung

- Lesi ponsLesi ponspupil di tengah, doll`s eye -, reflek cahaya +, ocular bobbingpupil di tengah, doll`s eye -, reflek cahaya +, ocular bobbing

3030

3131

Deteriorasi rostro-caudalDeteriorasi rostro-caudal

Reflek batang otak;Reflek batang otak;- Reflek cahaya => NII - NIIIReflek cahaya => NII - NIII- Reflek kornea => NV-NVIIReflek kornea => NV-NVII- Test kalori => NVIIITest kalori => NVIII- Doll`s eye => negatif pada kelainan ponsDoll`s eye => negatif pada kelainan pons- Reflek muntah => N IX-XReflek muntah => N IX-X

3232

Deteriorasi rostro-caudalDeteriorasi rostro-caudal

Reaksi terhadap rangsangan nyeri;Reaksi terhadap rangsangan nyeri;1.1. Lokalisasi nyeri (high level function)Lokalisasi nyeri (high level function)2.2. Menghindari nyeri (low level function)Menghindari nyeri (low level function)3.3. Fleksi /decorticate (gangguan kedua Fleksi /decorticate (gangguan kedua

hemisfer)hemisfer)4.4. Ekstensi/decerebrate (gangguan batang otak)Ekstensi/decerebrate (gangguan batang otak)

3333

Herniasi uncalHerniasi uncal- Bila massa pada medial lob temporal menekan ke Bila massa pada medial lob temporal menekan ke

bawahbawah

Gejala:Gejala:- Kompressi NIII => pupil anisokorKompressi NIII => pupil anisokor- Kompresi a. cerebri posterior => homonymus Kompresi a. cerebri posterior => homonymus

hemianopsiahemianopsia- Kompresi tentorium cerebelli => kernohan notch => Kompresi tentorium cerebelli => kernohan notch =>

parese ipsilateral lesiparese ipsilateral lesi- Kompresi RAS => kesadaran turunKompresi RAS => kesadaran turun

3434

3535

Herniasi cinguliHerniasi cinguli- Disebut juga herniasi sub falcine Disebut juga herniasi sub falcine - Bila ada massa yang menekan gyrus cinguli Bila ada massa yang menekan gyrus cinguli

sehingga gyrus cinguli akan menekan ke sehingga gyrus cinguli akan menekan ke bawah falk cerebribawah falk cerebri

- Berhubungan dengan kompresi ACM atau Berhubungan dengan kompresi ACM atau infark pada lob para centralinfark pada lob para central

3636

Herniasi tonsila cerebelli Herniasi tonsila cerebelli - Lesi pada fossa posterior => herniasi melalui Lesi pada fossa posterior => herniasi melalui

foramen magnumforamen magnum- Gejala; Gejala; nyeri kepala occipitalnyeri kepala occipital Kaku kudukKaku kuduk kesadarankesadaran Fleksi kepala ke arah herniasiFleksi kepala ke arah herniasi Cardiac dan respirasi arrest Cardiac dan respirasi arrest

3737

3838

Herniasi Upward cerebelliHerniasi Upward cerebelli- Bila ada massa di fossa posteriorBila ada massa di fossa posterior- Kesadaran menurun o.k kompressi langsung Kesadaran menurun o.k kompressi langsung

pada batang otakpada batang otak- Gejala; nyeri kepala, vertigo, mual/muntah => Gejala; nyeri kepala, vertigo, mual/muntah =>

pin point pupil => paralysa upward atau pin point pupil => paralysa upward atau deviasi conjugate, decerebrate rigidity bilateral deviasi conjugate, decerebrate rigidity bilateral => flaccid quadriplegia=> flaccid quadriplegia

3939

Terapi TIK meningkatTerapi TIK meningkat1.1. Head up 30 derajatHead up 30 derajat2.2. Hiperventilasi s.d PaCO2 antara 25-33 mmHgHiperventilasi s.d PaCO2 antara 25-33 mmHg3.3. Mannitol 1g/kg bolus dilanjutkan 0,25-0,5g/kg tiap Mannitol 1g/kg bolus dilanjutkan 0,25-0,5g/kg tiap

3-5 jam s.d osmolaritas 295-320 mOsm/L3-5 jam s.d osmolaritas 295-320 mOsm/L4.4. Dexamethasone 0,15 mg/kg tiap 6 jamDexamethasone 0,15 mg/kg tiap 6 jam5.5. Koma dengan pentobarbital: loading dose 5-10 Koma dengan pentobarbital: loading dose 5-10

mg/kg iv kecepatan 1mg/kg/min. maintenance 1-3 mg/kg iv kecepatan 1mg/kg/min. maintenance 1-3 mg/kg/h iv sd serum level 25-40 mg/Lmg/kg/h iv sd serum level 25-40 mg/L

6.6. Thiopental (1-5 mg/kg) atau lidokaine (75-100 mg)Thiopental (1-5 mg/kg) atau lidokaine (75-100 mg)7.7. Decompresi ( EVD, Shunting, evakuasi)Decompresi ( EVD, Shunting, evakuasi)

4040

TERIMA KASIHTERIMA KASIH