Tekutinová resuscitace u

sepse u dětí

BOLUSY TEKUTIN – ANO

Tomáš Zaoral

DK FN Ostrava

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

Historie tekutinové resuscitace

Tekutinová resuscitace nejdéle zavedená terapie sepse

• 1830 - R.Hermann – aplikoval vodu i.v. při pandemii cholery

• 1899 - Cril popsal stav s hypotenzí (šok), která lze upravit podáním NaCl

• 1936 – Blalock poprvé popsal různé druhy šoku

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči Carcillo JA, Tasker RC. Intensive Care Med 2006;32:958-961

Proč tekutiny u sepse ? • MECHANISMY HYPOVOLÉMIE U SEPSE

• Febrilie

• příjem tekutin, zvracení , průjmy

• permeabilita endotelu (glykokalyx )

• „pooling“ v kapacitních cévkách

• kontraktility (CO)

• Vazodilatace – „relativní“ hypovolémie

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

HYPOVOLÉMIE SEPSE: PATOFYZIOLOGIE

CO = ↓SV X HR

↓VENOZNÍ NÁVRAT PRELOAD

↓CARDIAC OUTPUT

HYPOTENZE ↓PERFUZE HYPOXIE

ORGÁNOVÁ

DYSFUNKCE

MODS

HYPOVOLÉMIE

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

U dětí : CO, SVR, DO2

Perfuze : MAP - CVP/SVR

Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics. 1998 Aug;102(2):e19

Pathophysiology: Hypovolemia and Ventricular Function

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

Antibiotics versus cardiovascular support in a canine model of human septic shock

• Septický šok – aplikace E.coli intraperitoneálně

• Srovnání účinku ATB (CEF+GENTA), hemodynamické podpory

( tekutiny+ DOPA titrován dle hemodynamických cílů)

• podávány zvlášť X v kombinaci

NATANSON, CHARLES, ROBERT L. DANNER, JOSEPH M. REILLY, MARTIN L. DOERFLER, WILLIAM D. HOFFMAN, GARY L. AKIN, JEANETTE M. HOSSEINI, STEPHEN M. BANKS, RONALD J. ELIN, THOMAS J. MACVITTIE, AND JOSEPH E. PARRILLO. Antibiotics versus cardiovascular support in a canine model of human septic shock. Am. J. Physiol. 259 (Heart Circ. Physiol. 28): Hl440-Hl447, 1990

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

NATANSON, CHARLES et al. Antibiotics versus cardiovascular support in a canine model of human septic shock. Am. J. Physiol. 259 (Heart Circ. Physiol. 28): Hl440-Hl447, 1990

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

Role of Early Fluid Resuscitation in Pediatric Septic shock (Carcillo et al JAMA 266,1991)

• Septický šok, retrospektivní studie – 6let

• 34 dětí, věk 13měsíců

• Hodnocení 3 skupin dle objemu tekutinové resuscitace

v průběhu 60min od přijetí

(Carcillo et al JAMA 266,1991, 1242 -1245) 15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

• Přežití 1.sk: 42,85% (6/14)

• Přežití 2.sk: 36,4% ( 4/11)

• Přežití 3sk: 88,88% (8/9)

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

Role of Early Fluid Resuscitation in Pediatric Septic shock (Carcillo et al JAMA 266,1991)

NEJM 2001 Nov 8;345(19):1368-77. 15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

Rivers Protocol

ERD a Inotropika

Terapie titrovaná dle CVP, MAP a

ScvO2

ScvO2

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

EGDT Rivers NEJM 2001 Nov 8;345(19):1368-77

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

• Prospektivní studie 1měs- 19let s těž. sepsí nebo septic. šokem refrakterním na tekutiny

• 102 dětí, randomizace 51 ScvO2 ≥ 70% + 51 dětí kontrol. skupina

• 28denní mortalita

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

WHO Guidelines for Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

and Shock Syndromes (DSS)

DHF grade Duration of

fever (days)

Hemorrhage Platelet

count

Vascular

permeability

I >2 <7 + tourniquet

test

< 100,000 Plasma leak

II >2 <7 Spontaneous

bleeding

<100,000 Plasma leak

III (DSS) >2 <7 + test or

bleeding

< 100,000 Rapid pulse,

narrow pulse

pressure

IV (DSS) >2 <7

+ test or

bleeding

< 100,000 No palpable

pulse or BP

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

Hemorhagická horečka Dengue a Dengue šok

(Ngo et al Clin Inf Dis, 2001, Wills et al NEJM 2005)

• 222 pacientů Stage II & 8 with Stage III

• Agresivní objemová resuscitace iv během první hodiny

• Cíle: HR, úprava „narrow pulse pressure“, normální HTK

• 100% přežití (před tím mortalita 40 – 50%)

Bez ohledu na typ použitých tekutin (dextran, želatina, Ringer l., FR)

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

• Retrospektivní studie, septický šok, dospělí

• 104 pacientů, APACHE II 24.9 + 6.7

• 68 (65.4%) guideline x 36

Permpikul C, Tongyoo S, Ratanarat R, Wilachone W, Poompichet A. Impact of septic shock hemodynamic resuscitation guidelines on rapid early volume replacement and reduced mortality. J Med Assoc Thai. 2010 Jan;93 Suppl 1:S102-9.

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

Permpikul C, Tongyoo S, Ratanarat R, Wilachone W, Poompichet A. Impact of septic shock hemodynamic resuscitation guidelines on rapid early volume replacement and reduced mortality. J Med Assoc Thai. 2010 Jan;93 Suppl 1:S102-9.

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

Protocolized treatment is associated with decreased organ dysfunction in pediatric

severe sepsis

• Děti 52dnů - 18let, těžká sepse v průběhu 24h triáže na ED

• Protokolizovaná terapie na ED

• 189 dětí, 121 (64%) PT x 68 (36%)

Balamuth F, Weiss SL, Fitzgerald JC, Hayes K, Centkowski S, Chilutti M, Grundmeier RW, Lavelle J, Alpern ER. Protocolized Treatment Is Associated With Decreased Organ Dysfunction in Pediatric Severe Sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2016 Sep;17(9):817-22

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

Balamuth F, Weiss SL, Fitzgerald JC, Hayes K, Centkowski S, Chilutti M, Grundmeier RW, Lavelle J, Alpern ER. Protocolized Treatment Is Associated With Decreased Organ Dysfunction in Pediatric Severe Sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2016 Sep;17(9):817-22

Protocolized treatment is associated with decreased organ dysfunction in pediatric

severe sepsis

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

Závěrem

• Iniciální bolusové podání tekutin během

zlepšuje přežití

• Proto jsem zastáncem podání bolusů tekutin se sledováním terapeutických cílů u dětí se sepsí, septickým šokem

Hematokrit = 0,5 Mortalita 0% ( 40-50%) Fluid Boluses

15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči