Upload
3bk
View
293
Download
13
Embed Size (px)
Citation preview
1
TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN
1. PEMERIKSAAN ACC (Access to Care and Continuity of Care) /APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)
EP DOKUMEN +/- KETERANGANAPK1 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasienDokumen: Rekam medis
APK 1.1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran
pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap
Prosedur penahanan pasien untuk observasiProsedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
APK 1.1.1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE Kriteria transfer/rujukanDokumen implemntasi : Rekam medisSertifikasi pelatihan TRIAGE
APK 1.1.2 Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya (preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif)
APK 1.1.3 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan
atau pengobatan Prosedur pemberian informasiDokumen implementasi :Rekam medis
APK 1.2 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif
dalam pemberian edukasi dan informasi Prosedur pemberian informasi tentang :o pelayanan yang dianjurkano hasil pelayanan yang diharapkano perkiraan biaya
Dokumen implementasi : rekam medis , website/ brosur/ leaflet
APK 1.3 Regulasi RS : kebijakan RS dalam mengidentifikasi
hambatan dalam populasi pasiennya Prosedur mengatasi, membatasi,
mengurangi hambatanDokumen implementasi Data cakupan RS
APK 1.4 Regulasi RS :
2
Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif
Dokumen implementasi : Proses penyusunan kriteria Rekam medis Sertifikasi pelatihan transfer
APK 2 Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien Kriteria transfer
Dokumen implementasi :Rekam medis
APK 2.1 Regulasi RS : Staf yang kompeten Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien Panduan/Prosedur koordinasi
pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW Medical staff bylaws
Dokumen implementasi :Rekam Medis
APK 3 Regulasi RS : Pemulangan pasien Kebijakan/ panduan/ prosedur
pemulangan pasien, termasuk cuti Discharge Planning List
Dokumen implementasi :Rekam Medis
APK 3.1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan Kriteria rujukan ke RS lain
Dokumen implementasi : Rekam medis
MoU dng komunitas pelayanan sekitarAPK 3.2 Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit
Dokumen implementasi :Rekam medis
APK 3.2.1 Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan resume
pasien berisi :a. Alasan masuk rumah sakit. b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya
yang penting. c. Prosedur diagnosis dan pengobatan
yang telah dilakukan. d. Pemberian medikamentosa dan
pemberian obat waktu pulang.e. Status/kondisi pasien waktu pulang.f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
3
APK 3.3 Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerjaProsedur pembuatan resume pd pelayanan RJFormat dan Isi Resume pelayanan RJDokumen impementasi :rekam medis
APK 3.4 Regulasi RS : Instruksi pasien & keluarganya Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasienDokumen impementasi : rekam medis
APK 3.5 Regulasi RS : Regulasi tentang penolakan pelayanan
atau pengobatanDokumen impementasi : rekam medis
APK 4 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi rujukan
Dokumen implementasi : MoU rujukan Rekam medis
APK 4.1 Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasienDokumen implementasi :
Daftar RS dengan pelayanannya MoU rujukan
APK 4.2 Regulasi RS : Regulasi tentang transfer inter hospital
Dokumen implementasi : Rekam medisAPK 4.3 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nya
Dokumentasi implementasi : Rekam medisAPK 4.4 Dokumen implementasi : Rekam medisAPK 5 Regulasi RS : Transportasi
Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan
Dokumen implementasi : Bukti pemeliharaan transportasi MoU
4
2. TELAAH MMU (Medication Management and Use)/
MPO (MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT)
EP DOKUMEN +/- KETERANGANMPO 1 Acuan:
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit KMK 1197/2004 tentang Standar Pelayanan
Farmasi Rumah SakitRegulasi RS : Kebijakan pelayanan farmasi Pedoman pengorganisasian farmasi Pedoman pelayanan farmasiDokumen: Formularium rumah sakit Referensi produk farmasi Bukti review
MPO 1.1 Regulasi RS : Ahli farmasi berizin SK pengangkatan Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian
jabatan)MPO 2 Regulasi : stock obat
Pedoman Pelayanan Farmasi Prosedur tentang penanganan bila terjadi
ketidaktersediaan stok obat di RS Dokumen implementasi : Daftar stok obat RS MoU dengan pemasok obat
MPO 2.1 Regulasi : Pengawasan obat tersedia Kebijakan pengawasan obat di unit SK pembentukan PFT Pedoman pelayanan farmasi tentang :
pengawasan dan distribusi obat di RSDokumen implementasi : Form usulan obat baru Daftar obat baru Proses revisi formularium Notulen rapat
MPO 2.2 Regulasi : Stok bila farmasi tutup Pedoman pelayanan tentang pengadaan
obat SPO persediaan obat habis SPO ketidaktersediaan obat di RSDokumen implementasi :Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
MPO 3 Regulasi : Obat disimpan baik dan aman Pedoman pelayanan tentang penyimpanan
opbat SPO penyimpanan obat SPO penyerahan obat
5
Dokumen implementasi : Laporan narkotik & psikotropik Bukti pengecekan Formulir edukasi
MPO 3.1 Regulasi : Penyimpanan obat & nutrisi Pedoman pelayanan tentang penyimpanan
produk nutrisi, radioaktif dan obat sample SPO penyimpanan produk nutrisi, SPO penyimpanan radioaktif SPO penyimpanan obat sample
MPO 3.2 Kebijakan penyimpanan obat emergensi Pedoman pelayanan tentang pengelolaan
obat emergensi SPO penyimpanan obat emergensi SPO penggantian obat emergensi yang rusak
atau kadaluarsaMPO 3.3 Regulasi : system recall obat
Kebijakan penarikan obat Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa Pedoman / prosedur pelayanan tentang
penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat
MPO 4 Regulasi :Peresepan, pemesanan, pencatatan Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan
tentang : Pemesanan obatPencatatan obat Ketidakjelasaan dalam peresepanPemusnahan obat
Medical staf bylawsDokumen implementasi : MoU dengan pihak luar Penulisan resep
MPO 4.1 Regulasi : Pedoman pelayanan tentang penulisan resepDokumen implementasi : Resep/ FPO
MPO 4.2 Regulasi : yang berhak menulis resep Kebijakan penulisan resep/ FPO Kebijakan batasan penulisan resep SK direktur tentang yang berhak menuliskan
resep dan yang berhak menulis FPO oleh unit serta daftar orangnya
MPO 4.3 Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam rekam medis pasienDokumen implementasi :Rekam medis
MPO 5 Regulasi : persiapan & penyaluran - dispensingPedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril
MPO 5.1 Regulasi : Resep/pesanan obat ditelaah ketepatannya Kebijakan yang menetapkan petugas yang
6
berwenang menelaah pesanan obat Pedoman pengorganisasian Pedoman/ prosedur pelayanan tentang :
o Penulisan, pembacaan dan kelengkapan resep
o Pengaturan menghubungi petugas yang menulis resep
Panduan interaksi obat Dokumen implementasi : Rekam medis Jadwal penerimaan obat
MPO 5.2 Regulasi : sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan
yang menetapkan sistem penyaluran obat secara akurat dan waktu pelayanan obat
Dokumen implementasi : Bukti pengeluaran obat Bukti pengecekan keakurasian penyaluran
obat Laporan indikator mutu waktu pelayanan
MPO 6 Regulasi : Pemberian (administration) Kebijakan yang menetapkan staf yang
berwenang memberikan obat Pedoman pengorganisasian yang memuat
uraian jabatanDokumen implementasi :Surat ijin kerja
MPO 6.1 Regulasi : Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat
berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian
Dokumen implementasi :Rekam medis
MPO 6.2 Regulasi :Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, ketersediaan dan penggunaan obat sample
MPO 7 Regulasi : Pemantauan Panduan patien safety yang menetapkan :
o efek pengobatan sebagai IKPo IKP/KTD dicatat dalam rekam medis o Pelaporan IKP/KTD
Dokumen implementasi : Rekam medis Laporan IKP/KTD
7
MPO 7.1 Regulasi : Medication errors SK panitia keselamatan pasien Kebijakan tentang identifikasi KNC dan
pelaporannya Pedoman pengorganisasian dan pelayanan
panitia keselamatan pasienDokumen implementasi : Laporan KNC Laporan IKP Analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi
8
3. TELAAH GLD (Governance, Leadership and Direction)/
TKP (Tatakelola, Kepemimpinan dan Pengarahan)
EP DOKUMEN +/- KETERANGANTKP 1 Regulasi RS: Tata Kelola
Pengorganisasian rumah sakit Hospital Bylaws SK pengangkatanDokumentasi :Bukti evaluasi kinerja
TKP 1.1 Regulasi :Ketentuan di Hospital bylaws,
- Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit- Yang melakukan review berkala- Yang mengumumkan visi & misi ke publik.
Dokumentasi : SK Misi rumah sakit Dokumen review berkala
TKP 1.2 Regulasi RSKetentuan di Hospital by:laws :- Yang menyetujui renstra- Yang meneyetujui rencana tahunan- Yang menyetujui kebijakan dan prosedur- Yang menyetujui pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
Dokumen SK pemilik ttg renstra & RKA SK pendelegasian kewenangan Hospital By Laws Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah
sakitTKP 1.3 Regulasi RS:
Ketentuan di hospital bylaws :- Yang memberikan persetujuan atas
anggaran modal dan operasional RS- Yang mengalokasikan sumber daya
Dokumen : RKATKP 1.4 Regulasi RS :
Ketentuan di hospital by laws ;- Yang menetapkan Direktur rumah sakit- Evaluasi kinerja Direktur
Dokumen SK penetapan direktur dan pejabat struktural
lainnya Dokumen penilaian kinerja Laporan bulanan & rapat evaluasi
TKP 1.5 Acuan:
9
Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994
Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RSRegulasi RS:Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasienDokumentasi :Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
TKP 2 Regulasi : KepemimpinanPersyaratan Direktur RSUraian tugas DirekturDokumentasi : Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Laporan bulanan kpd dewan pengawas Hasil inspeksi dan rekomendasi
TKP 3 Dokumentasi : SK pengangkatan Dokumen bukti proses penetapan misi RS Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
TKP 3.1 Dokumentasi : Undangan rapat dinkes Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah
sakit. Misal perkumpulan diabet, Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn
pemangku kepentingan Dokumen pelaksanaan, surat tugas
TKP 3.2 Regulasi :Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakitKebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,Dokumentasi : Renstra Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti Rapat koordinasi dan laporan bulanan
TKP 3.2.1 Regulasi Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakaiDokumentasi : Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS Daftar alat dan obat standar Daftar mutasi alat dan obat.
TKP 3.3 Regulasi :Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak.manajerial dan kontrak klinisKebijakan mengakhiri kontrakDokumentasi : Bukti kontrak Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan
pasien Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
10
Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
TKP 3.3.1 Regulasi :Kebijakan monitoring klinikDokumentasi : Survei kepuasan Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
TKP 3.3.2 Regulasi SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujukKredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RSDokumentasi : Daftar dokter kerja sama Kontrak kerja Dokumen kredensial Audit kinerja
TKP 3.4 Regulasi - Program diklat
Dokumentasi : Bukti pelatihan manajemen mutu Laporan bulanan Bukti dokumen penilaian kinerja professional
TKP 3.5 Regulasi RS ttg penerimaan , diklatbang stafDokumentasi : SK penunjukan sertifikat pelatihan Program pelatihan seluruh unit
TKP 4 Std: Pimpinan merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka. Dokumentasi :Struktur Organisasi RS dan unit kerja
TKP 5 PengaturanRegulasi RS tentang persyaratan jabatanRegulasi RS tentang uraian jabatanDokumentasi : Sertifikasi dan dokumen pendukung
TKP 5.1 RegulasiKebijakan dan prosedur Formulir usuan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragamDokumentasi : Program kerja tiap unit RKA Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
TKP 5.1.1 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen dan atau pelayanan /dept. lainDokumentasi : Rapat rutin Rapat koordinasi
TKP 5.2 Regulasi RS tentang standar fasilitas
11
Regulasi RS tentang standar ketenagaanTKP 5.3 Dokumentasi :
Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerjaTKP 5.4 Dokumentasi :
Pelaksanaan orientasi Program Orientasi
TKP 5.5 Dokumentasi : Program kerja Laporan bulanan ttg indikator mutu Analisis terhadap capaian indikator mutu Tindak lanjut atas hasil analisis Laporan bulanan
TKP 6 Etika OrganisasiDokumentasi : SK Panitia etika RS Program kerja Panitia Etika RS
TKP 6.1 Dokumentasi : SK ijin RS Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS SK tarif RS Rincian tagihan kepada pasien
TKP 6.2 Regulasi RS: Etika rumah sakit SK Panitia Etik Rumah Sakit SK Komite Medik
Dokumentasi : Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin Notulen rapat Laporan
12
4. TELAAH QPS (Quality Improvement and Patient Safety)/
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
EP DOKUMEN +/- KETERANGANPMKP 1 Acuan:
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
Regulasi RS: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSDokumen: Notulen rapat Laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasienPMKP 1.1 Acuan:
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Pedoman Upaya Peningkatan MutuPelayanan RS,
Depkes 1994 Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008Regulasi RS: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Panduan Keselamatan Pasien Rumah SakitDokumen: Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan
pasien Sensus harian Notulen rapat
PMKP 1.2 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO sasaran keselamatan
pasienDokumen: Bukti evalausi Laporan indikator mutu dan IKP Bukti pelaksanaan sasaran keselamatan pasien
PMKP 1.3 Dokumen : Hasil evaluasi melalui perbandingan
PMKP 1.4 Dokumen :Bukti informasi yang disampaikan
PMKP 1.5 Dokumen: Bukti pelatihanPMKP 2 Regulasi RS:
Revisi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Dokumen: Evaluasi dan revisi yang dibuat Penetapan indicator Data yang dianalisis
13
PMKP 2.1 Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan
KedokteranRegulasi RS: SPO Pelayanan KedokteranDokumen: Bukti evaluasi
PMKP 3 Regulasi RS: Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah SakitDokumen: Data indikator mutuAnalisis insiden keselamatan
pasien (RCA dan FMEA)
PMKP 3.1 Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut
PMKP 3.2 Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut
PMKP 3.3 Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut
PMKP 4 Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut
PMKP 4.1 Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi berkala
PMKP 4.2 Dokumen :Hasil analisis evaluasi
PMKP 5 Dokumen : Hasil validasi dataPMKP 5.1 Dokumen :
Hasil validasi data Data yang disampaikan kepada publik
PMKP 6 Dokumen : Definisi kejadian sentinel Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya
Insiden Keselamatan Pasien Tindak lanjut atas hasil RCA
PMKP 7 Dokumen :Hasil analisis dan laporannya
PMKP 8 Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
14
Regulasi RS : Pedoman keselamatan pasien RSDokumen : Laporan KNC Hasil analisis dan tindak lanjutnya
PMKP 9 Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah SakitDokumen : Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Tindak lanjut dan hasilnya
PMKP 10 Regulasi RS: Program peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit SK Panitia Mutu RSDokumen : Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit Hasil analisis
PMKP 11 Regulasi RS : Program manajemen risikoDokumen: Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
15
5. TELAAH SQE (Staff Qualification and Education)/
KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)
EP Telaah dokumen +/- KeteranganKPS 1 Acuan:
KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan
KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan Pedoman unitRegulasi RS: Pola ketenagaan RS
KPS 1.1 Regulasi RS:Pedoman pengorganisasian RS & unit kerja
KPS 2 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan stafDokumen: SK pengangkatan staf
KPS 3 Regulasi RS: Peraturan Internal Staf MedisDokumen: Bukti evaluasi
KPS 4 Dokumen: Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi
berkelanjutanBukti evaluasi
KPS 5 Dokumen: File kepegawaian
KPS 6 Dokumen: Pola ketenagaan rumah sakit Proses penetapan pola ketenagaan Administrasi terkait proses kepegawaian dalam
mutasi staf rumah sakitKPS 6.1 Dokumen:
Bukti evaluasi Revisi pola ketenagaan
KPS 7 Regulasi RS: Orientasi umum rumah sakit Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
KPS 8 Acuan: Standar profesiRegulasi RS: RKA Program diklat
Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan
KPS 8.1 Regulasi RS: RKA Program diklat
Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan
16
KPS 8.2 Regulasi RS: RKA Program diklat Program unit kerja
Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan
KPS 8.3 Regulasi RS: RKA Program diklat Program unit kerja
Dokumen: SK clinical instructur Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan
KPS 8.4 Regulasi RS: Program kerja K3 RS Program pelayanan kesehatan staf Program vaksinasi dan imunisasi SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius
terkait program PPIKPS 9 Dokumen:
Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK)
Proses dan data kredensialing Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
KPS 9.1 Dokumen RS: Bukti proses rekredensial Penetapan SPK (Surat Penugasan Klinis) dg RKK
(Rincian Kewenangan Klinis) oleh direktur Bukti perpanjangan SPK dg RKK
KPS 10 Regulasi RS: Kebijakan dan proses pemberian Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang
Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja)
KPS 11 Acuan: Staf Medis Fungsional PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan
KedokteranRegulasi RS: SPO Pelayanan Kedokteran Program kerja Komite MedikDokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi
KPS 12 Acuan: Keperawatan PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga
KesehatanRegulasi RS: Panduan kredensial staf keperawatanDokumen:
17
Berkas kepegawaian staf keperawatanKPS 13 Acuan:
PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat
GigiKPS 14 Dokumen:
Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
Review kinerja staf keperawatanKPS 15 Acuan: STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
Standar ProfesiRegulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf
tenaga kesehatanDokumen: Bukti proses kredensial Berkas kepegawaian
KPS 16 Acuan: Standar profesiDokumen: Dokumen penugasan
KPS 17 Dokumen: Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu RS Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada
upaya peningkatan mutu RS
18
6. TELAAH FMS (Facility Management and Safety)/
MFK (Manajemen, Fasilitas dan Keselamatan)
EP DOKUMEN +/- KETERANGANMFK 1 Regulasi tentang fasilitas RS
Dokumen : Laporan RS tentang fasilitas Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
MFK 2 Dokumen : Program kerja keselamatan & keamanaan (K3) RS Jadwal pelaksanaan program kerja Evaluasi disertai tindak lanjut
MFK 3 Dokumen: Program pengawasan manajemen risiko fasilitas
RS Sertifikasi kompetensi Laporan kerja
MFK 3.1 Dokumen: Program monitoring manajemen risiko Data hasil pemantauan program manajemen
risiko fasilitas/lingkunganMFK 4 Acuan:
Kepmen PU 10/2000 Permen PU 24/2008Regulasi RS: Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan
dan keamanan fasilitas fisik Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisikDokumen: Laporan kejadian cedera Pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan dan renovasi MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 4.1 Dokumen: Hasil pemeriksaan fasilitas Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan Hasil evaluasi
MFK 4.2 Regulasi tentang fasilitas RSDokumen :Anggaran untuk perbaikan
MFK 5 Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APDDokumen implementasi : Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya
terbaru di RS Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan
insiden lainnya MoU dengan penyewa lahan RS
19
MFK 6 Regulasi: KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA Pedoman penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasiDokumen :Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi
MFK 6.1 Dokumen : Program penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi Posttest Sertifikasi MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 7 Regulasi tentang penanggulangan kebakaranDokumen : Program K3 Laporan kegiatan Sertifikasi MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 7.1 Dokumen :Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
MFK 7.2 Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadamanDokumen : Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
pemadaman Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi
serta alat pemadam Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
MFK 7.3 Acuan : Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana KesehatanRegulasi tentang larangan merokok
MFK 8 Rencana Kerja dan Anggaran alat medisDokumen : Daftar inventaris peralatan medis Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis Bukti uji coba alat Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan
alatMFK 8.1 Regulasi tentang pemeliharaan alat
Dokumen implementasi : Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
MFK 8.2 Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS Dokumen :Bukti penarikan produk/alat
MFK 9
MFK 9.1 Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.
20
Dokumen : Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan
listrik atau air minum Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
MFK 9.2 Dokumen : Daftar sumber alternatif air minum dan listrik Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan
listrik Data hasil ujicoba
MFK 10 Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunciDokumen : Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi
dan sistem kunci yang ada di RS Hasil pemeriksaan Bukti pemeliharaan Bukti uji coba
MFK 10.1 Regulasi RS : Pengadaan air bersih Pemantauan air bersih
MFK 10.2 Dokumen :Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
MFK 11 Rencana Kerja dan AnggaranDokumen : Program manajemen fasilitas dan keselamatan Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi
MFK 11.1 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan
MFK 11.2 Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utilitiDokumen implementasi : Program pelatihan Sertifikasi
MFK 11.3 Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RSDokumen implementasi : Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan
fasilitas RS Pre/post test Sertifikasi
21
7. TELAAH IPSG (International Patient Safety Goals)/
SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)
EP DOKUMEN +/- KETERANGANSKP 1 Acuan:
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RSRegulasi RS: Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi
SKP 2 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi via telpSKP 3 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-
obat yang high alert Daftar obat-obatan high alert
SKP 4 Regulasi RS: Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah Dokumen: Check list
SKP 5 Kebijakan / Panduan/ Prosedur Hand hygiene
SKP 6 Regulasi RS: Kebijakan / Panduan/SPO asesmen risiko pasien
jatuh Kebijakan/Panduan/SPO manajemen risiko pasien
jatuh SPO pemasangan gelang risiko jatuh