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Tema 1. Anatomía del ojo.

La órbita. Los huesos que la componen son:

1. Frontal.

2. Cigomático.

3. Temporal.

4. Esfenoides (tanto el ala mayor como la menor).

5. Etmoides.

6. Maxilar.

7. Lagrimal.

8. Palatino.

Dimensiones:

Profundidad: 40mm. Longitud horizontal: 40mm. Longitud vertical: 35mm. Volumen: 35mm.

Contenido:

1. Globo ocular.

2. Músculos extraoculares.

3. Grasa.

Irrigación:

1. A. oftálmica.

2. A. central de la retina.

3. A. lagrimal.

4. A. ciliares anteriores y posteriores.

Párpados: tenemos 4 párpados. Partes.

1. Piel.

2. Músculo orbicular de los ojos (la porción

palpebral).

3. Fascias: están bajo los músculos.

4. Ligamento palpebral medial (justo por encima

del saco lagrimal) y ligamento palpebral lateral.

5. Septum orbitario.

6. Músculo elevador del párpado superior.

7. Músculo de Müller.

8. Tarso.

9. Conjuntiva tarsal.

Nota: la pared más débil de la órbita, es la nasal.

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Conjuntiva.

Hay una conjuntiva tarsal (adosada al párpado) y una bulbar (en relación

con la esclerótica). En el punto en que se unen ambas, se forma el fórnix

o saco lagrimal (hay uno superior y otro inferior). Las glándulas lagrimales

accesorias (Krause y Wolfring) están ubicadas a nivel del fórnix.

Aparato lagrimal.

Se observa la porción orbital y la palpebral. Tenemos los puntos

lagrimales (superior e inferior). Las lágrimas drenan a través de los

canalículos lagrimales hacia el saco lagrimal. De ahí, llegan al saco

lagrimal y a través del conducto nasolagrimal drenan finalmente en el

meato nasal inferior.

Cuando lloramos, la glándula que está activa es la principal, que tiene

un funcionamiento reflejo. Constitutivamente, están activas las

accesorias. La secreción de la glándula principal es más ácida, lo que

explica la irritación de la conjuntiva con el llanto. De los puntos

lagrimales, derivan los canalículos. El ser humano puede prescindir del

superior, ya que el inferior se encarga de un 85 % del drenaje.

La sección quirúrgica del ligamento

palpebral lateral está indicada en

casos de pacientes con hemorragia

retrobulbar. Se corta el ligamento, se

libera la presión y luego se hace una

tarsorrafia.

Línea gris.

Representa una división imaginaria entre 2 láminas del

párpado: una anterior, formada por piel y protectores

(músculo orbicular) y una posterior integrada la

posterior por la conjuntiva, tarso y retractores

(aponeurosis del elevador y fascia). La referencia

anatómica sería la desembocadura de las glándulas de

Meibomio.

Respecto a la cantidad de glándulas de Meibomio, la mayoría de fuentes dice que hay alrededor de 30-50 en

el párpado superior y unas 15-25 en el inferior. El Gray dice que son cerca de 50 en el superior y “una cantidad

menor” en el inferior, desafortunadamente no especifica.

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Película lagrimal. Tiene 3 capas:

1. Lipídica: parte externa secretada por las glándulas de Meibomio.

2. Acuosa: intermedia, secretada por las glándulas lagrimales principales y accesorias (Krause y Wolfring).

3. Mucina: secretada por la células caliciformes de la conjuntiva. Está en estrecha relación con las vellosidades

del epitelio corneal.

Músculos extraoculares. El Gray incluye al elevador del párpado superior dentro de los mismos. De hecho si consideramos que se origina del

anillo tendinoso de Zinn, y que es inervado por el par craneal oculomotor, es bastante lógico incluirlo. En la clase no

se tomó en cuenta. Los otros serían:

1. M. recto superior.

2. M. recto inferior.

3. M. recto lateral.

4. M. recto medial.

5. M. oblicuo superior.

6. M. oblicuo inferior.

La inervación depende de la

función: recto lateral por el

nervio abducens (VI), oblicuo

superior por el nervio troclear

o patético (IV) y el resto por el

oculomotor (III). [RL6SO4]3

Los músculos extraoculares

tienen funciones de

movimientos primarios,

secundarios y terciarios.

La diferencia entre la

inciclotorsión y la

exciclotorsión es que uno es

un movimiento de giro hacia

adentro y otro hacia afuera. El

punto de referencia es el eje

“de las 12” del globo ocular.

Orígenes: del anillo de Zinn, excepto el OI, que viene desde el hueso maxilar y fosa lagrimal.

Inserciones:

RM: 5,5mm después del limbo. RL: 6,9mm detrás del limbo.

RI: 6,5mm detrás del limbo. RS: 7,7 mm detrás del limbo.

Globo ocular. La conjuntiva es la capa de tejido transparente que rodea al globo ocular. Sus capas son:

La configuración del músculo orbicular del ojo es importante para la distribución de la lágrima. La contracción se

da de lateral hacia medial y la lágrima corre en el mismo sentido, llegando a los puntos lagrimales.

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1. Epitelial: 2 a 5 capas de células.

2. Capa adenoidea.

3. Capa fibrosa.

Hay conjuntiva tarsal, que es firme y se ve al evertir el párpado, así como conjuntiva bulbar que es más laxa, se puede

mover fácilmente.

Longitud axial del ojo→ Al nacer: 17mm. En la edad adulta: 24mm.

Irrigación del globo ocular: ramas de los vasos ciliares y

palpebrales (ramas de la a. oftálmica). No hay drenaje

linfático. Las estructuras adyacentes drenan a los ganglios

submandibulares y supraclaviculares.

Estructuras del globo ocular. De manera

general, en la imagen vemos:

Esclera.

Córnea.

Cuerpos ciliares y procesos

ciliares (fijados al cristalino).

Coroides: capa bajo la esclera.

Retina: bajo la coroides.

Cápsula de Tenon: es una capa

fibrosa debajo de la conjuntiva

que ayuda a mantener la

estructura del globo ocular.

El iris.

El ángulo iridocorneal.

El limbo esclerocorneal.

El canal de Schlem.

En la región del ángulo iridocorneal, hay

una fusión de la conjuntiva, la esclera y

la cápsula de Tenon. Las 3 tienen tejido

fibroso, pero lo que cambia es la

disposición de las fibras colágenas.

Córnea. Tiene 6 capas, de afuera hacia adentro:

1. Epitelio corneal: plano estratificado no queratinizado.

2. Membrana de Bowman.

3. Estroma.

4. Membrana de Descemet.

5. Capa de Dúa.

6. Endotelio: células hexagonales que mantienen la hidratación

adecuada de la córnea, por su mayor área de contacto. Si entra

mucha agua, hay edema corneal.

Nutrición: humor acuoso, lágrima y vasos de la epiesclera.

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Carece de irrigación, pero sí tiene inervación sensitiva.

Dimensiones de la córnea: 11 mm vertical, 12 mm horizontal. Grosor: 0,53mm.

Poder de refracción: 43 DP. Es una combinación de las características refractivas de la parte interna y externa.

A) Segmento anterior.

Está comprendido desde la parte posterior de la cápsula del cristalino hacia adelante.

El humor acuoso: se produce en la porción pigmentada del cuerpo ciliar, 2-3

uL/min. En la cámara anterior puede haber unos 250 uL de volumen total. Es

ligeramente ácido (pH: 7,2).

Funciones:

1. Mantener la presión intraocular.

2. Sustrato metabólico.

3. Eliminación de desechos.

Se produce en los procesos ciliares, llega a la parte posterior del iris, “gira”, llena

la cámara anterior, pasa a través de la malla trabecular, al canal de Schlem y de

ahí a los vasos de drenaje.

Inervación autonómica en el ojo (la siguiente explicación es distinta a la que se mencionó en la clase, pero es la

correcta):

1. Inervación parasimpática. Viene dada por:

1.1 Las fibras parasimpáticas posganglionares de los

nervios ciliares cortos (que vienen desde el ganglio

ciliar, donde hacen sinapsis con las fibras

preganglionares autonómicas del III PC), que

básicamente producen efectos mioconstrictores

sobre las fibras de los músculos ciliares y circular del

iris. Dichos músculos, tienen una alta densidad de

receptores colinérgicos M3 (Gq), que condicionan

este tipo de respuesta.

1.2 Fibras parasimpáticas posganglionares provenientes

del ganglio pterigopalatino (cuyas aferencias

preganglionares vienen dadas por el nervio petroso

mayor, rama del VII PC), que se encargan

predominantemente de la inervación autonómica de

la glándula lagrimal (receptores colinérgicos M3).

Úvea:

Es la capa pigmentaria-vascular del ojo, compuesta por:

1. Coroides.

2. Cuerpos ciliares.

3. Iris: permite y regula la entrada de la luz.

El esfínter pupilar está formado por 2 músculos:

1. Circular interno: se contrae durante la miosis.

2. Radial externo: se contrae durante la midriasis.

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2. Inervación simpática:

Son fibras autonómicas postsinápticas del plexo carotídeo ascendente, que vienen desde el ganglio cervical

superior y alcanzan las estructuras del ojo y anexos a través de nervios ciliares cortos y el nervio nasociliar

principalmente. Las fibras simpáticas NO hacen sinapsis en el ganglio ciliar, solo van de “de paso por ahí”. Estimula

la midriasis. Recordemos que el m. circular del iris y el m. ciliar tienen gran densidad de adrenorreceptores β-2

(Gs, da relajación del m. liso), mientras el radial tiene mayor densidad de α-1 (Gq, favorece la contracción).

Cuerpo ciliar.

Tiene 2 partes: (1) Pars plana y (2) Pars plicata: compuesta

por la parte pigmentada y el músculo ciliar.

La contracción del músculo ciliar, como ya vimos, hace que

se pueda dar el reflejo de acomodación, ya que se libera

tensión sobre el cristalino y el mismo se puede ensanchar.

Cristalino.

Es un lente biconvexo. Es transparente, sin vasos; se nutre del humor

acuoso y del humor vítreo. Es un cúmulo de fibras que permiten que

pase la luz, aunque es refractada por las mismas. Conforme pasa la

edad, se pierde la elasticidad, esto se conoce como presbicia.

Longitud anteroposterior: 4mm.

Longitud paramediana: 9mm.

Composición: 65% agua, 35% proteínas.

No hay vasos ni nervios.

Poder de refracción: 17-20 DP.

Tiene un núcleo, corteza y una cápsula, que a su vez tiene una porción

anterior y una posterior. En la Qx. de catarata se hace una

capsulorrexis, se diseca la cápsula anterior y se elimina el cristalino.

Luego se inserta el lente artificial. Siempre se trata de eliminar las

células epiteliales de la cápsula anterior, que pueden proliferar y

opacar el lente, en cuyo caso los pacientes llegan pidiendo “una

limpieza del lente”; esa limpieza se hace con láser.

Reflejo de acomodación. Tiene 3 fases (en visión

cercana):

1. Miosis.

2. Convergencia.

3. Contracción del músculo ciliar y consecuente

distención del cristalino.

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B. Segmento posterior.

Humor vítreo.

Composición: 99% agua, también tiene colágeno y hialuronato.

Es avascular.

Representa 2/3 del volumen y del peso del globo ocular.

Vemos la anatomía, en el centro se ve el canal hialoideo, que durante la

embriogénesis del ojo, es por donde pasa la arteria hialoidea.

Retina.

Es una prolongación del SNC, a través del nervio óptico. A nivel

histológico tiene 10 capas y está compuesto por células llamadas

conos y bastones, que tienen capacidad fotorreceptiva. Su

irrigación y nutrición depende de la coroides.

Mácula. Hay 2 definiciones:

1) Clínica: región de pigmento xantófilo, entre las 2 arcadas

vasculares temporales.

2) Histológica: es la zona de mayor densidad de conos y bastones,

por ende, de mejor visión.

Capas de la retina (desde la más externa a la más interna):

1. Epitelio pigmentario.

2. Capa de conos y bastones.

3. Membrana limitante externa.

4. Capa nuclear externa.

5. Capa plexiforme externa.

6. Capa nuclear interna.

7. Capa plexiforme interna.

8. Capa de células ganglionares.

9. Capa de fibras del nervio óptico.

10. Membrana limitante interna.

El desprendimiento de retina es de las pocas emergencias en

oftalmología. La imagen en el fondo de ojo se ve asÍ:

Tema 2. Disminución de la agudeza visual.

Hay 3 maneras de evaluar la agudeza visual:

1) Mínimo visible: es poder ver si hay presencia o ausencia de un estímulo. Una prueba sería ver un punto negro

en una hoja blanca.

2) Mínimo separable: el ángulo más pequeño en que se pueden ver por aparte 2 objetos. Se dibujan 2 líneas

verticales y se ve si el paciente las ve pegadas o separadas.

3) Mínimo discriminable: es la habilidad de detectar diferencias en el estímulo de luz.

Para orientarse en las imágenes de fondo de ojo: el

disco óptico es nasal y la mácula es temporal.

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La agudeza visual se reporta con la notación 20/X; donde

“20” quiere decir que se está evaluando a 20 pies de

distancia. “X” representa que, un persona con un agudeza

normal, puede ver a esa distancia de “X pies“, lo que el

paciente logra ver pero a 20 pies. Ejemplo: 20/60, lo mejor

que logra ver a 20 pies, es lo que en realidad se esperaría

que viera pero desde 60 pies. Nota: 20 pies son más o menos

6m.

Tablas de Snellen y ETDRS (Early Treatment Diabetic

Retinopathy Study): ambas son válidas para determinar

agudeza visual.

Datos importantes en la anamnesis:

1) Edad del paciente.

2) Comorbilidades (HTA, glaucoma).

3) Tiempo de evolución.

4) Qué estaba haciendo cuando empezó a perder la visión.

5) Antecedente de trauma o cirugía.

6) Episodios previos.

7) Si fue algo transitorio o no (Ej: amaurosis fugaz).

8) Uso de anteojos.

9) Tipo de defecto: un cuadrante, la mitad, si fue “una

cortina negra”, si ve “mosquitas”, etc.

10) Ver si es unilateral o bilateral.

11) Ver si hay o no dolor: si es doloroso se asocia a arteritis

temporal.

Evaluación del paciente.

1. Evaluar la agudeza visual.

2. Inspección del ojo: ver si hay ojo rojo, catarata, etc.

3. Determinar la presión ocular: si no hay tonómetro, se puede

hacer digitopresión comparativa, que es bastante útil.

4. Reflejo fotomotor: se puede alterar en desprendimiento de

retina.

5. Córnea: ver si hay opacidades, úlceras u otras lesiones.

Causas.

1. Glaucoma de ángulo cerrado. Son las únicas con las que “hay que correr”.

2. Desprendimiento de retina.

3. Cataratas: es más crónico, 1-2 años.

4. Trauma: penetrante o no.

5. Hemorragias vítreas: causan las “mosquitas”.

6. Defectos de la refracción.

7. Retinopatía diabética proliferativa: hace hemorragia vítrea.

8. Degeneración macular.

9. Coriorretinopatía serosa central.

10. Desprendimiento de vítreo hemorrágico: el desprendimiento es normal, pero si produce un desgarro, se puede

traer un vaso y empieza a sangrar; eventualmente, se puede desprender la retina.

Amaurosis fugaz es la pérdida total pero

transitoria de la visión en un ojo. Se piensa en

enfermedad aterosclerótica carotídea y se debe

enviar a evaluar con doppler carotídeo.

Las “mosquitas” son normales, pero si

aumentan súbitamente o están asociadas a

destellos, pueden ser prodrómicas de un

desprendimiento de retina.

Presión intraocular normal: 10-

21mmHg.

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Tema 3. Defectos de la refracción. La refracción es el cambio de dirección de un haz de fotones cuando incide oblicuamente sobre la interfaz entre dos

medios físicos con distintos índices de refracción. El rayo se acerca o aleja de la normal, dependiendo del índice de

refracción. Al final de cuentas, el ojo humano es una serie combinaciones de fenómenos de refracción, que si ocurren

correctamente, permiten una visión normal.

Miopía.

Clásicamente se dice que se debe a un ojo grande, pero no siempre es el caso. Puede ser por defectos en la curvatura

de la córnea o el cristalino, cuando hay una refracción menor de la normal. La imagen se forma antes de la retina y se

pierde el enfoque. Ocupa un lente divergente (negativo) para corregirlo.

Hipermetropía.

Es lo contrario, se habla de “un ojo pequeño”. Hay poca refracción y la imagen se forma “detrás de la retina”.

Igualmente, puede ser por defectos de la córnea o el cristalino, que tienen mayor poder de refracción de lo normal.

Ocupa un lente convergente (positivo) para corregirlo.

Astigmatismo.

Usualmente se da por defectos en la curvatura anterior de la córnea,

que es irregular (existe diferencias entre la curvatura vertical y

horizontal) y esto provoca que la luz llegue dispersa a la retina, hay

diferentes puntos de enfoque.

Presbicia.

Con la edad, el cristalino empieza a acumular azúcares, proteínas y

otras sustancias, pierde la capacidad de engrosarse con la

acomodación y eso le dificulta la visión cercana al paciente.

Prismas y lentes. La explicación estuvo un toque enredada, entonces yo lo voy a plantear a mi manera:

Un prisma óptico es un cuerpo transparente delimitado por 2 caras planas y un

ángulo diedro definido entre ambas, que se opone a la base. Al pasar un haz de

luz del medio externo al prisma, por la mera ley de Snell, sabemos que se separa

o acerca de la normal, dependiendo del índice de refracción. Al pasar del prisma

al exterior, va a sufrir la misma refracción pero al inverso, se va a volver a

refractar en la cara de salida y el ángulo que forma con la normal es igual al de

entrada. OJO, al entrar, se acercaba a la normal, al salir, tiene que alejarse. Al

final de cuentas, los rayos se van a desviar hacia la base del prisma, y si usted ve

una imagen, la va a ver desviada hacia el ángulo diedro (el ojo percibe el rayo

como si viniera desde el ángulo). Ahora bien, los lentes convergentes son como

pegar 2 prismas por la base, mando los dos haces luminosos hacia el centro y los

estoy obligando a converger (esto es un lente positivo). Un lente divergente, es

como tener 2 prismas pero pegados por los ángulos, por lo que usted está

agarrando dos haces de rayos y los está haciendo divergir (lente negativo). Claro,

los lentes medicados son redondeados, pero el principio es el mismo.