Embed Size (px)
Citation preview
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
1
TEMA 3
GANGLIO LINFÁTICO.
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
2
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL GANGLIO LINFÁTICO.
Los ganglios linfáticos son un lugar importante para la generación de respuestas
inmunitarias.
Los ganglios linfáticos son pequeños órganos que se encuentran en grupos o
cadenas en lugares donde los vasos linfáticos que drenan una región anatómica
convergen y forman vasos linfáticos más grandes, como son el cuello, las axilas, la ingle
y el área paraórtica. Tienen tres funciones principales:
A) Las células fagocíticas de los ganglios de los ganglios actúan como
filtros inespecíficos para materia particulada como son los
microorganismos y el carbón, evitando que lleguen a la circulación
general.
B) Almacenamiento y producción de linfocitos B y anticuerpos.
C) Almacenamiento y producción de linfocitos T
Las células del ganglio linfático se pueden dividir en tres tipos funcionales:
células linfoides, células inmunológicas accesorias y células del estroma no
inmunológicamente activas.
LAS CELULAS LINFOIDES de los ganglios son los linfocitos de todos los
tipos y sus derivados. La mayoría de los linfocitos entra al ganglio por vía sanguínea,
pero unos pocos entran por el drenaje linfático procedente de los tejidos.
LAS CÉLULAS INMUNOLÓGICAS ACCESORIAS comprenden diversos
macrófagos, incluyendo aquellas con funciones de procesamiento fagocítico del
antígeno, presentación del antígeno y funciones efectoras inespecíficas.
LAS CÉLULAS DEL ESTROMA no inmunológicamente activas comprenden
las células endoteliales linfáticas y vasculares y los fibroblastos, los cuales elaboran el
armazón estromal reticular. Muchas de las células endoteliales están altamente
especializadas para interaccionar con las células linfoides.
Cada ganglio linfático se divide en varios compartimentos
funcionales
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
3
El ganglio linfático es un órgano con forma de alubia con una cápsula
fibrocolagenosa de la cual se extienden trabéculas fibrosas hacia el interior del ganglio
para formar un armazón de soporte.
La superficie convexa de la glándula está penetrada por vasos linfáticos
aferentes, que drenan
en el ganglio, mientras que
en el hilio hay un vaso
eferente linfático que transporta
la linfa hacia los vasos
linfáticos colectores de
mayor tamaño (Fig. 1). A su
vez, estos vasos linfáticos
drenan en ganglios más
proximales o en
cadenas de ganglios antes de entrar en la sangre a través del conducto torácico o del
conducto linfático derecho.
Los ganglios linfáticos contienen tres tipos de compartimentos funcionales.
Una red de senos linfáticos tapizados por células endoteliales que se
continúan con las luces de los vasos linfáticos aferentes y eferentes;
Una red de pequeños vasos sanguíneos por donde entran los linfocitos
circulantes al ganglio.
Un compartimento parenquimatoso compuesto por corteza superficial,
paracorteza y médula (Fig. 2).
La integridad
estructural del ganglio linfático
se basa en un armazón de fibras
reticulares que esta unido a las
trabéculas fibrosas. Estas fibras
son más densas en el
compartimento
parenquimatoso, aunque
algunas fibras atraviesan el compartimento linfático donde quedan completamente
revestidas por células endoteliales
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
4
Los senos de los ganglios linfáticos transportan linfa por toda la
estructura ganglionar.
Los linfáticos afrentes drenan en un seno subcapsular principal que discurre
alrededor de la periferia del ganglio linfático. Desde este seno, los senos corticales
pasan hacia la médula atravesando la masa de células corticales.
Dentro de la medula (Fig. 3) la característica dominante es una red de canales
linfáticos interconectados que
se denominan senos medulares
(Fig. 4), que convergen en el
vaso eferente linfático en el
hilio.
Con el M.O. sólo se
pueden ver los canales más
grandes del compartimento
linfático. Los senos corticales son
generalmente difíciles de ver debido a su
forma muy convoluta y a sus numerosas
extensiones finas que penetran la masa
celular de la corteza.
Las células endoteliales de
revestimiento extremadamente delgadas y
pálidas de los senos son casi imposibles de identificar con métodos ordinarios de
tinción.
La irrigación sanguínea de los ganglios es la principal ruta de entrada de los linfocitos
en el ganglio.
El ganglio recibe linfa de varios ganglios ya que están conectados. El vaso eferente de
un ganglio es el aferente del siguiente ganglio.
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
5
La irrigación
sanguínea también
proporciona las necesidades
metabólicas del ganglio. Una o más
pequeñas arterias entran en el
ganglio a través del hilio y
después se dividen en la
médula en ramas que
ramifican en una red capilar que
corresponde a los folículos
corticales (Fig. 5) y a la
paracorteza (Fig. 6).
Dentro de la paracorteza, las
vénulas poscapilares posen un
endotelio cúbico en el que existen
receptores celulares
especializados (receptores buscadores
de linfocitos) son reconocidos por los
linfocitos circulantes y facilitan el paso de los linfocitos desde la sangre hacia el interior
del ganglio linfático. Las vénulas postcapilares se suelen describir como VÉNULAS
CON ENDOTELIO ALTO (Fig. 7)( VEA)
Los vasos sanguíneos de la corteza
superficial y de los cordones medulares no están
especializados y no parece que permitan la salida
de linfocitos. Las pequeñas venas que drenan el
gangli
o
salen
por el
hilio
(Fig. 8).
La corteza superficial del ganglio linfático contiene agregaciones
esferoideas de linfocitos densamente teñidos (folículos linfoides)
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
6
Los folículos linfoides son los sitios principales de almacenamiento y
proliferación de linfocitos B dentro de los centros germinativos.
Cuando son estimulados por el Ag adecuado se transforman en células grandes
denominadas plasmoblastos que posteriormente entran en mitosis y producen
precursores de las células plasmáticas denominadas plasmocitos, que pasan a la
periferia del folículo, y desde allí, hacia los cordones medulares, en donde maduran
hasta células plasmáticas secretando entonces anticuerpos hacia los vasos linfáticos.
Algunos de los folículos (FOLÍCULOS PRIMARIOS) son de una densidad de
tinción bastante uniforme; sin embargo, la
mayoría de los folículos que responden a los
antígenos poseen unos centros germinales (Fig. 9)
menos densamente teñidos que se describen como
folículos secundarios.
La población de linfocitos de los folículos
consta principalmente de LINFOCITOS B, pero
hay otras poblaciones menos numerosas de
células TH, macrófagos y células accesorias.
El folículo primario se ve oscuro. El folículo secundario presenta una zona más
clara (centro germinativo) y una zona oscura. Si hay muchos folículos secundarios hay
mucha actividad de secreción.
CITOLOGÍA E HISTOLOGÍA DEL GANGLIO LINFÁTICO.
Las células principales de los folículos linfoides son las células B
Las células B entran en el ganglio linfático a través de la VEA de la paracorteza.
En unas pocas horas muchas han migrado a la corteza superficial. Si se activan
comienzan a proliferar y permanecen en el ganglio linfático durante un periodo largo
como células de memoria o células plasmáticas. En contraste, las células no activas
vuelven a entrar en la circulación general en unas horas y lo hacen a través del linfático
eferente.
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
7
Los folículos primarios contienen principalmente células B intactas y algunas
células de memoria. Por el contrario, los folículos secundarios contienen pocas células
B intactas en la periferia y células B activas en sus centros germinales(Fig.9) .
Es posible identificar varios estadios de maduración de las células B en los
folículos. Las células B activadas proliferan y maduran, y por tanto producen una gran
población de células idénticas que reconocen el mismo antígeno.
Las células B activadas del centro germinal colectivamente reciben el nombre de
células centrales foliculares. Se caracterizan por poseer núcleos abiertos, tener más
citoplasma y estar menos densamente empaquetadas que las pequeñas y más periféricas
células B foliculares; esto explica la menor intensidad de tinción de los centros
germinales.
La proliferación y diferenciación de las células plasmáticas secretoras de
anticuerpos es resultado al parecer de la interacción entre células B y T en la
paracorteza. Las células plasmáticas emigran después directamente localizadas para
segregar anticuerpos al linfático eferente.
Las células accesorias de la corteza superficial están implicadas en el
procesamiento del antígeno.
En la corteza superficial se encuentran diversas células inmunológicas
accesorias. Estas células derivan de la médula ósea y llegan al ganglio linfático por el
linfático aferente. Estas células parecen desempeñar cierto papel en el procesamiento
del antígeno; esto también es válido para las células accesorias de la paracorteza y de la
médula.
Los principales tipos de células accesorias de la corteza superficial son:
Macrófagos sinusales, células muy fagocíticas de los senos subcapsular y
cortical.
Células velo, células derivadas de los monocitos denominados de esta forma
debido al aspecto de velo que adquieren con el M.E. de barrido; se localizan
principalmente en los senos subcapsulares.
Macrófagos de cuerpo teñible, llamados así porque contienen detritus celulares y
se encuentran en los centros germinales con una abundancia de enzimas lisosómicos,
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
8
Macrófagos de la zona marginal, que constituyen un grupo morfológicamente
diverso de células fagocíticas localizadas dentro del intersticio folicular inmediatamente
por debajo del seno subcapsular.
Células foliculares dendríticas, que poseen numerosas proyecciones finas
ramificadas cubiertas de material electrodenso. Las células foliculares dendríticas
conservan los antígenos en su superficie durante muchos meses. Estas células presentan
el antígeno directamente a las células B y carecen de la expresión del CPH clase II que
normalmente se ven en otras células presentadoras de antígeno.
Las células principales de la paracorteza del ganglio linfático son las células
T.
La población de células de la paracorteza consta de linfocitos y células
accesorias, que constantemente están entrando y saliendo de la región.
Las células T dominan en la paracorteza, entran en el ganglio desde la sangre
por las VEA y lo abandonan de 6 a 18 horas más tarde saliendo por el linfático eferente.
Cuando se activan, las células T aumentan de tamaño y forman los linfoblastos.
Estas células proliferan después y producen un clon ampliado de células T activadas. En
una respuesta inmunológica en el que dominan las células T, la paracorteza puede
expandirse hasta la
médula,
produciendo la
denominada
reacción
paracortical. Las
células T activadas
se diseminan
después por la
circulación hasta
llegar a la periferia,
donde se manifiesta la mayor parte de su actividad.(Fig. 11)
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
9
Las células accesorias de la paracorteza actúan como células presentadoras
de antígeno.
Las células interdigitadas son prominentes en la paracorteza y son una forma de
las CPA dendríticas, llamándose así por sus numerosas prolongaciones citoplasmáticas
que se interdigitan con las de otras células. Estas prolongaciones citoplasmáticas
también establecen numerosos contactos con otros tipos celulares en la vecindad.
En la paracorteza también se encuentran macrófagos. Sus citoplasmas suelen
tener vesículas de lípidos (posiblemente membrana celular englobada) y detritus
nucleares.
La médula del ganglio linfático está compuesta por una serie de senos que
separan cordones de células.
La médula del ganglio linfático
contiene principalmente:
(Fig. 12)
Cordones medulares ricos en
células.
Senos medulares anchos (que
separan los cordones medulares) por los
que la linfa se filtra hacia el hilio desde la corteza;
Vasos sanguíneos mayores con sus trabéculas de sostén.
Como en la corteza, el compartimento intersticial de la médula está sostenido
por un armazón de fibras de reticulina, un pequeño número de las cuales atraviesan los
senos,
La médula contiene células plasmáticas y macrófagos.
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
10
Las células más comunes de los cordones medulares son las células plasmáticas
y sus precursoras. Las células plasmáticas sintetizan el anticuerpo, el cual es
transportado desde el ganglio a la circulación general por medio de la linfa eferente
. Además, algunas células plasmáticas maduras probablemente emigren desde el
ganglio.
Los macrófagos clásicos son el tipo de célula accesoria principal de la médula.
Se localizan en los senos y obtienen soporte de las fibras de reticulina que
atraviesan.
La linfa que entra en el ganglio se filtra y los antígenos son
presentados a las células linfoides.
La linfa que drena al interior de un ganglio linfático a través de los
linfocitos aferentes entra primero en el seno subcapsular y después se filtra a través del
laberinto de sinusoides corticales para drenar en los senos medulares antes de salir del
ganglio por los linfáticos eferentes.
Probablemente se capte alguna materia en forma de partículas de la linfa
y sea eliminada por la actividad fagocítica de las células endoteliales sin evocar la
respuesta inmunitaria.
Los antígenos son fagocitados y procesados por distintos tipos de CPA
expuestos a la linfa.
Después se transfieren por las extensiones citoplasmáticas a lugares
donde pueden ser encontrados por los linfocitos.
Los linfocitos que entran en un ganglio linfático con la linfa aferente
constituyen menos del 10% de todos los linfocitos que entran en el ganglio, excepto en
el caso de los ganglios mesentéricos, donde pueden llegar a constituir hasta el 30%. El
resto de linfocitos entra por las vénulas con endotelio alto.
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
11
Los linfocitos B se sitúan en la zona cortical de los folículos y en los cordones
medulares, y habiendo sido estimulados
antigénicamente penetran en el folículo
donde se transforman en células hendidas
pequeñas, células hendidas grandes y
célula no hendida pequeña y grande. A
partir de aquí sale del folículo
transformada en inmunoblasto, para dar
lugar a la célula plasmática productora de
inmunoglobulinas o transformarse de
nuevo en su estado primitivo de linfocito
B. Los linfocitos T se localizan en la zona
paracortical del ganglio donde se
transforman en linfocitos T efectores que vuelven de nuevo a la sangre periférica.
El germinocito o centrocito de Lennert, llamado célula hendida tiene un tamaño de 10 a
12 micras con citoplasma y núcleo con una hendidura y uno o dos nucléolos no
prominentes y bastante centrados.
El germinoblasto, centroblasto o célula no hendida presenta un tamaño mayor de 12 a
16 micras, con citoplasma basófilo que rodea a un núcleo grande y redondeado, que a su
vez contiene varios nucléolos hiperplásicos y marginales.
El inmunoblasto, de tamaño semejante al germinoblasto, se diferencia de él por la
intensa basofilia citoplasmática y su mayor abundancia. El núcleo es también
redondeado y presenta uno o varios nucléolos centrales prominentes.
La célula plasmática es más pequeña, 8 a 10 micras, y presenta una estructura
citoplasmática de aspecto bipolar, con una masa más abundante a un lado del núcleo y
un escaso ribete citoplasmático en el lado opuesto. El núcleo es redondeado, regular y
no muestra nucléolos.
Los histiocitos o macrófagos, considerando tanto los fijos como los
móviles, tienen un tamaño de una 12 a 15 micras, con citoplasma liso y de
contornos irregulares y núcleo alargado, sin melladuras y mostrando un nucléolo
de caracteres normales (Fig. 13).
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
12
CITOPATOLOGIA E HISTOPATOLOGIA DE LOS GANGLIOS
LINFÁTICOS.
PUNCIÓN
Cuando puncionamos una tumoración cervico-lateral, debemos tener
presentes tres posibilidades: se trata de un ganglio, de una glándula salival o de un
quiste branquial embrionario. Estas tres posibilidades son generalmente, indistinguibles
desde un punto de vista microscópico, teniendo que esperar a la observación
microscópica para su diferenciación.
TÉCNICA:
• Agujas finas (23-25G)
• Tinción de MGG O DIFF-QUICK
GANGLIOS LINFÁTICOS
1) Su función es la de permitir la interacción entre el Ag y las células linfoides.
2) Son el lugar principal para la expansión de las células linfoides durante la respuesta inmunitaria.
3) Los folículos están compuestos por células B (células centrales foliculares)
4) La paracorteza está compuesta por células T 5) La médula contiene células plasmáticas y macrófagos. 6) La mayoría de los linfocitos entra en el ganglio de las
vénulas con endotelio alto especializadas. 7) El Ag procedente de los tejidos entra en el ganglio con la
linfa que circula alrededor de una serie de senos.
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
13
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
1) ¿Es benigno o maligno?
2) Benigno ¿específico?
3) Maligno:
• ¿Metástasis?
• ¿Linfoma?
El frotis benigno presenta una celularidad abundante y variable: linfocitos, linfoblastos,
células plasmáticas, PMN, histiocitos. El fondo presenta cuerpos linfoglándulares
(acúmulos de diversas células de estirpe linfática).
HIPERPLASIA REACTIVA.
En la hiperplasia
reactiva debida a una inflamación
aguda, el cuadro citológico no
presenta mayores alteraciones que
las que encontramos en cualquier
otro territorio, con mayor o menor
cantidad de polinucleares y
destrucción celular (Fig. 14) (Fig.
15)
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
14
La linfadenitis crónica o verdadera hiperplasia reactiva plantea mayores
problemas. En los casos típicos encontramos gran cantidad de linfocitos de caracteres
normales y junto a ellos abundantes
germinocitos, germinoblastos, histiocitos,
inmunoblastos y células
plasmáticas (Fig. 16)
(Fig. 17). Toda esta
riqueza celular de
elementos
inmaduros testifican
la penetración de la
aguja en un folículo
germinativo, y es esta
variedad celular la que nos habla a favor de la
benignidad del proceso. Sin embargo, no son
infrecuentes los casos en que el patrón celular dominante está constituido por una gran
cantidad de linfocitos de caracteres normales, pero cuyo monomorfismo hace imposible
un diagnóstico diferencial con los linfomas linfocíticos bien diferenciados.
En los casos de hiperplasia reactiva a un proceso tuberculoso, podemos
encontrarnos en ocasiones con células gigantes multinucleadas de Langhans, pero esto
no es lo más frecuente, su diagnóstico o sospecha vienen dados por la presencia de
células epiteloides y acúmulos de sustancia caseosa, que aparecen como grumos de
sustancia amorfa de color violeta con el MGG y de
color anaranjado con el Papanicolau (Fig. 18). En el
caso de la tuberculosis, la hiperplasia es muy marcada y
las células epiteloides pueden confundirse con
verdaderos acúmulos epiteliales atípicos que nos
inducen a pensar en un linfoepitelioma. Sin embargo, la
típica morfología de aquellas, con sus núcleos alargados
y sus nucleolos regulares y la existencia de abundantes
necrosis y sustancia caseosa nos facilitan el diagnóstico
de tuberculosis.
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
15
El fondo es sucio (necrosis caseosa), células gigantes y células epitelioides
(“zanahorias” agrupadas).
LINFOMAS MALIGNOS
En los linfomas los frotis suelen ser monomorfos (salvo en la Enf. De Hodgkin),
de elementos sueltos. La adecuada tipificación del linfoma suele requerir la toma de
biopsia, básicamente porque la arquitectura sólo es posible verla de esa forma y porque
las numerosas técnicas de inmunohistoquímica precisan un material adecuado.
Clasificación de los linfomas según Drose y Zajicek:
1) Linfoma de Hodgkin
2) Linfomas linfocíticos: bien o mal diferenciados
3) Linfomas linfoblásticos
4) Linfomas histiocitarios: linficíticos-histiocíticos o histiocíticos.
Clasificación de los linfomas según Kiel:
1) Linfomas de bajo grado de malignidad:
• Leucemia linfoide crónica (de linfocitos T y B)
• Tricoleucemia
• Micosis fungoide
• Síndrome de Sezary (estado evolutivo de la micosis fungoide)
• Linfoma de zona T
• Inmunocitoma
• Plasmocitoma
• Linfoma centrocítico
• Linfoma centroblástico-centrocítico.
2) Linfomas de alto grado de malignidad:
• Linfoma centroblástico
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
16
• Linfoma linfoblástico: tipo Burkitt, de células convolucionadas,
inclasificable.
• Linfoma inmunoblástico
a) Enfermedad de Hodgkin
Es un linfoma maligno con manifestaciones ganglionares y extraganglionares y
cuya celularidad está compuesta por linfocitos, plasmocitos, polimorfonucleares,
neutrófilos, eosinófilos y células de Reed-
Stemberg (Fig. 19) y de Hodgkin (Fig. 20).
Clásicamente se ha dividido desde un
punto de vista histológico en cuatro formas o
estadios, que son los siguientes:
Predominancia linfocitaria, esclerosis
nodul
ar,
celularidad mixta y depleción linfoide. El
predominio linfocitario correspondería a los
primeros estadios, mientras que los de
esclerosis nodular y celularidad mixta pueden
aparecer en cualquier fase de la enfermedad.
La depleción linfoide correspondería a fases avanzadas.
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
17
En los casos típicos encontraremos, junto a los polinucleares, con abundantes
eosinófilos, linfocitos de caracteres normales y
células de Redd-Stenberg. Estas, patognomónicas
del linfoma de Hodgkig Fig. 21), se presentan
como células de citoplasma ancho, en ocasiones
finamente vacuolado, de gran tamaño y
envolviendo dos núcleos más o menos simétricos,
con forma de “grano de café” y contiene grandes
nucleolos (Fig. 22). Es muy frecuente encontrar
estas
célul
as desprovistas de citoplasma. Otro
elemento celular indicativo son las células
de Hodgkin o pre-Stenberg, con citoplasma
finamente vacuolado, pero con un sólo
núcleo de gran tamaño y fuertemente
nucleolado (Fig. 23).
b) Linfomas linfocíticos.
Son los que encontramos más a menudo y su característica es el monomorfismo.
A diferencia de la hiperplasia reactiva siempre observamos campos constituidos por
linfocitos que dependiendo del grado de diferenciación podrán mostrar más o menos
variaciones.
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
18
En los linfomas linfocíticos bien
diferenciados
(Fig. 24) (Fig.
25) , los
linfocitos son
prácticamente
normales, sin
anomalías y sin
características que los distingan unos de otros.
En los linfomas linfocíticos moderadamente diferenciados (Fig. 26) (Fig. 27)
el tamaño de los linfocitos es
discretamente superior al normal y pueden presentar algunos caracteres atípicos, siendo
frecuente la nucleolación ostensible, que no aparece en la hiperplasia simple. En los
linfomas linfocíticos poco
diferenciados(Fig. 28) (Fig. 29)
encontramos en los frotis abundantes
elementos inmaduros, que a diferencia de lo
obser
vado
en las
hiperplasias reactivas, muestran aquí alteraciones
de tamaño y forma, con nucleolos prominentes e
imágenes e mitosis atípicas.
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
19
c) Linfomas histiocitarios.
En este tipo de linfomas, si bien aparecen abundantes linfocitos, el elemento más
característico esta constituido por la
presencia de células histiocitarias atípicas,
que en ocasiones se presentan agrupadas en
placas y pueden inducir a error con una
lesión linfoepitelial. La presencia de
elementos inmaduros linfocitarios no suele
crear problema de diagnóstico con la
hiperplasia (Fig. 30).
d) Plasmocitomas.
No es frecuente el hallazgo de verdaderos plasmocitomas en la punción
ganglionar y su diagnóstico puede ser
difícil si los caracteres celulares no están
claramente representados. Sin embargo,
en ocasiones, podemos encontrar una
población celular compuesta casi
exclusivamente por células plasmáticas
que en ocasiones muestran caracteres
normales y en otras ocasiones presentan
tamaños gigantescos con núcleos y
nucléolos prominentes (Fig. 31).
e) Leucemia linfoide crónica.
Corresponde al linfoma linfocítico ya comentado. Se presenta con más
frecuencia en la edad adulta, hacia los 60-70 años, siendo prácticamente inexistente por
debajo de los 20 años.
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
20
El cuadro citológico presenta el
característico aspecto monótono,
compuesto por linfocitos de tamaño muy
discretamente superior al linfocito
pequeño e hipercromático de la
hiperplasia. El núcleo es también pálido y
con frecuencia podemos objetivar
nucléolos. Junto a este patrón dominante podemos encontrar en mayor o menos
abundancia prolinfocitos y proinmunoblastos, si bien su presencia no modifica de una
forma importante el patrón de uniformidad descrito (Fig. 32).
f) MICOSIS FUNGOIDE
Aparece primariamente en la piel, siendo tardía las manifestaciones ganglionares
o de otras localizaciones. Está constituida por linfocitos T y desde un punto de vista
citológico resalta la existencia de las llamadas células de micosis; éstas son linfocitos de
gran tamaño con refuerzo y melladuras de la membrana nuclear, lo que les confiere un
aspecto “cerebriforme” característico. Hay una alteración de los linfocitos T que
infiltran el tejido epitelial y se observan de forma parecida a la superficie del cerebro.
Es rara encontrarla en personas jóvenes.
g) INMUNOCITOMA
Su frecuencia y distribución por edad son similares a las de la leucemia linfoide
crónica, siendo también parecido el cuadro citológico, ya que está constituido por una
población linfoide monomorfa de centrocitos
y algún centroblasto; destaca, sin embargo, la
existencia de células plasmocíticas o
plasmocitoides, cuya cromatina es más visible
con la tinción de Papanicolau , así como un
incremento de mastocitos, que en ocasiones es
muy llamativo, sembrando el frotis de unas
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
21
células negruzcas que aparecen dispersas (Fig. 33). El tipo plasmocítico corresponde a
la macroglobulinemia de Waldenström.
Un dato significativo de diagnóstico es la presencia de los “ cuerpos de Russell”.
Estos son inclusiones PAS-positivas que aparecen en forma intranuclear,
intracitoplasmática o libre y que se tiñen de azul con el MGG. Se presentan
aproximadamente en un 50% de los casos.
h) LINFOMA CENTROCÍTICO
La edad de aparición es similar a la de los anteriores. Está constituido por
centrocitos de los folículos germinales, considerándose, como un linfoma de tipo B.
El cuadro citológico es claramente monótono y los frotis muestran la presencia
casi exclusiva de centrocitos, pudiendo aparecer algún centroblasto aislado. El
centrocito se muestra con un tamaño discretamente superior al linfocito normal, más
hipocromático, siendo su característica más
importante la existencia de “arrugamientos”
nucleares. Esta configuración nuclear
determina una patente anisocariosis (Fig.
34). La existencia de nucléolos centrales es
más patente en la tinción de Papanicolau.
Junto al cuadro descrito notamos la ausencia
de otras formas celulares, mientras que las
mitosis aparecen en número variable.
i) LINFOMA CENTROBLÁSTICO-CENTROCÍTICO
Las características de este linfoma son parecidas a las descritas para el
centrocítico, ya que estos son los
elementos más abundantes de este tipo
de linfoma. Sin embargo, encontramos
aquí buen número de centroblastos,
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
22
siendo éste variable de un caso a otro. Asimismo podemos encontrar alguna célula
plasmática, eosinófilos, histiocitos y mastocitos. La presencia de estos elementos
celulares determina en ocasiones un cuadro citológico que puede plantear graves
problemas de diagnóstico diferencial con la hiperplasia reactiva.
El centroblasto tiene un tamaño aproximadamente el doble del centrocito, su
membrana nuclear es más uniforme, no presenta irregularidades y podemos observar la
existencia de dos o más nucléolos, que se localizan preferentemente en las proximidades
de la membrana del núcleo. Su citoplasma
es escaso y basófilo (Fig. 35) (Fig. 36).
Se diferencia del inmunoblasto por
la mayor basofilia del citoplasma de este,
el mayor tamaño nuclear y la localización
central del nucléolo en el inmunoblasto.
j) LINFOMA CENTROBLÁSTICO
Aparece en cualquier edad de la vida, siendo más frecuente hacia los 70 años. Es
el menos agresivo de los considerados como de alto grado de malignidad. El cuadro
citológico varía discretamente según se trate del tipo “monomórfico” o “polimórfico”.
En el primer caso los frotis muestran un
aspecto monótono constituido en la casi
totalidad por centroblastos. En el segundo
caso hallamos, además de centroblastos y
centrocitos, un discreto número de
inmunoblastos. En todos los casos los
caracteres celulares están alterados,
observándose un marcado aumento de su
actividad y formas atípicas (Fig. 37).
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
23
k) LINFOMA LINFOBLÁSTICO. LINFOMA DE BURKITT
Es muy frecuente en África, estando en este continente casi reservado a los niños
comprendidos entre los 2 y 5 años. En Europa y USA se han observado casos en
adultos, siendo, más frecuente en niños.
Está constituido por linfoblastos, por tanto de tipo B, no convolucionados. El
cuadro citológico muestra la presencia
de una gran densidad de población
celular que les hace “pegarse” unos a
otros, por lo que podemos observar
formas adaptadas, dejando espacios
rectilíneos entre sus paredes celulares.
Estos linfoblastos son de gran tamaño y
muestran varios nucléolos prominentes.
Un aspecto característico es el llamado
“imagen de cielo estrellado”. Este cielo
estrellado se observa a pequeños
aumentos y lo proporciona la existencia
de abundantes histiocitos, que han
fagocitado restos o elementos celulares
y presentan un citoplasma claro y ancho.
La existencia de estas imágenes blancas
ofrecidas por los histiocitos, sobre un fondo azul del resto de la población celular, ofrece
un cuadro comparable a un cielo negro con estrellas luminosas Fig. 38) (Fig. 39).
l) LINFOMA LINFOBLÁSTICO. TIPO CONVOLUCIONADO
Aparece preferentemente en las primeras décadas de la vida, siendo raro en la
senectud. El cuadro citológico es parecido al descrito para el linfoma de Burkitt, siendo
sus características diferenciales la menor densidad de la población, lo que hace
desaparecer las formas adaptadas y la existencia de un buen número de formas
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
24
convolucionadas, que no existían en el Burkitt. la imagen de cielo estrellado es también
aparente, pero menos intensa.
m) LINFOMA INMUNOBLÁSTICO
Está compuesto por inmunoblastos tipo B y T. Aparece en cualquier época de la
vida, siendo frecuente hacia los 70 años. En un 10% de los casos se presenta como
forma evolutiva de otros linfomas de
bajo grado de malignidad.
El cuadro citológico llama la
atención por sus características de
malignidad. Está constituido por
innumerables inmunoblastos que
presentan citoplasmas escasos o nulos,
basófilos y núcleos de gran tamaño con
uno o dos nucléolos centrales muy
visibles. Entre éstos, encontramos algunos histiocitos, a veces con actividad
macrofágica y células epitelioides (Fig. 40).
El 32% de las adenopatías corresponden a metástasis de diferentes tipos de
carcinoma.
(Fig. 41) (Fig. 42) (Fig. 43) (Fig. 44)
1.- Metástasis de carcinoma escamoso.
En general no plantea problemas debido
al aspecto fácilmente reconocible de las
células epidermoides (Fig. 41). Sin
embargo, hay que tener en cuenta la
posibilidad de confusión entre el quiste
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
25
branquial embrionario y el carcinoma epidermoide.
2.- Metástasis de Adenocarcinoma.
En ocasiones son fáciles de diferenciar, debido a la agrupación celular y los
caracteres citoplasmáticos. En los casos de metástasis de un carcinoma de mama
se encuentran células galactofóricas de núcleos desnudos aumentados de
tamaño, aislados o agrupados en pequeñas placas de bordes desflecados.
3.- Carcinoma indiferenciado.
El melanoma es claramente distinguible si existe pigmento melánico, pero, si
este no aparece o bien se trata de un melanoma amelanónico, va a sernos muy
fácil su clasificación. Es característica del melanoma su abundante celularidad
dispersa, sin formar agrupaciones y mostrando sus elementos un citoplasma
uniforme y excéntrico.
El linfoepitelioma, con asiento primitivo en la región nasofaringea, plantea graves problemas de diagnóstico diferencial. Estos frotis muestran la presencia de abundantes linfocitos y linfoblastos con buen número de cuerpos linfoglandulares, junto a estos se observan acúmulos de elementos celulares de aspecto epitelial con marcados caracteres atípicos de gran tamaño con uno o dos nucléolos centrales muy visibles. Entre éstos, encontramos algunos histiocitos, a veces con actividad macrofágica y células epitelioides
Metástasis de un melanoma
Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba
26
Metástasis ganglionar de un carcinoma folicular de tiroides
Metástasis de un melanoma
Metástasis de un Adenocarcinoma gástrico
Tumor linfoepitelial maligno Tumor linfoepitelial maligno
