Tema 3. Hipnoanalgesicos

Tema 1. Anestésicos locales.

Tema 2. Anestésicos generales

Tema 3. Analgésicos opiáceos

Tema 4. Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios (AINEs)

Tema 5. Farmacoterapia de la cefalea

Tema 6. Glucocorticoides

Tema 7. Fármacos moduladores de la inmunidad

Tema 8. Farmacos antiartríticos y Farmacoterapia de los procesos reumáticos

I. FARMACOLOGIA Y FARMACOTERAPIA DEL DOLOR E INFLAMACIÓN

Dra. Mª Isabel Villegas LamaDepartamento de FarmacologíaFacultad de FarmaciaUniversidad de Sevilla

Hipnoanalgésicos

Tema 3

Curso académico 2012-2013

Concepto de dolorConcepto de dolor

Experiencia sensorial y emocional decarácter desagradable que la personaasocia a una lesión real o potencial dealgún tejido

Recogida deinformación

Interpretaciónde sensaciones

PsicológicosEmocionalesAfectivos

PsicológicosEmocionalesAfectivos

Agudo CrónicoSomático Visceral

Leve Moderado

IntensoNeuropático

Tipos de dolorTipos de dolor

Percepción del dolor (niveles periférico y central)

Percepción del dolor (niveles periférico y central)

Tratamiento del dolorTratamiento del dolor

TerapiaFarmacológicaFísica (práctica de ejercicios, fisioterapia)Psicoterapéutica (sufrimiento, depresión, ansiedad)

Tratamiento farmacológico del dolorTratamiento farmacológico del dolor

ANALGÉSICOS

Opioides

AINEComponentes sensoriales Componentes

emotivos

COADYUVANTES(coanalgésicos)

Fármacos coadyuvantes o coanalgésicosFármacos coadyuvantes o coanalgésicos

Ansiolíticos

Hipnóticos

Neurolépticos

Dolor neuropático sordoAntidepresivos tricíclicosAmitriptilina, Doxepina, Imipramina, Nortriptilina, etc

Dolor lacerante.AnticonvulsivantesCarbamacepina, Clonacepan, Fenitoina, ácido valproico

Espasmo muscularCiclobenzaprina, Carisoprodol, Baclofeno

Dolor por compresión (nerviosa u ósea)Corticoides Dexametasona, Prednisona, Metilprednisona

FÁRMACOSOPIOIDES

OPIÁCEO

Fármacos naturales y semisintéticosderivados estrictamente del opio (morfina, codeína, tebaína, papaverina, noscapina),

Látex de las cápsulas del Papaver somniferum

OPIOIDES

Fármacos naturales y sintéticoscapaces de aliviar o suprimir el dolor tras interactuar con un receptor opioide

Sistema opioide endógenoSistema opioide endógeno

Representación anatómica

Amplia distribución en

SNC y periférico

Representación funcional

Péptidos opioides endógenosPéptidos opioides endógenos

Proopiomelanocortina Proencefalina Prodinorfina

Met-encefalina(Tyr-Gly-Gly-Phe-Met)

Leu-encefalina(Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu)

Met-encefalina(Tyr-Gly-Gly-Phe-Met)

Leu-encefalina(Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu)

Dinorfina ADinorfina B

α-neoendorfina

β-endorfinaβ-endorfina

Pronociceptina

Nociceptina/orfanina FQ(N/OFQ)

Desconocido¿?

Endomorfina 1Endomorfina 2

Papel de opioides endógenosPapel de opioides endógenos

TermorregulaciónDepresión del centro respiratorio

Hipotensión y bradicardiaLiberan prolactina, H del crecimiento y ADH

Inhiben LH y FSHAlteran la conducta

Disminuyen el dolor (médula espinal)

Acción analgésica leve y pasajera (sistema eferente del dolor)

Receptoresopioides: activación

Receptoresopioides: activación

Regiónintracelular

Regiónextracelular

(-) adenililciclasa[APMc]

Consecuencias moleculares de la activación de receptores

Consecuencias moleculares de la activación de receptores

Cierre canales Ca2+

Modificaciones en fosforilación

múltiples proteínas

intraneuronales

Transcripción:

Genes acción inmediata

Genes acción tardía

(-) liberación neurotransmisores (NT)

Apertura canales K+(-) activ. bioeléctrica neurona

< capac. liberación NT

(+) fosfolipasa A2/Cmovilización intracelular de Ca2+

Receptores opioides: tiposReceptores opioides: tiposReceptor Subtipos Agonista

opioideAgonista endógeno

Efecto sobre canales iónicos

Efecto relacionado

µ(MOR)

µ1

µ2

µ3

Morfinaβ-endorfina

Endomorfinas Abre canales K+

AnalgesiaDepr.respirat.

SedaciónDependencia

Euforiaδ

(DOR)δ1

δ2 --------Encefalinasβ-endorfina

Abre canales K+ ConductaAfectos

κ(KOR)

κ1

κ2

κ3

Ketociclazocina Dinorfina A Cierra canales Ca2+

AnalgesiaDisforiaSedación

DependenciaORL1

(NOR)N/OFQ

N/OFQ: nociceptina/orfanina FQ

Receptores opioides µ, δ y κReceptores opioides µ, δ y κ

Homología (60%):

Segmentos hidrófobos transmembrana: 66%

Bucles intracelulares: >80% (en 2º y 3º)

Diferencias:

Regiones amino y carboxi terminales

Asas extracelulares II y III

Región de amplitud transmembrana

SNC: hipotálamo, hipófisis, tronco cerebral (centro respiratorio), médula espinal

SNP: plexo submucoso pared intestinal, vejiga urinaria, conducto deferente

AnalgesiaDepresión respiratoria

Euforia y sedaciónMiosis

Rigidez muscularNáuseas, vómitos

Estreñimiento(+) presión vías biliares

(-) diuresisBradicardiaHipotensión

Efectos endocrinos:(+) prolactina, ACTH

(-) LH

RECEPTOR μRECEPTOR μ

Farmacodependencia

Dependencia psíquica Dependencia física

Tolerancia

AnalgesiaDisforia y psicotomimesis

MiosisNáuseas y vómitos

Estimulación diuresisBradicardia = δ < μHipotensión = δ > μ

Efectos endocrinos:(+) ACTH(-) ADH

RECEPTOR κRECEPTOR κ

Farmacodependencia

Dependencia psíquica < μDependencia física < μ

Tolerancia = μ = δ

AnalgesiaDepresión respiratoria = μ

Náuseas y vómitosBradicardia = κ < μHipotensión = κ > μ

Efectos endocrinos:Liberación GH > μInhibición LH = μ

RECEPTOR δRECEPTOR δ

Farmacodependencia

Tolerancia = μ = δ

Estreñimiento ¿?Dependencia física ¿?

Un mismo fármaco puede actuar como agonista y antagonista

Dualismo de receptores. Clases de agonistasDualismo de receptores. Clases de agonistas

Dualismo farmacológico

Distintos fcos producen la misma acción farmacológica por activación de receptores diferentes

AGONISTAS PUROS

AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS

AGONISTAS PARCIALES

Clasificación de opioidesClasificación de opioides

HipnoanalgésicosANTAGONISTAS PUROS(no son hipnoanalgésicos)

HipnoanalgésicosHipnoanalgésicos

Agonistas purosAgonistas puros

Los que mejor imitan las acciones agudas y crónicas de la morfina (µ)

MorfinaHidromorfonaCodeínaDihidrocodeínaPetidina o MeperidinaMetadonaFentaniloTramadolOxicodona

Los que mejor imitan las acciones agudas y crónicas de la morfina (µ)

MorfinaHidromorfonaCodeínaDihidrocodeínaPetidina o MeperidinaMetadonaFentaniloTramadolOxicodona

Hipnoanalgésicos: AGONISTAS PUROSHipnoanalgésicos: AGONISTAS PUROS

N-CH3

O

OH

OH

Morfina(derivado del fenantreno)

Hipnoanalgésicos: AGONISTAS PUROSHipnoanalgésicos: AGONISTAS PUROS

Fco más utilizado con fines terapéuticos

Propiedades analgésicas máximasBuena hidrosolubilidadBiodisponibilidad (20-60%)Corta duración acción (4 h)

Liberación retardada

Tº dolores de gran intensidad:

PolitraumatizadosCirugía

Oncológico

Sedación y estupor ó bienestar y euforiaAnalgesia

MORFINA

Sistema aferente:

- R fibras sensitivas 1arias(astas posteriores)

- R neuronas espinotalámicas- R vía espinorreticular- R vía espinomesencefálica

Reduce actividad ascendente por vía

espinotalámica

-

MORFINA

Sistema eferente:

- R corteza y límbico

- R mesencéfalo- R bulbo

Potencia f(x) inhibidora

descendente en astas posteriores

-

(+) sistema OFF bulbo(-) sistema ON bulbo

Suprime o reduce sensibilidad dolorosaAtenúa percepción desagradable o angustiosa

Depresión respiratoriaSupresión de la tosBroncoconstricción

Bradicardia e hipotensión

MiosisHipotermia

Náuseas y vómitosEstreñimientoRetención urinaria

Neuroendocrinas:+ACTH, ADH…Farmacodependencia

MORFINA: EFECTOS FARMACOLOGICOSMORFINA: EFECTOS FARMACOLOGICOS

No produce necesariamente depresión respiratoria

Adm. vía oral no siempre genera dependencia psíquica

No desarrolla tolerancia rápida e incontrolada

No conlleva fenómenos disfóricos

No deteriora la calidad de vida

¿MIEDO A LA MORFINA?¿MIEDO A LA MORFINA?

SIN inconvenientes si reducción gradual dosis y retirada en 4-5 días

CODEÍNADIHIDROCODEÍNA

MEPERIDINA (petidina): dolor intenso

DIFENOXILATO Y LOPERAMIDA: tº procesos diarreicos

DEXTROPROPOXIFENO: dolor crónico. Recientemente retirado

METADONA: terapia de la adicción a opioides

FENTANILO y derivados: tº dolor irruptivo oncológico, analgesia operatoria y neuroleptoanestesia

TRAMADOL (dolor leve-moderado) Y TAPENTADOL (dolor intenso)

HIDROMORFONA: dolor intenso

HEROÍNA (diacetilmorfina): uso en drogodependencias

OTROS AGONISTAS PUROSOTROS AGONISTAS PUROS

USO CLÍNICO

dolor moderado y tos

AGONISTAS PUROS


AGONISTAS PARCIALES




Agonistas-antagonistas mixtosAgonistas-antagonistas mixtos

Analgesia moderadaMenor depresión respiratoriaNo estreñimientoNo + presión vías biliares

Efectos psicotomiméticos-disfóricosMenor farmacodependencia

Efectos adversosDisforiaIrritación en zona de inyecciónAumentan demanda de O2 del miocardioTaquicardia, hipertensiónDependencia

Pentazocina



agonistas κy antagonistas μ

Efectos indeseables comunesEfectos indeseables comunes

Depresión respiratoriaSedaciónDisforia o euforiaDeterioro cognitivo (ancianos)Vértigos e inestabilidadMiosisNáuseas y vómitos ConstipaciónAumento de la presión en vias biliaresEfectos cardiovascularesAumento de la presión intracranealFarmacodependencia

AGONISTAS PUROS


AGONISTAS PARCIALES




Agonistas parcialesAgonistas parciales

Poseen menor actividad intrínseca que la Morfina sobre el receptor μ

Buprenorfina

Muestran tolerancia y dependencia cruzada con agonistas puros

Poseen menor actividad intrínseca que la Morfina sobre el receptor μ

Buprenorfina

Muestran tolerancia y dependencia cruzada con agonistas puros

Hipnoanalgésicos: AGONISTAS PARCIALES


Admón sublingualAcción analgésica muy duradera (8 h)Menor depresión respiratoriaNo efectos cardiovascularesNo es antagonizada por Naloxona totalmente

RAMDepresión respiratoriaSíntomas disfóricosNáuseas, vómitos

ConstipaciónSíndrome de abstinencia

moderadoTolerancia y dependencia cruzada con agonistas puros

RAM



Buprenorfina

USO CLINICOPostoperatorio

Infarto (dolor agudo)Neoplasias (dolor crónico)

Agudos intensos - Postoperatorios- Cuadros abdominales agudos- Traumatismos- Cólicos renales y biliares- Infarto de miocardio- Angina inestable

Aplicaciones de carácter generalAplicaciones de carácter general

VÍA DE ADMINISTRACIÓNForma, dosis y ritmo de dosificaciónen f(x) de situación clínica, estado delpaciente, tolerancia desarrollada

AGONISTAS

Crónicos-Neoplasias

Anestesia (Fentanilo)

OralIntravenosaSublingual (Buprenorfina)Rectal

Bombas de infusión Subcutánea, oral (lib. mant)Espinal

Estrategias de tratamientoEscalera analgésica de la OMS

Estrategias de tratamientoEscalera analgésica de la OMS

1982

S. RESPIRATORIO

CUADROS DIARREICOS

- Edema agudo de pulmón- Supresión de la tos (codeína, dihidrocodeína)- Regulación del ritmo respiratorio

Neuroleptoanestesia

Neuroleptoanalgesia

Aplicaciones de carácter generalAplicaciones de carácter generalAGONISTAS

InteraccionesInteracciones

Neurolépticos: FenotiacinasAntidepresivos: IMAO

HipnóticosAlcohol

BenzodiazepinasOpioides

Alimentos (aumentan ab. de tramadol)Diuréticos

Neurolépticos: FenotiacinasAntidepresivos: IMAO

HipnóticosAlcohol

BenzodiazepinasOpioides

Alimentos (aumentan ab. de tramadol)Diuréticos

ContraindicacionesContraindicaciones

*Insuf. respiratoria grave*Síndrome abdominal agudo*Insuf. hepatocelular grave*Hipertensión endocraneal*Estados convulsivos*Intoxicación alcohólica aguda*Niños menores de 30 meses*Tº con IMAO

AGONISTAS PUROS


AGONISTAS PARCIALES



NO hipnoanalgésicosNO hipnoanalgésicos

Antagonistas purosAntagonistas puros

NO hipnoanalgésicos: ANTAGONISTAS PUROS

NO hipnoanalgésicos: ANTAGONISTAS PUROS

No tienen capacidad para activar ningún receptor opiáceo

Naloxona

Naltrexona

No tienen capacidad para activar ningún receptor opiáceo

Naloxona

Naltrexona

Afinidad μ>δ>κ

OPIOIDES

ANTAGONISTAS OPIOIDESANTAGONISTAS OPIOIDES

Naloxona- Administración s.c.

- Efecto breve (acción corta)

- Precipita síndrome de abstinencia en pacientes con dependencia: diagnóstico de la dependencia opioide

- Tº agudo intoxicación por opioides (sobredosis)

Naltrexona- Vía oral

- Vida media 10-12 h

- Metabolitos activos

- Reduce el deseo compulsivo de consumo

- Tº de mantenimiento de la desintoxicación opioide

Suprimir efectos tóxicos de opioides:

*Reversión de depresión SNC, c. respiratorio e hipotensión

*Prevención de recaídas en la cura de mantenimiento del adicto

Indicaciones clínicas de antagonistasIndicaciones clínicas de antagonistas

Naloxona

Naltrexona

*OTRAS:- Síndrome de insensibilidad dolorosa- Conducta autolesiva (deficiencia mental profunda)- Amenorrea hipotalámica- Apnea del sueño

Indicaciones clínicas de antagonistas(https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=buscar)

Indicaciones clínicas de antagonistas(https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=buscar)

Metilnaltrexona

NO afecta al efecto analgésico de los opioides en el SNC

Tº del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo que no responden a laxantes habituales

http://www.easp.es/web/cadime/cadime_documentos.asp?idCab=303&idSub=378&idSec=303

ABSTINENCIA AGUDAABSTINENCIA AGUDA

Síntomas más tardíos, más persistentes y de menor intensidad

OpioCodeínaBuprenorfina

MorfinaHeroína

Síntomas más fuertes

Síntomas más discretos

Metadona

IntervencionesIntervenciones

farmacológicasfarmacológicas

DESINTOXICACIÓNDESINTOXICACIÓN

Clonidina (Catapresan®)Guanfacina (Estulic®)

Lofexidina INDICACIONES

Cuando es la 1ª desintoxicaciónCuando ha resultado útil anteriormente

Cuando hay un gran apoyo familiarDeseo intenso de abandonar el consumo

Consumo entre 250 y 750 mg/díaCuando no hay abuso previo de ellosCuando hay un horario normalizado

Tº de la sintomatología de abstinencia

Agonistas adrenérgicos-α2

CONTRAINDICADOS

HipotensosTº hipotensor (salvo diuréticos)

Depresión grave (IMAO)Psicosis grave

Arritmias cardiacasInsuficiencia renal

Deterioro orgánico graveEmbarazo

ClonidinaClonidina

VENTAJAS

No agonista opiáceoNo tolerancia ni dependencia

Efectos sedantesSe pueden usar antagonistas

METADONA

Con Metadona se persigue:

- Neutralizar el síndrome de abstinencia- Satisfacer/saciar el deseo/apetito (craving)- Inhibir la euforia que inicialmente se puedabuscar en otro opioide

DESHABITUACIÓNDESHABITUACIÓN

- Servicio de Farmacia de Atención Primaria: eje clave de coordinación de la prestación de tratamientos con opioides (metadona).

- Coordinación:• con los centros prescriptores• con los centros dispensadores/administradores de AP• con las oficinas de farmacia que participan en los programas

DESHABITUACIÓNDESHABITUACIÓN

Mantener abstinenciaEvitar sintomatología retardada

NALTREXONACelupan® Antaxone®

INDICACIONES

*Breve Hª de consumo*Periodo largo de abstinenciacon recaída reciente

*Abstinencia prolongada conpeligro de recaer

CONTRAINDICACIONES

*Administración de opiáceos*Abstinencia aguda*Hipersensibilidad*Hepatitis*Insuficiencia hepática

Métodos farmacológicosAINEAnalgésicos opiáceosFármacos coadyuvantesAnestésicos locales

MODALIDADES DE TRATAMIENTODEL DOLOR CRONICO

MODALIDADES DE TRATAMIENTODEL DOLOR CRONICO

Métodos psicológicosHipnosisRelajación y meditación

Métodos físicosCalor y fríoCinesiterapiaEstimulación eléctricaBloqueo nerviosos (anestésicos locales, neurolíticos)Opiáceos espinales (subaracnoideo, epidural)

Abordaje multidisciplinar

•Elegir un fármaco específico para cada tipo de dolor•Conocer la farmacología del medicamento prescrito•Seleccionar la vía para lograr el > efecto y < reacciones adversas•Individualizar la dosis•Administrar el medicamento de forma regular•Establecer horarios fijos•Utilizar asociaciones que proporcionen analgesia aditiva•Evitar asociaciones que aumenten la sedación•Anticiparse y tratar los efectos secundarios•Tratar a los pacientes que presentan tolerancia•Prevenir y tratar la supresión aguda

“Como se usan los analgésicos es másimportante que cuales se usan”

Bibliografía específicaBibliografía específicahttp://www.secpal.com/guiacp/index.php?acc=siete (consulta 07 marzo 2010)http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf(consulta 07 marzo 2010)http://www.tiposdedolor.ewebsite.com/page/bases-neurofisiologicas(consulta 07 marzo 2010)www.fmed.uba.ar/hospitales/roffo/Pautas/paliat.PDF (consulta 07 marzo 2010)http://fundacionannavazquez.wordpress.com/2007/08/30/sistemas-peptidergicos/ (consulta 07 marzo 2010)www.todoparacetamol.info/profesionales/.../pdf.../Farmacosydolor.pdf(consulta 07 marzo 2010)http://www.nida.nih.gov/infofacts/Heroin-Sp.html (consulta 03 noviembre 2011)http://www.juntadeandalucia.es/igualdadybienestarsocial/opencms/system/bodies/Drogodependencia/Publicacion/GUIA_CLINICA_OPIACEOS/GUIA_PRACTICA_CLINICA.pdf (consulta 03 noviembre 2011)http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/mono.pdf (consulta 30 septiembre 2012)

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