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Cuidados de la Mujer Grado en Enfermera UCV Prof. Dr. R. Vila-Candel.

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Tema 4. Diagnstico prenatal. Control de embarazo. 4.1. Diagnstico prenatal El termino diagnstico prenatal agrupa todas aquellas acciones diagnsticas encaminadas a descubrir durante el embarazo un defecto congnito, entendiendo por tal toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque puede manifestarse ms tarde), externa o interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple (Comits de Trabajo de la OMS, 1970, 1975, 1982).

El diagnstico prenatal es el conjunto de tcnicas disponibles para conocer la adecuada formacin y el correcto desarrollo del feto antes de su nacimiento. Cada gestante debe ser estudiada e informada de forma individual, aplicando los mtodos diagnsticos adecuados al caso concreto.

El diagnstico prenatal tiene como finalidad diagnosticar, con la mayor precocidad posible, un defecto congnito o bien establecer la ausencia del mismo, ya que la confirmacin de la normalidad contribuye a reducir la ansiedad materna durante el resto de la gestacin.

4.2. mbito de diagnstico prenatal Alrededor del 3 % de los nacidos vivos presentan algn tipo de anomala, pero esta cifra se incrementa hasta el 4-7 % al ao de vida. De acuerdo con la causa subyacente, se distinguen en la prctica:

a. Enfermedades hereditarias mendelianas o monognicas, presentes en el 1,4 % de nacidos y responsables de alrededor del 28 % de las anomalas. Los mecanismos de transmisin responden a su carcter recesivo, dominante, autosmico o ligado a los cromosomas sexuales. Aunque individualmente son poco frecuentes, en conjunto incluyen un gran nmero de errores metablicos congnitos, aunque sus frecuencias varan en distintas poblaciones. En nuestro medio se dan con mayor frecuencia relativa la fibrosis qustica, distrofia miotnica, rin poliqustico y neurofibromatosis. El riesgo de recurrencia oscila entre el 25 y el 50 %.


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b. Enfermedades multifactoriales, en las que hay participacin combinada de factores genticos y ambientales (2-3%). Son las ms frecuentes y responsables de buen numero de las malformaciones (60% del total). El riesgo de recurrencia es muy inferior al de las enfermedades monognicas. Entre ellas pueden citarse los defectos del tubo neural.

c. Malformaciones por efecto ambiental teratognico en las que participan distintos factores (frmacos, infecciones, txicos ambientales, radiaciones ionizantes). Es difcil de determinar/atribuir esta causa.

d. Anomalas cromosmicas, reconocibles en alrededor del 0,5-0,6 % de los fetos y responsables del 12% de los defectos congnitos. Estas anomalas pueden ser numricas o estructurales y afectar a los autosomas o a los cromosomas sexuales. En cualquier caso, se encuentra un desequilibrio genmico, por defecto o por exceso, como causa de expresin de la(s) anomala(s).

4.3. Tcnicas no invasivas a. Clnica. Existen una serie de situaciones, tras elaborar el historial de la paciente,

en la que podra ya indicarse la realizacin de alguna de las pruebas invasivas que detallaremos ms adelante: edad materna avanzada, antecedentes de embarazos con anomalas o retardo mental, progenitores portadores de alguna anomala cromosmica, antecedentes familiares de malformaciones, etc.

b. Test de ADN fetal en sangre materna. Se realiza a partir de la semana 10, con la capacidad de conocer en 2 semanas el riesgo de padecer la Trisoma 21 (Sndrome de Down), la Trisoma 18 (Sndrome de Edwards) y la Trisoma 13 (Sndrome de Patau) y anomalas relacionadas con los cromosomas X y el Y, como el Sndrome de Turner y el Sndrome de Klinefelter. Con una simple toma de la sangre de la madre, se obtiene una cantidad de ADN fetal que se puede identificar y cuantificar mediante un proceso tecnolgico avanzado, la secuenciacin masiva. Se obtiene finalmente un anlisis estadstico de padecer alguna de estas anomalas descritas. La sensibilidad o fiabilidad de la prueba es muy alta, pues tiene ndices de deteccin superiores al 99 % con ndices de falsos positivos tan bajos como 0,1 %. Es til en embarazos mltiples y puede ser aplicado en todas las gestaciones conseguidas tras tratamientos de reproduccin asistida, incluidas los casos de ovodonacin.

c. Analtica. Entre la semana 11+4 y 13, pueden cuantificarse dos protenas del embarazo; la Beta-HCG y la PAPP-A (protena plasmtica A), cuyo aumento o disminucin est relacionado con la aparicin de algunas enfermedades


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cromosmicas. Si el resultado del Triple screening (edad materna+analtica Beta-HCG y la PAPP-A + Translucencia Nucal (TN)) es alto riesgo (1/1000) no se ofrecern ms pruebas diagnsticas adicionales.

d. Ecografa. La ecografa es el mtodo de exploracin imprescindible en el mbito del diagnstico prenatal. Tiene unos momentos clave de aplicacin (Fig. 1):

En el primer trimestre. Nos permite detectar algunas imgenes consideradas marcadores de cromosomopatas. La ms vlida y aceptada en los ltimos aos es

la conocida como translucencia nucal, estructura visualizable en el dorso del feto entre la semana 11+4 y 13. Si supera ciertas dimensiones (3 mm.), deberamos ofrecer la realizacin de prueba invasiva. Igualmente importante es visualizar el hueso nasal, pues su ausencia se ha relacionado con el Sndrome de Down. En el segundo trimestre. Especialmente alrededor de la semana 20, es la poca ms adecuada para el diagnstico de la mayora de malformaciones de tipo anatmico. Debe practicarse por personal especialmente cualificado, preparado y acreditado para este tipo de ecografas. Igualmente se requieren equipos ecogrficos de alta definicin,

dotados de tecnologa como el Doppler Color y la Tridimensin, que nos permiten descubrir detalles muy precisos de toda la anatoma fetal.

e. Estudios combinados. Es el llamado Test Combinado del primer trimestre o EBA-Screening (Screening Ecogrfico y Bioqumico de Aneuploidas). Consiste en la combinacin y estudio informatizado para calcular un ndice de riesgo de enfermedad cromosmica (especialmente del Sndrome de Down), empleando la edad de la gestante, marcadores analticos (los dos comentados anteriormente) la medida de la translucencia nucal. Los resultados tienen una tasa de deteccin cercana a un 90 %, con una aceptable tasa de falsos positivos de un 3 %.


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4.4. Tcnicas invasivas a. Diagnstico gentico preimplantacional.

b. Biopsia Corial. Tiene como objetivo la obtencin de tejido placentario, por va abdominal o por va transcervical, para el estudio de los cromosomas fetales, o estudios ms sofisticados como el ADN o enzimas fetales. Presenta una ventaja clara respecto a la amniocentesis: su realizacin es ms precoz, en las semanas 11 y 12, con una tasa de complicaciones similar. Como desventaja, duplica la tasa de abortos con respecto a la amniocentesis (2-4%)

c. Amniocentesis. Consiste en la obtencin de lquido amnitico que rodea al feto, mediante una puncin, a travs del abdomen materno. Se realiza entre las

semanas 15 y 18. El avance en el rea de la Biologa Molecular ha hecho posible la deteccin de alteraciones cromosmicas especficas en las clulas del lquido amnitico. Esta tcnica conocida como Hibridacin In Situ Fluorescente (FISH) nos permite en el plazo de 24-48 horas, y con la misma tcnica de recogida de lquido amnitico y la misma cantidad de muestra, realizar un anlisis para los cromosomas implicados ms frecuentemente en las alteraciones

numricas en recin nacidos. La tasa de prdidas fetales est entre el 0,5-1%

d. Funiculocentesis. Es la obtencin de sangre fetal, mediante la puncin de un vaso umbilical guiada por ecografa. Se practica a partir de la semana 19-20. Es una tcnica con indicaciones mucho ms selectivas, siendo til para el estudio rpido de cromosomas fetales y para confirmar infecciones o enfermedades graves del feto. Se practica raramente.


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4.5. Control de embarazo Los objetivos que se persiguen mediante el control prenatal son:

- Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.

- Prevenir los riesgos potenciales para la gestacin.

- Detectar y tratar precozmente los trastornos acontecidos a lo largo de la gestacin.

- Identificar los embarazos que presentan factores de riesgo, facilitando la asistencia obsttrica adecuada.

La primera visita debe realizarse tan pronto se establezca el diagnstico de embarazo. Es conveniente que se realice antes de las 10 semanas de gestacin, con el fin de detectar situaciones de riesgo lo ms precozmente posible para poder actuar sobre ellas.

a. Historia obsttrica

La historia obsttrica debe reflejar datos relevantes, de forma que pueda ser un documento de consulta para todos los profesionales de salud que participen en el proceso de embarazo, parto y puerperio. Es aconsejable utilizar un documento estndar (Documento de Salud de la embarazada) que se seguir utilizando en las visitas sucesivas. Se preguntar por antecedentes personales de enfermedades, alergias medicamentosas, intervenciones quirrgicas, antecedentes familiares (aneuploidas y malformaciones), antecedentes ginecolgicos (menarquia, infecciones, miomas, quistes, plipos, ltima citologa etc), consumo de txicos (tabaco, alcohol, drogas), estilo de vida/tipo de trabajo, antecedentes obsttricos (paridad, alteraciones en los embarazos anteriores, parto, sexo rn y peso al nacer).

b. Exploracin general inicial

-Peso y talla

Es importante conocer el peso de la gestante para calcular la ganancia de peso a lo largo del embarazo en las visitas sucesivas. Se recomienda calcular el ndice de masa corporal (IMC= peso (Kg) / talla2 (m).


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Recomendaciones de ganancia de peso durante el embarazo segn el I.O.M (Institute of Medicine) y la O.M.S (Organizacin Mundial de la Salud)

IMC previo a la gestacin Incremento recomendado (kg) Bajo peso (IMC < 18,5) 12,5-18 Normal (IMC entre 18,6 y 24,9) 11,5-16 Sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9) 7-11,5 Obesidad (IMC > a 30) 5-9

-Tensin arterial

La tensin arterial se medir en todas las consultas prenatales en las mismas condiciones. Se medir la tensin arterial a la gestante sentada o decbito lateral izquierdo, con un manguito de tamao adecuado a la circunferencia del brazo, tras un reposo de 20 minutos.

c. Pruebas complementarias

En la primera consulta prenatal se solicitarn pruebas de laboratorio (analticas de sangre y orina) y pruebas ecogrficas.

Pruebas de laboratorio

- Grupo sanguneo y RH. Prueba de Coombs indirecta

Como objetivo, en la primera visita prenatal a todas las embarazadas se les debe determinar su grupo ABO, el Rh y realizar un escrutinio de anticuerpos irregulares mediante un test de Coombs indirecto con todos los anticuerpos eritrocitarios relacionados con la Enfermedad Hemoltica (eritoblastosis fetal).

El test de Coombs es una prueba que busca anticuerpos que puedan fijarse a los glbulos rojos y causar su destruccin prematura. La prueba de Coombs indirecta busca anticuerpos que fluyen libremente contra determinados glbulos rojos. La prueba de Coombs directa se utiliza para detectar anticuerpos que ya se han fijado a la superficie de los glbulos rojos. Estos anticuerpos algunas veces destruyen los glbulos rojos y provocan anemia.

El test se realiza tanto a mujeres Rh-negativo como a las Rh-positivo, de modo que


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pueda detectarse la sensibilizacin a los antgenos poco frecuentes. Si el test de Coombs indirecto es positivo, se procede a la identificacin del antgeno responsable, mediante determinacin de anticuerpos. Cuando se descubren anticuerpos antes de la semana 20, se considera que la sensibilizacin ocurri antes de esta gestacin. Este proceder ha de repetirse de nuevo con el embarazo ms avanzado. Como norma general, a las gestantes Rh-negativo se les debe realizar un nuevo escrutinio de anticuerpos antes de las 28 semanas de gestacin, para valorar la administracin de inmunoglobulina anti-D. Si esta determinacin de anticuerpos resulta positiva y se confirma la presencia de un anticuerpo anti-D, no estar indicada la administracin de la profilaxis.

En el caso de gestantes Rh-negativo con pareja tambin Rh-negativo, se acta en lneas generales del mismo modo, dada la prevalencia desconocida de gestaciones extraconyugales.

En el caso de gestantes Rh-positivo, la rareza de las inmunizaciones tardas y la imposibilidad para adoptar medidas preventivas, hacen innecesario repetir el estudio de anticuerpos irregulares en etapas posteriores de la gestacin.

- Hemograma

Se solicitar un hemograma completo (hemoglobina, hematocrito, plaquetas, recuento y frmula leucocitaria) con el fin de detectar la existencia de una anemia que pueda repercutir en la gestacin. La causa ms habitual de la anemia es la deficiencia de hierro. En caso de anemia se administrarn suplementos de hierro, siendo el sulfato ferroso el ms adecuado.

- Bioqumica

La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia recoge la necesidad de solicitud de una analtica completa que incluya la funcin heptica (GPT) y renal (c rico/creatinina). Otros estudios no evidencian su necesidad.

- Cribado de diabetes gestacional

Para el cribado de la diabetes gestacional se utiliza el test de O Sullivan, que consiste en la determinacin de la glucemia en sangre venosa despus de la ingesta oral de 50 gr de glucosa. Esta prueba se realizar a todas las gestantes en la semana 24 y 28 de gestacin, existan o no factores de riesgo. Adems, solicitaremos esta prueba en el primer trimestre (primera visita) cuando las gestantes presenten al menos un factor de riesgo. Esta prueba se puede realizar a cualquier hora del da independientemente de la ingesta previa de alimentos. Se desaconseja una dieta


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especial en los das previos. El Test de OSullivan se considera positivo si la glucemia es 140 mg/dl. (ver pgina 18).

-Serologa infecciosa

1)Rubola

Se solicitar esta serologa en el caso de desconocimiento del estado de inmunidad o si existe ausencia de inmunidad. No ser necesario solicitarla en el caso de que la mujer tenga un estudio previo al embarazo positivo.

Si la paciente no est inmunizada frente a la rubola, se recomendar la inmunizacin tras el parto y evitar el contacto con personas en que se sospeche o exista la infeccin. No es necesario repetir el estudio serolgico durante la gestacin, ya que no existe ningn tipo de prevencin o tratamiento.

Cuando una mujer embarazada padece la rubola, especialmente antes de las 16 semanas de gestacin, tiene riesgo de aborto, muerte fetal y sndrome de rubola congnita (cataratas, defectos cardacos, sordera neurosensorial y retraso del desarrollo y crecimiento).

2)Toxoplasma

La determinacin del estado inmunitario frente a la toxoplasmosis es discutida y opcional, pues no cumple en la actualidad los criterios necesarios para recomendarse como medida de prevencin secundaria de la enfermedad. Slo estara justificado el estudio dirigido a la prevencin primaria de la primoinfeccin durante la gestacin. No se pedir esta serologa en el caso de que la mujer tenga un estudio previo al embarazo positivo.

Si se decide utilizar el cribado serolgico de la toxoplasmosis, la prueba para conocer la existencia de anticuerpos se realizar en la primera consulta de embarazo. Si no se detectan anticuerpos, la mujer es susceptible a la infeccin y la prueba de cribado se debe repetir cada trimestre de la gestacin.

La transmisin vertical de la toxoplasmosis aumenta con la edad gestacional (15 % en el primer trimestre, 15 % en el segundo y 60 % en el tercero). La transmisin vertical puede ocasionar muerte fetal, coriorretinitis, hidrocefalia o microcefalia y presencia de lesiones oculares.


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Prevencin primaria de la toxoplasmosis

Las embarazadas deben evitar el contacto con los gatos y con los materiales que puedan estar contaminados con sus heces. Si no es posible, debe utilizar guantes No ingerir carne cruda o poco cocinada Respecto a la congelacin, el parsito no aguanta temperaturas de 20C bajo cero durante 2 das o de 10C bajo cero durante 3 das Utilizar guantes cuando se manipule carne cruda, o lavarse las manos despus de hacerlo Evitar durante la manipulacin de la carne cruda el contacto de las manos con la mucosa de la boca o los ojos Mantener perfectamente limpios los utensilios que se utilicen para preparar la carne Usar guantes siempre que se tenga contacto con tierra, en el campo, huerto, jardn, etc. Lavar muy bien las verduras y frutas que se consuman crudas Utilizar guantes para manipular frutas y verduras crudas o lavarse las manos despus de hacerlo Evitar durante la manipulacin de las frutas y verduras el contacto de las manos con la mucosa de la boca o los ojos

3)Sfilis

En la primera consulta prenatal se debe realizar una prueba de cribado de la sfilis a todas las embarazadas. En gestantes con cribado negativo y factores de riesgo (prostitutas, Sdme Inmunosupresin, toxicomanas, VIH, contacto con personas con sfilis activa)), se debe repetir durante el tercer trimestre de la gestacin.

En el caso de sfilis no tratada precozmente, el 25 % de los fetos morirn intratero, el 25 % despus del nacimiento y el 40 % desarrollarn una sfilis tarda.

4)Hepatitis B/C

Se determinar la presencia del antgeno HbsAg durante el primer trimestre de embarazo. En gestantes con cribado negativo y factores de riesgo (Tabla), se debe repetir durante el tercer trimestre de la gestacin.


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Factores de Riesgo para la hepatitis B

Adiccin a drogas por va parenteral Exposicin laboral Convivencia con portador Pareja portadora Presos y personal de instituciones penitenciarias Viaje a zona endmica Antecedentes de hepatopatas Receptoras de transfusiones o hemoderivados de forma repetitiva Pacientes y trabajadores de instituciones de enfermos de salud mental

5)VIH

En la primera consulta de embarazo se debe solicitar la serologa de VIH a todas las mujeres, previa informacin y consentimiento expreso.

- Sedimento y cultivo de orina

Es preciso solicitar un cultivo de orina a todas las gestantes en la primera consulta de embarazo, para detectar una posible bacteriuria asintomtica. La bacteriuria puede ocasionar una pielonefritis aguda, parto pretrmino y bajo peso al nacer.

Ecografa (11+4-13 semanas)

En la primera consulta prenatal se solicitar la ecografa del primer trimestre, que debe realizarse preferentemente a las 11+4-13 semanas de gestacin. Esta ecografa forma parte del cribado combinado de alteraciones cromosmicas. La medicin de la translucencia nucal es valorable entre las 10 y las 13+6 semanas de gestacin.


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Ecografa del primer trimestre de la gestacin

Edad gestacional 11-12 semanas

Objetivos

Identificar el nmero de embriones

En el caso de gestacin gemelar diagnstico de cigosidad

Identificar el latido cardaco embrionario

Estimar la edad de la gestacin

Detectar y medir la translucencia nucal (marcador de cromosomopata fetal)

Observacin de la morfologa embrionaria

Identificar la existencia de patologa del tero y de los anejos d. Otras recomendaciones

Prescripcin de cido flico y yodo

Se recomienda la administracin de cido flico (0,4 mg/da) para reducir la aparicin de defectos congnitos en el recin nacido, fundamentalmente defectos del cierre del tubo neural (anencefalia, encefalocele, espina bfida), as como cardiopatas congnitas y labio leporino. La suplementacin de cido flico se debe iniciar 1 mes antes de la concepcin hasta las 12 semanas de gestacin. Se recomienda la administracin de cido flico en forma de monofrmaco, ya que el exceso de otras vitaminas (A y D) pueden tener riesgos potenciales para la madre y el feto. Ante antecedentes de DTN ( hijo anterior nacido con espina bfida, historia familiar de defecto de tu neural, epilepsia en tratamiento con Carbamazepina o cido valproico, tratamiento con antagonistas del cido flico: Metotrexato) se administrar 4mg/da.

Con independencia de estas recomendaciones es conveniente garantizar una ingesta adecuada de alimentos con alto contenido en folatos (col, espinacas, coliflor, naranjas...).

Se recomienda la suplementacin con yodo para reducir la aparicin de retraso mental y parlisis cerebral en el recin nacido debido a la carencia de yodo durante la etapa perinatal. Se debe prescribir el yodo desde un mes antes de la concepcin, y continuar durante todo el embarazo y lactancia materna. La dosis recomendada son


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200 gr al da de yoduro potsico en monofrmaco.

Adems del suplemento de yoduro potsico se recomendar el consumo de sal yodada en lugar de sal comn, una dieta rica en yodo y la no utilizacin de antispticos yodados.

Estado de vacunacin

Es conveniente revisar el estado de vacunacin de las gestantes en la primera visita de control prenatal. Se puede vacunar a las gestantes con virus inactivados o muertos, o con vacunas sintticas o recombinantes siempre ( gripe, tos ferina, difteria, ttanos).

Salud bucodental

En la primera visita de embarazo se recomendar a la gestante la visita a la unidad de salud bucodental. La importancia de la salud bucodental es reconocida por la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud. En la revisin odontolgica a la embarazada se incluye la exploracin preventiva de la cavidad oral, la educacin y adiestramiento en higiene bucodental y la aplicacin de flor tpico de acuerdo a las necesidades individuales de cada mujer.

e. Exploracin obsttrica

Altura del fondo uterino

En cada consulta a partir de la 16-20 semanas de gestacin, con una cinta mtrica, se toma la distancia que existe entre el borde superior del pubis y el fondo uterino, delimitado con el borde cubital de una mano. La vejiga urinaria debe estar

completamente vaca. Habitualmente hasta la semana 30 coincide con la semana de gestacin.

Existen diversos factores que pueden ser causa de error (obesidad, cantidad de lquido amnitico, esttica fetal, tamao fetal, nmero de fetos y experiencia del explorador), sin embargo, su valoracin continuada puede orientar hacia diversos trastornos, como retraso del crecimiento intrauterino,


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polihidramnios, etc.

Auscultacin fetal

Se debe realizar en cada consulta, a partir de la 13 semanas de gestacin. Debe ser un latido rtmico y con una frecuencia entre 120-160 latidos por minuto.

Hasta las 24 semanas, la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) se ausculta en una lnea media entre el ombligo y el pubis, generalmente en fondo uterino. A partir de las 28 semanas, siempre se proceder antes a realizar las maniobras de Leopold para ubicar en el feto el foco de mxima auscultacin.

- Auscultacin con aparato de efecto Doppler

Es de inters distinguir los latidos percibidos: materno a una frecuencia de 60-70 lpm; placentario, con un ritmo embriocrdico cercano a 140 lpm, multifocal y con un tono soplante; y cardiaco fetal, a la misma frecuencia que el placentario, monofocal y con un tono ms rudo y definido


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Movimientos fetales

El recuento materno de movimientos fetales se realizar en cada consulta a partir de las 22 semanas de gestacin. Entre las semanas 26 y 32, la percepcin de menos de 3 movimientos fetales por hora durante 2 horas consecutivas exigira una evaluacin del estado fetal y la realizacin de un test basal. El resultado determinar la conducta a seguir.

Valoracin de la esttica fetal

Se recomienda la realizacin de las maniobras de Leopold a partir de las 28 semanas de gestacin y sobre todo al final de la gestacin.

Las maniobras de Leopold son palpaciones abdominales para determinar la presentacin, situacin y posicin del feto, descritas en 1894 por Christian Leopold y Spodin .

Valoracin de la esttica fetal segn las maniobras de Leopold Maniobras de Leopold Valoracin de la esttica fetal 1a Maniobra Fondo uterino y presentacin fetal 2a Maniobra Posicin y situacin fetal 3a Maniobra Presentacin fetal y situacin

4a Maniobra Presentacin fetal, posicin fetal, actitud fetal y relacin entre la presentacin y la pelvis

La paciente se coloca en posicin dorsal, las tres primeras maniobras se realizan de frente a la paciente y frente a sus pies en la cuarta.

Se distinguen cuatro conceptos: actitud fetal (relacin que guardan entre s las distintas partes del feto, en condiciones normales la actitud es la de flexin), situacin fetal (relacin entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal del tero: longitudinal, transversa y oblicua), presentacin fetal (la parte del feto que est en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna: ceflica, nalgas; simples o puras, completa o de nalgas y pies, hombro, pies; completa o incompleta), posicin fetal (relacin que guarda entre s el dorso del feto con la pelvis materna, cuatro variedades: derecha, izquierda, anterior y posterior).

- Primera maniobra


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Se palpa la altura del fondo uterino con los bordes cubitales de ambas manos, identificando as el polo fetal: cabeza (dura y redondeada), nalgas (blanda e irregular) y transversa (no se palpan polos). Esta maniobra permite establecer la altura uterina e identificar la parte fetal que ocupa el fondo uterino.

- Segunda maniobra

En la misma posicin y con ambas manos extendidas, se palpan los costados de la mujer. Habitualmente, en un lado se percibe una superficie plana continua que corresponde al dorso fetal y en el otro se notan pequeos abultamientos, en ocasiones mviles, que corresponden a los miembros del feto. Por tanto con esta maniobra se puede diagnosticar una situacin longitudinal y la variedad de posicin

izquierda o derecha del feto. En una situacin transversa, una mano palpa una masa dura y regular que corresponde a la cabeza fetal y la otra una masa irregular no tan dura, que corresponde a las nalgas. - Tercera maniobra

En la misma posicin. Con una mano, entre el pulgar y los restantes dedos, se intenta abarcar la presentacin fetal inmediatamente por encima de la snfisis pbica,

imprimindole desplazamientos laterales: presentacin ceflica (dura, regular, que golpea los dedos en los movimientos laterales) y presentacin de nalgas (blanda, voluminosa e irregular). Al mismo tiempo la facilidad de desplazamiento lateral o su dificultad, orientan al grado de descenso (encajamiento) de la presentacin en el canal del parto.


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- Cuarta maniobra

Se mira hacia los pies de la paciente. Se introducen las puntas de los dedos de ambas manos lateralmente entre la presentacin y los huesos de la pelvis, con las palmas vueltas hacia la superficie del abdomen. Con esta maniobra se puede reconocer la presentacin, el grado de flexin e indirectamente la posicin fetal. Tambin el grado de encajamiento de la presentacin en la pelvis y ascendiendo en la palpacin se podr apreciar la depresin entre la cabeza y hombro anterior del feto (signo del hachazo).

Si al efectuar esta maniobra no se aprecia polo alguno en contacto con la pelvis se diagnosticar situacin transversa.

f. Pruebas complementarias

- Coombs indirecto

Si la mujer es Rh negativo y el test de Coombs es negativo, debe repetirse en la 28a semana de gestacin y si sigue siendo negativo, administrar inmunoprofilaxis anti-D.

- Cribado de diabetes gestacional

Para el cribado de la diabetes gestacional se utiliza el test de O Sullivan, que consiste en la determinacin de la glucemia en sangre venosa a los 60 minutos de la ingesta oral de 50 gr de glucosa. Esta prueba se realizar a todas las gestantes en la semana 24 y 28 de gestacin, existan o no factores de riesgo. En caso de existir factores de riesgo se solicitar en la primera visita de embarazo.

Ante la presencia de un test de O`Sullivan positivo (140 mg/dl) se solicitar la prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 gr para establecer el diagnstico de intolerancia a la glucosa (1 valor alterado) o de diabetes gestacional (2 o ms valores alterados).

La PTOG se realizar por la maana, tras ayuno de 10 a 12 horas. La mujer debe permanecer en reposo y sin fumar durante las 3 horas que dura la prueba. Se realizan determinaciones de glucemia basal a la 1, 2 y 3 horas de la sobrecarga de glucosa.


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En la tabla se muestran los valores alterados de la prueba de O Sullivan y de la Sobrecarga Oral de Glucosa.

Valores alterados de la prueba de O Sullivan y de la Sobrecarga Oral de Glucosa O Sullivan (50 gr) Sobrecarga Oral de Glucosa (100 gr)

140 mg/dl (60 min)

>105 (Basal)

>190 (1 h)

> 165 (2 h)

> 145 (3 h)

- Cultivo del estreptococo agalactiae del grupo B

El cultivo del estreptococo agalactiae se realiza entre las 35-37 semanas, excepto si se ha aislado previamente en orina (no se realiza porque ya se considera positivo).

La infeccin durante o tras el parto del feto por Estreptococo del grupo B, es causa principal de infeccin generalizada y muy grave del Recin Nacido (RN): de 1 a 3 RN de cada 1000 nacidos vivos, con una mortalidad del 10 al 50 %.

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