Tema | Centrala nervsystemet · sektionen för neuropediatrik, Skånes Universitetssjukhus Malmö E-mail: [email protected]. 6 Barnläkaren Nr. 4/14 TTEMA: …

Tema | Centrala nervsystemetNytt inom narkolepsiMagbakterier kan pverka hjrnans utvecklingDebatt : Inga gstolar till friska barn

nr.4/2014

Barnlkaren Tidningen Barnlkarenutkommer med sex nummerrligen och r Svenska Barnlkar-freningens medlemstidning.

Ansvarig utgivare Olle [email protected]

Chefredaktr/Annonskontakt Margareta Munkert [email protected]

Redaktionssekreterare Viveca [email protected]: 08-517 747 43

Vetenskapsredaktr Catarina Almqvist [email protected]

Manuskript insndesper mail till: Margareta Munkert [email protected]

Prenumerationsrenden och adressndringar Sveriges LkarfrbundMedlemsregistretBox 5610114 86 StockholmTel: 08-790 33 00Fax: 08-790 33 16

FrlagBarnlkaren is published by John Wiley & Sons Ltd, The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex PO19 8SQ, UKTel: 44.1243.779777Fax: [email protected]

Tryck Quantium Solutions, Singapore

RedaktionsrdJonas Ludvigsson Catarina Almqvist MalmrosMargareta Blennow Hugo LagercrantzGran Wennergren

Omslagsbilder Ina Agency

InnehllLEDARE 2

REDAKTRENS RUTA 3

TEMA: CENTRALA NERVSYSTEMETNytt inom narkolepsi Lars Palm 4Autoimmun neuroinflammation Gunilla Drake, Stefan Berg 6Genetik vid epilepsi hos sm barn Tommy Stdberg 7Nyheter inom epilepsikirurgi Tove Hallbk 9Kramper i neonatalperioden Lena Hellstrm-Westas 10Behandling vid perinatal asfyxi bortom kylning Ulrika den 12Stroke hos barn - ett ndrat synstt och omhndertagande Olof Rask 13Nr kommer paradigmskiftet inom barnneurologin? Ronny Wickstrm 15

BARNMEDICIN/INTERVJUNMagbakterier kan pverka hjrnans utveckling Anna Kll 17

DEBATTGstolens frbannelse Roland Sennerstam 19

BILDREPORTAGE BARNVECKANTack fr en fantastisk Barnvecka i Malm 7-11 april! 20

KULTURHommage Barbro Lindgren Lina Schoolin Ask 24Konstglimt frn Internationella skulpturbiennalen i Bors Fjderbarn berr 25

KALENDARIUM 26

issn 16510534

2 Barnlkaren Nr. 4/14

LEDARELEDARE

Rivstart

Frsta (och sista) ledaren r nog de svraste att skriva? Att bli ordfrande fr BLF har varit litet som att f ett nytt jobb, utver de man redan har intensivt och tid-skrvande, men framfrallt spnnande och stimulerande!

Barnlkarfreningens arbetsomrden r mnga och skif-tande. Viktigast av dem alla r kanske Barnveckan. S bra som Malm gjorde den hr veckan s r det nstan s att jag hoppas att iff tar guld i allsvenskan (bara rebro SK hnger kvar)! Petter Borna hll i taktpinnen och fick ihop ett mte med bredd och spets. Jag har bara hrt idel lovord. Tack Malm och Petter!

Vr barnvecko-grupp som frn och med nu leds av vice BLF-ordfrande Anna Brts, fortstter dock sitt arbete med att gra veckan nnu bttre! Nsta gng, 2015 p Sachsska, kan vi se fram emot nnu mer vetenskap p barnveckan. Inte minst hoppas vi p fler abstracts. Ansvarig fr det vetenskapliga, bde i BLF och fr sachsska barn-veckan (d tillsammans med kollegor), r AnnaKarin Edstedt Bonamy. Andra i 2014 rs BLF-styrelse r Diana Swolin-Eide, Johanna Larsson, Lisa Trnudd, Pr Ansved och Lars Marthinsen. Karin Edshage-Hallberg fortstter att hlla god ordning p vr ekonomi medan Niklas Segerdahl (som i vanliga fall grna tar ett fast grepp om hjrt-ultraljudsproben) nu fr hlla till godo med blck-pennan och agera sekreterare. Den nya styrelsen r allts ett riktigt dream-team!

Svenska barnlkare och BLF str infr spnnande utmaningar! Fr att lttare n ut med allt som hnder, har vi under en tid arbetat med vr nya hemsida. Nu r den ntligen up and running. Kika grna in p www.barnla-karforeningen.se!

En frga som engagerat vrt utbildningsutskott under maj-juni, r det nya SK-kurs-systemet. Socialstyrelsens nya indelning av kurser kan tyvrr leda till en minskning av antalet kurser som erbjuds. Vi jobbar hrt fr att ndra p detta och istllet ka utbudet av utbildning. Fr den som

nrmar sig slutet av sin ST vill jag ocks sl ett slag fr specialistexamen som gr av stapeln 24 oktober. Mer infor-mation hittar du p vr nya hemsida!

Ett annat datum vrt att lgga p minnet r 26 augusti d BLF tillsammans med Lkemedelsverket anordnar ett inle-dande mte om barn och lkemedel. Den som r intresse-rad av det mtet fr grna kontakta mig.

S hr i sista paragrafen ett par ord om mig sjlv. Medan det r ganska ltt att f till en akronym fr mina barns namn (HEJ [Hannes, Elias, Josef ]) s lter det sig inte riktigt gras fr mitt jobb och fritid. Forskare ( jag jobbar 50 pro-cent som professor p Karolinska institutet med inriktning mot epidemiologi/registerforskning), barnlkare ( jobbar 50 procent kliniskt och d hnger jag p barnkliniken i rebro, har BVC eller gr jour), fotbollstrnare (fr Latorps IFs pojkar 0304 - vi har hittills vunnit en av sson-gens frsta tta matcher), wanna-be-musiker (spelar grna gitarr, och lskar att vissla), och ganska intensiv kulturkon-sument (det finns rtt mnga bra bcker och tv-serier, och jag lskar internationella tidskrifter).

Och s allra sist i denna ledare! Stort tack till Olle Sder fr dina r som ordfrande. Du har dragit ett tungt lass, och det med den ran! Nu tar jag vid och svingar glatt ordfrandeklubban mot nya ventyr!

Jonas [email protected]

Barnlkaren Nr. 4/14 3

Redaktrens ruta

Vlkommen Jonas, BLF:s nya ord-frande och ny ansvarig utgivare fr Barnlkaren! Det r alltid en speciell stmning p redaktionen innan semestertid. Mitt i syren doft och oberkneligt junivder trffas redaktionen i Stockholm och planerar rets sista utgivnin-gar. Saker och ting ses ver och frbereds till vr nstkommande

deadline senare under sommaren. Arbetet med tidningen rullar p ret runt. Att det gr s smidigt som det gr, har till stor del att gra med hngivet engagemang frn Barnlkarens redaktionsrd med ordfrenden i spetsen. Denna grupp r en ovrderlig klla av samlad kunskap och erfarenheter.

Jonas Ludvigsson var delaktig i Lkemedelsverkets reg-isterstudie p konsekvenserna av vaccinationen med Pandemrix 2009, d ett hundratal familjer i Sverige fick sina liv totalt frndrade. Utbrottet av vaccininducerad narkolepsi har initierat ett intensivt forsknings- och utvecklingsarbete inom olika flt som t ex klinik, smn-medicin, immunologi och frskringsmedicin.

mnet har varit ett hett diskussionsmne bland forskare frn vitt olika flt och geografisk spridning p konferenser de senaste ren. Hur mycket vet vi idag, jmfrt med tiden innan svininfluensavarningen drog fram? Hur tar man

hand om de drabbade barnen p bsta stt och gr deras tillvaro s normal som mjligt?

Intressant lsning r ocks intervjun med Rochellys Diaz-Heijtz. Knde ni till det fascinerande sambandet mellan tarm och hjrnans utveckling? Forskningen kar mjligheterna till frstelse kring beteendeavvikelser. Vi fr ocks lra oss mer om kramper, epilepsi och stroke hos barn. Docent Ronny Wickstrm frn Karolinska institutet, har hjlpt oss att frse temasidorna med lsvrda nyheter.

Vr kulturredaktr Lina Schollin-Ask tackar fr sig med en hyllning till Barbro Lindgren, rets pristagare av det stora Astrid Lindgren Memorial Award (vrldens strsta barn- och ungdomslitteraturpris). Barbros nyskapande och mng-facetterade produktion omfattar bilderbcker, lyrik, teater-pjser och ungdomsbcker. Sedan debuten 1965 str hon bakom ett hundratal titlar versatta till ett trettiotal sprk.

Med en hjrtlig sommarhlsning frn redaktionen pminner vi ven om att ta en titt p vrt traditionella bildreportage frn Barnveckan (sidorna 20-23).

Ha en hrlig sommar!

Margareta Munkert Karnros

Gstredaktr i detta nummer: Ronny WickstrmRonny Wickstrm r docent i Pediatrik vid Karolinska Institutet och leder en forskargrupp som bland annat studerar neuroinf lammationens roll vid olika tillstnd hos barn. Han r ocks verlkare vid Neuropediatriska enheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus dr han ansvarar fr bl a barnepilepsiverksamheten. Ronny Wickstrm har ett vergripande FoU-ansvar fr den neuropediatriska forskningen vid Karolinska Universite tssjukhuset.


TEMA: CENTRALA NERVSYSTEMETTEMA: CENTRALA NERVSYSTEMET

Nytt inom narkolepsi

Ungdomarna har liksom majoriteten av narkolepsipati-enter vrlden ver den gemensamma HLA-typen DQ B1 0602 vilket fr vrigt ca 25 procent av den skandi-naviska befolkningen har. Symtomutvecklingen var fr mnga barn snabb, de frsta patienterna brjade f symptom inom ngra veckor efter vaccinationen, medan andra hade en lngsammare utveckling av konstella-tionen dagsmnighet, kataplexi-attacker, hypnagoga hal-lucinationer, smnparalys och strning av nattsmnen. Fr mnga tog det lng tid att komma till rtt diagnos och behandling.

Hur behandla narkolepsi?Diagnosen bygger p klinisk bild och p smn- och vaken-hetsregistrering med smnlatenstest och kan behva kom-pletteras med HLA-typ och spinal-hypokretin. Behandlingen baseras p centralstimulantia dr metylfeni-dat dominerar tillsammans med modafinil. Behandlingen av kataplexiattacker r svrare. SSRI-preparat dominerar men natrium-oxybat (XyremR), d v s gammahydroxysmr-syra, kommer alltmer i bruk. Smnstrningar tillsammans med svrbehandlade kataplexier r den starkaste indika-tionen fr na-oxybat som ges i 2-3 doser under natten (1).

Den bland barn och ungdomar sllsynta sjukdomen narkolepsi kom pltsligt i blickpunkten vid den katastrofala reaktionen p 2009 rs vaccination mot H1N1-influensa. Uppskattningsvis 250-300 barn, ungdomar och vuxna utvecklade narkolepsi.



Mycket talar fr att utvecklingen av narkolepsi beror p en autoimmun destruktion av de hypokretinerga celler i laterala hypothalamus som stabiliserar vakenheten och hller smnen p avstnd. Hypokretin har pvisats reagera med HLA s att tv specifika epitoper i detta protein binder sig till just HLA 0602 vilket ocks en epitop ur H1N1-virus-antigen visat sig gra. Detta ger en frutsttning fr att T-celler aktiverade mot H1N1-antigen kan reagera mot och aktiveras av hypokretin och drmed genom molecular mimicry dra igng en autoimmun reaktion (2). Det finns ocks beskrivet genetiska varia-tioner i T-cellsreceptorn (3). Flera lnkar saknas dock eft-ersom T-celler inte r aktiva innanfr blod-hjrnbarriren.

Endast PandemrixR utlste narkolepsiOlika vacciner anvndes mot H1N1(2009)-influensa men endast PandemrixR har pvisats utlsa narkolepsi. Misstanken att adjuvans i vaccinet utlste reaktionen har inte kunnat bekrftas. Wild-type virus visade sig i Beijing i samband med en epidemi av svininfluensa ge en klar kning av narkolepsi-insjuknanden men de skandi-naviska barnen har inte pvisats ha ngon titerstegring mot det naturliga virus. Mjligen kan en skillnad i tillverkning-sproceduren av virusantigen i PandemrixR jmfrt med motsvarande kanadensiska vaccin vara en aktiv faktor. nnu s lnge har ingen auto-antikropp mot hypokretin-erga neuron kunnat pvisas p reproducerbart stt ven om kandidatantikroppar beskrivits (4).

Hundratals familjer drabbadeUtbrottet av vaccininducerad narkolepsi har initierat ett intensivt forsknings- och utvecklingsarbete inom olika flt

som klinik, smnmedicin, immunologi, farmakologi, epi-demiologi, neurofysiologi och frskringsmedicin och gemensamma, tvrfackliga konferenser har hllits i Norden de sista ren dr forskare frn vitt olika flt presenterat och diskuterat p ett ovanligt vitalt stt. I centrum fr hela verksamheten finns de hundratals familjer vars ungdomar sett livet ovntat frndras p allvarligt och bestende stt.

Referenser1. Mignot, EJ. Guide to the Therapy of Narcolepsy and

Hypersomnia Syndromes. Neurotherapeutics 2012: 739-52.2. De la Herrn-Arita, AK, o.a. CD4+ T cell autoimmunity to

hypocretin/orexin and cross-reactivity to a 2009 H1N1 influenza A epitope in narcolepsy. Sci Transl Med 2013: 216ra176.

3. Hallmayer, J, o.a. Narcolepsy is strongly associated with the T-cell receptor alpha locus. Nat Genet 2009: 708-11.

4. Cvetkovic-Lopes, V, o.a. Elevated Tribbles homolog 2-specific antibody levels in narcolepsy patients. J Clin Invest 2010: 713-9.

Lars Palm, verlkare, med dr, sektionen fr neuropediatrik, Sknes UniversitetssjukhusMalm E-mail: [email protected]



Neuroinflammatoriska tillstnd hos barn

vaskulit (angiografipositiva) och smkrlsvaskulit (angiografinegativa). MR angiografi r en viktig noninvasiv metod i utredningen. Storkrlsvaskuliter har ofta symtomdebut som vid akut stroke medan smkrlsvaskuliter ger mer diffusa neurologiska symtom som huvudvrk, trtthet, epileptiska anfall eller psykiatriska symtom och kan vara svra att srskilja kliniskt frn autoim-muna encefaliter. Behandling inkluder-ar frutom kortikosteroider ven cyk-lofosfamid fljt av immunmodulerande behandling.

NMDA-receptor encefalitDen hos barn vanligaste autoimmu-na encefaliten efter akut dissemin-erad encefalomyelit (ADEM) orsakas av antikroppar riktade mot NR1-subenheten av N-metyl-D-aspartat (NMDA)- receptorn. Vissa studier talar fr att den kan vara minst lika vanlig som varicellae och herpes-

encefalit. Ofta startar symtomen med en prodromal fas i form av feber, huvudvrk och krkningar som efter ngra dagar vergr i mer uttalade psykiatriska symtom som beteendeavvikelser, personlighetsfrndring och agita-tion. Ofta ses ven talsvrigheter, epileptiska anfall och frndrat rrelsemnster, med bl.a. choreoathetos och dyskinesier (orofaciala) samt medvetandepverkan. ven autonom dysfunktion frekommer. EEG avvikelser r mycket vanliga. I likvor syns ofta en lymfocytr pleo-cytos. Oligoklonala band kan upptrda i ett senare skede. NMDA-receptor antikroppar detekteras bde i likvor och serum. Initial behandling bestr av hgdoss-teroider, i.v immunglobulin, och evt. plasmaferes. Vid terapisvikt tillgg med cyklofosfamid och anti-B cells-terapi. Prognosen r i allmnhet god vid tidigt insatt behandling

vriga autoimmuna encefaliterDe senaste ren har neuronala autoantikroppar kopplats till CNS tillstnd som epilepsi, status epilepticus,

Encefaliter kan uppkomma av mnga olika orsaker; infek-tis encefalit orsakas ofta av virus. Fortfarande finner man dock inte ngot infektist agens i ver 30 procent av fallen. De senaste ren har det beskrivits flera typer av encefaliter med antikroppar riktade mot extracellulra epitoper. Dessa antikroppar r i motsats till paramaligna onko-neu-ronala antikroppar ofta sjukdomsorsakande och svarar bra p antiinflammatorisk behandling. Tidigt igenknnande av typiska symptom och insttande av behandling frbt-trar vsentligt prognosen.

CNS vaskuliterCNS vaskulit r en inflammatorisk sjukdom i hjrnans krl som kan frekomma som ett isolerat fenomen av oklar orsak - primr CNS vaskulit eller vara associerad med annan sjuk-dom - sekundr CNS vaskulit, vilket frekommer vid t ex infektion, systemisk vaskulit och kollagenoser. Fregende varicellaeinfektion r en viktig riskfaktor. Primr CNS vasku-lit utgr en av de vanligaste orsakerna till CNS inflammation hos barn och kan indelas utifrn krlutbredning i storkrls-

Primra CNS vaskuliter och autoimmuna encefaliter r tv nya omrden dr utveckling skett snabbt de senaste ren. Kunskapen om symtombild, diagnosticering och behandling av primra CNS vaskuliter har kat kraftigt.

Indirekt immunofluorescens (IIF). Hippocampussubstrat samt transfekerade Hek-celler fr detek-tion av antikroppar mot neuronala ytantigen (NMDAR)



opsoklonus-myoklonus syndrom (Kinsbournes sjukdom) och Hashimotos encefalopati. Rasmussens encefalit r troligen en T-cellsmedierad sjukdom men mekanismerna r fortfarande oklara. ven demyeliniserande encefaliter som ADEM och neuromyelitis optica (NMO) r associ-erade med autoantikroppar.

Framtida perspektivKunskap om autoimmuna encefaliter r ny och troligen kommer kunskapsutvecklingen att vara stor de kommande ren avseende etiologi, klinisk beskrivning och behan-dling.

Neuroimmunologin r ett vxande flt dr ett utkat samarbete mellan reumatologer och neurologer rrande bde utredning, diagnos och behandling r av stor bety-delse.

Snabb utredning viktig dr tidpunkten fr insttande av behandling styr prognosen.

Referenser1. Ramanathan S, Dale R. et al. Autoimmune encephalitis: Recent

updates and emerging challenges. J. of Cl. Neuroscience. 2014; 21: 722-730.

2. Cellucci T, Benseler SM. et al. Distinct phenotype clusters in Childhood Inflammatory Brain Diseases. Arthritis and Rheum. 2014; 66: 750-756.

3. Dalmau J, Rosenfeld M. Autoimmune encephalitis update. Neuro-oncology 2014; 0:1-8.

4. Armangue T, Dalmau J et al. Autoimmune Encephalitis in Children. J. of Child Neurol. 2012; 27 (11) : 1460-1469.

5. Ianetti L, Spalice A, et al. Recent Understanding on Diagnosis and Management of Central Nervous System Vasculitis in Children. Clin. and Developmental Immunology. 2012; article ID 698327.

Gunilla Drake barnneurolog, Drottning Silvias Barn och ungdomssjukhus, Gteborg E-mail: [email protected]

Stefan Berg, barnreumatolog, Drottning Silvias Barn och ungdomssjukhus, Gteborg E-mail: [email protected]

Epilepsi r den vanligaste kroniska neurologiska sjukdomen. Incidensen r hgst under nyfddhets- och spdbarnsperi-oden. Orsakerna till epilepsi innefattar frvrvade och medfdda strukturella och metabola tillstnd men ofta kan ingen underliggande etiologi pvisas. Exempelvis r orsaken till infantila spasmer/West syndrom oklar i 30-40 procent av fallen.

Genetik vid epilepsi hos sm barn

Epilepsisyndrom Monogena Orsaker

Ohtahara syndrom ARX, GNAO1, KCNQ2, KCNT1, PIGQ, SCN2A, SLC25A22, STXBP1

Tidig myoklon epilepsi (EME) CDKL5, PIGA, SLC25A22

Epilepsi med migrerande fokala anfall (MPSI) KCNT1, PLCB1, SCN1A, SLC12A5, SLC25A22, TBC1D24

Infantila spasmer/West syndrom ARX, CDKL5, FOXG1, GRIN2B, PIGA, PIGW, PLCB1, PNPO, SCN1A, SCN2A, SLC25A22, SPTAN1, ST3GAL3, STXBP1

Dravet syndrom (SMEI) GABRA1, GABRG2, PCDH19, SCN1A, SCN1B, STXBP1

Tabell. Gener hittills associerade med de tidiga epileptiska encefalopatierna. Gener fr cerebrala missbildningar, missbildningssyndrom, tubers skleros mm r ej inkluderade



Utifrn familje- och tvillingstudier vet man att genetiska faktorer spelar stor roll fr epilepsi. De vanliga barnepilep-sierna ssom benign barnepilepsi med centrotemporala spikes (BECTS, Rolandisk epilepsi) och barnabsensepi-lepsi har komplex genetisk bakgrund med multipla genet-iska srbarhetsfaktorer. Hr har man med array-CGH och DNA sekvensering kunnat identifiera ett vxande antal riskfaktorer, svl copy number variants (CNVs, d v s deletioner och duplikationer) som single nucleotide vari-ants (SNVs, punktmutationer).

Monogen etiologi tycks domineraMonogen Mendelsk nedrvning ses vid de familjra epi-lepsierna ssom benigna familjra neonatala kramper (BFNS) och autosomalt dominant nattlig frontallobsepi-lepsi (ADNFLE), dr sjukdomen r tillrckligt benign fr att tillta nedrvning mellan generationerna. Av srskilt diagnostiskt intresse i nulget r att monogen etiologi tycks dominera ven vid de tidigt debuterande svra barnepilepsisyndromen (EIEE, early infantile epileptic encephalopathy) i de fall dr underliggande strukturell eller metabol etiologi ej pvisas.

De tidiga epileptiska encefalopatierna (EIEE) knne-tecknas av behandlingsresistenta anfall och progressiv pverkan p motorik och kognition med hg risk fr svr samsjuklighet ssom utvecklingsstrning, autism, cerebral pares och annan motorikstrning. Hit rknas Ohtahara syndrom, tidig myoklon epilepsi (Early Myoclonic Encephalopathy, EME), epilepsi med migrerande fokala anfall (Migrating Partial Seizures of Infancy, MPSI), infan-tila spasmer/West syndrom och Dravet syndrom (Severe Myoclonic Epilepsy of Infancy, SMEI). Underliggande etiologi, ssom strre hjrnmissbildningar vid Ohtahara syndrom, metabol sjukdom vid EME och varierande eti-ologier vid West syndrom (HIE, tubers skleros, hjrn-missbildning) pvisas ibland men ofta r orsaken oklar.

Betydande genetisk heterogenitet vid de epileptiska syndromenMed DNA sekvenseringsteknik och under senare r mas-siv parallell DNA sekvensering har man i kande omfattning kunnat pvisa monogena orsaker till de epilep-tiska encefalopatierna. Autosomalt dominanta de novo mutationer framtrder som det vanligaste mnstret men ven X-bundna och recessiva epilepsigener beskrivs. Heterozygota mutationer i SCN1A genen, som kodar fr en subenhet i en neuronal natriumkanal, beskrevs r 2000 som orsak till Dravet syndrom och har visat sig orsaka ca 70 procent av Dravet-fall, oftast de novo.

Sedan dess har en rad monogena orsaker till de olika EIEE beskrivits och listan vxer (se tabell). Det freligger

en betydande genetisk heterogenitet vid de epileptiska syndromen och den fenotypiska variationen r ocks stor vid mutationer i enskild gen. Drfr r mjligheten att sekvensera mnga gener parallellt en ndvndig frutsttning fr att i strre utstrckning klargra den gene-tiska etiologin vid svr spd- och smbarnsepilepsi. Denna nya kunskap underlttar informationen till familjer om sjukdomsmekanismer, prognos och upprepningsrisk. Med genetisk diagnos mjliggrs fosterdiagnostik och preim-plantatorisk diagnostik. P sikt kommer ocks nya behan-dlingar riktade mot sjukdomsorsak att kunna utvecklas.

Vid tidigt debuterande epilepsi i ett scenario av missbild-ningssyndrom (dysmorfologi och/eller missbildningar) r array-CGH ofta lmpligt frsta genetiskt test. Array-CGH finns tillgngligt vid flertalet avdelningar fr Klinisk Genetik vid landets universitetssjukhus. Vid frnvaro av dysmor-fologi och missbildningar har sannolikt helexomsekvenser-ing (de proteinkodande delarna av DNA sekvenseras) och p sikt helgenomsekvensering strst mjlighet att klargra sjukdomsorsak. Helexo msekvensering som kliniskt test med inriktning mot ca 120 knda epilepsigener finns idag tillgn-gligt vid Centrum fr Medfdda Metabola Sjukdomar (CMMS), Karolinska Universitetssjukhuset och genetisk diagnostik med mass-sekvensering r under utveckling ven vid andra universitetssjukhus.

Referenser1. Allen, A.S., et al., De novo mutations in epileptic encephalopa-

thies. Nature, 2013. 501(7466): p. 217-21.2. Hildebrand, M.S., et al., Recent advances in the molecular genet-

ics of epilepsy. J Med Genet, 2013. 50(5): p.271-9.3. Kamien B.A., et al., A genetic diagnostic approach to infantile

epileptic encephalopathies. J Clin Neurosci, 2012. 19(7): p.34-41.4. Mefford, H.C., et al., Rare copy number variants are an impor-

tant cause of epileptic encephalopathies. Ann Neurol, 2011. 70(6): p.974-85.

5. Osborne, J et al., The underlying etiology of infantile spasms (West syndrome):Information from the United Kingdom Infantile Spasms Study (UKISS) on contemporary causes and their classi-fication. Epilepsia, 2010. 51(10): p.2168-74.

Tommy Stdberg, MD, avd fr neuropediatrik, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset, StockholmE-mail: [email protected]



Epilepsi r en av de vanligaste neurologiska sjukdomarna hos barnFr en del av de drygt 3 000 drabbade barn i Sverige som inte uppnr anfallskontroll med lkemedelsbehandling utgr epilepsikirurgi en bra behandling med goda resultat.

I Sverige bedrivs epilepsikirurgi i varierande omfattning p sex universitetssjukhus. Vi har ett ntverkssamarbete dr patienter inom Sverige remitteras till den grupp som har strst kompetens, antingen fr en specifik underskning eller fr fortsatt utredning och operation.

Sverige r internationellt en frebild genom vrt unika natio-nella register ver alla som genomgr epilepsikirurgi i Sverige. Vi hller internationell standard bde betrffande resultat och antal operationer. Ca 30 barn opereras rligen i Sverige.1 Epilepsikirurgi r dock fortfarande en underutnyt-tjad behandlingsmetod ven internationellt.

Neuroradiologins framsteg frutsttning fr epilepsikirurgins utveckling I en internationell konsensusrapport 2006 fastslogs att man br vervga epilepsikirurgisk utredning hos alla

barn under tv r med en fokal strukturell hjrnavvikelse, i synnerhet om utvecklingen r pverkad. Dessutom rek-ommenderas utredning av alla barn med fokal epilepsi som inte blivit anfallsfria trots adekvat behandling med tv olika mediciner. En MRT som initialt bedmts normal utesluter inte fortsatt utredning. Chansen att nd identi-fiera diskret strukturell patologi med dagens avancerade tekniker r god. 2

Den initiala utredningen bestr i att dokumentera anfall och kartlgga deras ursprung genom noggrann anfalls-beskrivning och video-EEG, dr anfall kan relateras till EEG-frndringar. Andra EEG-metoder som kan kartlg-ga epileptisk aktivitet mellan anfall r EEG-kll-lokalisation och s k spiktriggad funktionell-MRT.3

En viktig frutsttning fr de senaste rens framgngar med epilepsikirurgi r utvecklingen inom neuroradiolog-in med MRT med tunna snitt, speciella sekvenser, hgre resolution(3T) och mjlighet till 3D-rekonstruktioner. Fr ytterligare lokalisering av anfallsinitierande-zon hos MRT-negativa patienter kan avvikande metabolism i omrdet med anfallsstart ibland identifieras mha PET (positron-emissions-tomografi) och avvikande blodflde med SPECT (single- positron-emission-computed-tomografi).4

Ibland behver anfallsregistrering gras med inopere-rade elektroder invasiv monitorering. Man anvnder subdurala elektrodremsor och plattor. Via elektrodplat-torna kan funktionell stimulering ocks gras fr att avgrnsa kortikala omrden med funktioner infr resek-tionsbeslut. I Gteborg anvnds idag ocks en teknik med multipla djupelektroder som placeras i hjrnan mha stereotaktisk teknik, stereo-EEG, vilket frbttrar mj-ligheterna att kartlgga anfallsspridningen. Utredning av neuropsykolog, sjukgymnast och logoped krvs fr kartlggning av funktionsniv och lateralisering av funk-tioner t ex sprk. Funktionell-MRT och transkraniell magnet-stimulering bidrar ocks till lateralisering och lokalisering av kortikala funktioner. Mnga barn behver ven neuropsykiatrisk utredning.

Barnlkaren Eva ndell med epilepsipatient p ALB, Stockholm.

Foto: Medicinsk Bild, KS



Nr man diskuterar kramper i neona-talperioden kan ltt en begreppsfr-virring uppst d neonatologer ofta talar i termer om kramper medan neurologerna vill diskutera i termer av anfall. Benmningen kramper innebr p neonatalavdelningen oftast att ett barn har symptom som inger misstanke om epileptisk anfallsaktiv-itet. Vi vet dock frn ett flertal studier att krampmisstnkta rrelser hos nyfdda ofta inte har motsvarande epileptisk anfallsaktivitet i EEG. andra sidan r epileptisk anfallsaktiv-itet utan tydliga kliniska symptom helt dominerande hos nyfdda barn. De flesta barn har bde klinisk och sub-klinisk anfallsaktivitet. Detta medfr att kontinuerlig EEG-vervakning av

Tidig epilepsikirurgisk tgrd kan frbttra barnets inlrningInfr en epilepsikirurgisk utredning och operation r det viktigt att bde barnet och frldrarna erhller tillrcklig information men ocks att de har rimliga frvntningar. Andelen barn med kognitiva och beteendeproblem r hg och speciellt gller detta barn dr epilepsin debuterat tidigt. Alltmer data talar fr att tidig epilepsikirurgisk tgrd och anfallskontroll kan frbttra inlrning och utveckling.5

Mer n hlften av de barn som opereras blir anfallsfria. Kan man visa att en synlig lesion r anfallsgeneratorn blir 7595 procent anfallsfria. Frfinade operationsmetoder har stor betydelse fr resultat. Vid stora prenatala insulter eller missbildningar, ofta med nedsatt funktion i mots-varande kroppshalva, ger idag hemisfrotomi ofta anfallsfri-het utan komplikationer. Kallosotomi, en vedertagen pallia-tiv behandling vid atoniska anfall, anvnds idag som inled-ande operationssteg fr att skydda den friska hemisfren.5

Referenser1. Edelvik A, Rydenhag B, Olsson I, Flink R, Kumlien E, Klln K,

Malmgren K. Long-term outcomes of epilepsy surgery in. A national prospective and longitudinal study. Neurology. 2013 Oct 1;81(14):1244-51.

2. Cross JH, Jayakar P, Nordli D et al. Proposed criteria for referral and evaluation of children for epilepsy surgery: recommendations of the Subcommission for Paediatric Epilepsy Surgery. Epilepsia 2006;47:952-959.

3. Harvey AS, Cross JH, Shinnar S et al. Defining the spectrum of international practice in pediatric epilepsy surgery patients. Epilepsia 2008;49:146-155.

4. Freitag H, Tuxhorn I. Cognitive function in preschool children after epilepsy surgery: rationale for early intervention. Epilepsia 2005;46:561-567.

5. Viggedal G, Olsson I, Carlsson G, Rydenhag B, Uvebrant P. Intelligence two years after epilepsy surgery in children. Epilepsy Behav. 2013 Dec; 29 (3): 565-70.

Tove Hallbk MD, PhD, Senior Consultant Pediatric NeurologyQueen Silvia Childrens Hospital, Sahlgrenska University E-mail: [email protected]

Kramper i neonatalperioden Neonatala kramper drabbar cirka tv per tusen nyfdda barn i Sverige. Kramper hos nyfdda r oftast orsakade av fregende insulter, t ex asfyxi, stroke, hypoglykemi, hjrnbldning, och infektion, medan epileptiska syndrom r mer ovanliga.

Nyftt barn - ett antal nyfdda barn drabbas varje r av kramper.



nyfdda barn med hg risk fr att utveckla anfall r vrdefullt.

Frdelar med populr vervakningsmetodAmplitud-integrerat EEG (aEEG) r en vervakningsme-tod som har blivit mycket populr inom neonatalvrden. Metoden innebr att en- eller tvkanaligt EEG filtreras, viktas och sedan komprimeras till en ltt verblickbar trend. Denna trend visar nivn p hjrnans aktivitet och frndringar i denna, t ex vid anfall. Flera studier har visat att aEEG trenden r bra fr att upptcka lngre och ter-kommande anfall, dremot kan korta och enstaka anfall vara omjliga att se i den komprimerade trenden. Om EEG:t, som bildar aEEG trenden, inspekteras kan cirka 80-90 procent av alla anfall som registreras i ett samtidigt konventionellt EEG, upptckas. Om endast aEEG tren-den inspekteras s upptcks betydligt frre anfall. Av denna anledning rekommenderas att man bde bedmer aEEG och EEG vid klinisk monitorering och metoden benmns alltmer aEEG /EEG. P flera hll pgr utveck-ling av automatisk anfallsdetektion i de olika system som finns tillgngliga, detta skulle troligen ytterligare under-ltta fr neonatalavdelningarna att detektera anfall.

Bevis fr att behandling fungerar lngsiktigt saknasEfter att man diagnosticerat anfall terstr bara att behandla. Behandlingsbara tillstnd som t ex hypoglykemi br snabbt diagnosticeras och tgrdas. Sen kommer nsta problem och det r att antiepileptisk behandling av nyfd-da till stor del saknar vetenskaplig evidens. Det finns endast ett ftal randomiserade behandlingsstudier som anvnt EEG-kriterier fr utvrdering av antiepileptisk

effekt, och ingen av dessa har inkluderat lngtidsup-pfljning - det vill sga det finns inga data som tydligt visar att vi gr ngon nytta med behandlingen i ett lngre pers-pektiv. Det finns dock data frn djurstudier och enstaka fallbeskrivningar och studier av nyfdda som indikerar obehandlad anfallsaktivitet r associerad med strre skada och av denna anledning rekommenderas generellt behan-dling till nyfdda barn. Med tanke p eventuella biverknin-gar frn lkemedlen, flera av dem har i djurstudier visat sig ka apoptos, br behandlingen vara effektiv och s kort-varig som mjligt.

Nya experimentella finska data visar att cerebral alkalos kan ka risken fr neonatala anfall efter asfyxi och vid feber och man har drfr freslagit en graderad restitution av koldioxidniver i samband med neonatal HLR och inandning av koldioxid fr att bryta anfall. Dessa data r inte utvrderade kliniskt. Det r helt klart att den som r intresserad av att forska inom omrdet neonatal antiepi-leptisk behandling finns det mycket att gra framver.

Lena Hellstrm Westas, professor i perinatalmedicin, verlkare vid institutionen fr kvinnor och barns hlsa, Uppsala universitet E-mail: [email protected]



Melatonin r ett kroppseget hor-mon, som har anitoxidativa och immunmodulerande effekter, bland annat genom hmning av den centrala transkriptionsfaktorn NFb. Man har i sm studier funnit att exogent tillfrt melatonin har en sker profil hos nyfdda och fr nrvarande studeras effekten av melatonin som tillgg till hypotermi vid HIE hos nyfdda grisar. Eftersom melatonin r mycket lipofilt, terstr nnu bekymret att lsa sub-stansen fr intravens administrering.

Koffein och litium som lkemedel till nyfddaAlltsedan 70-talet anvnds koffein fr

att behandla och frebygga prematuritetsapner. Det har funnits en oro fr skadliga effekter vid HIE, d koffein blockerar adenosinreceptorsignalering, som r ett endo-gent neuroprotektivt system. Det var drfr frvnande nr en stor randomiserad studie (3) visade p frbttrad neuroutveckling vid 18 mn hos prematurer som behand-lats med koffein jmfrt med placebo. ldre djurstudier frn oss och andra har dock redan tidigare visat att koffein r neuroprotektivt vid HIE (fr versikt se 4). Om koffein skulle visa sig var effektiv i kliniska studier, skulle det kunna f stor spridning eftersom lkemedlet r ett av de mest vlstuderade hos nyfdda och kostnaden r ringa.

En intressant ny neuroprotektiv mjlighet som studerats i den nyfdda hjrnan r grundmnet Litium, som skyd-dar mot skada via immunmodulering och stimulering av endogena neuronala stamceller (5). Flera djurstudier har visat att navelstrngsstamceller administrerade efter HIE skada, letar sig till skadeomrdet och frbttrar funktion i viss mn. Det finns inga hllpunkter fr att stamcellerna integrerar i hjrnan, men mjligen tillfrs trofiska faktorer. Den frsta fas I studien fr autologa transplantationer av navelstrngsblod till hypotermibehandlade nyfdda med HIE har nyligen publicerats.

Framtidens behandling vid hypoxisk ischemisk hjrnskada hos nyfddaHypotermi har p senare tid vxt fram som rutinbehandling i vstvrlden fr fullgngna barn med hypoxisk isch-emisk encefalopati (HIE). Flera randomiserade kontrollerade studier visar p viss neuroprotektion, men effektstorle-ken r blygsam och lngtidseffekter i skolldern inte skerstllda. Hypotermibehandling har flera biverkningar, t ex koagulationsrubbningar och pulmonell hypertension. Det str klart att hypotermi kan vara riskabelt om kvalificerad vervakning saknas. Idag studeras nya behandlingsmjligheter i tillgg till hypotermi och som ensam terapi.

delgasen Xenon r ett anestetikum utan knda biverknin-gar. Kraftfulla neuroprotektiva effekter av Xenon i tillgg till hypotermi har rapporterats i djurmodeller fr HIE. Effekterna medieras huvudsakligen via NMDA receptor antagonism och apoptoshmning. Kliniska prvningar vid HIE pgr (1) och man har hittills rapporterat visst skydd mot HIE-inducerade epileptiska anfall. Xenon utgr ett lovande, framtida behandlingsalternativ fr vissa patienter, men med tanke den hga kostnaden r det svrt att se Xenon som ett alternativ fr behandling av lejonparten av barn som lider av HIE i vrlden.

Hormoner med skyddande effekterDet hematopoietiska hormonet Erytropoietin (Epo) har i djurstudier och i tv mindre kliniska prvningar p nyfd-da i visats passera blodhjrnbarriren och skydda hjrnan genom att binda specifikt till neuronala Epo receptorer som har antiapoptotiska, antioxidativa, anti-inflammato-riska, neurotrofa och stamcellsmodulerande effekter. En fas I studie har gjorts p hypotermibehandlade nyfdda med HIE och man fann att en dos p 1000 E/kg i.v. gav relevanta plasmakoncentrationer utan biverkningar (2). Ytterligare kliniska provningar pgr och Epo r en lovande kandidat fr neuroprotektion hos nyfdda.

Foto: clipart



Studier har visat betydande fr-drjning mellan symtomdebut och strokediagnos. En orsak kan vara svrigheter att rtt tolka strokesym-tom hos barn.

Stroke knnetecknas av pltslig fr-lust av neurologisk funktion. Symtomen varierar beroende p drabbat krlomrde och barnets lder. Hos mindre barn kan de vara mer ospecifika ssom kramper, irrita-bilitet och frndrad medvetande-grad. Vid ischemisk stroke r symtom frn hjrnans frmre arteriella cirkula-tion vanligast, ssom hemipares och facialispares. Symtom frn bakre cirkulationen som dysfasi, huvudvrk och illamende r mindre vanligt.

Framtidens behandling av HIE stller krav p kombina-tioner av olika neuroprotektiva strategier fr att angripa olika skademekanismer, ka effektstorleken och faststlla lngtidseffekter i barnaren.

Referenser1. Dingley J, Tooley J, Liu X, Scull-Brown E, Elstad M,

Chakkarapani E, Sabir H, Thoresen M. Pediatrics. 2014 Apr 28. Ann Neurol. 2010 Sep;68(3):330-41. Xenon Ventilation During Therapeutic Hypothermia in Neonatal Encephalopathy: A Feasibility Study.

2. Wu YW, Bauer LA, Ballard RA, Ferriero DM, Glidden DV, Mayock DE, Chang T, Durand DJ, Song D, Bonifacio SL, Gonzalez FF, Glass HC, Juul SE.

Pediatrics. 2012 Oct;130(4):683-91. Erythropoietin for neuro-protection in neonatal encephalopathy: safety and pharmacoki-netics.

3. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A, Solimano A, Tin W; Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group. N Engl J Med. 2007 Nov 8;357(19):1893-902.Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity.

4. dn U. Handb Exp Pharmacol. 2011;(200):373-89. Methylxanthines during pregnancy and early postnatal life.

5. Li H, Li Q, Du X, Sun Y, Wang X, Kroemer G, Blomgren K, Zhu C. J Cereb Blood Flow Metab. 2011 Oct;31(10):2106-15. Lithium-mediated long-term neuroprotection in neonatal rat hypoxia-ischemia is associated with antiinflammatory effects and enhanced proliferation and survival of neural stem/progenitor cells.

Fr fullstndig referenslista, kontakta [email protected]

Ulrika den, neonatolog, docent, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-mail: [email protected]

Att tidigt diagnostisera stroke r avgrande fr god akutvrd. Protokoll enligt rdda hjrnan koncept har utvecklats fr vuxna och r nu i hgsta grad efterstrvansvrt ven fr barn som drabbas av stroke.

Stroke hos barn - ett ndrat synstt och omhndertagande

Foto: wikipedia



Afasi kan feltolkas som frvirring, ngest eller trots. Hemorragisk stroke knnetecknas av pltslig, svr huvud-vrk, fokala neurologiska bortfall, frndrad medvetande-grad och epileptiska anfall. Vid sinovens trombos kan symtomen utvecklas akut eller subakut med tecken p sti-gande ICP; progredierande huvudvrk r mycket vanligt.

En klinisk symtomskala har nyligen tagits fram fr pediatrisk stroke (PedNIHSS).

Hur stlla diagnos/ta stllning till akut interventionFr akut bilddiagnostik anvnds traditionellt datortomo-grafi (DT). Magnetresonanstomografi (MR) med diffu-sionsviktade sekvenser r knsligare och specifikare fr tidig cerebral ischemi. Nya rn tyder p att MR ocks kan vara lika knslig fr frekomst av akut bldning som DT. Sledes skulle MR kunna anvndas som primr metod, men svrigheter med framfrallt tillgnglighet och skan-ningtider gr att DT alltjmt r frstahandsval. Vid nega-tiv DT och kvarstende symtom behver man dock g vidare med MR. Avbildning av halsens och huvudets krl br alltid ing. I framtiden kommer sannolikt mer specifi-ka metoder fr att mta cerebral metabolism utvecklas fr vgledning av akutbehandling.

Tidig reperfusion r den mest effektiva behandlingen fr akut hjrnischemi. Trombolys r etablerat som stan-dardbehandling fr vuxna inom 4,5 timmar efter symtom-debut. Endovaskulra behandlingsmetoder r under intensiv utveckling; Intraarteriell fibrinolys, trombektomi och angioplastik vid t ex krldissektion r sdana exempel. Vad gller barn kar erfarenheterna frn akut revaskulari-sering, randomiserade studier saknas dock nnu avseende skerhet och effekt.

Vid hemorragisk stroke hos barn krvs intensivvrd fr att stabilisera vitala funktioner, behandla pgende bld-ning och motverka rebldning. I vissa fall akut neurokirur-gisk eller endovaskulr intervention.

Intensivvrd, etiologi, rehabilitering och framtidenNeurologisk frsmring kan intrffa dagarna efter stroke pga svullnad, intrakraniell tryckstegring och sekundr hjrnskada. Att vrda vuxna p dedikerade strokeenheter har visat sig ge frbttrade resultat (frre ddsfall, kad sjlvstndighet). Fr barn med stroke torde behovet av neurointensivvrd sannolikt vara nnu strre, eftersom andelen med intracerebrala bldningar r strre och stora cerebrala artrer oftare r ockluderade vid AIS.

Identifiering av riskfaktorer kan mjliggra individuell riskstratifiering av behandling och utformning av sekundrprofylax. Cerebral arteriopati, hjrtsjukdom och koagulopatier representerar mjliga orsakerna till isch-

emisk stroke hos barn, krlmissbildningar r de vanligaste orsakerna till hemorragisk stroke. En kombination av flera, till synes sm, riskfaktorer kan leda till stroke i barndo-men. Infektion r vanlig utlsande faktor, fregende vari-cellainfektion tycks ha en srstllning.

Pediatrisk stroke r frknippad med mortalitet kring 5-10 procent, hg frekomst av recidiv och bestende morbiditet. Rehabiliteringsinsatser br starta tidigt och vara symtominriktade. Nyare metoder ssom constraint induced movement therapy och transkraniell magnet-stimulering kan frhoppningsvis visa sig vrdefulla.

Barn med stroke tycks vara en grupp som kar. Nya behandlingsstrategier kan sannolikt frbttra prognosen, fortsatt insamling av erfarenhet och forskning r ndvn-dig.

Referenser1. Arbetsgruppen fr stroke hos barn, Svensk Neuropediatrisk

frening. Riktlinjer fr omhndertagande vid stroke hos barn efter nyfddhetsperioden. (Senaste version 2014-01-26). http://www.blf.net/neuropediatrik/vardprogram/stroketolv.pdf

2. Monagle P et al; Antithrombotic therapy in neonates and chil-dren: American College of Chest Physicians, Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e737S-801S.

3. Roach ES, Golomb MR, Adams R et al (2008) Management of stroke in infants and children. A scientific statement from a spe-cial writing group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke 39:26442691.

4. Stroke 2011; 42;1158--1192; Diagnosis and management of Cerebral Venous Thrombosis: A statement for healthcare profes-sionals from the American Heart Association/American Stroke Association.

5. de Veber G, Kirkham F (2008) Guidelines for treatment and prevention of stroke in children. Lancet Neurol 7:983985.

Olof Rask, barnlkare, avd fr barnneurologi, Barn- och ungdomssjukhuset (BUS), Lunds Universitetssjukhus E-mail: [email protected]



Inom barnonkologin har paradigmskiftet med kraftigt frbttrade verlevnadssiffror inte kommit till fljd av ett revolutionerande nytt lkemedel utan av en gradvis frbt-tring av behandlingsmjligheter kombinerat med en ytterst noggrann uppfljning av alla protokoll fr att finna det bsta mjliga fr en given patientgrupp. En evolution snarare n en revolution sledes, och en sdan baserad p kvalitetsregister (vilket kan vara bra att ha i tanke nr vrdet av dessa ifrgastts).

Sm landvinningar i vntan p stora framstegFr barnneurologins stora grupper r dremot dagens behandlingsmjligheter i de flesta fall endast ngot fr-bttrade varianter av grdagens dito. Fr vissa specifika och mindre grupper har ny kunskap och tekniska landvin-ningar medfrt kraftigt kade mjligheter, ssom inom

Medicinska revolutioner kan komma i olika skepnader, inom pediatriken vl illustrerat av likheter och skillnader i den medicinska utvecklingen inom neonatologin och barnonkologin. Det frsta kliniska frsket med porcin surfaktant skedde i Stockholm r 1983 d en liten flicka med svr RDS som sannolikt inte skulle verleva behandlades p frsk och gick frn svrt cyanotiskt till rosig p ngra minuter1. Ett gigantiskt steg fr de allra minsta som snabbt spreds och frndrade neonatalvrden i grunden.

Nr kommer paradigmskiftet inom neurologin?

genetiken och fr medfdda metabo-la sjukdomar. Men fr barn med exempelvis epilepsi avspeglas dagens mycket strre utbud av farmakolo-giska preparat inte av en motsvarande klinisk frbttring hos de drabbade. P samma stt innebr kylbehan-dling av nyfdda barns hjrnor en frbttring, men en relativt mttlig sdan som inte frmtt frndra att perinatala asfyxier alltjmt r ett stort problem. Vi vntar sledes p det stora steget fr vra stora patient-grupper, och kanske kommer det steget inom en inte alltfr avlgsen framtid.

En frutsttning fr en sdan frndring som hller p att uppfyl-las r att den kliniska och prekliniska forskningen idag ntt en niv dr det blivit mjligt att fokusera p uppkom-stmekanismerna bakom sjukdomar-na och hur dessa skall kunna frhin-dras, snarare n att frska lindra

effekterna av en sjukdom. Inom epilepsiforskningen finns idag ett tydligt fokus p epileptogenesen, d v s att frhin-dra patogenesen snarare n att enbart symtomlindra och uppn anfallsfrihet. Studier via optogenetik2, terapeutisk implantation av inhibitoriska interneuron via neuronala stamceller3 och riktad antiinflammation4 kan ka frstelsen fr vilka processer som orsakar epilepsi.

Genetiska analyser och nya kvalitets- behandlingsregisterEn sdan frstelse kan drefter ppna mjligheter att bryta den processen och bota epilepsi. De snabbt och kraftigt kade mjligheterna till genetiska analyser kom-mer att f nnu strre terverkningar p vra mjligheter att korrekt diagnosticera olika sjukdomar och syndrom

Fr att nya medicinska rn skall komma patienterna till godo krvs ocks att vi som profession p ett effektivt stt frmr inhmta dessa och, inte minst, implementera dem i den kliniska rden.

Foto: Clipart (bildred Barnlkaren)



ven ur ett patofysiologiskt perspektiv. Till helexomsekvensering och genomiken kommer ven pro-teomiken kunna bidra med terapeutiska mjligheter p en niv som r nrmast overblickbar idag. Denna frndring rr givetvis alla andra omrden lika mycket som neurolog-in men kan komma att helt frndra sttet vi ser p de neurologiska tillstnden som drabbar barn.

Dessutom kommer ett flertal nya kvalitets- och behan-dlingsregister att infras de nrmaste ren i tillgg till de som redan infrts. Ett kontroversiellt mne dr det finns problem men dr frdelarna r odiskutabla. Det r nu vr uppgift att se till att sdana innehller alla relevanta data men inte mer n s fr att minimera det administrativa arbetet de ofrnkomligen medfr.

Fr att nya medicinska rn skall komma patienterna till godo krvs ocks att vi som profession p ett effektivt stt frmr inhmta dessa och, inte minst, implementera dem i den kliniska vrden. Hr finns utrymme fr frbttring d vi internationellt sett str oss mycket dligt med en lng tid frn skerstlld effekt till klinisk implementering, kanske en bieffekt av ett decentraliserat och icke hierarkiskt sys-tem. Lt oss hoppas att det kommande decenniet blir ett barnneurologins rtionde.

Referenser1. Bohlin K, Blennow M and Curstedt T. Historien om surfactant.

Lkartidningen. 2009 Dec 22;106(52):3492-5.2. Kokaia M, Andersson M and Ledri M. An optogenetic approach in

epilepsy. Neuropharmacology. 2013 Jun;69:89-95. 3. Southwell DG, Nicholas CR, Basbaum AI, Stryker MP, Kriegstein

AR, Rubenstein JL and Alvarez-Buylla A. Interneurons from embryonic development to cell-based therapy. Science. 2014 Apr 11;344(6180).

4. Vezzani A, Aronica E, Mazarati A, Pittman QJ. Epilepsy and brain inflammation. Exp Neurol. 2013 Jun;244:11-21.

Mer info: http://www.socialstyrelsen.se/register/regis-terservice/nationellakvalitetsregister

Ronny Wickstrm (gstredaktr i detta nummer, se foto p sidan 3).docent i Pediatrik, Karolinska Institutet E-mail: [email protected]


lrande, minne och motorisk kontroll. ven signalsubstanserna serotonin och dopamin pverkades. Andra studier har visat att bakteriefria mss skiljer sig frn vanliga mss vad gller intresse fr kontakter med andra mss. Det hr r beteenden som r avvi-kande ven fr personer med autism, sger Rochellys Diaz-Heijtz och fortstter: Autism orsakas dels av rftlighet och dels av andra faktorer som vi vet vldigt lite om idag, men tarmbakterierna kan vara av betydelse. Det vi vet r att per-soner med autism oftare har en avvikan-de tarmflora och att de ofta drabbas av magtarmbesvr. Graden av magtarmbes-vr r dessutom starkt korrelerade till graden av autism. Antibiotikabehandling tidigt i livet eller hos modern under gra-viditeten r en mjlig riskfaktor som pverkar barnets tarmflora.

SmsyskonstudieRochellys Diaz-Heijtz labbgrupp samarbetar nu med flera forskargrupper p Karolinska Institutet och Uppsala Universitet i Projekt Smsyskon. Syskon till barn med autism har en frhjd risk att sjlva drabbas av autism och i studien grs omfattande underskningar av yngre syskon till autismbarn, som ett stt att frska hitta tidiga tecken p autism.

Vr del i studien r att vi undersker tarmbakterierna hos de hr barnen. Vi hoppas p s stt kunna identifiera specifika avvikelser i tarmfloran hos de smsyskon som senare fr en autismspektrumdiagnos. I bsta fall skulle man sedan kunna ta fram en srskild probiotika och ge tidigt till de barn som har den hr avvikande tarmfloran och p s stt kanske frhindra autism, sger Rochellys Diaz-Heijtz.

BARNMEDICIN/INTERVJUNBARNMEDICIN/INTERVJUN

De senaste rens forskning visar att bakterierna i vra tarmar pverkar hjrnans utveckling. Mycket talar fr att tarm-florans sammansttning under de frsta levnadsren har betydelse fr vr psykiska hlsa senare i livet. Rubbningar i tarmfloran har kopplats samman med neuropsykiatriska funktionsstrningar ssom autism och ADHD.

Magbakterier kan pverka hjrnans utveckling

Rochellys Diaz-Heijtz r docent vid Karolinska Institutet och en av dem som forskar om tarmbakteriernas betydelse fr hjrnan. Hon och hennes kolleger upptckte fr ngra r sedan att mss som ftts upp utan tarmbakterier hade ett mer riskfyllt beteende och visade mindre oro och ngslan n mss med normal tarmflora. Om de bakteriefria mssen exponderades fr en normal bakterieflora tidigt i livet frs-vann det avvikande beteendet. Dremot kvarstod riskbe-teendet om de utsattes fr tarmbakterier frst i vuxen lder.

Kritisk period tidigt i livet Resultaten talar fr att det finns en kritisk period tidigt i livet d de mikroorganismer som finns i mage och tarm inverkar p hjrnans utveckling och vrt beteende senare i livet, sger Rochellys Diaz-Heijtz.

Forskarna kunde ocks se att tarmbakterierna pverkade genuttryck i signalvgar i hjrnan som r involverade i

Vilken betydelse har tarmbakterier fr hur vi fungerar? Docent Rochellys Diaz-Heijtz forskar om tarmbakteriernas betydelse fr hjrnan.

Foto: privat


Anna Kll, frilansjournalist E-mail: [email protected]

Genom vilka mekanismer sker kommunikationen mel-lan tarmbakterierna och hjrnan?

Det r troligt att evolutionen har gjort att de 1.5 kilo mikroorganismer som lever i vra tarmar har kommit att integreras i den process som sker i samband med hjrnans utveckling tidigt i livet. Flera mjliga mekanismer har pre-senterats. En hypotes som ofta nmns r att magtarmbak-terierna kommunicerar med hjrnan via vagusnerven och vice versa. En annan vg r att bakterierna aktiverar

immunfrsvaret som i sin tur pverkar hjrnan. ven ned-brytningsprodukter frn magbakterierna kan vara en del i processen, sger Rochellys Diaz-Heijtz och berttar att hennes forskargrupp har data som snart kommer att pub-liceras, som stder en annan mekanism.

BARNMEDICIN/INTERVJUNBARNMEDICIN/INTERVJUN


Gstolens frbannelseMen i gstolen blir det av inget med

den egna motoriska utvecklingen: att rea sig p hnderna, lyfta rumpan, st dr och gunga och knna att ngot spnnande r p gng nmligen kryp-frmgan, som hller p att etableras. Gstolen frntar barnet sin frsta stora lrandeperiod, d det med tiral en error letar sig framt och upptck-er vad kroppen kan. Irritationen finns dr, nr det inte gr som barnet vill och den frustrationen r motorn i utvecklingen. Det r en frjd att se deras vilja att gra mer n de kan.

Vid varje sex mnaderskontroll jag har p BVC fr jag ett samtal om den viktiga perioden mellan sex till tio mnader, d en stor del av motoriken kommer. Barnet gr jobbet sjlv, bara det fr vara p golvet. Samtidigt var-nar jag fr gstolen. Rekommenderar

i stllet hoppgunga, om frldern behver placera barnet en stund med lagom synavstnd. Jag ser ingen ingng alls fr gstolar till friska barn. Nr barnet har ntt krypandet och reser sig mot std r gvagn det rtta hjlpmedlet. Gstolar r ett feltnk frn brjan till slut!

Till 10 mn kontrollen p barnavrdscentralen kommer av och till barn som inte ntt de frvntade frdigheterna motorisk. De kryper inte, reser sig inte mot std och tar sig inte fram p golvet i buklge. Min frga till frldrarna har d varit om de har en gstol hemma. Ofta blir svaret ja.

Det r nr barnet r sex mnader och skall brja trna i buklge, som det inte s sllan blir problem. Barnet skriker och visar att det inte vill ligga p golvet. Det handlar egent-ligen om en frustration som barnet skulle kunna uttrycka med att sga, att varfr skall jag vara hr? Jag kan ju inget! Egentligen handlar det om att barnet vill mer n det kan och inte bara ligga platt ner p magen. I detta lge ger frldrar ibland upp och kper en gstol, skert i god vl-mening. Barnet lr sig att pinna p i gstolen och tycks ha s roligt. Finns det ett 2-rigt syskon kan de ju leka med varandra!

Nr barnet har ntt krypandet och reser sig mot std r gvagn det rtta hjlpmedlet. Gstolar r ett feltnk frn brjan till slut, menar Roland Sennerstam. P bilden syns Karl XII:s gstol (ur Svenska Familj-Journalen, 1879).

Roland Sennerstam, barnlkare, BVC-konslut, Stockholm E-mail: [email protected]

DEBATTDEBATT


Tack fr en fantastisk Barnvecka i Malm 7-11 april!

De frelsningar vi hrt, de diskussioner vi haft och den goda stmning vi njutit av bidrar fr lng tid framver till hur vi ser p oss sjlva, vi som i vrt yrke arbetar med sjuka barn. Drfr r Barnveckan viktig.

ver 1000 personer beskte Barnveckan. Under veckan har ver 130 personer frelst, ver 25 postrar har visats och ver 50 fretag har varit utstllare. Hemsidan, som ftt mycket berm, har beskts av ver 8000 unika personer. Frelsarpresenter i form av gva till Lkare utan grnser

Temat Jmlik vrd lokalt, nationellt och internationellt illustrerades bla med en mycket inspirerande och hop-pingivande frelsning av Hans Rosling, med en mycket uppskattad kurs i Barnsjukvrd i ett globalt perspektiv och med en vldigt engagerande eftermiddag om Jmlik hlsa d bla Malmkommissionens rapport presenterades och diskuterades. Att f hra frfattaren till Jmlikhetsanden, Richard Wilkinson, p lnk frn Nottingham var riktigt kul!

Flaggan i topp fr Barnveckan

Foto: Johan Agarth

har gjort att vi har kunnat sknka 40.000 kronor till detta vlgrande ndaml.

Under kvllarna gstades vi av sjukhustrubaduren Henrik Widegren p Kallbadhuset, av Faisal Ghazi och GAPU p Stadionmssan, av bla lundaprofilen Johan Wester p AF och av trollkonstnren Malin Nilsson p Luftkastellet vid brofstet.

Ett stort tack till BLF och RfB som gett oss frtroendet att anordna Barnveckan. Tack till alla frelsare som lagt tskil-liga timmar p frberedelser. Tack alla funktionrer som p arbetstid eller fritid hjlp till. Tack alla utstllare fr vrde-fulla mten och samtal. Tack till alla kongressdeltagare som bidragit till uppfriskande diskussioner och god stmning.

Vi r stolta och lyckliga ver att ha haft er alla som gster i Malm och ser fram emot ett uppfriskande BV15 i Stockholm nsta vr!

Organisationskommittn fr Barnveckan: Sunna Aradottir, Anna Perers, Elisabeth Norman, Erik Eklund, Ingunn Olafsdottir, Iren Tiberg, Sara-Lena Strnge, Johan Agardh, Anna Sllfors-Holmqvist och Petter Borna

Hans Rosling invigningstalar i mnet global hlsa

Foto: Johan Agarth

BARNVECKAN I MALM 2014BARNVECKAN I MALM 2014



Kongressgeneral Petter Borna inviger Barnveckan

Foto: Johan Agarth

Miriam Claesson, chef fr Maternal and Child health, Bill and Melinda Gates Foundation.

Foto: Roger Lundholm

Sara-Lena Strnge ur organisationskommittnFoto: Johan Agarth

P vg mellan frelsningssalarnaFoto: Johan Agarth



Koncentration och pannor i djupa veck under paneldebatt p temat jmlik hlsaFoto: Johan Agarth

Sanna Aradottir och Anna Sllfors-Holmqvist trivs p AF i Lund.Foto: Ingunn Olafsdottir

Utdelning av Rolf Zetterstrms pris till 2013 rs bsta avhan-dling i pediatrik. Stolta mottagare av priset blev Ola Andersson, Uppsala och Zivile Bkssy, Lund.Lund.

Foto: Johan Agardh



Troed Troedsson hller inspirationsfrelsning Foto: Johan Agarth

Utdelning av Young Investigator Award p Acta Paediatricas rsmte. Fr v: Olle Sder fd ordfrande i BLF, Hugo Lagercrantz, chefredaktr Acta Paediatrica. Pristagarna Karin Persson och Martin Lundqvist samt stiftelsen Acta Paediatricas ordfrande, Gran Wennergren.Foto: Christina West


De senaste ren har jag sjungit en lovsng. Den gr s hr:

Barbro!

Barbro Lindgren. Det finns f som hon, som lyckas fnga det stora i det lilla, det existentiella i det vardagliga. Fr den stora och fr den lilla, Som hller i lngden. D som nu. Och sen. kthet, renhet och ren simpel lustfylld kvalitet.D: Bladen brinner, Lilla Sparvel, Stora Sparvel, Max-bckerna, Nu r vi gorillor ltsas vi, Jttehemligt, sagan om den lilla farbrorn, Grnglingen r p vg.Nu: Hr r den lilla grden, Vi ltsas att vi r pippifglar, Benny-bckerna, Dagbok frn hnshuset.Bibliografin r ondlig.

Barbro r i mina gon en flicka i en vuxen kvinnas kropp. En flicka med klar blick och med rynkiga kinder som har ngot viktigt att sga. Hela tiden ngot att bertta.

Jag hade den ran att en kvll i februari frra ret smita hemifrn fr lite frn och pilsner och lyssna p Barbro herself tillsammans med en ganska liten skara hrare p bokslukaren vid Mariatorget i Stockholm. Det var andk-tigt, fullskaligt men ocks smskaligt och hemtrevligt och rummet dr vi satt fylldes av en knsla av att dela vardag-srum, eller kanske kkssoffa ver en kopp te- eller en pil-sner med frn med Barbro Lindgren!.

Temat var Lorangabckerna, dr det just bjuds p pil-sner med frn. Drmed fick jag anledning att lsa dem igen och ven seriebckerna om Loranga och gnget av Sara Olausson som r systerdotter till Barbro och serietecknare, vl frtrogen med alla Lorangamiljerna- och figurerna.

Kvllens samtal var ett slags familjesamtal mellan Barbro och Sara dr vi andra fick vara med och tjuvlyssna. De satt i varsin ftlj snett bredvid varandra, lampsken i rummet och vi andra cirka trettio personer p sm stolar runtom-kring. S nra att vi kunde snudda vid henne. Barbro.

Originalbilder av bde Barbro och Sara skickades runt. En vl tummad bild av Loranga med tehuvan p huvudet gick frn hand till hand under andktig tystnad i frsam-lingen, fr detta var ett gonblick som gr till historien redan d och dr. Vi i det rummet frstod det d och dr. Luften liksom vibrerade.

Hommage Barbro Lindgren

KULTURKULTUR

Foto: Thron Ullberg


KULTURKULTUR

I dokumentren ntligen mndag fr man flja Barbro Lindgren dr hon bor p land och umgs med sina djur. Avskildhet och en lugn lunk. Utrymme fr tankar och trkighet som blir till ngot lustfyllt och en underbar vardag nr den r som bst och mest ostrd. Ju lngre man fr leva desto mer sorger mste man igenom sger Barbro i dokumentren. D kan mndagen vara en trst. Vardagen. Och det stora i det lilla.

Jag tnker mig barnlkeriet lite som Barbro. En egen konstart. Att se det stora i det lilla. Och det lilla i det stora. Fr den stora och fr den lilla. Att behlla den dr klara blicken frn vi var sm bland rynkorna som blir fler. Att se

mndagen bland alla snuviga och magsjuka barn som snabbt blir friska.

Heja Barbro! Ja m du leva i hundrade r. Hurra!

Lucy Glendinnings konstnrliga arbete kretsar kring den mnskliga kroppen som tecken eller sprk. I poetiska tex-ter beskriver hon vr samtids andliga fattigdom och en lngtan efter ngot mer. Konst r fr Glendinning det frmsta verktyget fr att utreda filosofiska och psykologis-ka teman.

Feather Child gestaltar Glendinnings fascination ver mnsklighetens utveckling och framtid. De fjderbekldda

barnen, mellan mnniska och fgel, stller frgor till oss betraktare: vad kommer att styra vra beslut nr vi i fram-tiden lever i en tid dr vi r fria att manipulera gener?

Vem har makten att bestmma ver mnniskans evolu-tion? De brckliga fjdrarna leder tankarna till mytologins Ikaros, en klassisk berttelse om mnsklig hybris.

Bors konstmuseum

Fjder i hatten fr brittisk nytnkande skulptris

Lina Schollin Ask, st-lkare Sachsska barn- och ungdoms-sjukhusetE-mail: [email protected]

Den brittiska skulptrisen och installationskonstnren Lucy Glendinning (fdd 1964), vcker reaktioner med sina fjderbarn. De till synes skra fgelungslika varelserna ligger som om de precis hittats under ett trd, utfallna ur ett bo. Endast en tunn fjderdrkt skyddar dem mot vrldens faror hgt som lgt. Mjlighet att beskda Lucys fas-cinerande verk finns p internationella skulpturbiennalen i Bors. Utstllningen pgr nda fram till september.

Feather Child (III, IV, V). Lucy Glendinnings fjderbarn kan beskdas p Internationella Skulpturbiennalen i Bors 23 maj-14 septemberFoto: Bors konstmuseum


KALENDARIUMKALENDARIUM

OBS! Under kalendariet i tidningen Barnlkaren publiceras enbart kalendariepunkter som registrerats p BLF:s hemsida. Registrera drfr din kurs/fortbildning p www.blf.net.

SEPTEMBER

18-20/9 ESPN annual scientific meeting Barnnefrologi-kongress i Porto, PortugalInfo: www.blf.net/nefrplog.calendar.php

NOVEMBER

19-20/9 Delfreningen fr barninfektioners hstmte

Info: www.blf.net/inf/boka-in-hostmotet-redan-nu-19-20-nov-2014-i-stockholm/

DECEMBER

4-5/12 Riksstmman, Stockholm

Info: www.sls.se/riksstamman/

Nsta nummerNsta nummer har temat Pulmonologi/Astma och utkommer den 23 september.Det kommer dock att finnas tillgngligt p Barnlkarens hemsida www.barnlakaren.se tidigare. Varmt vlkomna att medverka i tidningen. Glm inte att skicka med ett hgupplst portrttfoto av er sjlva och att skriva under med namn, titel och arbetsplats och e-mail (Anders Andersson, barnlkare, barnkliniken, Malm lasarett, [email protected]). Max 5 referenser/artikel.

Tipsa grna om nyheter: [email protected]

Nytt sprkutvecklingsprojekt fr sm barn i Uppsala Projektet genomfrs i samarbete med barnhlsovrden i Uppsala. 20 000 exemplar av en dvd kallad Hitta sprket med sprkutvecklingsvningar, kommer att delas ut till familjer som besker BVC. Ngra av experterna som

arbetar med projektet r Monica Westerlund, Mats Myrberg, Bjrn Kadesj, Barbro Bruce och Hugo Lagercrantz. Mer information om vningarna p: www.kodknackarna.se/hitta-spraket-film-sprakutveckling-barn/.

Socialstyrelsen: ADHD-lkemedel fortstter att ka Fler fr centralstimulerande ADHD-lkemedel frskriv-et. Andelen anvndare r hgst i ldersgruppen 10-17 r, bde bland pojkar och flickor. Det skrivs i allt strre utstrckning ut lkemedel vid uppmrksamhetsstrnin-gar och hyperaktivitet. En dominerande del av fr-skrivningen av lkemedel vid ADHD, omkring 90 pro-cent, bestr av det centralstimulerande lkemedlet

metylfenidat. - I dag behandlar vrden drygt fyra procent av pojkarna i befolkningen med metylfenidat, vilket innebr att en betydande andel av dem som har ADHD fr lkemedel, sger Socialstyrelsens utredare Peter Salmi. Frekomsten av ADHD bland pojkar i skolldern har i vetenskapliga studier uppskattats till omkring fem procent.

01-BKN_114_4_cover.indd.pdf02-lug_insamling_plugg_251x372.pdf03-bkn_114_4_toc.indd.pdf04-foraldratelefon_helsida_203.pdf05-BKN_114_4_text.indd.pdf07-AnnonsSamariten_2014.indd.pdf

Documents

Tema | Centrala nervsystemet · sektionen för neuropediatrik, Skånes Universitetssjukhus Malmö E-mail: [email protected]. 6 Barnläkaren Nr. 4/14 TTEMA: …