Tema: Diabetes & Obesitas - dietistaktuellt.com · skapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera

ORGAN föR sveRiGes kliNiskA dietisteR VOLYM XXI • NUMMER 2 • APRIL • 2012

Tema: Diabetes & Obesitas

Referenser: 1. Wolfe RR, Miller SL, Miller KB. 2008. Clinical Nutrition 27:675-84. 2. Socialstyrelsen, Näring för god vård och omsorg, 2011.3. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Wallingford: CABI Publishing; 2003. 4. McMurdo ME, Price RJ, Shields M, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57(12):2239-2245. 5. Norman K, Kirchner H, Freudenreich M, et al. Clin Nutr 2008; 27(1):48-56. 6. Rabadi MH, Coar PL, Lukin M, et al. Neurology 2008; 71(23):1856-1861. 7. Gariballa S, Forster S. J Am Geriatr Soc 2007; 55(12):2030-2034. 8. Persson M, Hytter-Landahl A, Brismar K, et al. Clin Nutr 2007; 26(2):216-224. 9. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical guidelines 32. 2006. 10. Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD003288. 11. Avenell A, Handoll HH. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD001880. 12. Cawood A, Elia M, Freeman R, et al. Clin Nutr 2007; 2(Suppl 2):97. 13. Stratton RJ, Ek AC, Engfer M, et al. Ageing Res Rev 2005; 4(3):422-450. 14. Gariballa S, Forster S, Walters S, et al. Am J Med 2006; 119(8):693-699. 15. Chapman IM, Visvanathan R, Hammond AJ, et al. Am J Clin Nutr 2009; 89(3):880-889.

NYHET!

Omtanke är...

“ att hjälpa till att bygga upp Signes styrka igen”

Visste du att äldre och sjuka ofta har ett ökat proteinbehov?1

Det är svårt att varje dag kombinera varierande maträtter som når upp till den rekommenderade mängden protein2. Kostbehandling med hög andel protein och energi har visat sig förbättra resultatet av nutritionsbehandlingen.3 Genom detta ökar man patienternas möjlighet att självständigt utföra dagliga aktiviteter och minskar risken för komplikationer och längden på sjukhusvistelsen.3-15

Nya Fortimel Compact Protein är det mest protein- och energirika kosttillägget på marknaden och ger mycket protein och energi (2,4 kcal/ml) på endast 125 ml. Det är hela 40% mindre volym än ett vanligt kosttillägg på 200 ml.

Om du är orolig att en patient har blivit svagare på grund av sjukdom, ålderdom eller efter sjukhusvistelse - stötta dem med nya Fortimel Compact Protein. För mer information, gå in på vår hem-sida www.nutricia.se

14

18 29 39Tidskriften DietistAktuelltDietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietis-ternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition.

DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informa-tionsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll.

Tidskriften förmedlar kunskap och information genom veten-skapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och

kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska.

En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar.

RedaktionAnsvarig utgivare

Elisabet Rothenberg

Redaktör

Magnus Forslin

[email protected]

Postadress

Box 48

261 21 Bjuv

telefon

042-702 50

telefax

042-702 50

e-mail

[email protected]

WWW

www.dietistaktuellt.com

Annonser

ADVISER ABLinda Larsson-Levin

telefon: 08-551 785 85

Mobil: 0733-22 88 35

[email protected]

layout & MaterialSTODAB

[email protected]

tryckeri

Lenanders Tryckeri AB

Organ för SverigeS KliniSKa DietiSter

kommande nummer

Nr. Manusstopp Utgivning3/12 11 maj 25 maj4/12 24 aug 14 sept5/12 5 okt 23 okt

PREnuMERATIOnER 295 kr/år

För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbe-ta insänt material. För signerade artiklar sva-rar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej.

TS-kontrollerad upplaga 2010: 5.900

Medlem av:

9 12

No 2 vol.XXIapril 2012DietistAktuellt 3

Ledare: Energibalans? Energiprocent? Makronutrienter? Mat! 4

4 kostalternativ –valfrihet eller röra? 8

Eva Olausson kommenterar Kost vid Diabetes 10

Skräddarsydd utbildningsdag om Kost vid Diabetes 14

Bra mat vid Diabetes typ I – en kunskapsguide för vuxna 16

Projekt för bättre behandling av ungdommar med diabetes 18

Nya specialistförordningen: Ingrid Larsson 22

Nya specialistförordningen: Anna Larurenius 26

Vetenskap & Kost: Från råtta till rekommendation 30

Momsbefriad förebyggande kostrådgivning i Danmark 36

Kommentarer till: Early versus Late Parenteral Nutrition 38

Nationell informationsstruktur för vårdplaner 40

DRF informerar 43

TEMA: Diabetes & Obesitas

Referenser: 1. Wolfe RR, Miller SL, Miller KB. 2008. Clinical Nutrition 27:675-84. 2. Socialstyrelsen, Näring för god vård och omsorg, 2011.3. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Wallingford: CABI Publishing; 2003. 4. McMurdo ME, Price RJ, Shields M, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57(12):2239-2245. 5. Norman K, Kirchner H, Freudenreich M, et al. Clin Nutr 2008; 27(1):48-56. 6. Rabadi MH, Coar PL, Lukin M, et al. Neurology 2008; 71(23):1856-1861. 7. Gariballa S, Forster S. J Am Geriatr Soc 2007; 55(12):2030-2034. 8. Persson M, Hytter-Landahl A, Brismar K, et al. Clin Nutr 2007; 26(2):216-224. 9. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical guidelines 32. 2006. 10. Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD003288. 11. Avenell A, Handoll HH. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD001880. 12. Cawood A, Elia M, Freeman R, et al. Clin Nutr 2007; 2(Suppl 2):97. 13. Stratton RJ, Ek AC, Engfer M, et al. Ageing Res Rev 2005; 4(3):422-450. 14. Gariballa S, Forster S, Walters S, et al. Am J Med 2006; 119(8):693-699. 15. Chapman IM, Visvanathan R, Hammond AJ, et al. Am J Clin Nutr 2009; 89(3):880-889.

NYHET!

Omtanke är...

“ att hjälpa till att bygga upp Signes styrka igen”

Visste du att äldre och sjuka ofta har ett ökat proteinbehov?1

Det är svårt att varje dag kombinera varierande maträtter som når upp till den rekommenderade mängden protein2. Kostbehandling med hög andel protein och energi har visat sig förbättra resultatet av nutritionsbehandlingen.3 Genom detta ökar man patienternas möjlighet att självständigt utföra dagliga aktiviteter och minskar risken för komplikationer och längden på sjukhusvistelsen.3-15

Nya Fortimel Compact Protein är det mest protein- och energirika kosttillägget på marknaden och ger mycket protein och energi (2,4 kcal/ml) på endast 125 ml. Det är hela 40% mindre volym än ett vanligt kosttillägg på 200 ml.

Om du är orolig att en patient har blivit svagare på grund av sjukdom, ålderdom eller efter sjukhusvistelse - stötta dem med nya Fortimel Compact Protein. För mer information, gå in på vår hem-sida www.nutricia.se

ledare Lena Ljungcrona Falk, leg dietist, avgående vice ordförande i DRF

Energibalans?…Energiprocent?…Makronutrienter?… Mat!

Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik.www.fresenius-kabi.se kundservice 020-116 68 44 [email protected]

5kcalshot_dietistaktuellt_aug10.indd 1 2010-08-30 12:35:01

4 vol. XXI april 2012 DietistAktuelltNo 2

I detta nummer av Dietistaktuellt så skriver Mette Axelsen och jag ett referat om en inspi-rerande utbildning som vi anordnande i Skövde

i januari i år. Den gav många tankar och funde-ringar, och några av dem delar jag med mig i den här ledaren.

Vi är alla mer än väl medvetna om att mat engage-rar. LCHF-debatten och allt som följt – och fortfa-rande följer – är ett väldigt starkt bevis för detta. Det är egentligen märkligt att mat kan degraderas till att bara handla om energiprocent och makron-utritenter (vilket ord förresten) när det handlar om energibalans och att hitta sin egen lämpliga kostmodell – oavsett om det gäller diabetes eller obesitas. Det blev också väldigt tydligt när Mette gick igenom ”Kost vid diabetes” och det vetenskap-liga underlag som låg till grund för de olika typer av koster som rekommenderas. Med handen på hjärtat – vet vi själva exakt vilken energiprocent av protein, fett eller kolhydrater vi äter varje dag?

Med den gedigna kunskap vi dietister har i närings-lära, fysiologi, biokemi och andra relaterade ämnen så är vi väl medvetna om att man inte behöver veta vilken energiprocent maten har som man äter varje dag. Samtidigt ska vi argumentera på ett bra sätt om detta med dem som hävdar motsatsen, och också vara pedagogiska gentemot patienterna och befolkningen. Ingen lätt uppgift!

Glädjande nog har det börjat komma flera artiklar och temanummer, såväl i dags- och veckopress som i vetenskapliga tidningar, om att många är trötta på den här debatten, att den kanske handlar om andra saker, och att risk finns att den påverkar folkhälsan negativt. Det finns också en risk att

allmänheten förlorar förtroendet för vetenskapen då den kommer fram till så olika slutsatser.

Vår uppgift som dietister är att på ett pedagogiskt och psykologiskt sätt förmedla kunskap och ge rätt information och nutritionsbehandling till de som behöver, och då kan vi inte prata energipro-cent eller makronutrienter utan vi måste prata mat. Det var en av de saker som blev tydliga när vi gick igenom ”Kost vid diabetes”. Eftersom ener-giprocenten troligtvis spelar mindre roll än själva sammansättningen av livsmedel så är det detta vi måste kommunicera!

Ytterligare en slutsats var att de livsmedel som vi säkert kan rekommendera ett ökat intag av är grönsaker, fullkorn, fisk, frukt, nötter och måttligt med alkohol. Känns rekommendationerna igen?

Pedagogiska budskap, informationsmaterial kom-binerat med vackra och inspirerande matbilder och recept är fortfarande aktuella. Vad de flesta (utom vi själva) kanske inte förstår, är att bakom dessa tämligen enkla budskap finns ett gediget veten-skapligt underlag. Det är vår utmaning att få män-niskor att förstå det – och det är en av de aspekter som utgör innehållet i vår profession.

Jag vill avsluta denna ledare med att passa på att tacka för dessa fyra fantastiskt stimulerande och lärorika år i DRF:s styrelse. Tyvärr så tillåter inte min nuvarande arbetssituation att jag fortsätter som vice ordförande efter Årsmötet, men jag kom-mer ha ”en fot” kvar här och där, bland annat med våra nyhetsbrev och lite andra frågor. Tack än en gång för förtroendet alla visat mig som vice ordförande i DRF. Vi ses!

Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik.www.fresenius-kabi.se kundservice 020-116 68 44 [email protected]

5kcalshot_dietistaktuellt_aug10.indd 1 2010-08-30 12:35:01

Noterat

Förra året tog Internationella Diabe-tesfedarationen (IDF) ställning när det gäller BMI-gränser för fetmaopera-

tion vid typ 2-diabetes. Enligt IDF bör BMI 35 vara gränsen för operation hos patienter med diabetes. Men om blodsockernivåerna inte kan kontrolleras med medicin och livs-stilsförändringar kan operation från BMI 30 övervägas. Operationen bidrar till normalise-rade blodsockervärden och minskar behovet av medicinering.

Enligt det nya ställningstagandet är patienter med typ 2-diabetes lämpliga för kirurgi om de har BMI 35 och däröver, eller BMI 30-35 om blodsockernivåerna inte kan kontrolleras med medicin eller livs-stilsförändringar. Kirurgi är extra viktigt för patienter som, förutom diabetes, även har högt blodtryck, höga blodfetter eller tidigare hjärtinfarkt.

– Kirurgi är den lämpligaste behandlings-metoden för kraftigt överviktiga personer som även har andra riskfaktorer som diabe-tes, säger Göran Lundegårdh, en av Europas ledande överviktskirurger och grundare av Bariatric Center Stockholm som specialiserat

sig på fetmakirurgi.Utöver att minska risken för diabeteskom-

plikationer minskar fetmaoperationer också kostnaderna för hälso- och sjukvården.

– Det viktigaste för oss är att förbättra våra patienters hälsotillstånd, men det är också angeläget att hushålla med samhäl-lets resurser. Därför är det värdefullt med internationella ställningstaganden och hälsoekonomiska bedömningar, säger Göran Lundegårdh.

Det nya ställningstagandet stämmer överens med de riktlinjer som utfärdats av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA för den metod som kallas Gastric Banding. Fran-cesco Rubino, talesperson för IDF, framhåller att operationsmetoden Gastric Bypass visat bättre effekt vid diabetes, men att det vikti-gaste är att göra individuella bedömningar för varje patient.

Läs hela dokumentet från IDF: www.idf.org/webdata/Bariatric-Surgery-Press-Briefing.pdf

I dagens samhälle fokuseras det mycket på överviktens negativa effekter på hälsan. Det är emellertid inte lika känt att även

undervikt är ett stort problem, framförallt bland äldre.

Under 2011 startade ett gemensamt stimulansmedels-finansierat projekt mellan Skånes universitetssjukhus och Malmö stad med syfte att lyfta fram och sprida kunskap om matens betydelse för äldre med dålig aptit och risk för ofrivillig viktnedgång. Ge-nom att ta fram material med inspirerande information är förhoppningen att situatio-nen kan förbättras och det kliniska arbetet underlättas. I projektet har nedanstående material tagits fram:

Informationsbroschyr ”Den viktiga maten – gott som gör gott. För återhämtning och styrka när aptiten är liten”

Broschyren är lämplig vid behov av skriftlig information till patienter och vårdtagare

Den viktiga maten – nytt informationsmaterialmed nedsatt aptit eller till deras anhöriga.

Informationsfilm”Den viktiga maten – gott som gör gott när aptiten är liten”

Filmen har tagits fram med hjälp av ett professionellt filmteam. Jesper Aspegren, Tareq Taylor, Stefan Holmström och Sven Melander medverkar liksom professor Sölve Elmståhl och pensionären Gullan Berg.

Filmen har tre teman: Hälsosam vikt, Vad och när ska man äta samt Trivsel kring måltiden.

Målgrupp för filmen är allmänheten men den kan också användas i undervisningssyfte i både öppen och sluten vård.

Hemsidawww.denviktigamaten.se. Här kan man se filmen, läsa broschyren, ta del av kort näringslära, länkar, recept, inköps-guide, och vanliga missuppfattningar om mat

och äldre. Gå in på hemsidan om du vill beställa bro-

schyrer, film på DVD-skiva eller vill kontakta oss för mer information.

Gränsvärden för fetmaoperation vid diabetes


Säg hej då till symtomen!

nyhet

Neocate LCPhar blivit ännu bättre.Förbättrad samman-

sättning och nytt utseende!

Neocate LCP – effektiv symtomlindring för barn med komjölksallergi

Bröstmjölk är den bästa födan för det späda barnet. Neocate LCP är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål och skall endast användas på inrådan av läkare eller dietist och endast efter beaktande av övrig nutritionsbehandling inklusive amning.

Nutricia AB Tel: 08-24 15 30, www.nutricia.se

Nutri

cia,

Jan

uari

2012

. Eke

lund

& W

ik

Förskrivningsbar på livsmedelsanvisning

Produkt Nytt Förpacknings- artikelnummer storlek

L Neocate LCP 90 01 19 1 burk à 400 g

Diabetes & Obesitas

Vägledningen innehåller beskrivning av fyra olika tänkbara kostmönster, och är tänkt som ett stöd till personal inom

hälso- och sjukvården som arbetar med kostråd-givning till patienter med diabetes. Kostföränd-ringarna syftar till att stabilisera blodsockerni-våerna, sänka vikten för den som är överviktig, minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar, och se-narelägga behovet av läkemedels-behandling.

De fyra alternativen har visats ha likvärdigt vetenskapligt stöd, och grundtanken med vägledning-en är att man genom att erbjuda olika alternativ kan ge patienten större valmöjligheter och i möjli-gaste mån behålla grunderna i den livsstil man har. Detta underlät-tar för patienten och ökar chanser-na att förändringarna blir beståen-de över tid.

– Det är lättare, både för pa-tienten och för den som ger råd, om man gör mindre men bestående förändringar och anpas-sar sina befintliga kostvanor, säger Christian

4 kostalternativ –valfrihet eller röra?

Berne i Socialstyrelsens pressmeddelande. Chris-tian Berne är professor och överläkare på Akade-miska sjukhuset i Uppsala, och en av Socialstyrel-sens experter.

Tanken är att man med enkla medel ska anpas-sa sin kost till något av de rekommenderade alter-

nativen;

Traditionell diabeteskostTraditionell diabeteskost utgår från de svenska näringsrekommendatio-nerna; 500 gram frukt och grönsaker per dag, fisk två till tre gånger i veck-an, flytande margarin eller olja till matlagningen, fullkornsvarianter av bröd, flingor, gryn, pasta och ris, mes-tadels nyckelhålsmärkta livsmedel och måttlig alkoholkonsumtion. Det finns ett vetenskapligt stöd för att denna typ av kost ger viktminskning och har gynnsam effekt på blodfetter och långtidsblodsocker (HbA1C).

Måttlig lågkolhydratkostKolhydrater bidrar med 30–40 E%. Fett står för drygt 40 procent av energiintaget, enkel- och fler-

Debatten om vilket kostmönster som är mest hälsosamt för diabetiker har under senare år varit het. I december 2012 kom Socialstyrelsens vägledning till Kost vid diabetes – ett för många efterlängtat doku-ment. Många höjde dock ett förvånat ögonbryn när det visade sig att det inte bara fanns en diabeteskost – utan fyra.

Kost vid diabetes

Av Kajsa Asp

Leg dietist,journalistMersmak

[email protected]

Mette Axelsen, universitetslektor vid Sahlgrenska Akademien i Göteborg, har deltagit i arbetet med Socialstyrelsens Kost vid Diabetes.


Diabetes & Obesitas

omättat fett rekommenderas i första hand. Det finns ett veten-skapligt stöd för att måttlig lågkolhydratkost ger viktreduktion och påverkar blodfetter och HbA1C positivt. Flera internatio-nella riktlinjer rekommenderar idag en kost som i stort liknar måttlig lågkolhydratkost, särskilt vid övervikt och insulinresis-tens.

MedelhavskostRikligt med frukt, baljväxter och grönsaker samt fisk, sparsamt med rött kött. Totalt 35–40 E% fett, varav en stor andel utgörs av enkelomättade fetter, främst från olivolja och nötter. Alkohol konsumeras ofta dagligen. Kosten innehåller bland annat min-dre socker, bröd, flingor, rotfrukter och ris än traditionell diabe-teskost.

Kosten har gynnsam effekt på långtidsblodsockret (HbA1C) och blodfetter, och senarelägger behovet av läkemedelsbehand-ling (vid typ 2-diabetes). Kosten har en positiv inverkan på HbA1C och vikt samt förbättrar blodfetter. I befolkningsstudier finns stöd för att kosten ökar överlevnaden och minskar risken för hjärt-kärlsjukdom.

Traditionell diabeteskost med lågt GIEnligt de svenska näringsrekommendationerna men med be-toning på kolhydraternas kvalitet och påverkan på blodsockret; Långsamma kolhydratkällor som bönor, linser, pasta, klibbfritt ris, korngryn och bulgur samt bröd med hela korn och lösliga fibrer. Rikligt med grönsaker och frukt med lågt glykemiskt in-dex (äpple, apelsin och päron).

Det finns stöd för att kost baserad på kolhydratrika livsmed-el med lågt GI ger ett gynnsamt HbA1C och förbättrar blod-fetterna.

”Hela listan”Utöver beskrivningen av de fyra kostmönstren finns även en lis-ta över specifika livsmedel som visat sig ha en vetenskapligt be-visad effekt för att minska dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar; grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukt, fullkornsprodukter, fisk, nötter, kaffe och alkohol.

– Dietisterna har stor frihet att individualisera behandlingen, säger Mette Axelsen, universitetslektor vid Sahlgrenska Aka-demien i Göteborg, som deltagit i Socialstyrelsens arbete med vägledningen. Vägledningen tydliggör det som kom fram i 2004 års diabetesriktlinjer. Det känns som om detta har varit mycket välkom-met bland de dietister jag träffat. Det är nu vik-tigt att vi utnyttjar denna möjlighet att bredda va-len och tänka nytt!

Tips!Ladda ner ”Kost vid dia-betes – en vägledning till hälso- och sjukvården” via www.socialstyrelsen.se

Persikosmoothie, tiramisu, muffins, våfflor, kaffemousse eller krämig sparrissoppa?

Vem har sagt att näringsdrycker måste drickas som de är? Testa ett av recepten på

fresenius-kabi.se

När du ändå är där, glöm inte att registrera dig för prenumeration på våra Nyhetsbrev! Då får du kontinuerlig information om produktnyheter, för-ändringar och ännu fler recept och tips som gör det lättare att variera nutritionsbehandlingen!

Fresenius-kabi.se.indd 1 2012-03-20 14:19:47

”Nyttan med alkohol måste dock vägas mot de negativa

effekterna alkohol medför”


Diabetes & Obesitas

Socialstyrelsen har publicerat en bra väg-ledning om maten vid diabetes för vux-na. Mina personliga kommentarer har jag

skrivit med kursiv stil. Denna vägledning ska be-traktas som ett komplement till både litteraturöver-sikten från SBU, ”Mat vid diabetes” och Socialsty-relsens nationella riktlinjer för diabetesvården och Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggan-de metoder. Den vänder sig till personal inom häl-so- och sjukvården som ger kostråd till personer med diabetes.

Den evidensbaserade vården förutsätter ett ve-tenskapligt underlag för den rekommenderade kos-ten vid diabetes. Tyvärr finns det inte tillräckligt många studier. I de flesta studierna är forsknings-personerna patienter med diabetes typ 2. Få studier är gjorda på patienter med diabetes typ 1. Kraven på studierna är att de ska vara randomiserade kli-niska studier eller prospektiva observationsstudier med minst 50 personer i varje grupp och att studie-tiden är minst 6 månader. Uppföljningstiden för studier som belyser komplikationer ska vara minst 1 år. Detta gör att många studier faller bort då de inte uppfyller dessa krav. Vetenskapliga underlaget är därför otillräckligt. Där det saknats vetenskap-ligt underlag kan beprövad erfarenhet ha vägts in i bedömningen. Vägledningen avser mat vid diabetes för vuxna i vardagen.

Syftet med kostbehandlingen har fokus på vikt, långtidsblodsocker (HbA1c), hypoglykemi respek-

Eva Olausson

Leg. dietist, dokto-rand, Diabetescentrum Sahlgrenska Universi-tetssjukhuset Göteborg

Kost vid diabetes – kommentar

tive hyperglykemi, blodfetter och blodtryck. Dessa variabler ska då minska risken för komplikationer i form av hjärt-kärlsjukdom, nefropati, neuropati och retinopati. Få åtgärder är så effektiva vid diabetes, som att anpassa energiintaget och med förbättrade matvanor. Behovet av läkemedel kan senareläggas. Kostbehandling är därigenom central i all diabetes-behandling.

I uppdraget fanns också livskvalitet men det saknades studier med detta syfte. Det är då viktigt att inte glömma bort att vid diabetes typ 1 svänger blodsockret på ett sätt, som det inte gör vid diabetes typ 2. Många uttalanden från patienter bekräftar detta. Dessa svängningar ger låg livskvalitet.

I litteraturöversikten ingår studier där man på vuxna personer med glukosintolerans, förhöjt fas-teblodsocker och diabetes typ 2 studerat enskilda livsmedel och drycker samt kostens energigivande näringsämnena (protein, fett, kolhydrater) och fib-rer).

Kost som kan vara bra vid diabetes Traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index (GI), Måttlig lågkolhydratkost, Medelhavskost och Traditionell diabeteskost. Det finns vetenskapligt stöd för att traditionell diabeteskost baserad på de svenska näringsrekommendationerna (SNR) har en positiv inverkan på långtidsblodsocker (HbA1C), främjar viktnedgång samt förbättrar blodfetterna.

Leg dietist Eva Olausson har minst sagt en lång och gedigen erfarenhet av kost och diabetes. I över 35 år har hon arbetat och engagerat sig i dessa frågor. Idag är hon verksam på Diabetescentrum vid Sahl-grenska Universitetssjukhuset, och vi ber henne att dela med sig av sina kunskaper och synpunkter på Socialstyrelsens skrift ”Kost vid Diabetes”. Hennes kommentarer har även varit publicerade i Diabetolog-nytt 1.2/2012.

Viktigt vetenskapligt underlag saknas ännu


Ny förbättrad förpackning

Tänk om du kunde minska risken för

allergi hos barn* med

50%? 1NAN H.A. 1 - den enda modersmjölksersättning som

bevisat minskar risken för allergier hos barn upp till 6-års ålder 1,2,3

Smaken av hydrolyserad modersmjölksersättning uppskattas inte alltid av de små och kan orsaka frustration hos föräldrarna. NAN H.A. 1 är ett välsmakande alternativ med bevisad effekt. NAN H.A. 1 är den enda delvis hydrolyserade modersmjölksersättning som i 15 stora kliniska studier har visat sig effektivt hämma utvecklingen av allergier* hos upp till 52% av de barn som inte ammas och som har allergier i familjen.

*Atopisk dermatit1. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res Opin. 2010;26(2):423-37. 2. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U et al. Preventive effect of hydrolysed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121:1442-7. (GINI study only shows effect on atopic dermatitis). 3. Alexander DD, Cabana MD. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and reduced risk of atopic dermatitis: a meta-analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:422-30.

Smaken av hydrolyserad modersmjölksersättning uppskattas modersmjölksersättning uppskattas inte alltid av de små och kan orsaka frustration hos föräldrarna. NAN H.A. 1 är ett välsmakande alternativ med bevisad effekt. NAN H.A. 1 är den enda delvis hydrolyserade modersmjölksersättning som i 15 stora kliniska studier har visat sig effektivt hämma utvecklingen av allergier* hos upp till 52% av de barn som inte ammas och som har allergier i familjen.

Viktig information: Bröstmjölk är den bästa näringen för barnet under de första månaderna i livet. Om möjligt bör därför bröstmjölk alltid vara första alternativet. Produkten bör användas endast på tillrådan av opartiska personer som har medicinsk, näringsfysiologisk eller farmaceutisk utbildning, eller andra som arbetar med barn- och mödravård.

3123 NAN HA_HCP print ad_A4_SE_K2.indd 1 23/03/12 15.02

Extrem lågkolhydratkostDet saknas vetenskapligt underlag för att bedö-ma de effekterna av extrem lågkolhydratkost vid diabetes. Det saknas också studier för att bedö-ma eventuella risker över längre tid. Ett flertal studier pågår och kunskapen väntas öka de när-maste åren.

dex än när de är kokta. Grönsaker och rotfrukter innehåller så lite kolhydrater att när de är råa har de en så långsam magsäckstömning att kolhydrater-na inte förmår att höja blodsockret på grund av den hårda konsistensen (magsäckens uppgift är att knåda sönder maten till 2 millimeters stora partiklar).

Frukt Det finns ett vetenskapligt stöd för att frukt i kombination med grönsa-ker och baljväxter sänker dödlighe-ten hos den som har diabetes.

Fullkornsprodukter Det finns ett vetenskapligt stöd för att fullkornsprodukter minskar to-tal dödlighet och dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar hos den som har di-abetes.

FiskDet finns ett vetenskapligt stöd för att fisk fler än en gång per vecka sänker dödligheten och minskar risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdo-mar för den som har diabetes. Det finns ett ve-tenskapligt stöd för att fet fisk som innehåller mycket n-3-fettsyror (omega 3) sänker dödlig-heten hos den som har diabetes.

Nötter och jordnötter Det finns ett vetenskapligt stöd i befolknings-studier för att fem portioner (à 30 gram) nötter och jordnötter per vecka, sänker LDL- koleste-rol och triglycerider i blodet och minskar risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar.Kommentar: Nötter och mandel är energirika. 30 gram nötter innehåller 180 kcal (samma energi-mängd som i en stor smörgås).

Alkohol Det finns ett vetenskapligt stöd för att personer med diabetes som dricker alkohol regelbundet har lägre risk att drabbas av eller dö i en hjärt-kärlsjukdom än de som inte dricker alkohol alls. Nyttan med alkohol måste dock vägas mot de negativa effekter som alkohol medför, till exem-pel risken att utveckla ett missbruk eller andra sjukdomar. Det kan också vara bra att tänka på att alkohol har ett högt energiinnehållKommentar: Dessutom måste man ha i åtanke att vid insulinbehandlad diabetes och alkoholkon-sumtion är risken stor för hypoglykemi med utebli-ven rekyl.

Kaffe Det finns ett vetenskapligt stöd för att personer

Det finns ett vetenskapligt stöd för att personer med diabetes som dricker fler än två koppar kaffe per dag löper mindre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar än de som inte dricker kaffe i samma utsträckning.

Diabetes & Obesitas

Fig1. Energifördelning mellan de olika näringsämnena i respektive kost. *Fiberintag motsvarande 25–35 gram per dag ingår i kolhydrat-delen.

Näringsämne Traditionell diabeteskost*

Måttlig låg-kolhydrat kost

Medel-havskost

Traditionell diabeteskost med lågt GI*

Extrem lågkolhy-dratkost

Näringsämne 15-20 >20 15-20 15-20 <30

Korta studier på friska frivilliga 25-35 >40 35-40 25-35 >50

Korta studier på patientgrupperRandomiserade

50-60 30-40 45-50 50-60 10-20

I figur 1 ser vi energifördelningen mellan pro-tein, fett och kolhydrater i fem av de koster som ofta förespråkas vid diabetes. Energiprocenten, E%, anger hur många procent av kostens tota-la energimängd (MJ) som kommer från protein, fett och kolhydrater. Kommentar: I Sverige finns framträdande före-språkare för LCHF-kost, där man rekommende-rar 20-30 gram kolhydrater per dag. Det inne-

bär att bara 4-6% av en-ergin kommer från kolhy-drater vid ett energiintag av 2000 kcal, det vill säga viktstabilitet. Vid energi-reducerad kost bidrar kol-hydraterna med 7% av en-ergin.

enskilda livsmedel

Grönsaker, rotfrukter och baljväxter Det finns ett vetenskap-ligt stöd för att mer än 250 gram grönsaker och baljväxter per dag mins-kar risken att dö i hjärt-kärlsjukdomar för den som har diabetes. Effek-ten är större ju mer man äter (upp till 600 gram).Kommentar: Det kan vara bra att veta att råa grön-saker och rotfrukter har ett mycket lägre glykemiskt in-


med diabetes som dricker fler än två koppar kaf-fe per dag löper mindre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar än de som inte dricker kaffe i samma utsträckning.

Övriga drycker Det saknas studier som följt långtidseffekten av te, mjölk, juice och läskedrycker på personer med diabetes. Det kan vara bra att tänka på att alla drycker (förutom vatten, kaffe och te) på-verkar det totala energiintaget.Kommentar: Kolhydrater (sockerarter och stärkel-se) i vätskeform ger ett svängande blodsocker fram-för allt vid diabetes typ 1. Observera att det inte är någon skillnad i spjälkningstid av socker och stär-kelse. Socker har glykemiskt index 95 och vitt bröd 100. Glykemiskt index bygger på att postprandiel-la insulinarean och glukosarean är lika stora, men vid beräkning av glykemiskt index av olika sorters mjölk är insulinarean flerfaldigt större än glukosa-rean. Mjölk kräver därmed mer insulin än de flesta andra livsmedel gör.

SaltRekommendationen för intag av salt till perso-ner med diabetes är densamma som till befolk-ningen i övrigt (6–7 gram per dag). Ett stort in-tag av salt ökar risken för högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom. Det kan vara bra att ha i minnet att genomsnittskonsumtionen av salt i Sverige är väsentligen högre (10–12 gram per dag), och många borde således minska sitt salt-intag.

Avslutningsvis, min kliniska erfarenhet har gjort mig uppmärksam på att insulinbehandla-

Diabetes & Obesitas

Mer än 250 gram grönsaker och baljväxter per dag minskar risken att dö i hjärt-kärlsjukdomar för den som har diabetes.

de patienter behöver mellanmål. Insulineffekten varar längre än vad magsäckstömningen av en måltid tar. Det innebär en hypoglykemirisk.

Om man tar ett mellanmål 1½ tim efter ät-start av frukost och 2 tim efter lunch innebär det att man lyfter blodsockret innan hypoglykemin är ett faktum. Då kommer mellanmålet under måltidsinsulinets duration och patienten får in-te ett högt blodsocker inför nästa måltid. Detta innebär att man minskar risken för hypoglyke-mi trots låga peakvärden vid myck-et god metabol kontroll som t ex vid graviditet. Detta gör att blodsockret blir mindre sväng-ande.

Ur pedagogisk synpunkt är det bättre att mäta det postprandiel-la peakvärdet, som ligger runt 1 timma från ätstart, då diffe-ransen är större i peakvär-det än vid 2 timmar efter måltid. På detta sätt blir det tydligare för patienten hur olika maträtter påverkar blodsockersvaret.

Fem portioner (à 30 gram) jordnötter per vecka, sänker

LDL- kolesterol och triglycerider i blodet.


Kost vid Diabetes i praktiken – Evas exempelSNR-kost med lågt glykemiskt indexFrukost: 2 skivor surdegsbröd med hela korn + skrapat lager lättmargarin+ 2 skivor ost 17 %+ 1 skiva skinka (15 g) + grönsakerMellanmål: 1 frukt + 1 smörgås med 15 g rökt skinkaLunch: 1 fläskkotlett + 3 dl kokt pasta + 1p broccoli + 1 port pizzasalladMellanmål: 1 fruktMiddag: 125 g stekt fisk + 1 portion fräst spenat + 1 morot + 2½ dl kokt risKvällsmellanmål: 2 smörgåsar se frukost

Energi: 2000 kcal, 22 E% protein, 28 E% fett, 50 E% kolhydrater, 880 mg kalk, 10 mg järn

Måttlig lågkolhydrat-kostFrukost: 2 skivor surdegsbröd med hela korn + margarin 70% + 3 skivor ost 17% + 1 skiva skinka (15 g) + grönsakerMellanmål: 1 frukt + 1 skiva surdegsbröd med hela korn + margarin 70 % +15 g skinka + grönsak Lunch: 1½ fläskkotlett + 2 äggstora potatisar+ 1½ portion broccoli +1 portion pizza-salladMellanmål: 1 fruktMiddag: 165 g stekt fisk + 2 äggstora potatisar + 1 portion fräst spenat + 1 råriven morotKvällsfika: 2 smörgåsar se frukost

Energi: 2000 kcal, 24 E% protein, 41 E% fett, 35E% kolhydrater, 1050 mg kalk, 12 mg järn

MedelhavskostenFrukost: 1 skivor vitt bröd + 1 hg keso + 1 äpple+ grönsakerMellanmål: 1 frukt + 30 g hasselnötterLunch: 60 g kyckling + tomat+ squash+ aubergine + 3 dl kokt pastaMellanmål: 1 fruktMiddag: 100 g stekt fisk + 1 portion fräst spenat + 3 dl pasta + grönsallat (sallad+gurka+tomat+paprika)Kvällsmellanmål: se frukost


SNR-kost utan hänsyn till GIFrukost: 2 skivor surdegsbröd med hela korn + skrapat lager lättmargarin+ 2 skivor ost 17 %+ 1 skiva skinka (15 g) + grönsakerMellanmål: 1 frukt + 1 smörgås med 15 g rökt skinkaLunch: 1 fläskkotlett + 8 äggstora potatisar + 1p broccoli + grönsallat (sallat+gurka+tomat+paparika)Mellanmål: 1 fruktMiddag: 125 g stekt fisk + 1 portion fräst spenat + 8 äggstora potatisar + grönsallat (sallad+gurka+tomat+paprika)Kvällsmellanmål: 2 smörgåsar se frukost


Diabetes & Obesitas

Kost vid diabetes


Skräddarsydd utbildningsdag om Kost vid diabetes i Skaraborg

Lena Ljungkrona-Falk

Leg.Dietist Centrala Mödra- och

Barnhälsovårdensamt Tibro VåC

Primärvården Skaraborg lena.ljungkrona-falk@

vgregion.se

I Skaraborg, som är en del av Västra Göta-landsregionen (VGR), är dietisterna sedan 1980-talet en etablerad del av vården både

inom primär- och sjukvården. Främsta anled-ningen till att vi finns på i princip varje (offent-lig) vårdcentral är att det under 1980-talet in-fördes den s k ”Skaraborgsmodellen”, som inne-bar att varje kommun (även de mindre) skul-le ha en egen vårdcentral. Det fanns också en mycket visionär kostchef vid namn Ingrid Pon-tén, som förstod vikten av dietisternas kompe-tens, och som hade förmågan att se till att det fattades rätt politiska beslut. Tack vare detta är dietisterna idag en etablerad profession i Skara-borg. Tyvärr så naggas även en del av våra tjäns-ter i kanterna då vi inte finns med i Krav- och Kvalitetsboken (som är grundet för vårdvalet i VGR). I de områden som ej har en tradition med en stark primärvård har tyvärr en del kolle-gor t o m blivit varslade, exempelvis i Göteborg. DRF/Na och kollegorna i Göteborg har käm-pat mot detta och bedrivit ett intensivt lobby-arbete på många fronter. Detta har bland annat medfört att en dietistutredning har gjorts, men vi ännu inte sett resultatet. Vi hoppas att den kommer medföra att det blir fler tjänster inom övriga VGR och att man inte minskar på några av våra tjänster i Skaraborg fortsättning följer…

Utbildningsdag – Kost vid diabetesInom primärvården får vi ju alla lämna förslag på utbildningar, som finansieras av primärvår-dens kursråd. På de kurser som gäller vår pro-fession bjuds även kollegorna från sjukvården och kommunen in. Med tanke på all turbulens i media om kolhydraternas andel i diabeteskos-ten, ansökte jag om en utbildningsdag med an-ledning av SoS efterlängtade vägledning om ”Kost vid diabetes”. Det var med stor förvän-tan vi såg fram mot att verkligen få lära oss och diskutera hur vi ska förmedla dessa fyra kost-modeller till våra patienter.

Utbildningsdagen genomfördes den 12 ja-nuari 2012. Vi hade förmånen att ha Mette Axelsen som föreläsare och som varit med i ex-pertgruppen både i SBU:s rapport ”Mat vid di-abetes” och nu även i SoS vägledning om ”Kost vid diabetes”. Under förberedelserna diskute-rades lite olika upplägg, men jag föll direkt för Mettes förslag att jobba med patientfall i work-shops och dessutom koppla samman det med NCP/IDNT, för att därefter diskutera vilken kostsammansättning man bedömde vara bäst för respektive patient. Alla deltagare fick utsänt vägledning och arbetsblad i förväg samt upp-maningen att ta med ett patientfall var.

Mette höll en väldigt inspirerande föreläs-

Diabetes & Obesitas

Exempel på traditionell diabe-teskost med lågt GI. Tonfisk, grönsaker och pytt på gryn och champinjoner


ning om arbetet med att ta fram vägledning-en och problematiserade också kring bristen på studier för typ1-diabetiker, samt hur man skall kunna kommunicera olika koster till patienterna. Ganska snart insåg vi svårigheterna med exem-pelvis frukost och mellanmål i en ”Medelshavs-kost” respektive ”Måttlig lågkolhydratkost”. Hur bör de se ut egentligen? Hur ska vi förmedla det till patienterna? Kanske är det mer rimligt att informera patienterna om lämpliga livsmedelsval såsom mer grönsaker, fullkorn, fisk och att frukt, nötter, kaffe och måttligt med alkohol är bra för personer med diabetes? När det gäller fullkorn diskuterade vi också vikten av definiera vad full-korn är (tabell finns på SLV) och att informera patienterna om att det i första hand inte är effekt på blodsockret man mätt i studierna utan mins-kad dödlighet.

Alla dessa frågor blev ännu tydligare för var och en av oss när vi delade upp oss i arbetsgrup-perna och utgick ifrån de patientfall vi hade tagit med oss. När vi sedan återsamlades och gick ige-nom varje grupps resultat och slutsatser, blev det många intressanta diskussioner! Framförallt lan-dade vi i att det behövs ett nytt diabetesmateri-al med matbilder på hela dagar, inte bara på hu-vudmåltider som i vägledningen. Vi insåg också att det behövs bilder på de olika livsmedelsvalen med konkreta förslag på mängder som är lättför-ståeliga.

Vi behöver också förtydliga och individuali-sera informationen till de som har övervikt/fet-ma eller inte har det. Kanske är det just livsmed-elsvalen som ska komma i första rummet efter-som andel protein, fett eller kolhydrater inte är så viktig? Det vi upplevde som mest välfunge-rade utifrån vägledningen var livsmedelsråden, och då främst för patienter som har högt HbA1c och förhöjda blodfetter. Det vi inte fick tillräck-ligt bra stöd i var att vi saknade vägledning kring vad vi skall rekommendera insulinbehandlade diabetiker som har hypoglykemier, annan mat-kultur, annan samsjukglighet med t ex celiaki el-ler inflammatoriska sjukdomar. Vi saknade även förslag på mängder för personer med övervikt/fetma.

Sammanfattningsvis efterlyste vi mer fru-kost- och mellanmålsförslag, förslag på utrym-mesmat, information om drycker, hur häva kän-ningar, mängder av fett/olja samt eventuell väg-ledning i kolhydraträkning.

Vi insåg att det måste vara mycket svårt för andra yrkesprofessioner som kommer i kontakt med diabetiker att informera om mat vid diabe-tes idag när det är flera olika sammansättning-

ar och det dessutom ställs krav på individualise-ring. Det borde innebära fler dietisttjänster, för vilken annan yrkesgrupp har den kompetensen?

Med anledning av det tydliga behov av nytt material och bilder så har vi också kontaktat re-ferensgruppen i diabetes (bl a. Gunilla Will-sten och Hannah Helgegren) samt den kollega (Victoria Schiöler) som tagit fram bilderna till SoS för att försöka få till stånd ett DRF-mate-rial som vi alla kan använda. Så fort som vi vet mer kring formerna för detta så kommer vi pre-sentera det både i Dietistaktuellt men också på DRF:s hemsida och i våra nyhetsbrev.

Är det fler som vill pröva vårt upplägg så har vi och Mette bestämt att det är fritt fram. Kon-takta mig om ni har fler frågor kring denna lä-rorika dag.

Socialstyrelsen har i slutet av 2011 på ett förtjänstfullt sätt publicerat en skrift, som

diabetesvården kommer att ha stor nytta av. Framt till nu har ämnet varit kontroversiellt – och kanske är så fortfarande. Myndigheten gick igenom 17 000 artiklar om diabetes och kost – och av dessa var det bara 31 som uppfyllde tillräckligt hög kvalitet för att ingå i Socialstyrelsens värdering. Kunskapsläget kring kost vid diabetes är dynamiskt – nya stu-dier framöver kan komma påverka de aktuella råden. Det är Socialstyrelsens ödmjukt medveten om och nämner också detta i sin skrift.

”Kost vid diabetes” är en mycket

kortfattad och pedagogisk vägled-ning med fina färgbilder för dig som har annan profession än att vara dietist. Du får ett praktiskt redskap för att på ett lättförståeligt sätt dis-kutera diabeteskost med Din patient – om dietist saknas på mottagningen. Du får här en snabb genomgång med goda råd kring enskilda livsmedel, drycker och mot slutet också olika koster. Det finns också en mer omfat-tande genomgång kring diabeteskost via ett faktadokument från SBU – och detta har som målgrupp diabetes-dietister.

Stig Attvall överläkare på Diabetes-centrum, Sahlgrenska universitetssjuk-huset och ordförande i Diabetesrådet

Socialstyrelsens Kost vid Diabetes speglar dagens ”dynamiska” kunskapsläge

Kommentar från Stig Attvall överläkare, Diabetescentrum, SU

Carina Trägårdh

leg [email protected]

Diabetes & Obesitas

På Avdelningen för Klinisk Nutrition i Lund jobbar vi på olika sätt för att kvali-tetssäkra och utveckla vårt arbete, och bra

skriftligt patientmaterial tycker vi är ett viktigt sätt att nå patienter med rätt information, me-nar Carina.

Att få samarbeta med duktiga kollegor inom olika områden och ta fram material som vi både använder i Skåne men som även sprids och för-ankras nationellt är mycket stimulerande och roligt att jobba med tycker både Hannah och Carina. Bägge framhåller att utan ledningens samtycke är det inte möjligt att producera mer omfattande material, vilket kräver att tid frigörs för individerna som skall jobba med det.

Just inom området diabetes/kost finns det inte så mycket lättförståeligt material om sam-bandet mellan insulinet och olika slags mat. Vi ville ta fram en broschyr till stöd för patienter men också för att vårdpersonal av olika slag skall kunna bli mer pålästa om aktuell kostbehand-lingen vid typ 1 diabetes. Jag har träffat ”unga vuxna” som inte träffat dietist sedan debuten för mängder av år sedan berättar Hannah. Många har glömt vad som sagts och man kanske har fastnat i tankegångarna kring vad man kan göra för att få bättre koll på sin diabetes. Det finns ju faktiskt väldigt mycket som man själv kan göra

Bra mat vid diabetes typ 1– en kunskapsguide för vuxna

för att få en bättre blodsockerkontroll men ock-så för att få ett bättre välmående och en minskad risk för sjukdomar senare i livet.

Vad är då Bra mat vid diabetes? – Våra råd bygger naturligtvis på gällande eu-ropeiska riktlinjer och dietisternas kliniska er-farenheter, några radikala superdieter är det in-te frågan om, säger Hannah. Hur olika livsmed-el påverkar blodsockerbalansen är självklart ett central ämne och läsaren får inblick i hur både tallriksmodellen, kolhydraträkning och GI kun-skaper kan användas för bättre blodsocker.

För läsaren blir det väldigt konkret vad som är bra och mindre bra matval när författarna pre-senterar två jämförelsedagar med varandra. Sam-ma antal måltider, nästan samma mat men än-då stor skillnad i slutändan på hur blodsockret kommer reagera och på vilken fettkvalitet och energimängd måltiderna har innehållit. Lite mer udda ämnen men ack så viktiga för att vardagen skall bli så bra som möjligt är mat vid träning, kärlek och hur man gör på fest.

Med snygga bilder och överskådligt innehåll med en inbjudande frontsida på all slags nyttiga, trendiga och goda livsmedel, kan denna broschyr ge svar på många funderingar. Exempelvis - Vad skall jag äta ?

Nu äntligen är broschyren om mat för personer med insulinbehandlad diabetes klar. ”Vi började fundera på innehåll för två år sedan och här är nu resultatet”, säger leg dietisterna Hannah Helgegren och Carina Trägårdh. Tillsammans med referensgruppen för diabetes har de gjort en diger broschyr på 48 sidor som presenterar aktuella råd om mat. Tanken är att ge läsaren redskap för att kunna förstå och inspireras till matval som passar just honom/henne.

Ny kostbroschyr för insulinbehandlade diabetiker


NutriniKid– Mer för barnen att välja på!Milkshake – NutriniKid Multi Fibre i smakerna Banan, Choklad eller Jordgubb.

Smoothie – NutriniKid Smoothie med naturliga frukter och bär i smakerna Sommarfrukt och Bär och frukt.

NutriniKid kosttillägg kan förskrivas på Livsmedelsanvisning eller beställas receptfritt på Apotek.

Nutricia AB, Tel: 08-24 15 30, www.nutricia.se

nyhet

L

Förskr

ivs

på Livsmedelsanvisning

MÄRKT

Nutri

cia,

Jan

uari

2012

. Eke

lund

& W

ik

Magnus Forslin

[email protected]

Stort EU-projekt för bättre behandling av ungdomar med fetma och typ II-diabetes

I februari var det start för det europeiska samarbetsprojektet Beta-JUDO (Beta-cell function in Juvenile Diabetes and Obesity), som har till uppgift att ta fram fördjupad kunskap om vilken roll de insulinproducerande beta-cellerna har vid uppkomst av övervikt och fetma hos unga. Ett ökande antal av dessa ungdomar utvecklar också typ 2-diabetes, den form av diabetes som tidigare bara drabbade äldre. Antalet unga med typ 2-diabetes är i många delar av världen högre än antalet som drabbas av typ 1-diabetes. Alla överviktiga barn och ungdomar insjuknar emellertid inte i typ 2-diabetes. Forskarna hoppas på att de nya insikterna skall dels leda till att överviktiga ungdomar i riskzonen kan identifieras, dels att nya farmakologiska behandlingsalternativ utvecklas för unga med fetma och typ 2-diabetes.

Professor Peter Bergsten vid Institutio-nen för Medicinsk Cellbiologi, Uppsala Universitet, som forskat på beta-cellerna

och dess betydelse för utvecklingen av obesitas och typ 2-diabetes, är samordnare för det EU-finansierade projektet, som därmed kommer att koordineras från Uppsala universitet.

– Ja, forskningen på området är mycket ange-lägen, förklarar han för Dietistaktuellt. Dels för att vi har en i det närmaste epidemisk utveckling i världen av dessa diagnoser bland unga – bara i Europa är bortemot var femte ungdom över-viktig. För denna ökande grupp individer är be-handlingsalternativen få. Man utför t ex inte gastric bypass på dem.

Peter Bergsten understryker att livsstilsrelate-rade faktorer som goda kostvanor och motion är nyckeln för att i grunden kunna stoppa utveck-lingen. Detta kräver ökade informationsinsatser riktade både till barn och deras föräldrar – över-

vikt är inte sällan ett familjeproblem. Men inom ramen för Beta-JUDO vill man studera beta-cellerna, som hos somliga unga uppvisar ett an-norlunda beteende.

– Det verkar som att beta-cellerna hos vis-sa individer har ett sådant beteende att det bi-drar, eller kanske t o m är en viktig orsak till att dessa individer utvecklar övervikt och fetma. Vid så kallade sockerbelastningstester, då den unga individen dricker ett glas sockerlösning, varef-ter blodprov tas i jämna intervall, kan vi se att en del unga har ett riktigt accentuerat insulinpåslag. Dessa undersökningar leds av Anders Forslund vid Överviktsenheten vid Akademiska Barn-sjukhuset i Uppsala. Ungdomarna följs årligen.

Vid uppföljningstesterna har det visat sig att några av de gravt obesa ungdomarna redan har en så försämrad förmåga att frisätta insulin att de inte längre kan normalisera sina sockernivåer – dvs de har diabetes.

Diabetes & Obesitas


VANLIGA SMAKER FÖR OVANLIGA MAGARUpptäck Sveriges största sor ment av laktosfria produkter. De fungerar precis som dina andra favoriter i mejerikylen. Och smakar förstås lika bra. Enda skillnaden är a er kan njuta av dem.PS. Du vet väl a all svensk hårdost är naturligt fri från laktos?

laktossortiment2012_210x297.indd 1 2012-03-22 15.30

NJUTNING FÖR BÅDE

KROPP &SJÄL!

Följ oss på Oatly I Facebook

NJUTNING FÖR BÅDE

KROPP &SJÄL!

NYHET!

VISST LÅTER DET HÄRLIGT MED EN KOPP RYKANDE VARM CHAI?Speciellt då den är garanterat fri från mjölkprotein, laktos och soja. Och laddad med havrens nyttigheter, extra vitaminer och mineraler. Tillskottet av bl.a. järn och folsyra är extra viktigt för många kvinnor. Havredryck Chai är stor njutning för själen också med härlig smak av kanel och ljuvliga dofter av kardemumma, kryddnejlika och ingefära.

Även med våra andra havredrycker kan man göra jättegoda varma alternativ. Enkla recept på het mexikochoklad, blåbärs-dryck och mustig mocca med klös fi nns på oatly.se

CHAI CHAI

Hemköp, Willys och City Gross.

OATLY HAVREDRYCK

CHAI FINNS HOS:

NJUTNING FÖR BÅDE

KROPP &SJÄL!

Följ oss på Oatly I Facebook

NJUTNING FÖR BÅDE

KROPP &SJÄL!

NYHET!

VISST LÅTER DET HÄRLIGT MED EN KOPP RYKANDE VARM CHAI?Speciellt då den är garanterat fri från mjölkprotein, laktos och soja. Och laddad med havrens nyttigheter, extra vitaminer och mineraler. Tillskottet av bl.a. järn och folsyra är extra viktigt för många kvinnor. Havredryck Chai är stor njutning för själen också med härlig smak av kanel och ljuvliga dofter av kardemumma, kryddnejlika och ingefära.

Även med våra andra havredrycker kan man göra jättegoda varma alternativ. Enkla recept på het mexikochoklad, blåbärs-dryck och mustig mocca med klös fi nns på oatly.se

CHAI CHAI

Hemköp, Willys och City Gross.

OATLY HAVREDRYCK

CHAI FINNS HOS:

Diabetes & Obesitas

– Vi tror att de sviktande insulinnivåerna är ett resultat av att deras beta-celler är på väg att utmattas, säger Peter Bergsten. Det gäller alltså att tidigt identifiera och hejda den höga insu-linaktiviteten.

Det är frågor som hur den insulinproducerande be-ta-cellen fungerar och slu-tar fungera hos vissa unga individer med övervikt el-ler fetma, som Beta-JUDO kommer att studera närma-re. Till sin hjälp har Peter Bergsten, utöver Barnklini-ken vid Uppsala Akademiska Sjukhus, tre andra pediatris-ka kliniker i Tyskland, Öst-errike och England. Projek-tet kommer att löpa fram till 2016. Under denna tidsperi-od kommer även en interven-tionsstudie att genomföras om cirka 1,5 år. Fram till dess skall man hitta unga som vill och är lämpliga att delta. To-talt disponerar Beta-JUDO cirka tre tusen unga patienter varav omkring 300 kommer att inkluderas i studien.

Fetma och genetikEn fascinerande andra del av projektet handlar om cellbio-logi och genetik.

– Varför är det så att barn som lever till sy-nes likadana liv, med i stort sett samma matva-

nor, mängd motion, etc, ändå ackumulerar över-skottsenergin fettväven i så olika grad? Varför har somliga individer en väldigt accentuerad in-sulinfrisättning? Delar av svaren förväntas finnas i de genetiska studier som skall genomföras.

Med det stora patientma-terialet om tre tusen ungdo-mar kommer man att göra en genetisk analys, som sedan skall matchas mot en kon-troll grupp. Peter Bergsten hoppas att man får fram en genetisk profil som kan kopplas till en disposition för att utveckla fetma. Han talar också om ”etniska gener”, att vi i olika länder, till och med inom Europa, skulle kun-na bära på olika genetiska uttryck. Peter Bergsten har inspirerats av aktu-ell forskning i Mexico, där det är stora skill-nader mellan indian-er och spansktalande vad gäller övervikts-frekvens.

– Det pågår alltså flera projekt på olika ni-våer inom Beta-JUDO sam-tidigt, säger Peter Bergsten avslutningsvis, och jag är övertygad om att den här

korsbefruktningen kommer att ge oss resultat som hjälper unga som har, eller riskerar att ut-veckla fetma och typ 2-diabetes.

”Genom att dämpa insulinpåslaget hos personer med hög risk att utveckla obe-sitas och typ 2 diabetes, minskas deras hungerkänsla och kostintag. Läkemedel skall givetvis inte ersätta informations-arbetet kring kost och motion, men det kan vara ett komplement för att stävja den snabba utveckling av antalet barn och ungdomar som drabbas av dessa sjukdomar. Arbetet med att utveckla nya läkemedel för dem är viktigt i synnerhet eftersom det idag finns mycket få be-handlingsalternativ”, säger Peter Bergsten.

Principskiss:DiabetestypII1.Magen omvandlar mat till glukos2. Glukos kommer ut i blodet3. Bukspottskörteln producerar insulin, men fett- och mus-kelvävnad har blivit mindre känsligt för hormonet.4. Glukosen kan inte tas upp ordentligt av kroppen, vilket leder till förhöjda blodsockerni-våer i blodet.

Den blå cirkeln är sedan 2006 den internationella symbolen för diabetes


Leg dietist, med dr Ingrids Larsson specia-listföreläsning tar sitt avstamp från ett citat från en av hennes patienter: ”Idag är min

obesitas särskilt svår”. Ett uttalande som kan speg-la inte bara ett personligt perspektiv, utan också ett globalt. Ingrid Larsson ger oss en lägesteckning:

På två decennier har den amerikanska befolk-ningen gått från en fetmaprevalens om ca 10% i de flesta delstater till över 30%. Nedbrutet i ålders-grupper ser vi att statistiken gäller generellt (ut-över möjligen gruppen äldre kvinnor). Det kan-ske mest anmärkningsvärda är att gruppen 2- till 5-åringar har en tioprocentig prevalens av fetma.I Sverige imiterar vi trenden, om än inte riktigt li-ka alarmerande. Siffror från FHI visar att före-komsten av fetma var 11% nationellt 2004. Idag är motsvarande uppgift 14%.

– Varför skall vi då bry oss om denna utveck-ling? frågar sig Ingrid Larsson retoriskt. Jo, ju hö-gre BMI, desto högre mortalitet. Men mortalite-ten ökar även vid normalvikt om man har ett re-jält midjeomfång. Är man fet och har dessutom ett stort midjeomfång löper man en ännu högre risk att drabbas av sjukdom och för tidig död.

En av de främsta orsakerna till denna utveck-ling är ett dramatiskt ökat energiintag. Siffror från USA visar att amerikanarna har ökat sitt energi-

Magnus Forslin

Dietistaktuelltforslin@dietistaktu-

ellt.com

intag med 475 kalorier/dag sedan 1970-talet. Men även konsumtionen av fett har stigit. Och ju högre energiandel fett i kosten hos en befolkning, desto högre överviktsprevalens.

Ingrid Larsson presenterar en metanalys över 37 interventionsstudier som visar att om man förändrar fettintaget hos individer kan man förändra kropps-vikten; sänker man sitt fettintag med 10E%, så sjun-ker kroppsvikten med i genomsnitt 3 kg.

ÄrftlighetsfaktornVårt mänskliga genetiska genom är ca 99,5% iden-tiskt alla individer emellan. Men det är inom den 0,5-procentiga variationen som skillnaden kan fin-nas om vi har en ökad benägenhet att utveckla fet-ma eller inte.

– Vi har ett stort antal ”fetmagener”, fortsätter Ingrid Larsson, och den mest studerade heter FTO som i vissa varianter är korrelerade med fetma, och påverkar mättnad vid olika sorters kost. Genen tycks också bidra till att känsligheten för fetma förstärks om man samtidigt äter fet mat (gäller framför allt mättat fett) och har låg fysisk aktivtet.

Hennes poäng är att även om man har en gene-tisk disposition att utveckla övervikt och fetma kan man själv påverka den ärftliga faktorns genomslag med ett lågt intag av mättat fett och ökad fysisk ak-

Diabetes & Obesitas

Leg dietist, med dr Ingrid LarssonSpecialistområde: Obesitas – inriktning vuxen

Vi fortsätter här med presentationen av dietister som fått den nya specialistkompetensen genom att referera deras specialistprovföreläsningar. I förra numret av Dietistaktuellt återgavs Maria B. Magnus-sons föreläsning, specialist inom Folkhälsa med inriktning primärvård och skolhälsovård.


De första dietisterna att erhålla specialistkompetens del II

tivitet. Vi kan alltså inte acceptera vår fetma genom att resignera och hänvisa till genetiken.

Data från obesitasmottagningenIngrid Larsson redogör för uppgifter från hennes egen obesitasmottagning där genomsnittspatienten har ett för högt protein, fett- och energiintag, men får i sig för lite kolhydrater, fibrer, järn och vitamin D. Genomsnitts-BMI är 40 och midjeomfånget är 124 cm – 20 cm större än den högsta risknivån hos männen och 30 cm hos kvinnorna.

När det gäller kvinnorna får de i sig lika mycket kalorier från godis, snacks och kaffebröd, som av la-gad mat. Männen har 15% av sitt energiintag från utrymmesmaten, och 23% från lagad mat – med an-dra ord mycket energi med låg näringstäthet.

Kvinnorna säger att övervikten började vid 17 års ålder, motsvarande siffra hos män är 20 år. 60% av kvinnorna har minskat 10 kg i vikt eller mer, fler än tre gånger i livet. De har stått på diet halva sitt liv och 70% är plågade och olyckliga över sin vikt.

Ju högre energiintag, desto större inlagring av fett i levern. Förekomsten av leversteatos är 50% hos män-nen och 30% hos kvinnor. Kan den inte behandlas bildas ärrvävnad och snart blir den också irreversibel.

– Vi har i en studie kunnat se att energi från smörgåsar, fett, saft/juice, mjölk och yoghurt, är knu-tet till ökad inlagring av fett i levern hos män. Dock ej hos kvinnor. Omvänt har vi upptäck skyddande effekt vid regelbunden konsumtion av flingor, gröt och välling.

Ingrid Larsson berättar vidare om en studie kring fetmadebut hon lett och som presenterades vid Lä-karstämman i december 2011. Den visar att om man får fetma före 18 års ålder, så debuterar den i ge-nomsnitt vid 10 år. Får man fetma efter 18 år, sker debuten vid 20 år hos kvinnor och 30 år hos män. Männen väger mer om de fått sin fetma tidigare.

Hur går det för patienterna vid obesitasmottagning-en? ”Att ändra vanor är svårt”, som en patient sä-ger. En undersökning visar att efter 12 månaders be-handling är bara 50% av patienterna kvar i program-met, efter 18 månader ligger denna siffra på om-kring 30-40%.

Något om kolhydratkost– En av de största problemen när vi talar om kolhy-dratkost är att vi saknar klar definition på vad det egentligen är, menar Ingrid Larsson. Jag har hit-tat några definitioner i litteraturen som talar om 30-40 E%, där den mest extrema ligger omkring 15-20 E%.

Vid den extrema varianten är mängden kolhydra-ter kraftigt reducerade, medan protein och fett inte är i motsvarande grad förhöjda, varför den totala nä-ringskvaliteten blir lidande.

Den första dokumentationen om denna kost

gjordes av William Banting som 1863 skrev Letter on Corpulence Addressed to the Public. Dieten gjordes mer känd 1972 av Robert Atkins i Dr Atkin’s dietary revolution och New Dietary Revolution från 1998.

Lågkalorikosten består som bekant av kött, feta mejeriprodukter, lagrad ost, ägg och vattenrika grön-saker. Dieten innehåller mycket protein, mättat fett och kolesterol, medan den är fattig på fibrer niacin, folat, kalcium, magnesium, järn och vitaminer.

Det finns flera väl designade högkvalificerade studier gjorda på lågkalorikost, men få studier visar en signifikant skillnad i viktminskning mellan olika dieter, och det är mycket vanligt att man återtar sina tidigare matvanor medan studierna pågår.

Ingrid Larsson vill däremot betona möjliga ris-ker för kardiovaskulär sjukdom och diabetes vid låg-kalorikost.

– Vi har ingen kunskap om lågkolhydratkos-tens säkerhet efter mer än två års tid. Vi saknar så-dana studier. Men vi kan notera en del ganska ome-delbara biverkningar. Dessa är i allmänhet ganska milda: Matthet, dålig andedräkt (pga ketos), illamå-ende, ökad törst, polyuri, förstoppning och förhöj-da kolesterolnivåer. För ett par år sedan började kol-legor runtom i landet observera att man fick alltfler mer remisser rörande patienter som stått på LCHF-kost. Och att det var ganska ordentliga biverkning-ar i en del fall.

DRF uppmanade medlemmarna att vidarebe-fordra information kring detta. Läkarna hade på re-misserna identifierat dels mindre allvarliga biverk-ningar, som nämnts, dels allvarligare symptom, som leversvikt, begynnande leverencefalopati, akut hjärt-svikt och njurpåverkan, extrem hyperlipidemi, och även begynnande hetsätningsstörning.

– Kan vi då dra några konkreta slutsatser av det-ta? Nej, inga kliniska. Men vi kan konstatera att vi möter patienter som får, och följer råd från media, sjukvårdspersonal, vänner, hemsidor, bloggar, chattar, etc, rörande LCHFs föträfflighet. Men var är evi-densen?

Diabetes & Obesitas


”Om man får till en märkbar initial vikt-minskning, leder detta till större framgång på sikt,” menar Ingrid Larsson. ”Har patienten satt sina egna viktmål, är utsikterna också betydligt bättre. Regel-bunden fysisk aktivitet, regelbundna måltider inklusive frukost, mins-kar intaget av energität mat, och ger kontroll på överätandet”.

SBUs rapport kom 2010. Man vi-sade att lågkolhydratkost och lågfett-kost under ett års tid har liknande ef-fekt på kroppsvikt, HbA1C och ko-lesterol. Men mycket mer vet vi in-te. Slutsats? Jo, vi skall inte ge råd om LCHF, så länge vi inte vet vad den har för egentlig effekt på sikt. (Ing-rid Larsson är med i SBUs projekt-grupp, Mat vid Fetma, som beräknas vara klara 2013 med att är att klargö-ra vilken effekt olika koster och en-skilda livsmedel har på viktnedgång, dödlighet, sjuklighet och livskvalitet för personer med fetma.)

Fett och fettsyrorVad är då det vetenskapliga underlaget om fett och fettsyror? WHO tillsatte en ex-pertkommitté som blev klar 2008, vil-ken visade att det finns övertygande bevis för att om mättat fett ersätts med enkel- och fleromättat fett, så sjunker mängden LDL-kolesterol och risken för hjärt-/kärlsjukdom minskar, däremot finns san-nolika bevis att ökat intag av mättat fett ökar kroppsvikten. Vidare gavs överty-gande bevis för att omega 3-fettsyror minskar risk för hjärt-/kärlsjukdom.

Framgångsrik viktminskning: vem och varför?Desto fetare man är, desto sämre möjlig-het har man att gå ned i vikt. I tider av ekonomisk stramhet gäller det att ge be-handling där det verkligen har effekt. Det är viktigt att kunna identifiera de obe-sa patienter som har en rimlig chans till en framgångsrik viktminskning över lång tid. Det gäller att för patienterna erbjuda exakt rätt behandlingsform och lägga de begränsade resurserna på rätt viktminsk-ningsåtgärder.

Genom ett sådant urval undviker man också att utsätta patienter för onödig mental påfrestning, då de ännu en gång går igenom en behandling utan att lyck-as. Det är också avgörande att identifiera faktorer som påverkar weight loss main-tenance genom att ge rätt behandling till rätt patient. Och här kan dietisten va-ra mycket behjälplig. Vad är det då för faktorer som är relaterade till longterm weight loss maintenance?

– Om man får till en märkbar initial viktminskning, leder detta till större fram-gång på sikt, menar Ingrid Larsson. Har patienten satt sina egna viktmål, är utsik-terna också betydligt bättre. Regelbunden fysisk aktivitet, regelbundna måltider in-klusive frukost, minskar intaget av energi-tät mat, och ger kontroll på överätandet.

Men också en rad andra faktorer spelar stor roll: Inneboende motivation, stödjan-de omgivning, copingstrategier, förmåga att hantera stress, s k self effiacy och en in-sikt om att förändring ytterst handlar om det egna ansvaret.

– Kan man ta reda på hur en patient förhåller sig till dessa faktorer? Ja, vilket vi testade inom ramen för ett magisterar-bete förra 2010, berättar Ingrid Larsson. Under en period fick våra patienter be-svara tre stycken de frågor med 10-gradi-ga basskalor:

1. Hur viktigt känns det för dig att lyckas med detta program?

2. Hur upplever du att din förmåga är, att påverka din vikt?

3. Hur bedömer du att dina möjlighe-ter är att klara av det här behandlingspro-grammet, dvs verkligen gå ner i vikt och stanna kvar på den nya vikten?

– Av 323 patientsvar framgick att bå-de män och kvinnor hade hög motivation för viktminskning (vilket kanske inte är så konstigt när man kommer till en speci-alklinik). Båda könen rapporterade emel-lertid låg förmåga att påverka sin vikt, och möjlighet att lyckas med behandlingen.

Detta var mycket lägre i jämförelse med motivation. Men de som hade en rela-tivt sett högre självupplevd förmåga att kunna påverka sin vikt, var också efter 6 månader mer framgångsrika i sin vikt-nedgång. Oavsett kön, ålder och vikt före behandlingsstart. I princip kan vi alltså identifiera vem som går ned i vikt efter sex månader.

Amerikanskt framgångskonceptAvslutningsvis berättar Ingrid Larsson om ett stort amerikanskt register som omfattar mer än 10.000 människor, vilka framgångsrikt behållit sin vikt-

minskning. För att få registrera sig mås-te man vara 18 år eller äldre. Man skall ha minskat minst 13,6 kg och behållit denna vikt längre än 12 månader. Syftet är att vi-sa vilka åtgärder som gör att man minskar, och behåller sin vikt.

I genomsnitt har dessa personer gått ned mer än 30 kg, 14% har minskat över 45 kg, och man har behållit sin vikt i 5,5 år. 55% hade anlitat professionell hjälp el-ler deltagit i viktminskningsprogram, men det innebär också att 45% med framgång har gått ned på egen hand. 50% har en överviktig förälder och 25% har två. Trots ärftlig belastning har de alltså hittat stra-tegier som gynnar viktminskning.

Vilka är då dessa insatser? Minskat en-ergi- och fettintag, fysisk aktivitet (minst 60 min/dag), frukost, regelbundna mål-tidsvanor, anteckningar om vad man äter och dricker samt regelbunden vägning.

Vidare, 88% begränsar intaget av viss mat, särskilt fet mat, och man dricker i re-lativt liten utsträckning lågkaloridryck.

Andra framgångsfaktorer som fram-kommit är att anta realistiska viktmål, in-sikt om att viktkontroll också kostar på, ett fortgående engagemang krävs, men påfrestningarna blir lättare med tiden. Har man lyckats hålla sin vikt nere i två till fem år, då är fördelarna större med en lägre vikt än påfrestningen.

Framgångsfaktorerna är alltså i stort sett desamma överallt. Dietisten har en mycket viktig uppgift att fylla när det gäl-ler att ge patienten stöd och kunskap för en gynnsam och bibehållen viktminsk-ning.

En hög grad av motivation är avgörande om man vill vara framgångsrik i sin viktminskning.


Dietist Anna Laurenius har en gedigen er-farenhet av patienter som opererats med bariatrisk kirurgi, och hon har själv varit

delaktig i, men också kunnat följa utvecklingen in-om området från första parkett. På Sahlgrenska har man alltid legat i framkant, bl a var Anna Laurenius handledare, Hans Lönroth, först i Europa med la-proskopisk fetmakirurgi. Anna Laurenius är dokto-rand med inriktning kostintag, ätbeteende och gast-rointestinala symptom efter gastric bypass.

Antalet fetmaoperationer har mer än tiodubblats det senaste decenniet; 2010 gjordes mer än 8.000 operationer i Sverige. För dessa operationer finns strikta indikationer och kontraindikationer formule-rade, vilka vilar på amerikanska riktlinjer framtagna i början av 90-talet.

– För att överhuvudtaget komma ifråga för en operation måste man ha en rejäl fetma, för-klarar Anna Laureni-us, med ett BMI över 35 om man är sjuk till följd av sin fetma. Finns ingen relaterad sjuklighet måste pa-tienten ha ett BMI på 40 eller mer.

Exempel på kon-traindikationer är då-lig insikt om konse-kvenserna av opera-

tion eller om det saknas vilja att ändra ätbeteende. Tidigare eller pågående missbruk kan också vara skäl till att inte operera, liksom att patienten inte har för-sökt gå ned i vikt på egen hand.

I Sverige finns idag ett Obesitaskirurgiskt regis-ter (SOReg) som startades för fyra år sedan och som stöds av Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Till registret rapporterar 41 av 42 opere-rande enheter, och innehåller 20.000 patienter. Re-gistret följer epidemiologi, typ av operationer, kom-plikationsutveckling, förändringar av fetmarelaterad sjuklighet, hälsorelaterad livskvalitet, etc, och är där-med av ovärderlig betydelse för forskning och kun-skapsutveckling inom området.

Olika kirurgiteknikerTraditionellt sett brukar man skilja mellan restriktiv

och malabsorptiv ba-riatrisk kirurgi – men indelningen är på väg att luckras upp.Restriktiva meto-der: Magsäcken delas av med ett band, vil-ket minskar dess vo-lym. Det blir omöjligt att äta för mycket och mättnadskänsla upp-står snabbt. Det finns en rad olika typer av bandkirurgi.

Malabsorptiva me-toder: Även om också

Leg dietist Anna LaureniusSpecialistkompetens obesitas inriktning bariatrisk kirurgi

Diabetes & Obesitas

Nummer tre i ordningen av de första dietisterna som fått den nya specialistkompetensen är Anna Laure-nius. Hennes särskilda kompetens och specialistprovföreläsning gäller bariatrisk kirurgi – ett medicinskt område som vuxit betydligt under senare år.

Magnus Forslin


ellt.com

Gastriskficka

Ny livsmedels-passage

EsophagusBortkopplad del av magen

Pylorus

Duodenum

Exempelpågastricbypass(Roux-en-Y)


De första dietisterna att erhålla specialistkompetens del III

denna metod innebär en minskad magsäck, är avsik-ten att minska energiupptaget med en s k duodenal switch. Metoden är ovanlig och endast avsedd för dem med BMI-nivåer över 50 eftersom nackdelarna är gastrointestinala symtom som gasbildning och di-arré samt en stor risk för näringsbrister.

Den operation som numera anses utgöra en gol-den standard i Sverige är gastric bypass, och utgör 97,5% av all bariatrisk kirurgi.

– Gastric bypass innebär att man gör en liten magsäcksficka, förklarar Anna Laurenius, inte stör-re än en tumme, därefter görs en tarmkoppling (inte är alls lika stor som vid duodenal switch) som gör att man går förbi 1,5-2 meter tunntarm innan energi- och näringsupptag kan ske.

Anna Laurenius nämner också en ny typ av ope-ration som man ännu inte har så mycket erfarenhet av, sleeve-resektion, där en stor del av magsäcken tas bort så att bara ett ”rör” återstår. Sleeve-resektion är tilltalande för dietisterna eftersom man inte gör nå-gon tarmomkoppling vilket minskar risken för nä-ringsbrister.

Matval och kostmönster påverkas till stor del av vilken typ av bariatrisk kirurgi man genomgått. Vid den förträngning av magsäcken som uppstår vid gastric banding blir det svårt att äta vanlig mat. La-gad mat brukar sällan fungera eftersom både kött, kyckling, ris, pasta och grönsaker är svårsmälta och har svårigheter att passera bandet med kräkningar som följd. Frukt, och mjukt bröd kan också orsaka problem.

– Det som återstår är så-dant som lätt passerar bandet, som t ex glass, choklad och sö-ta drycker. Åt man dåligt inn-an operation, lotsas man till att fortsätta, eller ytterligare för-sämra, samma dåliga kosthåll-ning.

Med gastric bypass är det tvärtom. Patienten har lättare att tolerera svårsmält mat, men undviker gärna fet och kalori-tät kost eftersom detta kan or-saka dumpingsymptom. Maten går rakt ut i tarmen och den lil-la fickan fungerar endast som en passage.

Gastric bypass och behandlingsnyttaI jämförande studier med andra tekniker visar gast-ric bypass på ytterligare fördelar. Trots en viss åter-hämtning med åren är viktnedgången relativt bestå-ende (25-30%) efter en snabb viktreduktion på sex månader. En HTA-utredning (Health Technology As-sessment) ger vid handen att baritarisk kirurgi är ef-fektiv inte bara vad gäller vikt, utan har även en po-sitiv effekt på mortalitet och följdsjukdomar, som bl a diabetes. Komplikationsriskerna anses därför rim-liga i förhållande till behandlingsnyttan.

– Som dietist bör man känna till mekanismer-

na bakom det kirurgiska ingreppet, fortsätter Anna Laurenius. Initialt trodde jag att viktreduktion en-dast berodde på restriktion och malabsorption. Men det visar sig att mättnadshormonerna ändrar sig ef-ter operation. Patienten upplever en ökad mätt-nadskänsla, och studier visar att man känner sig lika mätt på en mindre mängd mat.

En annan aspekt som det kommer allt fler rap-porter om är stora förändringar vad gäller smak och livsmedelspreferenser.

– När jag som dietist ar-betar med dessa patienter är smakförändringar kliniskt väl-digt signifikant. Patienter-na kan ofta säga saker som ”kan du tänka dig på jobbet var det igår tårta, men jag var in-te sugen – tycker numera att det är godare med äpple”. Man vet att smaktröskeln för söt smak sjunker efter gastric bypass och man är inte lika intresserad av fet mat. Däremot har studier kring fickstorlek visat att den-na inte har någon egentligt be-

tydelse för viktreduktion. Fokus har därför flyttats från ficka till tarm.

När det gäller ökad energiomsättning pågår det för närvarande studier. Och det kan vara så att den ökar något efter operation.

Anna Laurenius tror att dumpingsyndromet som uppstår efter gastric bypass, har en stor bety-delse i och med att maten kommer direkt i tarmen. Livsmedelsvalet, men också portionsstorlek och ät-hastighet, blir då viktigt.

Man skiljer på ”tidig” dumping, som uppstår di-rekt efter att man har ätit och som pågår under ca 30 min. Patienten får ganska kraftiga symptom som illamående, trötthet och hjärtklappning. ”Sen” dum-

Anna Laurenius bedriver för närvarande egen forskning där hon har följt en grupp patienter från tiden före operation till två år efter. De har kommit till henne på sjukhuset för att äta (Findus oxpytt), och hon har samlat data: mätt portionsstorlekar, måltidsduration, äthastighet, etc. Patienterna har också vid varje tillfälle fått fylla i kostformulär. Bland annat visar studien att energiinta-get sjunker signifikant efter operation medan födoäm-nesvikten inte var signifikant lägre två år postoperativt. Detta innebär att kostens energidensitet minskat, patienterna väljer mer fett-snålt och äter mer frukt och grönsaker.

Diabetes & Obesitas

Gastric bypassi: Pro et contr

Fördelar: Ingreppet ger en effektiv viktreduktion som varar över tid, det ger en bättre metabol kontroll, och ett mer normalt kostintag och ätbeteende.Nackdelar: 10% återtar sin ursprungliga vikt, risk för närings-brist och ett livslångt näringstill-skottsintag.


ping som kommer 1-3 timmar efter mål-tid, vilket kan orsaka hypoglykemi. Den sena dumpingen beror på att maten kom-mer direkt ut i tarmen med en snabb blodsockerstegring och ett högt insulin-påslag beroende på att insulinproduk-tionen ökar efter gastric bypass. Patien-ter som upplever sen dumping måste vara försiktiga med intag av söta livsmedel.

Trots obehag är patienten oftast glad över att få dumping, och blir nästan orolig om den uteblir. Anna Laurenius anser att dumpingsyndromet ska ses som ett red-skap istället för en komplikation.

Dietistens uppgiftDietisten har en viktig funktion i sam-band med bariatrisk kirurgi. Dietistens uppgifter börjar redan preoperativt då ut-redning behöver göras kring nutritions-status, tidigare erfarenheter av viktned-gång, grad av motivation för livsstilsför-ändring, etc.

Patienten skall också genomföra en behandling med Low Calorie Diets före operation för att minska leverns storlek, och därmed minska komplikationsrisken.

Efter operation hjälper dietisten pa-tienten med upptrappning av kost genom

bl a olika konsistenser: Samma dag som de opererats får patienterna dricka lite. Dagen efter sätts de på flytande kost, och efter en vecka äter de mat som är mjuk och lätt att tugga. Från månad 3 skall de kunna äta allt, även svårsmält mat som rå-kost.

– En annan uppgift är att försöka identifiera vilka patienter som kan behöva extra stöd. Dietisten behöver engagera sig mer i patienter som får komplikationer, svårare gastrointenstinala symptom som dumping eller sen dumping och patienter som blir gravida under det första postope-rativa året (trots att detta avrådes).

Evidensläge?Enligt Anna Laurenius är evidensläget inom kostområdet i samband med bari-atrisk kirurgi katastrofal. I princip finns

Nätverk för obesitaskirurgi

För åtta år sedan var Anna Laurenius med om att bilda ett nätverk för dietister inom obesitaskirurgi. Det omfattar idag över 70 medlemmar. Om du är intresserad av att gå med, kontakta Ingrid Rosengren i Borås, [email protected]

Diabetes & Obesitas

NOURISHING PERSONAL HEALTH

Tipsa dina dysfagipatienter om vår innovativa nyhet Resource® ThickenUp Clear!

Resource® ThickenUp ClearDen säkra lösningen mot dysfagi är klar!


inget annat än de allmänna råd som ges vid fetma.

Hon ställer sig t ex tveksam till före-ställningen om att det skulle vara bra att äta lite men ofta. Ständigt småätande har visat sig vara knutet till en sämre viktför-lust. När det gäller dumpningsyndromet finns det livsmedel som patienten skall undvika, t ex raffinerat socker, kolhydrater med högt GI, fettrik mat och laktos.

Däremot är evidensläget bättre när det gäller behandling med kosttillskott. Ef-tersom man förbikopplar tunntarmens övre del samt att operationen leder till en minskad syrasekretion i kombination med ett minskat energiintag behövs tillskott av bl a Vitamin B₁₂, folsyra, järn, kalcium och vitamin D.

Framtidautmaningar– Vi behöver intensifiera nutritionsbe-handlingen på detta område menar An-na Laurenius avslutningsvis. Vi behöver vara bättre på att identifiera riskgrupper och kanske kan vi inom ramen för DRF ta fram gemensamma riktlinjer. Som dietister behöver vi också vara aktiva inom forsk-ningen. Området är mycket intressant och utvecklingen sker just nu mycket snabbt.

9.00-10.00 Registrering – kaffe – utställning

10.00-10.10 Välkommen

Tommy Cederholm, professor, Uppsala Universitet, ordförande SWESPEN

Johan Bratt, chefläkare, Karolinska Universitetssjukhuset

10.10-11.00 Erik Vinnars-föreläsningen:

Moderator: Ingvar Bosaeus , professor, Sahlgrenska akademien, Göteborg,

Ann Ödlund Olin, med dr, Karolinska Institutet

Implementation of nutritional routines from a Dutch national perspective.

Marian van Bokhorst, PhD, RD, Amsterdam, The Netherlands

11.00-11.10 Bensträckare

11.10-11.40 Implementering – teori och praktisk tillämpning

Siw Carlfjord, med dr, sjukgymnast, IMH, Linköpings Universitet

11.40-12.00 Goda exempel – Implementering av nutritionsriktlinjer i

Hudiksvall. Joel Olsson, läkare, Elisabet Hörnfeldt, sjuksköterska, Hudiksvalls

sjukhus

12.00-13.30 Lunch (bekostas av deltagarna själva) – utställning

13.30-14.10 Vetenskapliga abstrakt

Moderator: Anders Thorell, docent Ersta sjukhus, Elisabeth Rothenberg, med

dr, Sahlgrenska akademien, Göteborg

14.10-14.30 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder -

mat. Karin Kauppi, dietist, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

14.30-14.50 Nutrition i SKLs patientsäkerhetsarbete. Eva Estling, Sveriges

Kommuner och Landsting

14.50-15.20 Kaffe – utställning

15.20-16.00 Diskussion och avslutning

Moderatorer: Tommy Cederholm

16.00 SWEPENs årsmöte

Anmälan som är bindande sänds till, e-post [email protected] senast den 27 april, ange namn, arbetsplats och yrke. Abstrakt för presen-tation sänds senast den 20 april till Ann Ödlund Olin, e-post [email protected], tel 08-517 764 74.

Ingen deltagaravgift tas ut för mötet, men observera att lunchen bekostas av deltagarna själva.

Varmt välkomna!

Nutritionsdagen 2012Tid: Onsdagen den 9 maj • kl. 10.00-16.00Lokal: Nanna Svartz Auditorium, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Välkommen till den tionde Nutritionsdagen som samarrangeras av SWESPEN (Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism), Nutritionsnätet för sjuk-sköterskor, Dietisternas Riksförbund och Svensk Förening för Klinisk Nutrition.

Tema: Implementering av goda nutritionsrutiner


Tipsa dina dysfagipatienter om vår innovativa nyhet Resource® ThickenUp Clear!

Resource® ThickenUp ClearDen säkra lösningen mot dysfagi är klar!

Från råtta till rekommendation

De senaste årens stundtals hätska debatt kring kostrekommendationer och vad som är mest effektivt för hjärtkärlhälsa och viktminskning har skapat en viss ”oro i lägren”.

Lyhördhet, flexibilitet och individualiserad rådgivning som baseras på vetenskaplig fakta och korrekt information ställer höga krav på flera plan. Som vårdpersonal behöver man både vara påläst och uppdaterad, lyssnande och öppen för att skräd-darsy kostråden utifrån patientens preferenser. För att göra det möjligt – även när argumenten för andra alternativ är högljudda – behöver vi känna oss trygga i den vetenskapliga förankringen för de aktuella kostrekommendationerna.

Hur går det egentligen till när man värderar studier och långtidseffekter av livsstils-förändringar? Vilka kriterier gäller och vilka krav är rimliga att ställa för att forskning ska hålla som vetenskaplig grund för nya rekommendationer?

I detta och kommande två nummer av DietistAktuellt kommer du att få veta mer om hur det går till när man fastställer rekommendationer för kost vid hälsa och sjukdom. I den första artikeln beskriver vi olika typer av studier samt vilka slutsatser man kan dra och inte utifrån respektive studietyp. Vi resonerar också kring vad i en studiedesign som kan påverka resultaten. I den andra artikeln gräver vi djupare och visar med några studier som exempel hur man resonerar bland annat kring studiekva-litet, studielängd och relevans vad gäller koststudier.

Den första artikeln kommer att innehålla frågor till dig som läsare, där du får möjlighet att fundera, reflektera och diskutera med dina kollegor, den påföljande artikeln ger svar. På så sätt kan artikelserien fungera som en minikurs i vetenskap och källkritik. Den tredje artikeln blir en sammanfattning som också innehåller argument mot vanliga påståenden om dieter.

Av Kajsa Asp

Leg dietist,journalistMersmak

[email protected]

Vetenskap & kostrekommendationer 1:3

Ingrid Larsson

Leg dietist, med drObesitasmottagningen, Sahlgrenska Universi-tetssjukhuset, Göteborg


Ingrid Larsson är en av landets mest anli-tade kostexperter, och har bland annat med-verkat i flera av Socialstyrelsens arbetsgrup-

per och i granskningen av SBU-rapporten ”Mat vid diabetes”. Just nu pågår arbetet med rappor-ten ”Mat vid fetma” som man planerar att publi-cera under 2013.

Vid genomgång av det vetenskapliga under-laget i ”Mat vid Diabetes” (SBU 2010) för oli-ka kosttyper vid diabetes visade det sig att det fanns få studier av god kvalitet. De koster som studerades var traditionell diabeteskost, mått-lig lågkolhydratkost, medelhavskost och tradi-tionell diabeteskost med lågt GI. Två av koster-na var vad man i dagligt tal brukar kalla ”koster med lågt fettinnehåll” (traditionell diabeteskost och traditionell diabeteskost med lågt GI). Öv-riga hade ett något högre fettinnehåll (upp till 43 energiprocent, E%) Alla fyra koster var för-enade med likartade effekter med hänsyn till vikt, HbA1c och blodfetter. Däremot saknades studier av extrem lågkolhydratkost (<30 E%), till exempel LCHF-kost, vid diabetes.

Man får ofta höra kommentarer som ”jag tror”, eller ”jag tror inte” på den här kosten.

– Det handlar inte om att tro, poängterar Ingrid Larsson. Vi behöver resultat från utvär-derbara vetenskapliga studier. Vi behöver pene-trera studierna – och vi behöver goda fysiologis-ka grundkunskaper för att stå emot de argument som pålästa lekmän och vårdpersonal med an-nan inriktning än kostbehandling kommer med. För att sätta sig in i studier och diskutera argu-menten krävs gedigna grundkunskaper.

Dietister och läkare som ställer höga krav på vetenskaplig långsiktighet avseende forskning om kost, sjukdom och hälsa har ofta fått skarp kritik och beskyllts för att vara bakåtsträvande och dåliga på att ta till sig nya rön – eller undfal-lande om man inte vill gå in i striden.

Vanliga missförståndNär enskilda studier av samband mellan kost och hjärtkärlsjukdom respektive kost och vikt-minskning diskuteras i media, på bloggar och personer sinsemellan finns det ett antal vanliga missförstånd. Det kan vara svårt att tolka resul-taten från en enskild studie och relatera det till den kunskapsbakgrund som redan finns.

StudiedesignHur lång en studie är styr i hög grad vilka slut-satser man kan dra. Vid korta studier som va-rar från ett par veckor upp till tre månader kan man ofta undersöka flera saker och testa effekter av en kost mer noggrant. Då har man ofta fle-ra effektmått som exempelvis vikt, midjeomfång, glukos- och insulinnivåer, blodfetter och kostin-

tag och följsamhet. Dessa studier har oftast fär-re deltagare.

Ju fler deltagare en studie har desto mer sä-kert kan man uttala sig om hur personer kan föl-ja en kost, effekt och eventuella biverkningar. Man kan också uttala sig om skillnader mellan kön, kanske ålder och andra variabler som man vet påverkar följsamhet eller effekt av en ko-ständring. I en studie med många deltagare kan man justera för förväxlingsfaktorer i de statistis-ka analyserna. Förväxlingsfaktorer (confounders) pratar man om när två företeelser samvarie-rar för att de orsakas av en tredje bakomliggan-de faktor. Exempelvis är rökning en vanlig för-växlingsfaktor. Om man vill studera sambandet mellan alkohol och cancer måste man justera för rökning då rökare som grupp betraktat dricker mer alkohol än icke-rökare.

I studier som varar sex månader eller läng-re har man ofta fler deltagare men av kostnads-skäl oftast färre effektmått. Fördelen här är att följsamheten för en kost kan testas mer långsik-tigt. De allra flesta koststudier, och särskilt vikt-minskningsstudier, mäter deltagarnas lägsta vikt, faste-glukos, HbA1c och blodlipider under 3-6 månader. Det är oftast under upp till 3-6 måna-der som deltagare bäst följer kosten, därefter av-tar följsamheten och då sker oftast också de fles-ta avhoppen. Det är således ytterst svårt att ba-sera slutsatser om långtidseffekter av en kost på studier upp till 6 månader. Då effekterna i kort-tidsstudier inte nödvändigtvis är kvarstående

I kunskapssammanställningar såsom SBU-rapporten ”Mat vid diabetes” och Socialstyrelsens Nationella

Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder har GRADE (Grading of Recom-mendations Assessment, Development and Evaluation) modellen använts för att värdera och gradera evidensen i de enskilda studierna [22]. GRADE syftar till att få en mer transparent evidensgra-dering jämfört med tidigare metoder. I GRADE värderas olika delar av en studie såsom typ av studiedesign, urval av deltagare, överförbarhet, bortfall, och effektens omfattning. Dessa delar bidrar till den sammantagna evidensgraden som en studie får.

Ta chansen och fördjupa dig i ämnet. Fundera över följande tre frågor (svaren kommer i nästa nummer av DA):1. Det finns goda viktminskningsresultat på tre månader med t ex Atkins eller

LCHF – varför kan vi då inte rekommen-dera obesa patienterna detta under en kort inledande period?2. En kostinterventionsstudie påvisar ett resultat att serum-kolesterol, LDL-kolesterol och triglycerider sjunkit. Vad är viktigt att ta reda på om studien för att kunna värdera den mot det rådande kunskapsläget om den kosten?3. En person hänvisar till den stora Women’s Health Initiative (WHI), en studie om mer än 48000 kvinnor som enligt en av artiklarna visar att även om man äter mindre fett så minskar inte vikten, utan är i genomsnitt oförändrad under 7 års tid. Nu vill personen att du som dietist ska börja rekommendera ett ökat fettintag då fett, enligt WHI, inte har någon påverkan på vikten. Kan du följa personens uppmaning? Motivera ditt svar.

GRADE


”En del förespråkare för LCHF är

högljudda. Argumenten är högljudda men har i dagsläget, och bara i bästa

fall, en begränsad vetenskaplig grund.”


c

kan man inte basera rekommendationer på korta studier där kunskap om effekt och kostens säkerhet på lång sikt saknas. I vissa litteraturgenomgångar, till exempel ”Mat vid Diabetes” utvärderade man inte studier kortare än sex månader av just dessa anled-ningar.

Bortfall påverkar generaliserbarhetBortfallet i studierna är ofta hög. Det är jobbigt att delta i studier, att rapportera om vad man äter och följa råd som inne-bär en förändring i livet. De vanligaste or-sakerna till att deltagare hoppar av en stu-die är utebliven effekt, att man kanske lot-tades till kontrollgruppen när man helst ville ingå i interventionsgruppen, eller att man fått biverkningar av kosten man äter.

Beräkning av hur många deltagare som ska ingå i en studie baseras på hur stora skillnader i det primära effektmåttet ska vara mellan interventions- och kontroll-grupperna. Denna beräkning kallas ”po-

wer-beräkning”. Till det uträknade anta-let lägger man ofta till 25 procent för att täcka in för avhopp. Om avhoppet blir för stort under en studies gång blir det svårt att generalisera resultaten. För att ändå kunna uttala sig om generaliserbarheten, gör man ofta en så kallad Intention-to-treat (ITT) analys. Man använder då data från samtliga deltagare eftersom intentio-nen från början var att behandla alla. Från de deltagare som hoppat av studien an-vänder man antingen de sista värdena före avhoppet (last observation carried forward) eller avhopparnas baslinjevärden (baseline observation carried forward). På detta sätt kan även avhopparna ingå i analyserna och generaliserbarheten blir säkrare.

Studiens längd, antal deltagare och an-del avhopp, huruvida man gjort en ITT-analys och därmed generaliserbarhet är viktiga delar när man skall evidensgrade-ra, det vill säga bestämma hur högt be-visvärde en studie ska få, se faktaruta om GRADE.

Att mäta kostintagI studier där man testar en kostsamman-sättning mot en kontrollkost vill man veta om deltagarna ändrat sitt kostintag enligt de råd de fått och i hur stor utsträckning de har ändrat kostintaget. Detta är ett av tillfällena man vill mäta kostintag. Det finns flera olika objektiva sätt att mäta vad människor äter. Med hjälp av biomarkörer via blodprover eller fettvävsbiopsier kan man till exempel mäta halt eller propor-tioner av olika fettsyror och få en bild av matens fettkvalitet och därmed få den as-pekten av kostmönstret.

Med hjälp av dubbelmärkt vatten kan man få ett mått på energiförbrukningen vilket för viktstabila personer blir ett mått på energiintaget. I serum kan man mä-ta alkylresorcinoler som är en markör för intag av vete och råg och därmed spann-målsprodukter. Med analyser av olika ka-rotenoider i serum kan man karaktärisera intag av grönsaker och frukt, och med fol-syraintag av gröna grönsaker.

Olika typer av studier Karaktärsdrag, för- och nackdelar Exempel

Djurexperimentella studier Mekanistiska studier, svarar på frågor om möjliga fysiologiska mekanismer. Hypotesgenererande för vidare studier på människor.

[1, 2]

Korta studier på friska frivilliga Mekanistiska studier, svarar på frågor om en intervention är genomförbar på människa så kallade ”feasibility studies”, dokumentering av tidiga biverkningar av interventionen, hypotesgenererande för studier i patientgrupper.

[3]

Korta studier på patientgrupperRandomiserade

Vilken/vilka tidiga effekt(er) har intervention i patientgrupper? ”Feasibility studies”, dokumentering av biverkningar. Dessa studier kan genomföras på metabolt laboratorium där all mat serveras till försöks-personerna. Man kan eventuellt dela ut mat om försökspersonerna bor hemma. Denna studietyp har oftast hög intern validitet, det vill säga att resultaten har hög giltighet för den situation som interven-tionen genomförs i.

[4, 5]

Medellånga studier (6-12 månader) Randomiserade

Testar överförbarheten av resultat från korta studier. Genomförs på frilevande individer, kostråd ges, deltagare får köpa sin egen mat och tillaga själv, eventuellt kan produkter delas ut. Följsamhet testas ibland, man kontrollerar för förväxlingsfaktorer (eng. confounders). Studier som är 6-12 månader brukar ligga till grund för kostrekommendation. Hög intern validitet.

[6-9]

Långa studier (>12 månader)Randomiserade

Testar överförbarheten av resultat från medellånga studier. Genomförs på frilevande individer, kostråd ges, deltagare får köpa sin egen mat och tillaga själv, eventuellt kan produkter delas ut. Följsamhet testas ibland, man kontrollerar för förväxlingsfaktorer. Studier som är 12 månader eller längre brukar ligga till grund för rekommendation. Medelhög till hög intern validitet.

[10-12]

Kliniska studier utan kontrollgrupp I en klinisk studie som saknar kontrollgrupp är det svårt att värdera resultatens validitet då man endast kan jämföra effektens storlek i förhållande till baslinjevärde. Denna studietyp väger inte lika tungt som en randomiserad studie som underlag till kostrekommendation.

[13]

Observationsstudier, prospektiva (kohortstudier)

I prospektiva observationsstudier kan man studera vilka effekter ett visst självvalt kostmönster har på en riskökning, exempelvis intag av mättat fett på hjärtkärlrisk. I dessa studier kan man studera orsaks-samband, exempelvis hur ett visst kostintag relaterar till riskfaktorer, midjeomfång eller vikt, givet att man tagit hänsyn till relevanta förväxlingsfaktorer. Hög extern validitet det vill säga att de samband man finner mellan exempelvis kostintag och risk gäller i ”verkligheten”. Kan ligga till grund för kostre-kommendationer.

[14, 15]

Observationsstudier, tvärsnittsstudier Från tvärsnittsstudier kan man inte dra slutsatser om orsakssamband då man endast gör mätningar vid ett tillfälle på samma individ. Man kan i dessa studier studera hur ett visst kostintag relaterar till exempelvis riskfaktorer eller midjeomfång eller vikt.Tvärsnittsstudier ligger inte till grund för kostrekommendationer.

[16]

Meta-analyser Här har man värderat resultaten från en rad studier i en och samma analys. Det betyder oftast att man får ett mycket stort deltagarantal. Om studierna som ingår i meta-analysen har sökts fram genom en systematisk litteraturundersökning kan resultaten ligga till grund för kostrekommendationer.

[17-19]

Tabell 1. Slutsatser från olika typer av studier, studiernas kvaliteter och olika egenskaper, några exempel och referenser.




Observera att vi endast kan skicka paketet till organisationer ej privata adresser.

Calmino group AB -‐ Sahlgrenska Science Park, 413 46 Göteborg -‐ www.proibs.se

Beställ prover och information!

Paketet är helt kostnadsfritt för dig som arbetar inom vården och innehåller bland annat prover och informationsmateral.

Nu �nns ett nytt informationspaket för PROIBS - ett livsmedel för kostbehandling av IBS.

Maila dina kontaktuppgifter till [email protected] så kommer paketet inom några dagar!

Annons Dietistaktuellt Calmino - Proibs 120410 183x65.pdf 1 2012-03-23 08:54:29

DRF:s ANVÄNDARKONFERENS NUTRITIONSBEHANDLINGSPROCESSEN (NCP) OCH IDNT

Måndag 21 maj, Magnus Ladulåsgatan 63A, StockholmSista anmälningsdag den 13/4

Anmälningar tas emot via www.confacta.eu/ncp2012

PROGRAM9.30- 9.40 Elisabet Rothenberg, Ordförande Dietisternas Riksför-bund (DRF) hälsar välkommen9.40-11.15 (kaffepaus 10,45 – 11.00) Nutritionsbehandlingspro-cessen (NCP), Internationell Dietetik samt Nutritionsterminologi (IDNT). Erfarenheter från olika delar av Sverige:Lena Martin, Karolinska UniversitetssjukhusetLotta Copland, Sahlgrenska UniversitetssjukhusetEmma-Maria Viklund/Christina Walter, Norrbotten Kjersti Bruun Börjesson, Habilitering och hälsa GöteborgUlrika Bentzer, Landstinget Sörmland11.15-11.30 Information om IDNT version 4 Ylva Orrevall, DRF:s arbetsgrupp för etisk kod och terminologi11.30-12.15 Vad behöver dietister veta om informatik? Christina Sollenberg, DRF:s arbetsgrupp för etisk kod och termi-nologi12.15- 13.15 Lunch och utställning13.15-15.30 Workshops:• Grunderna i NCP och IDNT• Kvalitetsgranskning av journaldokumentation• NCP i kombination med ICF• NCP och IDNT som en strategisk ledningsfrågaKaffe kommer att serveras under eftermiddagens workshops 15.30-16.30 Avslutningsdiskussion och summering

WORKSHOPSWorkshop 1: Grunderna i NCP och IDNT. Workshop för de som vill komma igång Workshopledare: Lena Martin och Susanne Nilsson, Karolinska Univer-sitetssjukhuset, Stockholm

Workshop 2: Hur kan vi kvalitetsgranska dietistens journal-dokumentation utifrån nutritionsbehandlingsprocessen?Workshopledare: Elin Lövestam, doktorand, Institutionen för kostveten-skap, Uppsala Universitet

Workshop 3: Nutritionsbehandlingsprocessen och Interna-tionell klassificering av funktionstillstånd (ICF) Hur går vi vidare?Runt om i Sverige finns det dietister som är hänvisade till att dokumentera enligt ICF men som skulle vilja använda sig av NCP och IDNT. I denna workshop kommer vi att diskutera erfarenheter av detta. Workshopledare: Karolina Snellström, Täby PrimärvårdsRehab, Ylva Or-revall, Karolinska Universitetssjukhuset

Workshop 4: NCP och IDNT som en Strategisk lednings-frågaChefsdietister och verksamhetsföreträdare erbjuds en egen work-shop kring strategiska ledarskapsfrågor rörande införande och till-lämpning av NCP och IDNT.Workshopledare: Petra Sixt, Elisabet Rothenberg Sahlgrenska Universi-tetssjukhuset och Christina Sollenberg Stockholms Läns Landsting

Vid eventuella frågor gällande konferensen, kontakta Christina Sol-lenberg via [email protected].

Användarkonferensen arrangeras av

VÄLKOMMEN!

vMetoderna ger hög precision men är mycket dyra och

används oftast inte i studier där man har andra syften än att validera ett kostintag. Kostregistreringsmetoder är billigare att genomföra och analysera än biomarkö-rer. Kostdagböcker varierar i längd och metod, till exem-pel för uppskattning av portionsstorlek och noggrann-het när det gäller beskrivning av livsmedel och maträtter. Därmed varierar också precisionen i resultaten. Kostdag-böcker används ofta som komplettering för att verifiera andra metoder.

24-timmars recall ger en ögonblicksbild av kostinta-get och livsmedelsfrekvensformulär (FFQ) är ofta utar-betade för att täcka in endast delar, även om några ger mått på hela kosten. Frekvensformulär har den nackde-len att portionsstorlekarna är standardiserade, vilket inte alltid överensstämmer med den mängd deltagaren äter.

Både under- och överrapportering är problem som påverkar resultatet. Ofta felrapporteras livsmedel som ger ett stort avtryck i näringsintaget, både vad gäller till exempel söta drycker, snacks och godis, kaffebröd och snabbmat – och frukt och grönt. Det finns metoder som kan justera för felrapporteringen, men dessa blir ändå en osäkerhetsfaktor när det gäller att bedöma hur kos-ten påverkar hälsan, och de statistiska sambanden försva-gas. För att underlätta arbetet, spara tid och öka precisio-

nen i resultaten efterfrå-gas ofta enklare tekniska lösningar.

Kostintervention och följsamhetVad är det man interve-nerar på? Är det en kost-faktor eller är det fle-ra, är det näringsämnen eller livsmedel? Är det kost i kombination med fysisk aktivitet? Hur ser kontrollgruppen ut och vilka råd har de som in-går i den gruppen fått? Är intensiteten i rådgiv-ningen lika i interven-tions- respektive kon-trollgruppen?

När man läser om en studie kan en checklis-ta (se faktaruta) vara en hjälp för att kolla av vik-tiga faktorer som kan påverka resultat och följ-

samhet till kostråden.Att patienter i en behandling ges möjlighet att fatta

egna beslut och ta eget ansvar för sina matvanor är posi-tivt och påverkar med största sannolikhet följsamheten till kostförändringarna över tid. Förutsättningarna att göra förändringar i kostvanorna skiljer sig också mellan människor. Därför försöker man göra studier så lika den verkliga behandlingssituationen som möjligt.

Viktigt att skilja på energiandel och mängdEn viktig aspekt som alls inte fått den plats i debat-ten som den borde när man diskuterar energireducerade koster är energiandelen kolhydrat, fett och protein. Of-ta beskrivs energiandelen kolhydrater i LCHF-kost va-ra 5-10 E% och andelen fett 55-60 E%. Denna kost kan se fettrik ut men när kosten är energireducerad är de ab-soluta gram-mängderna av fett begränsade. Vid låga en-ergiintag (1200-1600 kcal/dag) som är en vanlig nivå för kvinnor, blir ofta de absoluta mängderna fett lägre än vad kvinnor i allmänhet äter.

Sammanfattningsvis, energiandel fett respektive kol-hydrat och absoluta mängder av fett och kolhydrat i kos-ten är två helt olika saker och ska värderas därefter. En hög energiandel fett behöver inte betyda att kosten är fettrik om energiinnehållet är lågt.

– När personer som säger sig äta mycket fett enligt LCHF-dieten och samtidigt minskar i vikt är det alls in-te tal om någon fettrik diet i absoluta mängder även om energiandelen fett kan vara betydande, poängterar Ing-rid Larsson.

Enskilda kostfaktorer respektive hela kostenDet är ofta svårt att peka på en enskild faktor och veten-skapligt styrka att det är just den livsstilsförändringen som påverkar hälsan. Det finns det ett antal faktorer som påverkar utfallet, detta gäller förstås även hos människor som gör kostförändringar på egen hand.

Det kan vara enklare att se kopplingar mellan kost-mönster och sjukdom, än mellan enskilda kostfaktorer och sjukdom, detta på grund av så kallad co-linearitet.

Co-linearitet är ett statistiskt fenomen som gör att kopplingen mellan sjukdom och en kostfaktor, där kost-faktorn hänger ihop med en annan kostfaktor, till exem-pel att en kost som har lågt fettinnehåll även har högt fi-berinnehåll, inte blir statistiskt säkerställt när man juste-rat statistiskt för den andra faktorn. Detta sågs exempel-vis i Diabetes Prevention Study [20]. Uttalanden som ”det saknas evidens för att kost med lågt fettintag förebyg-ger diabetes” och ”det saknas även evidens för att högt fi-berintag förebygger diabetes” beror just på co-linearitet. Lågt fettintag i kombination med högt fiberintag före-bygger diabetes [21], men när man justerar för en kost-faktor kan det statistiska sambandet försvinna mellan en annan kostfaktor och sjukdomen. De som är bokstavs-trogna tolkar detta som att det saknas kunskap om hu-ruvida lågt fettintag respektive högt fiberintag förebyg-ger diabetes

Ofta är kosten bara en del i ett större livsstilspa-ket som man erbjuder i studier. Vi vet också att även om man ber människor att göra endast en förändring, exem-pelvis att äta mer grönsaker och frukt, passar många på att göra fler förändringar exempelvis vara mer fysiskt ak-tiv, dricka mindre alkohol, sluta röka, sova mer och stres-sa mindre. Detta kan leda till att effekten av det som var huvudsyftet i studien (äta mer grönsaker och frukt) späds ut beroende av vilka ytterligare förändringar man gör. Hur stor effekt kosten i sig ger, och vilka effekter man får av andra åtgärder och faktorer som påverkar livskvalite-ten, blir då svårt att bedöma.

Checklista när man läser en studie• Vilken typ av studie är det (se tabell)?• Vilken typ av försökspersoner ingår? Sjuka, friska, män, kvinnor, unga, äldre?• Hur många är deltagarna i studien?• Hur lång är studien?• Vilken är kostinterventionen?• Vilka råd får kontrollgruppen?• Har kostintaget mätts? Om ja, med vilken/vilka metod(er)? Har dessa resultat presenterats i artikeln?• Har följsamhet mätts? Med vilken metod?• Hur många besök kallas försökspersonerna till? Är antalet besök lika i interventions- och kontroll-grupp?• Har studien en uppföljning?• Hur stort är bortfallet under studiens gång? Är bortfallet lika stort i interventions- respektive kontrollgrupp?• Vilka resultat har presenterats?• Tycker du att resultaten och slutsatserna i studien är rimliga i förhållande till det du förväntat dig?

R34 vol. XXI april 2012 DietistAktuelltNo 2

Referenser1. Axen KV, Axen K: Longitudinal adaptations to very low-carbohydrate weight-reduction diet in obese rats: body composition and glucose toleran-ce. Obesity 2010, 18:1538-1544.2. Jornayvaz FR, Jurczak MJ, Lee HY, Birkenfeld AL, Frederick DW, Zhang D, Zhang XM, Samuel VT, Shulman GI: A high-fat, ketogenic diet causes hepatic insulin resistance in mice, despite increasing energy expen-diture and preventing weight gain. American journal of physiology Endocrino-logy and metabolism 2010, 299:E808-815.3. Ambring A, Johansson M, Axelsen M, Gan L, Strandvik B, Friberg P: Mediterranean-inspired diet lowers the ratio of serum phospholipid n-6 to n-3 fatty acids, the number of leukocytes and platelets, and vascular en-dothelial growth factor in healthy subjects. The American journal of clinical nutrition 2006, 83:575-581.4. Boden G, Sargrad K, Homko C, Mozzoli M, Stein TP: Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2005, 142:403-411.5. Leptin and obesity. Indian J Med Sci 2001, 55:273-274.6. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams T, Williams M, Gracely EJ, Stern L: A low-carbohydrate as com-pared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med 2003, 348:2074-2081.7. Volek JS, Phinney SD, Forsythe CE, Quann EE, Wood RJ, Puglisi MJ, Kraemer WJ, Bibus DM, Fernandez ML, Feinman RD: Carbohydrate res-triction has a more favorable impact on the metabolic syndrome than a low fat diet. Lipids 2009, 44:297-309.8. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S: A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003, 348:2082-2090.9. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ: Com-parison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. Jama 2005, 293:43-53.10. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, Ryan DH, Anton SD, Mc-Manus K, Champagne CM, Bishop LM, Laranjo N, et al: Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohy-drates. The New England journal of medicine 2009, 360:859-873.11. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, et al: Weight loss with a low-car-bohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. The New England journal of medi-cine 2008, 359:229-241.12. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, Makris AP, Rosenbaum DL, Brill C, Stein RI, Mohammed BS, Miller B, Rader DJ, et al: Weight and metabo-lic outcomes after 2 years on a low-carbohydrate versus low-fat diet: a ran-domized trial. Annals of internal medicine 2010, 153:147-157.13. Siegel RM, Rich W, Joseph EC, Linhardt J, Knight J, Khoury J, Daniels

SR: A 6-month, office-based, low-carbohydrate diet intervention in obese teens. Clinical pediatrics 2009, 48:745-749.14. Salmeron J, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rimm EB, Willett WC: Dietary fat inta-ke and risk of type 2 diabetes in wo-men. The American journal of clinical nutrition 2001, 73:1019-1026.15. Carty CL, Kooperberg C, Neu-houser ML, Tinker L, Howard B, Wactawski-Wende J, Beresford SA, Snetselaar L, Vitolins M, Allison M, et al: Low-fat dietary pattern and change in body-composition traits in the Women’s Health Initia-tive Dietary Modification Trial. The American journal of clinical nutrition 2011, 93:516-524.16. Brandhagen M, Forslund HB, Lissner L, Winkvist A, Lindroos AK, Carlsson LM, Sjostrom L, Larsson I: Alcohol and macronutrient intake patterns are related to general and central adiposity. European journal of clini-cal nutrition 2012, 66:305-313.17. Skeaff CM, Miller J: Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab 2009, 55:173-201.18. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A: Adherence to Mediter-ranean diet and health status: meta-analysis. Bmj 2008, 337:a1344.19. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, Greenland P: Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of cohort studies. Circulation 2004, 109:2705-2711.20. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilan-ne-Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001, 344:1343-1350.21. Lindstrom J, Peltonen M, Eriksson JG, Louheranta A, Fogelholm M, Uusitupa M, Tuomilehto J: High-fibre, low-fat diet predicts long-term weight loss and decreased type 2 diabetes risk: the Finnish Diabetes Preven-tion Study. Diabetologia 2006, 49:912-920.22. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, Haugh MC, Henry D, et al: Grading quality of evidence and strength of recommendations. Bmj 2004, 328:1490.

qIngrids bästa tips för att hålla sig à jourIngrid Larsson menar att man kan vinna på att då och då lägga lite fritid på att läsa vetenskapliga studier och hänga med i vad som händer i forsk-ningsvärlden. Det man får igen kan lätt upplevas som mer värdefullt än den tid man behöver lägga ned.

Utveckla nätverk, håll kontakten med utbild-ningsorterna och kollegor. Dela med er av nya kun-skaper, ta tillvara på de tillfällen man ändå träffas, låt träffarna också ha ett vetenskapligt innehåll och diskutera ur olika synvinklar.

Diskutera med kollegor: en till synes ”enkel” frågeställning kan ge nya insikter och kunskaper när man tar tillfället i akt för en diskussion.

– Det kanske känns svårt ibland att våga lämna ut sig – men alla kan inte kunna allt!

En rykande aktuell och neutral bok om fettsyrornas stora betydelse vid hälsa och sjukdom med den allra senaste forskningen uppdaterad fram t.o.m. februari 2012. Inom varje område berörs, förutom fettsyrornas roll, även förekomst, orsaker, läkemedelsbehandling och särskilt annan komplementärmedicinsk behandling vid en rad tillstånd och sjukdomar.

Olle Haglund är medicine doktor och disputerade 1993 med en avhandling om omega-3-fettsyrornas betydelse vid hjärtkärlsjukdom. Han anses som en av de främsta experterna i Norden på fettsyror.

Boken utkommer i början av mars 2012. Cirkapris 220:-

Kan beställas från Medhag AB: [email protected]

Omega-3-revolutionenoch mycket annat om hälsa och sjukdom


Magnus Forslin


ellt.com


Liksom i exemplet med ”dietistlegitima-tionen” är likheterna mellan Danmark och Sverige ofta påfallande när det gäller die-

tisternas yrkesvillkor – lagstiftning, omständighe-ter och inte minst svårigheter kan uppfattats som karbonkopior av varandra. Men danskarna ten-derar att lösa sina problem lite snabbare. För ett par år sedan vände sig danska privatpraktiseran-de dietister till FaKD (Foreningen av Kliniske Diæ-tister), den danska fackliga yrkesföreningen. De var mycket bekymrade över att olika skattekontor plötsligt hade börjat momsbelägga deras rådgiv-ningstjänster.

Myndigheten hade motiverat detta med att man ansåg att dietisterna tillhandahöll ”alternativ-behandling”, vilket naturligtvis uppfattades som mycket provocerande för en yrkeskår som i över 15 år omfattats av dansk hälso- och sjukvårdslag1.

FaKD kontaktade flera skattekontor i ärendet och fick till slut en förhandling med den centrala

Momsbefriad förebyggandekostrådgivning – det danska exemplet

De danska dietisterna har under årens lopp vid flera tillfällen visat vägen när det gäller att vinna terräng för kårens yrkesfrågor, till exempel fick de den 9 april 1996 med klar majoritet igenom proposition L178 i Folketinget, vilket gav dem legitimation. En framgång som kom att inspirera svenska dietister i sin kamp att för få legitimation. I Danmark har man också fått till stånd ett föredömligt system vad gäller privat privatpraktiserande dietister och mervärdeskatt. Ett system som både dietister och myndigheter är nöjda med, och som dessutom ligger i linje med EU:s momsdirektiv. Ett system som vi i Sverige har all anled-ning att ta intryck av.

skattemyndigheten, som först ställde sig ytterst kall-sinnig till FaKD:s propåer, men som efterhand skif-tade fot.

Danmark har, liksom Sverige, inlemmat EU:s ar-tikel 132.1c i sin lagstiftning (se Da 1.12), dvs moms undantas ”sjukvårdande behandling som ges av medi-cinsk eller paramedicinsk yrkesutövare såsom dessa defi-nieras av medlemsstaten”, och den danska skattemyn-digheten hade inte från början klart för sig dietist-kårens kompetens (Bachelor of Science in Nutrition and Health (PBES)) och formella auktorisering (le-gitimation), som tydligt definierar professionen, in-te minst i förhållande till ”alternativa kostrådgivare”. FaKDs pedagogiska insats på myndighetsnivå för-ändrade läget dramatiskt, och man har nu precise-rat och justerat momspraxis för de privatpraktiseran-de dietisterna:

Kliniska dietister har i Danmark under många år varit undantagna moms vad gäller kostbehandling, men med den nya skrivningen blir också förebyg-

Dietisten&Jobbet

”Skall jag fakturera med eller utan moms?” Del 3

1Analogin med svenska omständigheter är uppenbar: Skattemyndigheterna tycks ha en ganska grumlig bild av dietistens kompetens och profession. Och som en av det svenska skatteverkets momsexperter uttryckte det i en parabel:”Som exempel kan nämnas fotvård där

yrkesutövare endast kan undantas från mervärdesskatt där kunden kommer med remiss från läkare medan de som kunder som s. a. s. anländer av sig själva må vara i förebyggande syfte eller med reella problem ändock förvärvar en tjänst som är mervärdesskattepliktig[sic]”

Momsbefriad förebyggandekostrådgivning – det danska exemplet

gande kostrådgivning undantagen:

”…rådgivningen har til formål at forebygge, diagnosticere, be-handle og så vidt muligt helbrede [bota] sygdomme eller sundheds-mæssige uregelmæssigheder.”

Konkret innebär detta då det gäller kostbehandling att en sjuk-dom måste vara diagnosticerad. Däremot behöver det inte fö-religga någon remiss eller någon form av rekommendation från läkare, för att behandling skall vara momsbefriad.

När det gäller förebyggande kostrådgivning riktad till fris-ka personer skall det – för att uppfylla kravet om momsbefrielse – föreligga en förhöjd risk att utveckla en eller flera sjukdomar. Det innebär i praktiken att personen som erhåller kostrådgiv-ning exempelvis har:

• förhöjt blodtryck• förhöjt blodsocker• förhöjt kolesterol• eller ett BMI på 30≤.

Detta är som bekant exempel på faktorer som ökar risken att ut-veckla typ 2-diabetes, hjärt-/kärlsjukdom, etc, och utgör därmed grund för momsbefrielse. (Det är emellertid, föga görvånande, momsbelagt med kostrådgivning till friska människor som inte löper någon risk att utveckla sjukdom.)

Den momsbefriade, förebyggande kostrådgivningen ställer också krav på att den privatpraktiserande dietisten på anmodan skall kunna presentera någon form av dokumentation som styr-ker att patienten verkligen har en förhöjd risk, och där det inte finns någon remiss från läkare, som t ex ett påvisat förhöjt blod-socker.

(I Danmark har man ytterligare en momsrelaterad fördel: Om man inte tillhandahåller momsbelagda tjänster för mer än 50.000 DKK behöver man inte alls fakturera moms. Men det är en annan fråga.)

Den danska exemplet är inte unikt i Europa, däremot tycks den svenska ”snäva tolkningen” av EU:s mervärdesskattedirektiv sakna motsvarighet inom unionen. Svenska momsexperter häv-dar att man valt att anlägga en strikt tolkning när det gäller be-handlingsformer som omfattas av sjukvårdbegreppet visavi sjuk-vårdande behandling, men den bild som växer fram är att det in-te är en fråga om tolkning, utan snarare om en missuppfattning som bl a grundar sig på bristande kunskap om dietistkårens pro-fession och kompetens.

Ta del av den danska momslagstiftningen rörande ”fritagelse av kostrådgivning”:

www.skat.dk/SKAT aspx?oId=1942261&vId=0

Så loven sigerKostrådgivning omfattes som udgangspunkt kun af momsfri-tagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, når rådgivningen har til formål at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder.Dette betyder, at kun kostrådgivning i form af diætbehandling og ernæringsvejledning som udgangspunkt omfattes af momsfrita-gelsen, mens øvrig kostrådgivning er momspligtig.Det er endvidere en betingelse for momsfritagelse, at kostrådgiv-ningen foretages som led i udøvelsen af lægegerning eller dertil knyttede erhverv.

Nu har vi halal- och koshercertifiering på

våra produkter!

Se hela listan på www.fresenius-kabi.se. Där kan du också anmäla dig till vårt nyhets-brev och få kontinuerlig produktinformation samt tips och nyheter inom nutrition.

KOSHER

HALAL

CERTIFIERAD

Kopia av Certifierad.indd 1 2012-04-02 09:37:39


Sen insättning av parenteral nutrition är förknippat med snabbare återhämt-ning och färre komplikationer än tidig

dito – det är den konklusion som forskargrup-pen kring dr Greet Van den Berghe gör i en nyligen publicerad artikel i tidsskriften New England journal of Medicine.

I DRFs referensgrupp för enteral och pa-renteral nutrition har vi gått igenom artikeln och det finns en rad begränsningar i studien att ta hänsyn till. Avsikten med studien sägs vara att jämföra de europeiska riktlinjerna för parental nutrition uppsatta av ESPEN, med rekommendation om inledande av paren-teral nutrition inom 48 timmar till kritiskt sjuka patienter med de amerikanska och kanadensiska riktlinjerna som förespråkar parenteral nutrition efter 8 dagar. Tittar man sedan närmare på hur studien genomförs så ser man att ESPEN:s riktlinjer inte har följts i den grupp som kallas ”Early PN” och som fått tidigare insatt parenteral nutrition.

Med den här studien som grund ser vi inte att det finns underlag i dagsläget för att ifrå-gasätta en tidig insatt parenteral nutrition enligt ESPEN:s riktlinjer.

4640 patienter inkluderades i denna multicenterstudie, en imponerande siffra för att göra en studie på nutritionsbehandling på

Referensgruppen för enteral och parenteral nutritionkommenterar studie om parenteral nutrition:

Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults1

Conclusion: “Late initiation of parenteral nutrition was associated withfaster recovery and fewer complications, as compared with early initiation.”

IVA men tittar man närmare ser man att 2818 av dessa, alltså mer än 60 % av patienterna var hjärtkirurgiska patienter. Dessa patienter klassificeras, förutsatt att operationen gått enligt plan, vanligen inte som kritiskt sjuka. Patientgruppen kan vanligtvis äta normalkost inom några dagar och är således inte den huvudsakliga målgruppen för parenteral nutrition på IVA enligt ESPEN:s riktlinjer. Det kan vara en anledning till att nästan 40 % av patienterna i studien hade skrivits ut från IVA redan på dag 3. Randomiseringen till sen eller tidig PN-grupp var inte i linje med ESPEN:s riktlinjer. Studiematerialet var av förklarliga skäl heller inte blindat.

Alla patienterna i ”Early PN”-gruppen fick glukosdropp 20 % dag 1 och dag 2 vilket inte är brukligt och heller inget som står att läsa i ESPENS riktlinjer. Alla patienter i den tidiga gruppen, utom kvinnor över 60 år, har fått för mycket energi i förhållande till sitt behov under de första dagarna. Ingen patient, varken i den tidiga eller sena gruppen har fått glutamin som tillsats till sin parenterala nutrition vilket är en grad A rekommendation enligt ESPEN och viktigast av allt, parenteral nutrition gavs till alla patienter, utan bedöm-ning om de behövde artificiell nutrition eller kunde tolerera enteral nutrition eller inte.

Den sena PN-gruppen (”Late PN”) hade en 6,3 % större sannolikhet att skrivas ut från IVA och sjukhus tidigare. Parenteral nutrition

initierades enlig studieprotokollet på dag 3. PN sattes in med de slutliga målnivåerna redan samma dag ( ESPEN:s riktlinjer rekom-menderar en upptrappning på 2-3 dagar.) Eftersom ett av målen var att noga övervaka den metaboliska toleransen under minst 24 timmar efter insättning av PN kan detta ha haft en inverkan på utskrivningen från IVA, dvs förlängt tiden på IVA och alltså påverkat studiens resultat felaktigt. Den tidiga grup-pen hade också en något högre förekomst av nya infektioner på IVA (26,2% vs 22,8) vilket också kan förklara den något längre vårdtiden på IVA (1 dag). Eventuella senare infektioner på andra avdelningar rapporterades inte i studien.

Greet Van Der Berghe publicerade redan 2001 en studie med strikt glukoskontroll som fick stor uppmärksamhet och stor genom-slagskraft. Hyperglykemi var associerat med ökad mortalitet och många intensiv-vårdsavdelningar ändrade sina rutiner för glukoskontroll. Men fristående bekräftade studier har efter det misslyckats med att reproducera dessa resultat, vilket har fått till följd att den senaste litteraturen och praxis på IVA inte längre rekommenderar en snäv blodglukoskontroll hos kritiskt sjuka patienter med påföljande risk för hypoglykemi. Trots det är det just en strikt glukoskontroll som har använts i studien med mål på 4,4 till 6,1 mmol/L. Målet uppnåddes i båda grupperna

1Michael P. Casaer, M.D., Dieter Mesotten, M.D., Ph.D., Greet Hermans, M.D., Ph.D, et al. N Engl J Med 2011; 365:506-517August 11, 2011

Den 8 februari hölls ett eftermiddagsse-minarium i Robergsalen på Akademis-ka sjukhuset till dietist Christina Perssons

ära. Anledningen till seminariet var dels att Chris-tina nyligen har gått i pension efter lång tjänstgö-ring på sjukhuset, dels var det på dagen tio år se-dan Christina försvarade sin doktorsavhandling ”Improved Nutritional Support in Cancer Patients” i samma lokal.

Eftermiddagen inleddes med ett föredrag av Christina själv där hon berättade om sin upp-växt och karriär. Därefter tog ett antal kollegor och medarbetare från Akademiska sjukhuset och Upp-sala universitet vid och beskrev i olika kortare anfö-randen upp ämnen som berörde Christinas klinis-ka tjänstgöring, hennes forskningsområden samt gedigna undervisningserfarenhet. Under sin karri-är har Christina Persson medverkat i ett 20-tal oli-ka forsknings- och kvalitetsutvecklingsprojekt in-om nutrition och cancervård, vilket hittills har ge-nereratat 15 vetenskapliga publikationer och fle-ra presentationer vid internationella, vetenskapliga kongresser. Hon har undervisat i kurser inom äm-nena klinisk nutrition och cancer vid Dietistpro-grammet, Specialistsjuksköterskeprogrammet och Läkarprogrammet och har även varit aktiv som handledare för uppsatsstudenter på C- och D-ni-vå. Christina Persson har under många år varit en-gagerad i Dietisternas riksförbunds Vetenskapli-

Uppskattat Christina Persson-seminarium arrangerat den 8 februari 2012, Akademiska sjukhuset, Uppsala

ga råd såväl som i referensgruppen Dietister inom Onkologi.

Eftermiddagen avslutades med gemensamt mingel och lättare tilltugg. Seminariet besöktes av ett 50-tal åhörare.

Anna Pettersson

Leg dietistKlinisk Nutrition

Akademiska sjukhuset,Uppsalaanna.e.pettersson@

akademiska.se

Christina persson


med högre insulindoser i tidiga PN-gruppen än i den sena PN-gruppen (median 58 IE vs 31 IE insulin). Denna intervention resulterade i betydligt fler fall av hypoglykemi (81 vs 45 patienter, P = 0,001) i den sena PN-gruppen.

Den slutsats vi i gruppen har dragit är att:

• Studiepopulationen inte var representativ för en ”vanlig” IVA-population. Mer än 60 % av patienterna var hjärtkirurgiska patien-ter och dessa vårdas normalt inte på IVA i Sverige. Patienterna i studien var inte kritiskt sjuka så som vi skulle definiera dem. • Indikation för PN och eller EN var inte ett inklusionskriterium. Patienter som inte borde ha fått parenteral nutrition fick det alltså ändå• Samtliga i ”Early PN”-gruppen fick 20% glu-koslösning dag 1 eller 2, vilket inte på något sätt är rekommenderat. • Den parenterala nutrition som gavs över-

ensstämde inte med ESPENS-riktlinjer. • Intensiv insulinbehandling som tillämpades är inte state-of-the-art. • Andelen nutritionsrelaterade komplikatio-ner var jämförbara i grupperna (18,8% mot 18,2 % i tidig vs. sen PN). • Mortaliteten var jämförbar mellan grupper-na oavsett fas (90-dagars mortalitet i båda grupperna 11,2%).

Med den här studien som grund finns i dagsläget inget underlag för att ifrågasätta en tidig och i rekommenderad dos parenteral nutrition enligt ESPEN:s riktlinjer.

Att notera är att det efter denna publika-tion kommit en publikation och ett ESPEN-abstract (ska publiceras i Lancet) som visar på positiva resultat med tidig PN, förutsatt att gällande riktilinjer (ESPEN guidelines för parenteral nutrition) följs:

1. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, Grozovski E, Theilla M, Frishman S, Madar Z. “The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, ran-domized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients.” Intensive Care Med 2011; 37:601-609

2. Graf S, Clerc A, Heidegger CP, Thibault R, Berger M, Pichard C. ”What is the energy deficit level associated to higher risk of infec-tion in intensive care unit (ICU) patients?” Abstract Clinical Nutrition Supplements Vol 6 Suppl 1 2011 (ESPEN congress 2011): PP030-MON. In press: Lancet D-11-05219

Professor Jan Wernerman vid Karolinska sjukhuset har också skrivit en medicinsk kommentar I läkartidningen nr 11 2012 volym 109 “Att ge parenteral nutrition initialt på IVA är inte självklart”. I kommentaren ställer Wernerman bland annat frågan om glukos-tillförseln har någon betydelse.

Arbetet med att förverkliga en gemensam informationsstruktur och ett nationellt fack-språk fortgår i nära samarbete mellan Social-

styrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Center för eHälsa i samverkan (CeHis). Företrä-delsevis syftar arbetet till att skapa regler och model-ler för informationsutbyte samt tillämpning av existerande kodverk som är praktiskt användningsba-ra i hälso- och sjukvården. Projek-tet kring informationsstruktur för standardiserade vårdplaner utgår från arbetet inom Nationell infor-mationsstruktur (NI), Tillämpad informationsstruktur (TIS) samt Nationellt fackspråk inom vård och omsorg (NF). NI fokuserar på vård och omsorgens kärnpro-cess, i vilken patienten möter pro-fessionella aktörer runt sitt hälsoä-rende. Ett hälsoärende håller ihop vård- och omsorgsprocessen i ett helhetsperspektiv och är den administrativa beteck-ningen på en sammanhållen process oavsett organisa-toriska gränser. Den del av kärnprocessen som utförs inom hälso- och sjukvården kallas klinisk process. En klinisk process omfattar samtliga aktiviteter i en kedja sett ur patientens perspektiv, oavsett organisatoriska gränser, inblandade professioner eller vårdnivåer. In-formation från kliniska processer ska kunna användas för flera syften så som; kunskapsstyrning, dokumenta-tion, uppföljning och resurshantering.

Nationell informationsstrukturför standardiserade vårdplaner

I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem (1) bör hälso- och sjukvårdens klinis-ka processer styras systematiskt utifrån mål och krav på kvalitet. Ett sätt att styra vården utifrån bästa till-gängliga kunskap och evidens är att tillämpa standar-diserade vårdplaner. Standardiserade vårdplaner med

nationell informationsstruktur bidrar till God Vård (2) genom att skapa ett jämförbart underlag för att styra, ut-värdera och utveckla verksamheter och processer samt möjliggöra jäm-förelser mellan vårdgivare och pro-fessioner vilket i sin tur bidrar till en ökad samsyn på verksamhet och pro-cesser. Detta främjar samverkan över organisatoriska gränser och mellan professioner, vilket torde ge ett effek-tivt resurs- och kompetensutnyttjan-de. Därtill skapas förutsättningar för vård på lika villkor genom att tillhan-dahålla en nationellt beslutad nivå på vården oavsett var och av vilken vård-

givare vården ges. Professionen kan också stödjas i sin planering och uppföljning i processen samt i valet av kunskapsbaserade aktiviteter. Genom tydligt definie-rade begrepp, termval som är samordnade och en do-kumentation som är strukturerad, entydig och kom-municerbar underlättas en patientfokuserad vård.

Behovet av att använda standardiserade vårdpla-ner har funnits sedan länge och tillämpas i varieran-de grad inom hälso- och sjukvården. Merparten av de vårdplaner som finns har skapats lokalt och inom den

”En standardiserad vårdplan ska vara uppbyggd

efter den nationella informationsstrukturen, använda det nationella

fackspråket som terminologi och grundas på ett

kunskapsunderlag och som beskriver alla kompetensers aktiviteter som utförs i den

kliniska processen”

Christina Sollenberg

Leg dietist MSc in Health

informaticsEnhetschef

Branschinfrastruk-tur - eHälsa och

Strategisk ITHälso- och sjuk-

vårdsförvaltningenStockholms Läns

Landstingchristina.sollen-

[email protected]


egna professionen, samt omfattar normal-förloppet. Det saknas också en nationell samordning kring vårdplaners innehåll, struktur eller terminologi. Syftet med projektet ”Nationell informationsstruktur för standardiserade vårdplaner” har varit att ta fram en referensmodell som beskriver informationsstrukturen för alla typer av standardiserade vårdplaner som kan an-vändas inom hälso- och sjukvårdens kli-niska processer. Vårdplaner som tas fram enligt denna referensmodell ska kunna användas som beslutsstöd och möjliggö-ra koppling till kunskapsunderlag. De ska även kunna fungera som mallar för doku-mentation av vårdens kärnprocesser samt utgöra underlag för uppföljning och in-rapportering till nationella kvalitetsregis-ter. Därtill ska de kunna ge stöd för akti-vitets- och resursplanering.

Projektet har pågått mellan februari 2010 – maj 2011 och har under den pe-rioden gjort en verksamhetsanalys enligt RIV-metoden (v. 2.0) och därefter arbetat fram en referensmodell för informations-struktur för standardiserade vårdplaner. RIV står för Regelverk för Interoperabi-litet (informationsutbyte) inom Vård och omsorg, vilket syftar till att information ska kunna hanteras och förstås på samma sätt i alla system. RIV-metoden omfat-tar fyra delar som brukar förkortas VITS (Verksamhet, Informatik, Teknik samt Säkerhet). Verksamhetsperspektivet om-fattar arbetsflöden och processer, infor-matik handlar om informationens inne-håll och struktur, teknik inbegriper teknik och kommunikation, och säkerhet han-terar krav ur både patient och utförarper-spektivet.

Fakta: VÅRDPLAN

Process: En process är: ”ett nätverk av samman-hängande aktiviteter som upprepas i tiden och vars syfte är att skapa värde åt någon/något”. Det handlar om att koordinera arbetsuppgifter mellan människor och få ett lag/team som jobbar för ett gemensamt mål med insikt och förståelse för allas bidrag till resultatet. Vad som åstadkoms och för vem detta görs och huruvida det är värdeskapande för individens hälsoförhållande. Vilka aktivitetstyper används för att skapa detta värde

Vårdprocess: Följd av aktiviteter eller åtgärder som utförs för en patient, avseende ett visst hälsoproblem, mellan inkommen vårdbegä-ran och avslag av vårdbegäran eller avslut av vårdåtagande

Arbetsflöde: I kartläggningen av ett arbets-flöde synliggörs vem som gör vad och utifrån vilken roll. I vilken ordning saker görs samt när och vem som uppfattar, bedömer och gör olika ställningstaganden

Vårdplan: En vård- och omsorgsplan beskriver hälso- och sjukvård för en enskild patient. Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsam-mans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående och tas i regel fram med den enskildes samtycke. Den ska innehålla mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Vårdplanen kan beskriva insatser/åtgärder inom ett verksamhetsområde eller samordnade insatser/åtgärder mellan flera verksamhetsområden. Vårdplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering.

Nästa stegDet är viktigt att dietister känner till att informationsmodellen finns och påta-lar att denna bör användas vid uppbygg-nad av olika standardiserade vårdplaner. Detta utgör ett utmärkt tillfälle att bely-sa var i processen olika nutritionsrelatera-de aktiviteter behöver utföras och att die-

Finns i Hälsobutik, ICA och Vårdapoteket • Lindroos Hälsoagenturer • www.lindroos.net • 019-331510

®

®

• Enskilt förpackade tabletter• Hygieniskt och praktiskt• Runda tabletter som smälter snabbt i munnen

Druvsocker

• Kontakta oss för mer information och prover

- i praktisk portionsförpackning

tisten har ett unikt kunskapsområde som ska utnyttjas på ett optimalt sätt. Det ger också möjlighet att strukturerat följa ut-fallet av de aktiviteter dietisten ordinerat och ge en återkoppling som kan användas för att utveckla nutritionsbehandlingen. Strukturen underlättar också att kunna upptäcka risker och avvikelser, vilket är en viktig faktor i patientsäkerhetsarbetet.

Genom informationsmodellens kom-bination av struktur och teknik ges die-tisten möjligheter att skräddarsy indivi-duella lösningar för varje patients unika behov, kopplat till den aktuella vårdpla-nen men med ett minimerat behov av do-kumentation. Nutrition är också ett vik-tigt område som mycket väl platsar inom utvecklingen av de olika kvalitetsregist-ren som idag existerar. Det finns ett stort behov av effektiv kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården och att tillgänglig-göra evidensbaserad kunskap ute i vård-produktionen är en utmaning, men ack så nödvändigt.

Läsa merwww.cehis.se/vardtjanster/standardise-rade_vardplaner/nationell_informations-struktur/ www.socialstyrelsen.se/nationellehalsa/nationellinformationsstrukturhttp://drf.nu/filer/terminologi.pdfhttp://app.socialstyrelsen.se/termbank/

Referenser1. Socialstyrelsen Tillgänglig: www.soci-alstyrelsen.se/ledningssystem2. Socialstyrelsen Tillgänglig: www.soci-alstyrelsen.se/publikationer 2006/2006-101-2


Information från DIG

Dietister i geriatrik (DIG) tog beslut på Årsmötet 2011 att om-bilda referensgruppen i geriatrik till sektionen för geriatrik och

gerontologi. På årsmötet i mars 2012 har vi nu gjort en tidsplan för hur ombildning ska ske. Vi hoppas att ombildning till sektion möjliggör engagemang av flera kollegor och att fler specifika områden inom geriatrisk nutrition kan utvecklas. Det kan tex ske genom att arbets-grupper bildas som arbetar med specifika frågeställningar.

DIG kommer att upplösas och en ny styrelse för sektionen för geriat-rik och gerontologi kommer att utses. För att detta ska ske i en demo-kratisk anda är första steget att nominera och välja en valberedning. Vi önskar därför få förslag på lämpliga personer till en valberedning. Du kan nominera någon du känner eller dig själv. Du får nominera flera personer, kravet är att personerna är medlemmar i DRF. Denna uppmaning skickas ut via nyhetsbrev, DietistAktuellt och kommundie-tisternas nätverk för att nå alla DRF:s medlemmar.

För att utse valberedningen kommer en omröstning av nominerade personer att ske under våren via en webb-enkät från Naturvetarna. De tre personer som erhållit flest röster bildar valberedning. Dess arbete blir att föreslå DRF anslutna personer till en styrelse via en öppen demokratisk process. Förslaget presenteras för DRF:s styrelse för god-kännande. Valberedningen presenterar därefter ett förslag på styrelse i samband med DIG:s nätverksdagar i Stockholm 12-13 november. Detta för att val av styrelsen skall kunna ske på plats. Har du förslag på personer som är lämpliga att ingå i valberedningen mailar du dessa namn till Brita Karlström ([email protected]) senast den sista april 2012. Ange namn, arbetsplats och gärna e-postadress på den person du nominerar.

DIG åtar sig att ta fram ett förslag på stadgar till den nybildade sek-tionen för geriatrik och gerontologi. Stadgeförslaget kommer att utgå från gällande riktlinjer för referensgrupper och sektioner samt DRFs stadgar. Dessa stadgar skall överensstämma med DRF:s stadgar med avseende på styrelsens storlek det vill säga 1 ordförande och 4-6 leda-möter. Förslag på stadgar skickas till DRF:s styrelse för godkännande. De av DRF:s styrelse godkända stadgarna läggs fram vid ovannämnda möte i november där stadgarna ska godkännas och styrelse för den nya ”Sektionen för Geriatrik och Gerontologi” ska väljas. DIG tar fram en dagordning för novembermötet och ansvarar för valet.

I enlighet med stadgarna för DRF:s referensgrupper upplöses däref-ter DIG av DRF:s styrelse.

Dietister i geriatrik: Brita Karlström, Gerd Faxén Irving, Sara Vigebo, Ingrid Jacobsson, Anja Saletti, Elisabet Rothenberg och Kerstin Österberg

Rättelse1. I förra numret presenterades debattör Erika Forsells arbetsplats felaktigt. Hon arbetar sedan ett år tillbaka på heltid med medfödda metabola sjukdomar, Astrid Lindgrens barnsjukhus i Huddinge/Karo-linska universitetssjukhuset i Huddinge. 2. Gustaf Josefsson som presenterade Kostupplysningen i förra num-ret är ännu inte legitimerad dietist, utan studerar fortfarande. Korrekt mailadress är [email protected]


DRF informerar

OrdförandeElisabet Rothenberg

Gö[email protected]

Vice ordförandeLena Ljungkrona-Falk

[email protected]

SekreterareEvelina Dahl

[email protected]

KassörVeronica Eriksson

[email protected]

LedamotPeter Stenberg

[email protected]

Informations- & kommunikationsansvarig

Åsa OttosonGöteborg

[email protected]

Studerande-representant

Amanda Lö[email protected]

Efterlysning!

DRF:s referensgrupp i enteral och parenteral nutrition söker två nya medlemmar som i vardagen arbetar som dietist med

nutritionsfrågor inom enteral och parenteral nutrition. Välkommen med din intresseanmälan till [email protected]. Skriv kortfattat om din yrkeserfarenhet, verksamhetsområde och varför du tycker att det skulle vara intressant att arbeta i referensgruppen. Om du har frå-gor kontakta någon av oss i gruppen och besök gärna vår hemsida www.drf.nu/ENPN/

Referensgruppen arbetar bl a med att sammanfatta studier och guidelines för parenteral och enteral nutrition. Dessutom svarar medlemmarna på frågor som ställs till referensgruppens mailbox.

Välkommen med din intresseanmälan!

Villduvaramedattpåverka?Inför Naturvetarnas kongress 2012 efterlyser valberedningen

kandidater till förbundsstyrelsen. Känner du dig kallad eller kän-ner du någon som du tror skulle vara lämplig? Viss erfarenhet av fackligt arbete är en fördel, men inte nödvändigt. Hör av dig till så berättar vi mer!

För Valberedningen: Anki BookTel: 070-5570617. E-post: [email protected]

www.naturvetarna.se

Region Skåne söker

Dietist Barn- och ungdomskliniken Centralsjukhuset Kristianstad

Alla jobb hittar du på www.skane.se/jobb

Genom att ersätta vanlig mat med näringsmässigt fullvärdiga kost- och måltidsersättningar från Modifast, skapas ett säkert energiunderskott som leder till vikt-minskning. Att komponera vanliga måltider med full- värdigt näringsinnehåll och lika låg energinivå är praktiskt taget omöjligt.

Modifast LCD1 kostersättning har en bred vård-rekommendation och används ofta för att ersätta all vanlig mat, som första delen i en långsiktig fetmabe-handling. Detta tillvägagångssätt blir också alltmer en standard behandling inför obesitaskirurgi, för att minska leverstorlek och leverförfettning2. Varje påse av Modi-fast LCD uppfyller också kraven för fullvärdig måltids-

ersättning och kan användas i kombination med vanlig mat, exempelvis under återintroduktionen av matmåltider.

För bästa proteinkvalitet, smak och konsistens bas eras Modifasts kostersättningar på mjölkprotein istället för soja protein. För att ytterligare främja följsamhet till dieten finns de också i hela 10 goda smakvarianter, med 6 drycker, 2 soppor och 2 puddingar. De unika pudding arna, med fastare konsistens, upplevs av många användare som mer mättande än dryckerna.

Modifast säljs på välsorterade apotek, men kan även enkelt och smidigt beställas på www.modifast.se eller via Modifast Kundservice, där sortimentet är bredast och priserna är anpassade för patienter som går längre kurer.

1) Low Calorie Diet. Uppfyller kraven i EU-direktiv 96/8/EG och (SLVFS 1997:30). 2) Edholm et al. Obes Surg, 2011;21(3): 345 -50. 4 veckors preoperativ LCD-behandling med Modifast resulterade i 40 % minskning av leverförfettningen och 12 % minskning av levervolymen, vilket signifikant underlättade genomförandet av laparoskopisk gastric bypass.

Goda och effektiva produkter för

patienter med övervikt eller fetma

På god väg mot ett lättare liv

impolin aB. För materialbeställning: telefon 08-544 999 00, fax 08-551 192 89 eller e-post [email protected]. Modifast Kundservice: 0200-24 24 21.

På Facebook delar Modifastanvändare

erfarenheter och tips.

POSTTIDNING B RetuRadRess:

DIETISTAKTUELLTBox 48267 21 BJUV


Skräddarsydd näringsdryck för äldre patienter utvecklad för hjälp att återfå styrkan efter fall eller frakturer.

För att hjälpa dina patienter att bli starkare efter fall eller frakturer, tänk nutrition, tänk

• Rik på protein, vitamin D och kalcium- för att bidra till starkt skelett och förbättrad muskelstyrka

• Rik på näringsämnen som äldre patienter ofta har svårt att få i sig i tillräcklig mängd

• Finns i tre goda smaker Resource. Näringsdrycker som kan bidra till återhämtning och förbättrad livskvalitét.

www.nestlehealthscience.se Nestlé Kundservice: 020-78 00 20

NY_annons_210x270.indd 1 2012-04-02 16.53

Documents

Tema: Diabetes & Obesitas - dietistaktuellt.com · skapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera