Terapi Cairan

dr. Agustinus Juhardi, MSc, SpAn

Dept. Anestesi dan Reanimasi

RS Mardi Rahayu

Kudus

1

Tanda-tanda Syok

• TAKIKARDIATAKIKARDIA• KULIT DINGIN, KERIPUTKULIT DINGIN, KERIPUT• WAJAH, TANGAN BERKERINGATWAJAH, TANGAN BERKERINGAT• GELISAH, CEMAS, BINGUNGGELISAH, CEMAS, BINGUNG• HIPOTENSIHIPOTENSI• TAKHIPNOETAKHIPNOE• OLIGURIAOLIGURIA

Fisiologi Cairan Tubuh

sdm Plasma4.3%

•Vol darah 7%

•Air tubuh total 60%

•Icv 40%

•Ecv 20%

•IF = ECV-PV

Pergerakan Air Antar Kompartmen

• Na

• Protein Plasma

• Air berdifusi menyesuaikan osmolalitas

• Tekanan untuk melawan pergerakan air : tekanan osmotik

•Penentu osmolalitas & tonisitas

5

Phydrostatic

Poncotic

InterstitialEDEMA

NORMAL

5-10 mmHg

24 mmHg

IVF ISFISF

80% by albumin

Banyak debat mempertentangkan Colloids or Crystalloids ?

• Sebelum beranjak lebih jauh, mari kita fahami dulu– apakah crystalloids itu

– apakah colloids itu

• Dalam banyak perdebatan, orang bicara crystalloids sebagai satu nama generik untuk larutan elektrolit, dan bicara colloids dengan mencampur adukkan semua larutan bahan bermolekul besar yang memiliki daya onkotik

6

Colloids or Crystalloids?

• Colloids itu banyak macamnya :– Albumin 5%, 20%, 25%– Plasma Substitutes

• HES

• Gelatin

• Dextran

• Sifat masing-masing jauh berbeda

7

Colloids or Crystalloids?

• Crystalloids itu banyak macamnya :– NaCl 0.9%, NaCl 5%, NaCl 7.5%– Ringer Laktat / Asetat

• Sifat masing-masing jauh berbeda

8

Crystalloids• Larutan elektrolit terutama Natrium Chloride

dengan variasi sedikit K, Ca, Mg dan variasi kecil Laktat atau Asetat sebagai pengganti Chloride

• Penentu khasiatnya adalah jumlah Natrium.– Na+ 130-150 mEq memberi replacement isotonic,

equal volume IVF• setelah 30 menit mulai merembes keluar ke ISF

– Na+ diatas 450 mEq memberi replacement hypertonic, menarik cairan ISF masuk ke IVF : hyper-volume IVF

• setelah 30-60 menit mulai merembes keluar ke ISF

9

10

IVF5% ISF 15% ICF 40%

Infusi crystalloids ke IVF akan merembes keluar ke ISFCrystalloids paling sesuai untuk combined deficit IVF + ISF

11

12

Diare, muntaber

1. Interstitial sign : 1. mata cowong, 2. turgor turun, 3. mucosa kering

2. Plasma sign :1. Perfusi lambat2. Nadi naik3. Tekanan darah turun

IVF ISF

12

12

Diare, muntaber, peritonitis

1. Infus cepat untuk mengisi kembali IVF2. Infus lambat untuk mengisi kembali ISF3. (memberikan juga cairan maintenance)4. Crystalloids adalah cairan yang paling tepat untuk

mengisi deficit IVF + ISF

1 2

IVF ISF

Colloids

• Larutan bahan bermolekul besar dan memiliki kemampuan “oncotic” – menahan molekul air sehingga memiliki

“volume retention”– beredar lama dalam IVF sampai di-ekskresi

atau di-metabolisir

13

Colloids

• Colloids alamiah : Albumin• Colloids sintetik :

– Dextran– Gelatin dan derivatnya– Hydroxy-Ethyl Starch (HES)

• Sifat-sifat pembeda :– half-life– distribution volume– IVF retention period– excretion rate and route

14

15

1

Perdarahan Awal

1. Kehilangan IVF- Perfusi lambat- Nadi naik- Tekanan darah turun

- Colloids adalah cairan pengisi yang paling tepat untuk IVF

IVF ISF

16

21

Perdarahan Lanjut

1. Kehilangan IVF- Perfusi lambat- Nadi naik- Tekanan darah turun

2. Dicoba diisi oleh ISF (transcapillary refill)3. Colloids dapat mengisi IVF tetapi tidak mengisi ISF4. Kombinasi colloids dan crystalloids mengisi IVF + ISF5. Crystalloids jumlah besar dapat mengisi IVF + ISF

IVF ISF

Colloids or Crystalloids? In which case ?

• Hemorrhage or Hemorrhagic shock ?– Recent Hemorrhagic Shock or Neglected

Hemorrhagic Shock ?– Simple hemorrhage or blunt trauma?

• ECF deficit or Hypovolemic shock ?– Gastroenteritis ?– Dengue Shock Syndrome ?– Burn ?– Toxic shock syndrome ?

17

18

Pasien berdarah|

baringkan dalam posisi shockpasang 2 infus jarum besar

ambil sample darah u/ cari donorperkirakan volume yang hilang

|infus RL 1000 (+ 1000 lagi)

19

Perfusi HKMnadi < 100 T-sist > 100

|Lambatkan infus

Perfusi jelek, nadi >100, T-sist <100

|tambah RL lagi

sampai 2-4 x vol. perdarahan

20

21

Crystalloids untuk Perdarahan

1. Infusi cepat mengembalikan IVF

2. Setelah IVF stabil, diteruskan untuk mengembalikan ISF

3. Volume yang diperlukan jadi 2-4x kehilangan IVF

12

IVF ISF

Perdarahan = kehilangan volume H2O, Hb, albumin, Natrium

21

H2O

Natrium

Albumin

Eritrosit /Hb

Darah PS RL Dext 5%RL+Alb

22

RL 2000

RL 2000

RL 2000

Bleeds1000

Bleeds2000

Hb 14

Hb 10

Hb 7

NORMOvolemia+ANEMIA

How much RL can be given?

• Until patient shows– perfusion is warm, dry, pink– Slowing pulse rate (ideally < 100)– Increasing BP (ideally > 100)

• What about pulmonary edema ?

23

24

Albumin 4.5 3.0 2.75 2.5 gm/dlP-oncotic 24 20 19 13 mmHg

Virgillio RW et al. Surgery 85:129-139

P-hydrostatic 5-10 mmHg

P-oncotic HES 6% = 29 mmHg

Will prevent thedevelopment ofIntersitial edema

Keuntungan Plasma Substitute

• Mengisi IVF lebih cepat dari pada RL – Shock time jadi singkat

• Tetap tinggal di IVF lebih lama dp RL– Tidak terjadi intersitial edema

• Mempertahankan tekanan oncotic– Tidak terjadi intersitial edema

25

26

RLRL

RLRLPS

PS

PS

PS

PS

RL RL

normal circulation

Apa saja yang punya kemampuan “oncotic”?

• Albumin, alamiah, mahal

• Plasma donor, alamiah, bahaya penyakit

• HES, sintetik, lebih murah, aman penyakit– dosis terbatas

27

28

HES

HESNa

Cl

H2O

H2O

JENIS T-1/2 IVF ISF

HES > 24 jam 100% 0%

Dextran-70 12 jam 90-100% 10-0%

Dextran-40 6-12 jam 80% 20%

Gelatine 4 jam 50% 50%

29Isbister, 1980

30

Recommended Maximal Dose

– HES : 20 ml/kg/day 6% solution or 1.2 gm/kg/day

– Dextran : 1.5 gm/kg/day– Gelatin : 1 liter prolongs Bleeding Time

1.7x

32

Influence of Different Colloid Solutions on Coagulation Status in Patients Undergoing Cardiac Surgery. J.Boldt. Annals of Cardiac Anesthesia. 2002; 5:166-171

Terima kasih

35