CLINICAL SCIENCE SESSIONTERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Oleh:Fadila HasnadhiaKartika Ratna DewiNathania

Preseptor:Ardi Zulfariansyah, dr., SpAn, KIC, M.Kes

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANRS DR. HASAN SADIKINBANDUNG2015

PENDAHULUAN

Cairan dan elektrolit merupakan komponen penyusun tubuh yang penting. Secara normal, tubuh mendapatkan asupan cairan dan elektrolit dari makanan, minuman, dan hasil metabolisme. Pada suatu keadaan di mana tubuh tidak dapat memasukkan cairan dan elektrolit secara oral, misalnya pada pasien yang harus puasa lama, pasien yang mengalami pembedahan saluran cerna, pasien yang mengalami banyak perdarahan, anoreksia berat, atau mual dan muntah yang berkepanjangan, terapi cairan dan elektrolit dapat dilakukan sehingga kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh dapat terpenuhi serta fungsi-fungsi tubuh dapat berjalan dengan baik.Terapi cairan dan elektrolit dapat dilakukan untuk berbagai macam pasien dengan indikasi tertentu. Terapi cairan dan elektrolit bukan semata-mata memasukkan cairan dan elektrolit ke dalam tubuh, tetapi perlu mempertimbangkan kondisi klinis pasien agar terapi yang diberikan memberikan manfaat.

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT

I. CAIRAN TUBUHKompartemen Cairan TubuhTubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair.Distribusi cairan tubuh manusia dewasa :1. Zat padat : 40% dari berat badan2. Zat cairan: 60% dari berat badan

Zat cair terdiri dari :1. Cairan Intrasel: 40% dari berat badan2. Cairan Ekstrasel: 20% dari berat badan, terdiri dari :a. Cairan intravaskular: 5% dari berat badanb. Cairan interstitial: 15% dari berat badan3. Cairan Transelluler(1-3%): LCS, sinovial, gastrointestinal dan intraorbital.

Bayi mempunyai cairan ekstrasel lebih besar dari intrasel. Perbandingan ini akan berubah sesuai perkembangan tubuh, sehingga pada dewasa cairan intrasel 2 kali lebih banyak dibandingkan cairan ekstrasel.Ginjal berfungsi mengatur jumlah cairan tubuh, osmolaritas cairan ekstrasel, konsentrasi ion-ion penting dan keseimbangan asam-basa.Fungsi ginjal sempurna setelah anak mencapai umur 1 tahun, sehingga komposisi cairan tubuh harus diperhatikan saat terapi cairan.Dalam cairan tubuh terlarut elektrolit, elektrolit terpenting dalam : Ekstrasel: Na+ dan Cl- Intrasel : K+ dan PO4- Cairan Intravaskuler (5%) bila ditambah erythrocyte (3%) menjadi darah. Jadi volume darah sekitar 8% dari berat badan. Jumlah darah bila dihitung berdasarkan estimated blood volume (EBV) adalah : Neonatus: 90 ml/kg BB Bayi: 80 ml/kg BB Anak+dewasa: 70 ml/kg BB

Kebutuhan Air dan Elektrolit setiap hari :1. Dewasa :Air: 30-35 ml/kg, Kenaikan 1 derajat celsius ditambah 10-15%Na+: 1,5 mEq/kg (100 mEq/hari atau 5,9 g)K+: 1 mEq/kg (60 mEq/hari atau 4,5 g)2. Bayi dan Anak :Air: 0-10 kg: 4 ml/kg/jam (100 ml/kg)10-20 kg: 40 ml + 2 ml/kg/jam setiap kg di atas 10 kg (1000 ml + 50 ml/kg di atas 10 kg)>20 kg: 60 ml + 1 ml/kg/jam setiap kg diatas 20 kg. (1500 ml + 20 ml/kg diatas 20 kg)Na+: 2 mEq/kgK+: 2 mEq/kg

Cairan Masuk: Minum: 800-1700 ml Makanan: 500-1000 ml Hasil oksidasi: 200-300 ml

Hasil Metabolisme :Dewasa: 5 ml/kg/hariAnak: 12 - 14 th = 5-6 ml/kg/hari 7 - 11 th = 6-7 ml/kg/hari 5 - 7 th = 8-8,5 ml/kg/hariBalita: 8 ml/kg/hari

Cairan Keluar :Urine: normal > 0,5 1 ml/kg/jamFeses: 1 ml/hariInsensible Water Loss: Dewasa15 ml/kg/hari Anak{ 30 Usia(th) } ml/kg/hari

Perpindahan cairan tubuh dipengaruhi oleh :1. Tekanan hidrostatik2. Tekanan onkotik (untuk mencapai keseimbangan)3. Tekanan osmotik

Gangguan keseimbangan cairan tubuh umumnya menyangkut Extracell Fluid atau cairan ekstrasel.Tekanan hidrostatik adalah tekanan yang memengaruhi pergerakan air melalui dinding kapiler. Bila albumin rendah maka tekanan hidrostatik akan meningkat dan tekanan onkotik akan turun sehingga cairan intravaskuler akan didorong masuk ke interstitial yang berakibat edema.Tekanan onkotik atau tekanan osmotik koloid adalah tekanan yang mencegah pergerakan air.Albumin menghasilkan 80% dari tekanan onkotik plasma, sehingga bila albumin cukup pada cairan intravaskuler maka cairan tidak akan mudah masuk ke interstitial.

II. JENIS CAIRANCairan intravena ada 3 jenis :a. Cairan KristaloidCairan yang mengandung zat dengan berat molekul rendah (8000 Dalton), misal : protein. Tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar akan tetap tinggal di ruang intravaskuler. Koloid cenderung menetap di dalam pembuluh darah lebih lama dibanding kristaloid karena tidak dapat disaring secara langsung oleh ginjal. Lama sebuah koloid tinggal dalam pembuluh darah bergantung pada berat dan ukuran molekul koloid.

c. Cairan KhususDipergunakan untuk koreksi atau indikasi khusus, seperti : NaCl 3%, bic-nat, mannitol.Cairan Kristaloid1. Ringer LaktatCairan paling fisiologis jika sejumlah volume besar diperlukan. Banyak dipergunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk : hypovolemic shock, diare, trauma, luka bakar.Laktat yang terdapat di dalam RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk memperbaiki keadaan seperti metabolik asidosis.Kalium yang terdapat di dalam RL tidak cukup untuk maintenance sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium.Tidak mengandung glukosa sehingga bila akan dipakai sebagai cairan maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah terjadinya ketosis.

2. RingerKomposisinya mendekati fisiologis, tetapi bila dibandingkan dengan RL ada beberapa kekurangan, seperti : Kadar Cl- terlalu tinggi, sehingga bila dalam jumlah besar dapat menyebabkan acidosis dilutional, acidosis hyperchloremia. Tidak mengandung laktat yang dapat dikonversi menjadi bikarbonat untuk memperingan asidosis. Tidak dapat digunakan pada keadaan dehidrasi dengan hyperchloremia, muntah-muntah, dll. 3. NaCl 0,9% (Normal Saline)Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) terutama untuk kasus : Kadar Na+ rendah Keadaan dimana RL tidak cocok untuk digunakan, seperti pada alkalosis, retensi kalium. Cairan pilihan untuk kasus trauma kepala Dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum transfusi.Memiliki beberapa kekurangan : Tidak mengandung HCO3- Tidak mengandung K+ Kadar Na+ dan Cl- relatif tinggi sehingga dapat terjadi acidosis hyperchloremia, acidosis dilutional dan hypernatremia.

4. Dextrose 5% dan 10%Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan intake natrium atau cairan penganti pada pure water deficit.Penggunaan perioperatif untuk : Berlangsungnya metabolisme Menyediakan kebutuhan air Mencegah hipoglikemia Mempertahankan protein yang ada, dibutuhkan minimal 100 g karbohidrat untuk mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh. Menurunkan level asam lemak bebas dan ketone Mencegah ketosis, dibutuhkan minimal 200 g karbohidrat.

Cairan infus yang mengandung dextrose, khususnya dextrose 5% tidak boleh diberikan pada pasien trauma kapitis (neuro-trauma). Dextrose dan air dapat berpindah secara bebas ke dalam sel otak. Sekali berada dalam sel otak, dextrose akan dimetabolisme dengan sisa air, yang menyebabkan edema otak. 5. DarrowDigunakan pada defisiensi kalium, untuk mengganti kehilangan harian, kalium banyak terbuang (diare, diabetik asidosis)6. D5%+NS dan D5%+1/4 NSUntuk kebutuhan maintenance, ditambah 20 mEq/L KCl.NS = 0.9% nacl = 154meq/L1/2NS = 0.45% nacl = 77meq/L1/4NS = 0.225% nacl = 38.5meq/LCairan KoloidTermasuk golongan ini :1. Albumin2. Blood product (RBC)3. Plasma protein fraction (plasmanat)4. Koloid sintetik (dextran, hydroxyethyl starches (HES))Berdasarkan tujuan pemberian cairan, cairan ada 3 jenis :1. Cairan rumatan / maintenanceCairan hipotonis : D5%, D5%+1/4 NS dan D5%+1/2 NS2. Cairan pengganti / replacement therapyCairan isotonis : RL, NaCl 0,9%, koloid3. Cairan khususCairan hipertonis : NaCl 3%, mannitol 20%, bic-nat

III. PERBANDINGAN CAIRAN KRISTALOID DAN KOLOIDResusitasi dengan kristaloid akan menyebabkan ekspansi ke ruang, sedangkan koloid yang hiperonkotik akan cenderung menyebabkan ekspansi ke volume intravaskuler dengan menarik cairan dari ruang interstitial. Koloid isoonkotik akan mengisi ruang intravaskuler tanpa mengurangi volume interstitial.Secara fisiologis kristaloid akan lebih menyebabkan edema dibanding koloid. Pada keadaan permeabilitas yang meningkat, koloid ada kemungkinan akan merembes ke dalam ruang intersitial dan akan meningkatkan tekanan onkotik plasma. Peningkatan tekanan onkotik plasma ini dapat menghambat kehilangan cairan dari sirkulasi.Keunggulan koloid terhadap respons metabolik adalah meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan (DO2) dan konsumsi oksigen (VO2) serta menurunkan serum laktat.DO2 dan VO2 dapat menjadi indikator untuk mengetahui prognosis pasien.Efek terhadap Volume IntravaskulerAntara ruang intravaskuler dan interstitial dibatasi oleh dinding kapiler, yang permeabel terhadap air dan elektrolit tetapi impermeable terhadap molekul makro (protein plasma). Cairan dapat melewati dinding kapiler akibat adanya tekanan hidrostatik. Bila tekanan onkotik turun maka tekanan hidrostatik lebih besar, sehingga akan mendorong cairan dari intravaskuler ke interstitial.Efek kristaloid terhadap volume intravaskuler jauh lebih singkat dibanding koloid. Karena kristaloid dengan mudah didistribusikan ke cairan ekstraseluler, hanya sekitar 20% elektrolit yang diberikan akan tinggal di ruang intravaskuler. Waktu paruh intravaskuler yang lama sering dianggap sebagai sifat koloid yang menguntungkan. Hal ini akan merugikan jika terjadi hemodilusi yang berlebihan atau terjadi hipervolemia yang tidak disangka, khususnya pada pasien penyakit jantung.Kristaloid akan menyebabkan terjadinya hipovolemia pasca resusitasi. Resusitasi dengan kristaloid dan koloid sampai saat ini masih kontroversi. Untuk menentukan apakah diberikan kristaloid, harus dilihat kasus per kasus. Efek terhadap Volume InterstitialPasca hemorrhagic shock akan terjadi perubahan cairan interstitial. Pada hemorrhagic shock terjadi defisit cairan interstitial, ada juga pendapat lain yang menyatakan volume cairan interstitial meningkat pasca hemorrhagic shock. Kedua pendapat yang bertentangan ini mungkin masih dapat diterima, karena pada hemorrhagic shock dini dapat terjadi defisit cairan interstitial sedangkan pada hemorrhagic shock lanjut atau septic shock akan terjadi perubahan permeabilitas kapiler sehingga volume cairan interstitial meningkat. Pada keadaan volume cairan interstitial berkurang maka kristaloid lebih efektif untuk mengganti defisit volume dibanding koloid.Distribusi koloid berbeda antara volume intravaskuler dan interstitial. Jika volume cairan interstitial bertambah maka garam hipertonis atau albumin 25% akan lebih efektif, karena cairan interstitial akan berpindah ke ruang intravaskuler. Pada pemberian koloid dapat terjadi reaksi-reaksi yang tidak diinginkan, seperti gangguan hemostasis yang berhubungan dengan dosis. Pada umumnya pemberian koloid maksimal adalah 33 ml/kg berat badan.

IV. DARAHTransfusi darah masih mempunyai peranan penting pada penanganan hemorrhagic shock dan diperlukan bila kehilangan darah mencapai 25% volume darah sirkulasi. Pada shock lainnya darah berguna untuk mengembalikan curah jantung bila hematokrit rendah atau bila cairan gagal mempertahankan perfusi. Transfusi darah mempunyai banyak resiko, seperti penularan penyakit dan reaksi transfusi lainnya. Kadar hemoglobin merupakan faktor penentu utama pada pengiriman oksigen ke jaringan. Pengiriman oksigen ditentukan oleh cardiac output dan kandungan oksigen arterial (CaO2). Sedangkan CaO2 berkaitan dengan saturasi oksigen arterial (SaO2) dan Hb.VO2 (oksigen uptake = demand = consumption) dapat digunakan untuk menilai adequate tissue oxygenation.VO2 meningkat setelah cardiac output meningkat, tetapi VO2 tidak akan meningkat setelah peningkatan hematokrit pasca transfusi darah.Ini menunjukkan bahwa oxygen uptake (VO2) lebih rasional bila dipakai sebagai petunjuk untuk dilakukan transfusi dibanding serum hemoglobin secara individual.Oxygen uptake tergantung pada aliran darah bila oxygen extraction tidak berubah bila terjadi perubahan aliran darah.Kadar normal :VO2 = 180-280 ml/minSaO2 = 3-98% SvO2 = 65-75%Oxygen extraction ratio (O2ER) = 0,25 0,3Kriteria tissue hypoxia pada pasien sakit akut di ICU :1. Konsentrasi laktat darah meningkat dengan atau tanpa asidosis metabolik.2. SvO2 rendah (35-40%)3. DO2 rendah : terjadi tissue hypoxia bila DO2 < 8-10 ml/kg/min, sangat mungkin bila DO2 = 10-15 ml/kg/min. dan tidak mungkin jika > 15 ml/kg/min.4. DO2 sangat rendah yaitu < 2,5 ml/kg/min.5. Asidosis mukosa gaster

Jika O2ER meningkat akan terjadi penurunan aliran dengan kenaikan extraction. Jika O2ER turun ( 10 ml/kg pada 1 jam pertama atau 5 ml/kg pada 3 jam pertama