Terapi Inhalasi Asma

67

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 2, September 2002

Terapi Inhalasi pada Asma AnakTerapi Inhalasi pada Asma AnakTerapi Inhalasi pada Asma AnakTerapi Inhalasi pada Asma AnakTerapi Inhalasi pada Asma Anak

Bambang Supriyatno*, Heda Melinda D Nataprawira**

Pemberian obat pada asma dapat berbagai macamn cara yaitu parenteral, per oral, atauperinhalasi. Pemberian per inhalasi adalah pernberian obat secara langsung ke dalamsaluran nafas melalui penghisapan. Pernberian obat secara inhalasi mempunyai beberapakeuntungan yaitu obat bekerja langsung pada saluran nafas, onset kerjanya cepat, dosisobat yang digunakan kecil, serta efek samping yang minimal karena konsentrasi obat didalam darah sedikit atau rendah. Pemberian aerosol yang ideal adalah dengan alat yangsederhana, mudah dibawa, tidak mahal, secara selektif mencapai saluran nafas bawah,hanya sedikit yang tertinggal di saluran nafas atas serta dapat digunakan oleh anak,orang cacat atau orang tua. Namun keadaan ideal tersebut tidak dapat sepenuhnya tercapaidengan adanya beberapa keuntungan dan kerugian masing-masing jenis alat terapiinhalasi. Terapi inhalasi dapat diberikan dengan inhaler dosis terukur (metered doseinhaler=MDI), MDI dengan bantuan spacer, nebulizer, intermitten positive pressurebreathing, rotahaler, atau diskhaler. Jenis terapi inhalasi di atas mempunyai keuntungandan kerugian masing-masing. Keberhasilan terapi inhalasi ditentukan oleh indikasi, carapemilihan obat, jenis obat, dan cara pemberiannya. Pada asma anak, baik tatalaksanaserangan (Pereda, reliever) maupun tatalaksana jangka panjang (pengendali, controller)sangat dianjurkan penggunaan secara inhalasi. Penggunaan terapi inhalasi merupakanpilihan tepat pada asma karena banyak manfaat yang didapat seperti onset kerjanyacepat, dosis obat kecil, efek samping minimal, dan langsung mencapai target. Namundemikian, terapi inhalasi ini mempunyai beberapa kendala yaitu tehnik dan carapemberian yang kurang tepat sehingga masih banyak yang tidak menggunakannya.Dengan mengetahui hal di atas diharapkan pengobatan asma mencapai kemajuan yangcukup berarti.

Kata kunci: terapi inhalasi, asma anak

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 2, September 2002: 67 - 73

Dr. Heda Melinda D. Nataprawira Sp.A , Subbagian Pulmonologi BagianIlmu Kesehatan Anak, FK Unpad-RSHS Bandung.

Alamat Korespondensi:Dr. Bambang Supriyatno, Sp.A.Subbagian Pulmonologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCMJl. Salemba no. 6, Jakarta 10430.Telepon: 021-3100669. Fax: 021-390 7743

Pserangan dan atau obat antiinflamasi sebagai obatpengendali untuk menekan reaksi inflamasi yangterjadi.1,2

Pemberian obat pada asma dapat dengan berbagaimacam cara yaitu parenteral, oral, atau inhalasi.Pengobatan atau terapi inhalasi adalah pemberian obatsecara langsung ke dalam saluran napas melaluipenghisapan dalam bentuk aerosol atau serbuk (drypowder). Sebenarnya prinsip terapi inhalasi telahdigunakan sejak dahulu misalnya penggunaan asapuntuk pengobatan batuk. Penggunaan aerosol sebagaipengobatan inhalasi pertama kali dikenalkan olehSchneider dan Waltz3 pada tahun 1829 dan denganperkembangan ilmu dan teknologi, terapi inhalasiberkembang dengan pesat.

engobatan asma bertujuan untuk meng-hentikan serangan asma secepat mungkinserta mencegah serangan berikutnya ataupunbila timbul serangan kembali diusahakan

agar serangannya tidak berat. Untuk mencapai tujuantersebut perlu diberi obat bronkodilator pada saat

68


Pada awalnya bahan yang digunakan tidak turutdipertimbangkan pengaruhnya terhadap lingkungantetapi akhir-akhir ini mulai dikembangkan penggunaanpropelan yang bersahabat dengan lingkungan yaituyang tidak merusak lapisan ozon.4,5,6

Terapi inhalasi pada asma dewasa telah banyakdigunakan dan keberhasilannya cukup baik.Penggunaannya pada anak belum banyak atauapabila diberikan seringkali cara dan jenis obatinhalasi tidak tepat atau bahkan anak atau orangtua tidak cukup mengerti kapan dan bagaimanapenggunaannya untuk pengobatan asma anaknya.Selain itu jenis terapi inhalasi yang dipasarkan saatini dibuat untuk orang dewasa yang kemudiandigunakan juga untuk anak. Untuk menunjangkeberhasilan penggunaan pada anak diperlukanpengetahuan mengenai perbedaan antara dewasa dananak dalam hal fisiologi dan sistem koordinasi sertatentang teknik inhalasi yang optimal sehinggapenggunaan terapi inhalasi dapat lebih dipahami.7,8,9

Prinsip terapi inhalasi

Prinsip farmakologis terapi inhalasi yang ideal untukpenyakit saluran napas adalah obat dapat sampai padaorgan target dengan menghasilkan partikel aerosolberukuran optimal agar terdeposisi di paru, onsetkerjanya cepat, dosis obat kecil, efek samping minimalkarena konsentrasi obat di dalam darah sedikit ataurendah, mudah digunakan, serta efek terapeutiktercapai yang ditandai dengan tampaknya perbaikanklinis.7,8,9 Meskipun saluran napas mempunyaibeberapa mekanisme antara lain refleks batuk, bersinserta klirens mukosilier yang akan melindungi terhadapmasuk dan mengendapnya partikel obat sehingga akanmengeliminasi obat inhalasi. Namun dengan mem-perhatikan metode untuk menghasilkan aerosol sertacara penyampaian/delivery obat yang akan mem-pengaruhi ukuran partikel yang dihasilkan dan jumlahobat yang mencapai berbagai tempat di saluran napasmaka diharapkan obat terdeposisi secara efektif.6

Ukuran partikel akan mempengaruhi sampaisejauh mana partikel menembus saluran napas. Partikelberukuran > 15 mm tersaring oleh filtrasi rambuthidung sedangkan > 10 mm akan mengendap dihidung dan nasofaring. Partikel yang besar ini terutamamengendap karena benturan inersial bila terdapat aliranudara yang cepat disertai perubahan arah atau arus

turbulen. Partikel berukuran 0,5 – 5 mm akanmengendap secara sedimentasi karena gaya gravitasisedangkan partikel berukuran < 0,1 mm akanmengendap karena gerak Brown. Dengan demikianuntuk mendapatkan manfaat obat yang optimal, obatyang diberikan secara inhalasi harus dapat mencapaitempat kerjanya di dalam saluran pernapasan. Bentukaerosol yang digunakan yaitu suspensi partikel di dalamgas, dan partikel dalam aerosol yang mempunyaiukuran berkisar 2-10 Ïm7 atau 1-7 Ïm.9 Penelitianlainnya mendapatkan bahwa partikel berukuran 1-8Ïm mengalami benturan dan pengendapan di salurannafas besar, kecil, dan alveoli.10,11

Faktor yang mempengaruhi deliveryaerosol pada anak

Dengan memperhatikan kebutuhan anak makadiperlukan pengetahuan bahwa masa anak merupakanmasa dengan adanya perubahan nyata pada per-kembangan fisik, intelektual, dan sosial pada masaprasekolah. Beberapa faktor yang mempengaruhidelivery aerosol pada anak antara lain: 9

1. Perubahan anatomiBagaimana efek perubahan anatomi pada awaltahun kehidupan tidak jelas. Saluran pernapasananak relatif lebih kecil dibandingkan dewasasehingga aliran udara inspirasi lebih rendah yangmenyebabkan deposit obat terutama pada saluranpernapasan sentral.

2. KompetensiKompetensi atau kemampuan anak merupakanfaktor sangat penting dalam delivery obat. Anakkecil tidak mempunyai kompetensi untukmelakukan manuver inhalasi yang kompleks. Alat/jenis inhalasi yang tersedia dan dipasarkan saat inidibuat untuk orang yang bisa melakukan inhalasimelalui mulut waktu melakukan manuver inhalasiyang kompleks, misalnya pressured metered dosedinhalers (pMDIs). Anak sekolah sudah dapatmelakukan usaha inspirasi maksimal yangdiperlukan untuk menggunakan alat inhalasi jenisdry powder inhaler (DPI) dan hanya sedikit yangbisa menggunakan pMDI.

3. Pola pernapasan bayi dan anak akan mempengaruhiseberapa banyak aerosol yang diinhalasi ke dalamparu-paru. Pernapasan pada bayi dan anakmenunjukkan volume pernapasan tidal yang kecil

69


sehingga mengurangi delivery obat, pola pernapasanbervariasi luas dengan aliran udara inspirasi(inspiratory flow rates=IFR) bervariasi antara 0sampai 40 L/menit. Aliran udara yang cepat akanmenyebabkan deposit pada saluran napas yang lebihproksimal.

4. Anak yang menangis mempunyai IFR tinggi danterjadi pernapasan mulut sehingga seharusnya akanmeningkatkan delivery obat ke paru-paru. Namun,kenyataannya jumlah obat yang diinhalasi ke paru-paru berkurang karena kurang baiknya maskermuka menempel dan pada waktu menangispernapasan pendek dan cepat.

Jenis terapi inhalasi

Pemberian aerosol yang ideal adalah dengan alat yangsederhana, mudah dibawa, tidak mahal, secara selektifmencapai saluran napas bawah, hanya sedikit yangtertinggal di saluran napas atas serta dapat digunakanoleh anak, orang cacat, atau orang tua. Namun keadaanideal tersebut tidak dapat sepenuhnya tercapai danmasing-masing jenis alat terapi inhalasi mempunyaibeberapa keuntungan dan kerugian. Hingga saat inidikenal 3 sistem inhalasi yang digunakan dalam kliniksehari-hari yaitu,7

1. Nebuliser2. Metered dosed inhaler aerosol ( dengan atau tanpa

spacer / alat penyambung)3. Dry powder inhaler

1. Nebuliser

Alat nebuliser dapat mengubah obat yang berbentuklarutan menjadi aerosol secara terus menerus dengantenaga yang berasal dari udara yang dipadatkan ataugelombang ultrasonik sehingga dalam prakteknyadikenal 2 jenis alat nebuliser yaitu ultrasonic nebuliserdan jet nebuliser. Hasil pengobatan dengan nebuliserlebih banyak bergantung pada jenis nebuliser yangdigunakan. Terdapat nebuliser yang dapat menghasilkanpartikel aerosol terus menerus ada juga yang dapatdiatur sehingga aerosol hanya timbul pada saatpenderita melakukan inhalasi sehingga obat tidakbanyak terbuang.7,8,9,12,13 Keuntungan terapi inhalasimenggunakan nebuliser adalah tidak atau sedikitmemerlukan koordinasi pasien, hanya memerlukanpernafasan tidal, beberapa jenis obat dapat dicampur

(misalnya salbutamol dan natrium kromoglikat).Kekurangannya adalah karena alat cukup besar,memerlukan sumber tenaga listrik dan relatif mahal. 7

• Ultrasonic nebuliserAlat ini menghasilkan aerosol melalui osilasifrekuensi tinggi dari piezo-electric crystal yang beradadekat larutan dan cairan memecah menjadi aerosol.Keuntungan jenis nebuliser ini adalah tidakmenimbulkan suara bising dan terus menerus dapatmengubah larutan menjadi aerosol sedangkankekurangannya alat ini mahal dan memerlukanbiaya perawatan lebih besar.

• Jet nebuliserAlat ini paling banyak digunakan banyak negarakarena relatif lebih murah daripada ultrasonicnebuliser. Dengan gas jet berkecepatan tinggi yangberasal dari udara yang dipadatkan dalam silinderditiupkan melalui lubang kecil dan akan dihasilkantekanan negatif yang selanjutnya akan memecahlarutan menjadi bentuk aerosol. Aerosol yangterbentuk dihisap pasien melalui mouth piece atausungkup. Dengan mengisi suatu tempat padanebuliser sebanyak 4 ml maka dihasilkan partikelaerosol berukuran < 5 Ïm, sebanyak 60-80%larutan nebulisasi akan terpakai dan lama nebulisasidapat dibatasi. Dengan cara yang optimal makahanya 12% larutan akan terdeposit di paru-paru.7

Bronkodilator yang diberikan dengan nebulisermemberikan efek bronkodilatasi yang bermaknatanpa menimbulkan efek samping.12

2. Metered dose inhaler (MDI)

Metered dose inhaler (MDI) atau inhaler dosis terukurmerupakan cara inhalasi yang memerlukan teknikinhalasi tertentu agar sejumlah dosis obat mencapaisaluran pernafasan. Pada inhaler ini bahan aktif obatdisuspensikan dalam kurang lebih 10 ml cairanpendorong (propelan) dan yang biasa digunakan adalahkloroflurokarbon (chlorofluorocarbon = CFC) padatekanan tinggi. Akhir-akhir ini mulai dikembangkanpenggunaan bahan non-CFC yaitu hidrofluroalkana(HFA) yang tidak merusak lapisan ozon.6,14,15 Propelanmempunyai tekanan uap tinggi sehingga di dalamtabung (kanister) tetap berbentuk cairan. Bila kanisterditekan, aerosol disemprotkan keluar dengan kecepatantinggi yaitu 30 m/detik dalam bentuk droplet dengan

70


dosis tertentu melalui aktuator (lubang). Pada ujungaktuator ukuran partikel berkisar 35 Ïm, pada jarak 10cm dari kanister besarnya menjadi 14 Ïm, dan setelahpropelan mengalami evaporasi seluruhnya ukuranpartikel menjadi 2,8-4,3 Ïm. Dengan teknik inhalasiyang benar maka 80% aerosol akan mengendap di mulutdan orofarings karena kecepatan yang tinggi danukurannya besar, 10% tetap berada dalam aktuator, danhanya sekitar 10% aerosol yang disemprotkan akansampai ke dalam paru-paru.7

Pada cara inhalasi ini diperlukan koordinasi antarapenekanan kanister dengan inspirasi napas.9,16 Untukmendapatkan hasil optimal maka pemakaian inhalerini hendaklah dikerjakan sebagai berikut:• terlebih dahulu kanister dikocok agar obat tetap

homogen, lalu tutup kanister dibuka• inhaler dipegang tegak kemudian pasien melakukan

ekspirasi maksimal secara perlahan• mulut kanister diletakkan diantara bibir, lalu bibir

dirapatkan dan dilakukan inspirasi perlahansampai maksimal

• pada pertengahan inspirasi kanister ditekan agarobat keluar

• pasien menahan nafas 10 detik atau denganmenghitung 10 hitungan pada inspirasi maksimal

• setelah 30 detik atau 1 menit prosedur yang samadiulang kembali

• setelah proses selesai, jangan lupa berkumur untukmencegah efek samping.Langkah-langkah di atas harus dilaksanakan sebelum

pasien menggunakan obat asma jenis MDI. Langkah diatas sering tidak diikuti sehingga pengobatan asmakurang efektif dan timbul efek samping yang tidakdiinginkan. Beberapa ahli mengidentifikasi beberapakesalahan yang sering dijumpai antara lain kurangnyakoordinasi pada saat menekan kanister dan saatmenghisap, terlalu cepat inspirasi, tidak berhenti sesaatsetelah inspirasi, tidak mengocok kanister sebelumdigunakan, dan terbalik pemakaiannya. Kesalahan-kesalahan di atas umumnya dilakukan oleh anak yanglebih muda, manula, wanita, dan penderita dengan sosialekonomi dan pendidikan yang rendah.3,9,16,17

MDI dengan spacer

Spacer (alat penyambung) akan menambah jarak antaraaktuator dengan mulut sehingga kecepatan aerosolpada saat dihisap menjadi berkurang dan akandihasilkan partikel berukuran kecil yang berpenetrasi

ke saluran pernafasan perifer. Hal ini merupakankelebihan dari penggunaan spacer karena mengurangipengendapan di orofaring. Spacer ini berupa tabung(dapat bervolume 80 ml) dengan panjang sekitar 10-20 cm, atau bentuk lain berupa kerucut dengan volume700-1000 ml. Untuk bayi dianjurkan menggunakanspacer volume kecil (babyhaler) agar aerosol yangdihasilkan lebih mampat sehingga lebih banyak obatakan terinhalasi pada setiap inspirasi. Beberapa alatdilengkapi dengan katup satu arah yang akan terbukasaat inhalasi dan akan menutup pada saat ekshalasimisalnya Nebuhaler (Astra), Volumatic (A&H).6,7,12,13,21

Pengendapan di orofaring akan berkurang yaitu sekitar5% dosis yang diberikan bila digunakan spacer dengankatup satu arah. Pada spacer tanpa katup satu arah,pengendapan di orofaring sekitar 8-60% dosis. Denganpenggunaan spacer, deposit pada paru akan meningkatmenjadi 20% dibandingkan tanpa spacer. Penggunaanspacer ini sangat menguntungkan pada anak karenapada anak koordinasinya belum baik. Dengan bantuanspacer, koordinasi pada saat menekan kanister dengansaat penghisapan dapat dikurangi atau bahkan tidakmemerlukan koordinasi.7,13,22 Apabila spacer ini tidaktersedia maka sebagai penggantinya bisa digunakanspacer sederhana yang murah dan mudah dibuat yaitudari plastic coffee cup yang dilubangi dasarnya untuktempat aerosol. Cara ini sudah terbukti bermanfaathanya untuk bronkodilator dan belum dibuktikanberguna untuk natrium kromoglikat dan steroid.7

Easyhaler

Easyhaler adalah inhaler serbuk multidosis yangmerupakan alternatif dari MDI. Komponennyaterdiri dari plastik dan cincin stainless steel danmengandung serbuk untuk sekurang-kurangnya 200dosis. Masing-masing dosis obat dihitung secaraakurat dengan cara menekan puncak alat (overcap)yang akan memutari silinder (metering cylindric) padabagian bawah alat tersebut. Cekungan dosis berisisejumlah obat berhubungan langsung dengan mouthpiece. Saluran udara ke arah mouthpiece berbentukcorong dengan tujuan untuk mengoptimalkandeposisi obat di saluran napas. Terdapat takaran dosisyang berguna untuk memberi informasi kepadapasien mengenai sisa dosis obat. Pelindung penutupberguna untuk mencegah kelembaban. Partikel obatyang halus (<10 Ï) sulit untuk melayang jauh dancenderung untuk menggumpal, oleh karena itu zat

71


aktif tersebut dicampur dengan sejumlah kecil laktosayang berperan sebagai pembawa. Pada easyhalerukuran partikel laktosa cukup besar untuk deposit disaluran napas bawah sehingga diharapkan akan jatuhdi orofaring. Keadaan ini mempunyai keuntunganuntuk memberitahukan pada penderita bahwaobatnya benar terhisap dengan rasa manis di mulut.22

3. Dry Powder Inhaler

Pada awalnya di tahun 1957 jenis inhaler ini digunakanuntuk delivery serbuk antibiotik. Selanjutnya banyakpenelitian uji klinis yang menunjukkan bahwa DPI bisadigunakan untuk pengobatan asma anak. Dalamperkembangannya pada tahun 1970 dibuat inhaler yanghanya memuat serbuk kering dosis tunggal sepertimisalnya spinhaler dan rotahaler, dan akhir tahun 1980diperkenalkan inhaler yang memuat multiple dosis yaituyang dikenal dengan diskhaler (8 dosis) dan turbuhaler.Beberapa tahun terakhir ini diperkenalkan diskus (diInggris dikenal dengan accuhaler) yang memuat 60 dosisdan dapat dipergunakan untuk 1bulan terapi.6 Inhalerjenis ini tidak mengandung propelan sehingga mem-punyai kelebihan dari MDI. Penggunaan obat serbukkering pada DPI memerlukan inspirasi yang cukup kuat.Pada anak yang kecil hal ini sulit dilakukan mengingatinspirasi kuat belum dapat dilakukan, sehingga deposisiobat pada saluran pernafasan berkurang. Pada anak yanglebih besar, penggunaan obat serbuk ini dapat lebihmudah, karena kurang memerlukan koordinasi di-bandingkan dengan MDI. Dengan cara ini deposisi obatdi dalam paru lebih tinggi dan lebih konstan dibandingkanMDI sehingga dianjurkan diberikan pada anak di atas 5tahun. Cara DPI ini tidak memerlukan spacer sebagai alatbantu sehingga mudah dibawa dan dimasukkan ke dalamsaku. Hal ini yang juga memudahkan pasien dan lebihpraktis.6,9

Terapi inhalasi pada asma

Pada tata laksana asma harus dibedakan dua hal pentingyaitu tata laksana serangan dan tata laksana jangkapanjang. Seorang anak yang telah didiagnosis asma harusditentukan klasifikasinya. Berdasarkan KonsensusNasional Penanganan Asma (KNAA) klasifikasi asmadi luar serangan adalah asma episodik jarang, episodiksering, dan asma persisten.23 Pada asma episodik jarang,tidak diperlukan obat pengendali (controller) untuk tatalaksana jangka panjangnya sedangkan pada asmaepisodik sering dan asma persisten harus diberikan obatpengendali. Obat pengendali dari golongan antiinflamasiyang sering digunakan adalah budesonid, beklometasondipropionat, flutikason, dan golongan natriumkromoglikat.23 Bila terjadi serangan maka digunakanobat pereda (reliever). Obat yang sering digunakan yaitugolongan bronkodilator seperti metilsantin (teofilin), β2agonis, dan ipratropium bromida. Obat-obat ini dapatdigunakan secara oral, parenteral, dan inhalasi,1,2,7,23

tetapi untuk metilsantin pemberian secara oral danintravena lebih dipilih daripada inhalasi karena obat inimenyebabkan iritasi saluran napas.7

Telah diketahui secara luas bahwa obat antiinflamasiyang sering digunakan adalah golongan steroid.Mekanisme dasar asma adalah terjadinya reaksi inflamasisehingga pengendalian dengan obat antiinflamasi sangatdianjurkan pada asma episodik sering dan persisten.Namun harus disadari penggunaan kortikosteroid jangkapanjang peroral atau parenteral dapat mengganggutumbuh kembang anak secara keseluruhan selain efeksamping lain yang mungkin timbul seperti hipertensi danmoon-face. Untuk itu pemberian inhalasi sangatdianjurkan. Jenis terapi inhalasi yang diberikan dapatdisesuaikan dengan usia pasien dan patokan ini tidakberlaku secara kaku. Patokan yang diajukan oleh Dolovichdan Everard9 di bawah ini dapat dipakai sebagai acuan.

Tabel Nebuliser pada kelompok umur

Umur Pereda Pengendali(tahun)

0 – 3 • pMDI / dengan spacer nebuliser • pMDI / dengan spacer nebuliser3 – 5 • pMDI / dengan spacer nebuliser • pMDI / dengan spacer nebuliser

DPI (?)> 5 • pMDI / dengan spacer • pMDI / dengan spacer

DPI nebuliser DPI

Dikutip dari: Dolovich dan Everard9 dengan modifikasi

72


Bagaimana sebenarnya penggunaan obat inhalasipada asma anak dapat diterangkan sebagai berikut:

Tata laksana saat seranganPada saat serangan obat yang digunakan adalah obatgolongan bronkodilator dan yang sering digunakanyaitu β2 agonis yang dapat diberikan sendiri ataubersama-sama dengar´ipratropium bromid. Padaserangan asma yang ringan obat inhalasi yang diberikanhanya β2 agonis saja meskipun ada juga yang me-nambahkan dengan ipratropium bromida. Schuch dkkdalam penelitiannya mendapatkan bahwa denganmenggunakan β2 agonis saja dapat meningkatkan FEV

1

dan menghilangkan gejala serangannya, sedangkanpenambahan ipratropium bromida akan meningkatkanFEV1 yang lebih tinggi lagi.24 Pada serangan asma yangberat, KNAA menganjurkan pemberian β2 agonisbersama-sama dengan ipratropium bromid.23 Pem-berian cara nebuliser untuk usia 18 bulan- 4 tahundianjurkan menggunakan mouthpiece daripada maskermuka untuk menghindarkan deposisi obat di mukadan mata.7 Apabila dengan pemberian inhalasi obattersebut serangan asma tidak teratasi/sedikit perbaikanmaka dapat diberikan steroid sistemik. Pemberiansteroid sistemik perlu diperhatikan pada anak denganserangan asma yang sering karena anak ini berisikomengalami efek samping akibat pemberian steroidsistemik berulang kali seperti supresi adrenal, gangguanpertumbuhan tulang, dan osteoporosis. Untukmengurangi pemberian steroid oral berulang, makasebagai alternatifnya dapat diberikan inhalasibudesonid dosis tinggi (1600 mg perhari) pada anakyang serangan asmanya tidak teratasi denganpenanganan inhalasi β2 agonis di rumah dan merekabelum/tidak perlu perawatan di rumah sakit.25

Penggunaan obat pereda secara inhalasi padaserangan asma sangat bermanfaat dan justru sangatdianjurkan, namun demikian penggunaannya masihbelum banyak. Hal ini dimungkinkan karenapenggunaannya yang belum banyak diketahui danharga obat masih mahal. Hal ini berlaku bukan hanyadi Indonesia, tetapi juga berlaku di negara maju.Penggunaannya pada orang dewasa lebih banyakdibandingkan dengan anak.1,21,26

Tata laksana di luar seranganObat inhalasi di luar serangan asma hanya diberikanapabila memerlukan obat pengendali; yang biasadigunakan adalah natrium kromoglikat dan golongan

steroid. Natrium kromoglikat menurut KNAAdiberikan apabila termasuk asma episodik seringsedangkan penggunaan steroid dapat diberikan padaasma episodik sering dan asma persisten. Natriumkromoglikat menunjukkan absorbsi yang tidak baiksehingga hanya efektif bila diberikan secara inhalasi.Obat ini tersedia dalam nebuliser solution, serbukaerosol dan aerosol dengan dosis 20 mg untuk nebuliseratau 2 mg secara aerosol.7

Penggunaan steroid pada asma anak masih jarangmengingat samping yang mungkin ditimbulkan.Namun beberapa peneliti telah membuktikan bahwadengan penggunaan yang tepat dengan dosis, cara,dan jenis yang sesuai maka efek samping dapatdikurangi. Penggunaan obat inhalasi yang salah akanmeningkatkan efek samping seperti jamur/kandidiasisdi daerah mulut, suara serak, dan efek lainnya.Dengan inhalasi sebagian obat juga akan beredar keseluruh tubuh melalui sistem gastrointestinal danselanjutnya akan dielimininasi melalui hati sehinggadalam peredaran sistemik kadarnya berkurang. Obatyang baik adalah yang dapat elimininasi tubuh denganbaik artinya kadar di dalam sirkulasi menjadi kecil.Penggunaan steroid inhalasi pada asma episodik seringdan asma persisten memerlukan waktu yang lama dandosis yang mungkin bervariasi. Pada awal pengobatandapat diberikan dosis tinggi (400-800 mg per hari)dan diturunkan secara perlahan sampai tercapai dosisoptimum untuk anak tersebut dan dipertahankanpada dosis optimum untuk beberapa lama dankemudian diturunkan secara bertahap sampai padaakhirnya kalau memungkinkan tidak digunakan samasekali. Penggunaan waktu lama (sekitar 2-3 tahun)dengan dosis 400 mg perhari tidak menggangguproses tumbuh kembang anak.27,28 Untuk bayi dananak berusia di bawah 4 tahun yang memerlukansteroid inhalasi dapat digunakan suspensi budesonidinhalasi (pulmicort respules) yang diberikan dengannebuliser.29,30 Jadi penggunaan steroid inhalasi dapatlebih aman apabila kita mengetahui cara peng-gunaannya.

Kesimpulan

Terapi inhalasi merupakan pilihan tepat untuk asmakarena banyak manfaat yang didapat seperti onsetkerjanya cepat, dosis obat kecil, efek samping minimal,dan langsung mencapai target. Beberapa kendala terapi

73


inhalasi berupa teknik dan cara pemberian yang kurangtepat menyebabkan masih banyak yang tidakmenggunakannya. Untuk mengatasi masalah di atasperlu diketahui indikasi, cara pemilihan obat, jenis,cara pemberian, dan perlu berulang kali mengontrolapakah anak menggunakannya dengan tepat, bahkanorang tua dianjurkan mencoba alat inhalasi yangdiberikan untuk anaknya. Dengan mengetahui haltersebut di atas maka diharapkan pengobatan asmadapat mencapai kemajuan yang cukup berarti.

Daftar Pustaka

1. Lenfant C, Khaltaev N. Global initiative for asthma.NHLBI/WHO Workshop Report 1995

2. Warner JO, Naspitz CK. Third International PediatricConsensus Statement on the Management of ChildhoodAsthma. Pediatr Pulmonol 1998; 25:1-17.

3. Huchon, G. Metered dose inhalers past and present: Ad-vantages and limitations. Eur Respir Rev 1997; 7:26-8.

4. Matthys H. CFCs and their effect on the ozone layer:the Montreal Protocol and consequences for physicians.Eur Respir Rev 1997; 7:29-31.

5. June D. Achieving the change: challenges and successesin the formulation of CFC-free MDIs. Eur Respir Rev1997; 7:32-4.

6. Newman SP. New aerosol delivery system. Dalam: BarnesPJ, Grunstein MM, Leff AR, Woolcock AJ, Asthma.Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. h. 1805-15.

7. Reiser J dan Warner JO. Inhalation treatment for asthma.Arch Dis Child 1986; 61:88-94.

8. Barry PW, Fouroux B, Pederson S, O’Callaghan C.Nebulizers in childhood. Eur Respir Rev 2000; 10: 527-35.

9. Dolovich MB, Everard ML. Delivery of aerosols to chil-dren: devices and inhalation techniques. Dalam: NaspitzC, Szefler SJ, Tinkelman D, Warner JO. Textbook ofpediatric asthma. An International Perspective. London:Martin Dunitz Ltd 2001. h. 327-46.

10. Malmstrom K, Sorva R, Silvasti M. Application and effi-cacy of the multidose powder inhaler, easyhaler, in childrenwith asthma. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10:66-70.

11. Kanner RE, Kanter LJ, Dwork P. A comparison of drugdelivery from a metered-dose inhaler plus an inspiratoryflow control device with a metered-dose inhaler plus aspacer device. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:853-4.

12. Bertrand P, Aranibar H, Castro E, Sanchez I. Efficacy of nebu-lized epinephrine versus salbutamol in hospitalized infantswith bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2001; 31:284-8.

13. Freenhandler M, Asperen PPV. Nebuhaler versus nebu-lizer in children with acute asthma. Br Med J 1984; 288:1873-4.

14. Leach C. Safety assessment of the HFA propellant andthe new inhaler. Eur Respir Rev 1997; 7:35-6.

15. Bleecker E. Clinical reality: the safety and efficacy of theworld’s first CFC-free MDI. Eur Respir Rev 1997; 7:37-9.

16. Kamps AWA, van Ewijk B, Roorda RJ, Brand PLP. Poorinhalation technique, even after inhalation instructions, inchildren with asthma. Pediatr Pulmonol 2000; 29:39-42.

17. Fok TF, Lam K, Cheung Ng P, dkk. Aerosol delivery tonon-ventilated infants by metered-dose inhaler: should avalved spacer be used? Pediatr Pulmonol 1997; 24:204-12.

18. Pederson S. Aerosol treatment of bronchoconstrictionin children, with or without a tube spacer. N Engl J Med1983; 308:1328-30.

19. Barry PW. In vitro comparison of the amount ofsalbutamol available for inhalation from different for-mulations used with different spacer devices. Eur RespirJ 1997; 10:1345-8.

20. Rubilar L, Castro-Rudriguez JA, Girardi G. Randomizedtrial of salbutamol via metered-dose inhaler with spacerversus nebulizer for acute wheezing in children less than 2years of age. Pediatr Pulmonol 2000; 29:264-9.

21. Nikander K, Turpeinem M, Wolmer P. Evaluation ofpulsed and breath-syncrinized nebulization of budesonideas a means of reducing nebulizer wastage of drug. PediatrPulmonol 2000; 29:120-6.

22. Ahonen A, Leinonen M, Pesonen MR. Patient satisfac-tion with easyhaler compared with other inhalation sys-tem in the treatment of asthma: A meta- analysis. Cur-rent Theraupetic Research 2000; 61:61-73.

23. UKK Pulmonologi IDAI. Konsensus Nasional PenangananAsma pada Anak. Jakarta, 2000

24. Schuch S, Johnson DW, Callahan S, Canny G, LevisonH. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromideadded to frequent high-dose albuterol therapy in severechildhood asthma. J Pediatr 1995; 126:639-45.

25. Nuhoglu Y, Bahceeiler, Barlan IB, Basaran MM. Theeffectiveness of high-dose inhaled budesonide therapyin the treatment of acute asthma exacerbations in chil-dren. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86:318-22.

26. Rabe KF, Vermeire PA, Soriane JB, Maier WC. Clinicalmanagement of asthma in 1999: the Asthma insightsand reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000;16:802-7.

27. Condemi JJ, Chervinsky P, Goldstein MF, dkk. Fluticasonepropionate powder administration through diskhaler ver-sus triamsolone acetonide aerosol administered throughmetered-dose inhaler in patients with persistent asthma. JAllergy Clin Immunol 1997; 100: 468-74.

28. Allen HDW, Thong IG, Clifton-Bligh P, Holmes S, NeryL, Wilson KB. Effects of high-dose inhaled corticoster-oids on bone metabolism in prepubertal children withasthma. Pediatr Pulmonol 2000; 29:188-93.

29. Kemp JP, Skoner DP, Szefler SJ, Walton-Bowen K, RiveraMC, Smith JA. Once-daily budesonide inhalation sus-pension for the treatment of persistent asthma in infantsand young children. Ann Allergy Asthma Immunol1999; 83:231-9.

30. Szefler SJ. A review of budesonide inhalation suspen-sion in the treatment of pediatric asthma. Pharmaco-therapy 2001; 21:195-206.

Documents

Terapi Inhalasi Asma