TERAPI INHALASI

Isnin Anang Marhana

Pendahuluan

Pengobatan saluran napas memerlukan cara pemberian tersendiri inhalasi

Manfaat besar asma, PPOK, bronkiektasis Sastra Ayurvedic abad 17 menghisap

tumbuhan Datura. Modern Inggris 1797, Philadelphia 1802

Datura sramonium Aerosol Camp 1929 epinefrin via inhalasi MDI, DPI, Wright (1950) nebulizer modern

Pemberian bronkodilator simpatomimetik, kortikosteroid, antikolinergik, anti alergi, antibiotik, dan antifungi.

Glukokortikosteroid Inhalasi

Barnes and Pedersen, ARRD 1993

Paru-paru

Mulut danpharing

GI tract

Hati

Sirkulasi sistemik

Inaktivasidalam hati

“lintas pertama”

Fraksi obat aktif dari GUT

Absorpsidari GUT (B)

Absorpsidari paru-paru(A)

Bagian ygtertelan

Konsentrasi sistemik = A+B

20%

80%

Semakin tinggi A+B, semakin besar potensi efek samping

Penanganan Asma Eksaserbasi di Rumah Sakit

Penilaian AwalAnamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),

APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan

Terapi Awal• Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya

sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat• Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.

Penilaian Ulang setelah 1 jamAPE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan

GINA Updated 2008

Penilaian Ulang stlh 1 jam

Derajat Sedang• APE 60-80% dari yang diperkirakan• Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan

otot bantu pernapasan

• Oksigen• Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik

setiap 60 menit• Glukokortikosteroid oral• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan

Derajat Berat• APE < 60% dari yang diperkirakan• PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada• Riwayat faktor resiko mendekati asma yang

fatal• Tidak ada perbaikan setelah terapi awal

• Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik• Oksigen• Glukokortikosteroid sistemik• Magnesium IV

Respons baikRespons tidak baik

selama 1-2 jamRespons burukselama 1-2 jam

lanjutan ….

Penilaian Ulang stlh 1-2 jam

Ref. GINA Updated 2008

Respons Baik• Bertahan 60 menit setelah

terapi terakhir• PF : normal• APE > 70%• Tidak stres• Saturasi O2 > 90%

(95% pada anak-anak)

Respons tidak lengkap selama 1-2 jam

• Pasien resiko tinggi• PF: gejala ringan-sedang• APE < 70%• Saturasi O2 tidak membaik

Respons jelekselama 1 jam

• Pasien resiko tinggi• PF: gejala berat, kesadaran

menurun, kebingungan• APE < 30%• PCO2 > 45mm Hg• PO2 < 60mm Hg

Perbaikan Tidak membaikKriteria bisa dipulangkan • jika APE > 60% dari yang

diperkirakan• Kondisi tetap pada saat

terapi oral / inhalasi

Rawat di ICUJika tidak ada perbaikan

setelah 6-12 jam

Pulangkan ke Rumah• Lanjutkan 2-agonis inhalasi

• Pertimbangkan steroid oral• Pertimbangkan inhaler

kombinasi• Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur

Rawat Rumah Sakit(acute care setting)

• Inh 2-agonis ± anti-kolinergik• Steroid sistemik• Oksigen• Magnesium IV• Monitor APE, saturasi O2 , nadi

Rawat di ICU• Inh b2-agonis + anti-kolinergik• Steroid IV• Pertimbangkan 2 -agonis IV• Oksigen• Pertimbangkan teofilin IV• Intubasi dan ventilasi mekanik

jika perlu

Guideline GOLD

Alur tatalaksana asma akut(Konsensus Nasional Asma Anak)

Klinik / IGDNilai derajat serangan

Tatalaksana awal• nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit

• nebulisasi ketiga + antikolinergik

Serangan sedang (nebulisasi 2-3x, repons parsial)• berikan O2• nilai ulang se- dang Ruang Rawat Sehari • pasang infus

Serangan ringan (nebulisasi 1x, respons baik• bertahan 1-2 jam, boleh pulang• gejala timbul lagi serangan sedang

Serangan berat (nebulisasi 3x,

respons buruk)

• O2 sejak awal• pasang infus• nilai ulang berat, Ruang Rawat Inap• foto Ro toraks

Asma Eksaserbasi

Beta 2-agonis Kortikosteroid

2,5 mg Salbutamol BP

dalam 2,5 ml larutan NaCl isotonik

0,5 mg Fluticasone Propionate

dalam 2 ml NaCl isotonik

Keuntungan

1. Dosis lebih kecil dibanding sistemik (salbutamol 2-4mg vs 0,2mg)

2. Efek onset lebih cepat (30 menit vs 5 menit)

3. Obat langsung menuju organ sasaran (paru-paru) mengurangi paparan sistemik

4. ESO lebih jarang5. Relatif mudah dan nyaman

Faktor-faktor yang mempengaruhi deposisi obat

1. Ukuran partikel2. Faktor fisiologis pasien3. Sistem penghantaran obat

1. Ukuran partikel

Daerah target aksi obat di paru-paru tergantung pd lokasi terjadinya perubahan patologis (trakeobronkial, bronkiolus atau alveolus)

Ukuran partikel ideal < 2 u (bronkus), <0,7 u (bronkiolus), <0,5 u (alveolus)

Untuk tujuan pengobatan ukuran partikel yg baik 1-5 u.

2. Faktor fisiologis pasien

Banyak faktor pasien yg dapat mempengaruhi deposisi obat ke dalam paru:Umur, kemampuan mengkoordinasi napas, kecepatan insp/ eksp, volume tidal, dll

Peran tenaga kesehatan dalam mengedukasi pasien mengenai tehnik penggunaan inhaler yg benar sangat penting

3. Sistem penghantaran obat

Berpengaruh thd banyaknya obat yg dapat terdeposisi

Ada 3 tipe penghantaran obat:a. metered dose inhaler (MDI)b. dry powdered inhaler (DPI)c. nebulizer

a. Metered dose inhaler

Alat ini tdd suatu kanister logam yg diisi suspensi obat termikronisasi dalam suatu propelan yg dijadikan bentuk cairan dg tekanan.

Propelan: CFC hydrofluoroalkana Koordinasi tangan yang baik dengan

hirupan mulut sangat penting untuk mendapatkan hasil yang tepat (sulit pada lansia/ gg mood)

Kecepatan inspirasi sedang (30 L/min) BEST

Cara penggunaan MDI

1. Buka penutupnya dan kocok inhaler2. Hembuskan napas3. Letakkan bagian lubang inhaler

untuk mulut (mouthpiece) persis di depan mulut, mulai bernapas perlahan dan dalam. Lalu tekan MDI, sementara obatnya menyembur, hirup dalam-dalam selama 5 detik/ lebih (close mouth)

4. Saat mencapai inspirasi maksimal, tahan napas selama 10 detik dengan mulut terkatup agar obat mencapai targetnya.

5. Napas biasa selama 3-5 menit6. Jika diminta > satu hirupan

tunggu 3-5 menit7. Setelah selesai, sebaiknya

berkumur

b. Inhaler bubuk kering (Dry powder inhaler)

Alat ini dijalankan dengan pernapasan

Tidak tergantung koordinasi tangan Obatnya akan dihirup ketika pasien

menghirup napas Alat ini memiliki penghitung dosis Dibutuhkan kecepatan inspirasi

tinggi (60 L/min) Keuntungan klinis = MDI

Kandungan Obat

Kontainer Obat

Jumlah Pemberian

Single dose-Spinhaler- Rotahaler-Aerolizer- Handihaler

Sodium kromolinSalbutamol sulfatFormoterolTiotropium

KapsulKapsulKapsulKapsul

TunggalTunggalTunggalTunggal

Multiple unit dose-Diskhaler

Flutikason Blister kaset

Multiple dose-Turbuhaler- Diskus

BudesonidSalmeterolSalmeterol/ flutikason

ReservoirBlister stripBlister strip

2006060

c. Nebulizer

Lebih disukai untuk beberapa alasan:1. Anak-anak, lansia, pasien yg lemah2. Butuh dosis yg lebih tinggi dari MDI/

DPI, misal: asma kronik, PPOK eks. Akut

3. Untuk pengobatan sendiri di rumah, dimana pasien butuh dosis >>

4. Pada serangan asma akut onset cepat

Nebulizer harus dijaga kebersihannya, untuk menghindari pertumbuhan mikroba dan kemungkinan infeksi

Sebaiknya dicuci setiap selesai digunakan, atau sedikitnya sekali sehari

Ventolin Nebules

Dosis awal adalah 2.5 mg.

Dapat ditingkatkan menjadi 5 mg.

Pengobatan dapat diulang 4 kali sehari.

Pada orang dewasa, dosis dapat diberikan sampai 40 mg/hari dengan pengawasan yang

ketat di rumah sakit pada pasien obstruksi saluran napas berat

Dosis ANAK dan DEWASA

Flixotide Nebules

• Indikasi: Mengatasi Gejala & Eksaserbasi Asma

• Kontra Indikasi:

hipersensitif komponen

• Peringatan/perhatian khusus:

tidak digunakan tunggal untuk mengatasi bronkospasme akut tetapi dibutuhkan juga SABA (Ventolin Nebules)

Flixotide Nebules• Efek samping:

Kandidiasis pada mulut & tenggorokan

Suara serak

Bronkospasme paradoksal

Kemungkinan terjadi efek samping sistemik: supresi adrenal, growth retardation, glaukoma, katarak, dll

• Pencegahan efek samping: Kumur-kumur setelah nebulisasi

Membersihkan mulut dan sekitarnya

Bagi pasien yang kulitnya sensitif, oleskan vaselin di sekitar mulut sebelum nebulisasi

Membersihkan alat secara rutin

Dosis

Usia Dosis

Dewasa & Remaja >16 yrs 500 - 2000 mcg, 2x sehari

Anak & Remaja 4-16 yrs 1000 mcg, 2 x sehari

Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis pada orang tua atau pasien dengan perburukan hati dan ginjal

Obat Pengontrol Asma

Seretide Diskus 10050mcg SAL + 100mcg FP Seretide Diskus 100

50mcg SAL + 100mcg FP Seretide Diskus 250

50mcg SAL + 250mcg FPSeretide Diskus 250

50mcg SAL + 250mcg FPSeretide Diskus 500

50mcg SAL + 500mcg FPSeretide Diskus 500

50mcg SAL + 500mcg FP

Seretide MDI 5025mcg SAL + 50mcg FP

Seretide MDI 5025mcg SAL + 50mcg FP

Seretide MDI 12525mcg SAL + 125mcg FP

Seretide MDI 12525mcg SAL + 125mcg FP

Efek HPA-axis dari

FP nebules vs Prednisolon oral

pada Asma Anak

• R, DB, DD, CO study

• Membanding efek (7-hari) dari FP nebules dan prednisolon oral pada ekskresi kortisol bebas dalam urin 24-j, paparan sistemik dan keamanan pada anak dengan eksaserbasi asma

• 31 anak dengan rata-rata usia 8 thn diberikan FP nebules 2000 g/hr atau prednisolon oral

• Dosis prednisolon: 2 mg/kg/hr - 4 hari diikuti dgn 1 mg/kg/hr selama 3 hari

Ref : Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631

Efek HPA-axis dari FP nebules pada asma anak

Ref :Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631

Efek HPA-axis dari FP nebules pada Asma Anak

FP group Prednisolone group

(n=28) (n=29)

Day 1 (pre-treatment) 14 12.8

Day 8 (7 days post-treatment) 9.2 5

Adjusted mean 8.9* 5

Assuming all values below the lower limit of detection = 2.5 ng/ml.

* P = 0.001 compared with oral prednisolone

Urinary-free cortisol : creatinine ratio (ng:mg)

Adjusted mean : mean after taking account of covariates which were included in the statistical analysis (e.g : age,sex,centre/country).

FP nebules (1mg bd) secara bermakna kurang berefek pada ekskresi kortisol bebas dalam uri pada 24-j dibanding prednisolon oral.

TERIMA KASIH