Curso: Patologa MdicaTema: Teratologa y DismorfologaDocentes: Dra. Leud Muchin Ruiz Dr. Ramn vilaIntegrantes: Garca Garca, Sally Gmez Montero, Nikolas Gmez Saavedra, Antonio Gutierrez valos, Lira Huamn Meja, Yeniffer Inga Albail, Wilington Marchena Calle, PriscilaFecha: 14 de Junio del 2013

INTRODUCCIONLas malformaciones congnitas son defectos morfolgicos presentes al nacer, pero algunas malformaciones como las cardiacas y renales no causan clnica hasta aos despus.El termino congnito significa nacidos con, pero no implica o excluye que la causa de la malformacin sea gentica.Se estima que aproximadamente 120 mil lactantes, es decir uno de cada 33 lactantes nacen cada aos con una malformacin congnita en EE.UU.Las malformaciones congnitas son la causa ms frecuente de la mortalidad en el primer ao de vida y contribuye de forma significativa a la morbimortalidad durante los primeros aos de vida.En cierto sentido las malformaciones que afectan a los recin nacidos vivos son los errores menos graves durante la embriogenia , porque son compatibles con la vida , ya que un 20% de los vulos fecundados se eliminan al inicio por tener mltiples alteraciones ; otros pueden ser compatibles con un desarrollo fetal inicial ,pero culminan en abortos espontneos .Las malformaciones menos graves permiten una supervivencia intrauterina ms prolongada ; algunos cuadros producen la muerte al nacer y los que son todava menos importantes permiten la vida aunque determinan algunas limitaciones .

I. Definiciones: Malformaciones: Son errores primarios en la morfogenia, en los que existe un proceso intrnsecamente anormal en el desarrollo. En general se asocian a mltiples loci genticos (multifactoriales) y no son consecuencia del defeco en un solo cromosoma o gen .Pueden aparecer malformaciones con varios patrones .Algunas, como malformaciones cardiacas y anencefalia (ausencia del encfalo) , afectan a un solo sistema corporal , mientras en otros casos pueden coexistir mltiples malformaciones con afectacin de muchos rganos.

DISRUPCIONES :Se deben a la destruccin secundaria de un rgano o regin corporal que previamente tena un desarrollo normal ; por tanto , a diferencia de las malformaciones , las disrupciones se deben a una alteracin extrnseca de la morfogenia .Las bridas amniticas , que se producen por la ruptura de los amnios con las posterior formacin de bridas que lo rodean , comprimen o se anclan a partes del feto en desarrollo , son el ejemplo clsico de disrupcin .Diversos agentes ambientales pueden producir disrupciones. Como se supone , las disrupciones no son hereditarias y , por lo tanto no se asocian con reaparicin en embarazos posteriores .

DEFORMACIONES: Representan una alteracin extrnseca del desarrollo al igual que la morfogenia .Las deformaciones son frecuentes y afectan un 2% de los lactantes recin nacidos en grado variables. En la patogenia de las deformaciones resulta esencial la comprensin localizada o generalizada del feto en crecimiento por fuerzas biomecnicas anormales , que al final provocan diversas alteraciones estructurales .El factor ms importantes en las deformaciones son las constricciones uterinas .Entre las semanas 35 y 38 de las gestacin el feto emprende un aumento de tamao que supera la velocidad de crecimiento del tero y se produce una disminucin relativa de la cantidad de lquido amnitico que normalmente acta como un amortiguador .Por lo tanto , incluso fetos normales sufren un grado constriccin uterina .Varios factores aumentan la probabilidad de comprensin excesiva sobre el feto y aparicin de deformaciones .Los factores maternos incluyen primera gestacin , tero pequeo ,tero malformado (bicorne),y leiomiomas .Los factores placentarios o fetales incluyen oligohidramnios , fetos mltiples y alteraciones de la presentacin fetal .Un ejemplo de deformacin es el pie zambo , que suele ser un elemento de la secuencia de Potter . SECUENCIAS: Es una cascada de malformaciones que se inician a partir de una aberracin de comienzo .La mitad de las veces las malformaciones congnitas aparecen aisladas, pero en los dems casos son mltiples. En ocasiones el conjunto de malformaciones se pueden explicar por una aberracin nica localizada en la organogenia (malformaciones, disrupciones o deformaciones) que activa defectos en otros rganos; un buen ejemplo es la secuencia del oligohidramnios. El oligohidramnios que es la disminucin del lquido amnitico se puede deber a diversos trastornos maternos, placentarios o fetales no relacionados .Las causas incluyen perdida de lquido amnitico por rotura del amnios, la insuficiencia teroplacentaria por hipertensin materna y toxemia grave y la agenesia renal del feto. La compresin fetal asociada a un aligohidramnios importantes determina el fenotipo clsico del lactante, que incluyen cara aplanada y alteracin en la posicin de manos y pies, y puede aparecer luxacin de cadera. El crecimiento de la pared torcica y los pulmones que alberga tambin se pueden comprometer y es frecuente la hipoplasia pulmonar, en ocasiones hasta un grado que provoque la muerte .Es frecuente encontrar ndulos en los amnios.

SINDROME: Es una constelacin de malformaciones congnitas que se consideran relacionadas a nivel patolgico y que, a diferencia de las secuencias, no se puede explicar por un defecto inicial nico localizado. Los sndromes se suelen deber a un agente etiolgico nico, como una infeccin viral o una alteracin cromosmica especfica, que afecta de forma simultnea a distintos tejidos.

TERMINOS ESPECIFICOS PARA ALGUNOS ORGANOS : AGENESIA: Ausencia completa de un rgano y su correspondiente primordio. APLASIA: Ausencia de un rgano pero por falla de desarrollo del primordio. ATRESIA :Ausencia de una apertura, en general de una vscera hueca como trquea o intestino HIPOPLASIA :Es el desarrollo incompleto o el menor tamao de un rgano en el que existen menos clulas HIPERPLASIA: Aumento de tamao de rgano por aumento de nmero de clulas. HIPOTROFIA :Reduccin del tamao de clulas individuales sin cambios de nmero DISPLASIA: En trminos de malformaciones significa una organizacin anormal de clulas.

II. CAUSAS DE LAS MALFORMACIONES :En tiempos antiguos se crea que las malformaciones eran castigos divinos ante una maldad y que pona en riesgo la vida de la madre .Aunque se ha puesto mucho nfasis en las causas segn las bases moleculares de las malformaciones congnitas, la causa exacta sigue siendo desconocida en casi la mitad o tres cuartas partes de los casos.Las causas conocidas de las malformaciones congnitas se pueden agrupar en tres grandes categoras: genticas ambientales y multifactoriales. CAUSAS GENETICAS :Se pueden dividir en dos grupos: Asociadas a aberraciones cromosmicas Las que son consecuencias de mutaciones monognicas (trastornos mendelianos ) Se sospecha de un tercer grupo que se deben a una herencia multifactorial, esto quiere decir que se encuentran implicados dos o ms genes de efecto pequeo y factores ambientales.Existen alteraciones del cariotipo en un 10 -15% de lactantes vivos, pero la trisoma del par 21 (sndrome de Dow) es la nica que se aproxima a una frecuencia mayor a 10 por cada 10 mil partos, las que por orden de frecuencia seran las siguientes: las trisomas 13 y 18. Los dems sndromes cromosmicos asociados a malformaciones son infrecuentes.La mayor parte de las alteraciones citogenticas se producen por defectos en la gametogenia y no son familiares, sin embargo hay muchas alteraciones cromosmicas como el sndrome de Dow que se pueden transmitir, este sndrome asociado a una translocacin robertsoniana del padre, que se pasa de una generacin a la siguiente, lo que determina un patrn familiar de alteraciones estructurales.Un 80-90% de los fetos con aneuploidias u otras alteraciones en el nmero de cromosomas fallecen dentro del tero durante las fases ms precoces del embarazo.Las mutaciones monognicas de efecto importante pueden ser la base de las malformaciones congnitas mayores que sigue un patrn de herencia mendeliana. Aproximadamente un 90% de estas siguen un patrn de herencia autosmico dominante o recesivo, mientras que las dems se heredan ligadas al cromosoma x.Muchas de las mutaciones responsables de las malformaciones congnitas implican una prdida de funcin de los genes implicados en la organogenia y desarrollo normal por ejemplo : en la acondroplasia, que es la forma ms frecuente de enanismo con miembros cortos, se debe a mutaciones con ganancia de funcin del receptor del factor de crecimiento fibroblastico 3, esta protena es un regulador negativo del crecimiento seo y se piensa que las mutaciones activadoras de esta protena en la acondroplasia exageran esta inhibicin fisiolgica , provocando enanismo .CAUSAS AMBIENALES:Las influencias ambientales, como las infecciones virales, los frmacos y la radiacin a las que se expuso la madre durante la gestacin, pueden ser el origen de malformaciones fetales. Virus: Se encuentran los responsables de la rubeola, la enfermedad por inclusiones citomegalicas, herpes simple, virus varicela zoster, la gripe, la parotiditis, VIH, enterovirus. De todos estos los ms estudiados son el virus de la rubeola y el citomegalovirus.En estas ocasiones la edad gestacional en la que se produjo la infeccin materna tiene una importancia extrema.1.-El periodo de riesgo de la infeccin por rubeola va desde poco antes de la concepcin hasta la semana 16, aunque el riesgo es mximo entre las primeras 8 semanas y el riesgo menor es en las 8 semanas siguientes .La incidencia de malformaciones disminuye del 50% al 20-7% si la infeccin se produce durante el 1,2 o 3 mes de la gestacin.Las malformaciones fetales son variadas, pero la principal ttrada est compuesta por cataratas, malformaciones cardiacas (conducto arteriosos persistente, hipoplasia o estenosis de la arteria pulmonar, CIV, tetraloga de fallot), sordera y retraso mental; en conjunto se denomina sndrome de rubeola congnita.2.-La infeccin intrauterina por citomegalovirus, que suele ser asintomticas, es la infeccin viral fetal ms frecuente, el periodo de mximo riesgo es el segundo trimestre del embarazo. Dado que la organogenia est bsicamente completa al final del primer trimestre, las malformaciones congnitas son menos frecuentes que en la rubola; a pesar de todos los efectos de las lesiones inducidas por citomegalovirus sobre los rganos ya formados son graves. La afectacin del sistema nervioso central es frecuente y los cambios clnicos ms importantes incluyen retraso mental, microencefalia, sordera y hepatoesplenomegalia. Frmacos y otras sustancias qumicas: Se ha sospechado que algunos frmacos y sustancias qumicas son teratgenos, pero menos del 1% de las malformaciones congnitas se deben a estos compuestos.La lista incluye talidomida, antagonistas de folato, hormonas andrognicas, alcohol, anticonvulsivantes, warfarina(anticoagulante oral) y acido 13-cis-retinoico empleado en el tratamiento del acn grave.1.-La talidomida que era un tranquilizante empleado en Europa tiene capacidad teratgena por una regulacin a la baja de la va de transmisin de seales wingless fundamentalmente para el desarrollo mediante la regulacin al alza de los represores endgenos de la misma. ste frmaco y lo relacionados al mismo se han convertido en importantes antineoplsicos.2.-El alcohol posiblemente es el teratgeno ms empleado y es el responsable de varias malformaciones estructurales , adems de las alteraciones cognitivas y conductuales ms sutiles en el feto ,en un cuadro que se llama trastornos del espectro del alcohol fetal (TEAF).Los lactantes con TEAF ms afectados sufren retraso de crecimiento , microcefalia,CIA,fisuras parpebrales cortas e hipoplasia maxilar , y a este fenotipo teratgenico se le ha denominado Sndrome del alcohol fetal . El alcohol altera dos vas de seales bsicas durante el desarrollo, la del cido retinoico y la de Hedgehog.3.- Aunque no se ha demostrado de forma convincente la capacidad teratgenica de la nicotina derivada del tabaco , se describe una incidencia elevada de abortos espontneos, partos prematuros y alteraciones placentarias en la gestantes fumadoras , lactantes y madres fumadoras suelen tener bajo peso y pueden mostrar ms tendencia al Sndrome de muerte sbita del lactante .A la vista de estos hallazgos se recomienda evitar la exposicin a la nicotina por completo durante la gestacin. Radiacin: Adems de mutagnica y carcinognica, la radiacin es tambin teratognica .La exposicin a dosis alas de radiacin durante la organogenia determina malformaciones como: microcefalia, ceguera, defectos craneales, espina bfida y otras deformidades. Diabetes materna: La incidencia de malformaciones congnitas es de 6-10 % a pesar de la monitorizacin obsttrica antenatal y del control de la glucemia. La hiperinsulinemia fetal secundaria a la hiperglucemia materna determina un aumento de grasa corporal, de la masa muscular y del tamao de los rganos (organomegalia, macrosomia fetal). Las malformaciones cardiacas, los defectos del tubo neural y otras malformaciones del sistema nervioso central son algunas de las principales alteraciones del embriopata diabtica.

CAUSAS MULTIFACTORIALESA diferencia de los trastornos monognicos, como la acondroplasia, que se deben a una alteracin funcional de un solo gen, las malformaciones congnitas de base multifactorial se producen como consecuencia de la herencia de mltiples polimorfismos genticos que determinan un fenotipo de base y el entorno es necesaria para que el trastorno se manifieste. Estas interaccin complejas entre genes y entorno pueden explicar por qu la tasa de concordancia entre gemelos monocigotos para algunas de las malformaciones congnitas ms frecuentes, como el labio leporino o el paladar hendido, solo llega al 25 50 %.III. PATOGENIA DE LAS MALFORMACIONES CONGNITAS La patogenia de las malformaciones congnitas es compleja y se comprende mal, pero los dos principios generales de la patologa del desarrollo son importantes independientemente del agente etiolgico.1) El momento de la agresin teratognica prenatal influye de forma importante sobre la aparicin y el tipo de malformacin. El desarrollo intrauterino de los seres humanos se puede dividir en dos fases:a. el periodo embrionario que ocupa las nueve primeras semanas de la gestacinb. el periodo fetal que culmina con el nacimiento. Durante el periodo embrionario precoz, un agente lesivo causa daos suficientes para producir para muerte celular o aborto aunque puede ser recuperable sin efectos de malformacin. Entre las semanas tercera y novena el embrin es mucho ms sensible a estos agentes. En el periodo fetal hay un mayor crecimiento y maduracin de los rganos lo que reduce la sensibilidad a los a agentes teratgenos. Resulta susceptible al retraso del crecimiento o lesiones de los rganos ya formados.

2) La compleja interaccin entre los teratgenos ambientales y los defectos genticos intrnsecos se pone de manifiesto en que las caractersticas de la dismorfogenia secundaria a lesiones ambientales se pueden reproducir mediantes defectos genticos en las vas contra las que se dirigen estos teratgenos. Los siguientes ejemplos son representativos de esta afirmacin: Ciclopamina es un teratgenos derivado de las races de la plata Veratrumm californicum. Las ovejas gestantes que comen estas plantas tienen corderos con malformaciones como ciclopia. Este compuesto es un potente inhibidor de la va de transmisin de las seales de Hedgehog en el embrin. El cido valproico es un antiepilptico y es teratgeno reconocido durante el embarazo. Este compuesto altera la expresin de una familia de factores de transcripcin crticos muy conservados durante el desarrollo, que se llaman protenas de la homeocaja (HOX). Esta protena est relacionada con el patrn de distribucin de los miembros, las vrtebras y las estructuras craneofaciales. Las mutaciones en este gen sean responsables de las malformaciones congnitas similares a las descritas en la embriopata por cido valproico. El derivado de la vitamina A (retinol) resulta esencial para el desarrollo y diferenciacin normales y su ausencia durante la embriogenia da lugar a una constelacin de malformaciones que afectan a mltiples sistemas orgnicos, como ojos, aparato genitourinario, aparato cardiovascular, diafragma y pulmones.IV. TRASTORNOS DE LA PREMATURIDADLos lactantes que nacen antes de culminar su periodo de gestacin normal o que no crecen de forma adecuada durante el mismo muestran una morbimortalidad ms alta que los lactantes a trmino. Segn el peso los lactantes se clasifican en:Adecuado para la edad gestacional (AEG), Pequeos para la edad gestacional(PEG), Grandes para la edad gestacional(GEG).V. CAUSAS DE PREMATURIDAD Y RETRASOS DEL CRECIMIENTO FETALLa prematuridad definida por una edad gestacional inferior a 37 semanas es la segunda causa ms frecuente de mortalidad neonatal, por detrs de las malformaciones congnitas. Los principales factores de riesgos para la prematuridad incluyen: Rotura prematura de las membranas placentarias antes del trmino (RPMTP): la RPMTP complica un 3% de todos los embarazos y es responsable de un tercio de todos los partos pretermino. La rotura de membranas antes del parto puede ser espontanea o inducida. La evolucin fetal y materna tras la RPMTP depende de la edad gestacional del feto y la profilaxis eficaz de la infeccin en la cavidad amnitica expuesta. Infeccin intrauterina: se trata de una causa importante de parto pretermino asociado o no a membranas intactas. Los grmenes implicados con mayor frecuencia en las infecciones intrauterinas que culminan con un parto pretermino son Ureaplasma ureactilium, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Trichonomas, Gonorrea y Clamidias. Malformaciones estructurales uterinas, cervicales y placentarias la distorsion uterina, la alteracin del soporte estructural del crvix, la placenta previa y el desprendimiento de la placenta se asocian a un riesgo aumentado de prematuridad. Gestacin mltiple (gemelos).

VI. SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL(SDRN)Existen muchas causas de dificultad respiratoria en el recin nacido, incluida la sedacin excesiva de la madre, los traumatismos craneales en el feto durante el parto, la aspiracin de sangre o lquido amnitico y la hipoxia intrauterina provocadas por el anudamiento del cordn umbilical alreredor del cuello. Sin embargo, la causa mas frecuente es el SDR, que se llama tambin enfermedad de la membrana hialina porque se producen depsitos de una capa de material proteinaceo hialino en los espacios areos perifricos de los lactantes que fallecen por este proceso.Etiologia y patogenia. La inmadurez de los pulmones es el sustrato mas importante en el que se produce este trastorno. Puede afectar a lactantes a trmino, pero es mucho menos frecuente que en los pacientes que nacen antes de tiempo a este mundo de respiracin.El defecto fundamental del SDR es una deficiencia de surfactante pulmonar, el surfactante esta constituido principalmente por dipalmoitil fosfatidilcolina(lecitina), cantidades menores de fosfatidilglicerol y dos grupos de protenas asociadas al surfactante.La produccin de surfactante en las clulas alveolares de tipo II se acelera en el feto despus de la semana 35 de gestacin. En el momento del parto, la primera respiracin para poder vivir exige unas presiones inspiratorias elevadas para expandir los pulmones. Cuando las concentraciones de surfactante son normales, los pulmones consiguen hasta un 40 % del volumen de aire residual tras la primera respiracin; por tanto, las respiraciones posteriores exigen presiones inspiratorias muy inferiores. Cuando falta surfactante los pulmones se colapsan con cada respiracin y los lactantes se deben esforzar igual en todas las respiraciones que en la primera.Morfologa. Los pulmones son caractersticos a nivel macroscpico. Aunque su tamao es normal, son slidos, estn vacos de aire y tienen un color rojo purpura, parecido al hgado y en general se hunden en el agua. A nivel histolgico, los alveolos estn poco desarrollados y los existentes aparacen colapsados. Cuando el lactante fallece en las primeras fases del proceso, se pueden reconocer restos celulares necrticos en los bronquiolos terminales y los conductos alveolares. Este material necrtico se incorpora en las membranas hialinas eosinfilas que tapizan los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y algunos alveolos dispuestos al azar. Las membranas estn constituidas bsicamente por fibrina mezclada con restos celulares derivados sobre todo de neumocitos tipo II necrtico. La reaccin inflamatoria neutrfila es muy escasa en estas membranas. Las lesiones de la enfermedad por membrana hialina no se encuentran nunca en mortinatos. En los lactantes que sobreviven ms de 48 horas se encuentran cambios reparativos pulmonares. El epitelio alveolar prolifera bajo la superficie de la membrana, que se puede descamar hacia el espacio areo, donde se puede digerir de forma parcial o ser fagocitada por los macrfagos.

VII. Enterocolitis Necrosante:La enterocolitis necrosante (ECN) es mas frecuente en lactantes prematuros y la incidencia de la enfermedad es inversamente proporcional a la edad gestacional. Se produce en 1 de cada 10 nacidos de muy bajo peso (