Upload
kir4yamat0
View
379
Download
27
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
1/32
BAGIAN 9
STUDI KOHORT
DESAIN STUDI KOHORT
Dalam studi kohort, peneliti memilih sekelompok individu yang terpajan dan
sekelompok individu yang tidak terpajan dan melakukan follow up kedua kelompok untuk
membandingkan insidens penyakit (atau tingkat kematian akibat penyakit) pada kedua
kelompok (gambar 9-2). Desain ini dapat menakup lebih dari dua kelompok, meskipun
hanya dua kelompok yang ditampilkan untuk tujuan diagram.
!ika ada hubungan yang positif antara pajanan dan penyakit, kita harapkan bahwa
proporsi penyakit berkembang diantara kelompok yang terpajan (insidens dalam kelompok
terpajan) akan lebih besar daripada proporsi penyakit berkembang diantara kelompok yang
tidak terpajan (insidens pada kelompok yang tidak terpajan).
"alkulasi yang terlibat dilihat pada tabel 9-#. kita mulai dengan kelompok yang
terpajan dan yang tidak terpajan. dari a $ b orang yang terpajan penyakit ini berkembang
dalam a tapi tidak di b. Dengan demikian insiden penyakit antara yang terpajan adalah a%a$b.
Demikian pula, dalam $ d orang yang tidak terpajan dalam penelitian, penyakit
berkembang di tapi tidak di d. Dengan demikian insiden penyakit di kelompok yang tidak
terpajan adalah %$d.
&enggunaan perhitungan ini dilihat dalam ontoh hipotetis dari studi kohort yang
ditunjukkan pada tabel 9-2. Dalam studi kohort, hubungan antara merokok dengan penyakit
jantung koroner (&!") yang diselidiki dengan memilih kelompok ' perokok (terpajan)
dan kelompok nonperokok (tidak terpajan) yang bebas dari penyakit jantung pada awal
penelitian. "edua kelompok ini diikutikan untuk perkembangan &!", dan dibandingkan
insiden &!" pada kedua kelompok. &!" berkembang pada *+ dari perokok dan pada * dari
bukan perokok. asilnya adalah insiden &!" 2*.%# dari perokok dan bukan perokok
#.+%#.
Diketahui bahwa karena kita mengidentifikasi baru (insiden) kasus penyakit yang
terjadi, kita dapat menentukan apakah ada hubungan sementara antara pajanan dan penyakit,
apakah pajanan mendahului timbulnya penyakit. !elas, seperti hubungan sementara harus
ditetapkan jika kita mempertimbangkan kemungkinan pajanan menyebabkan timbulnya
penyakit tersebut.
1
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
2/32
ubungan
ambar 9-# !ika kita mengamati hubungan antara paparan dan penyakit atau outome yang
lain, pertanyaannya adalah/ hubungan kausal tersebut0
D1
ambar 9-2 Design 3tudi "ohort
MEMBANDINGKAN STUDI KOHORT DENGAN UJI ACAK
&ada point ini, berguna untuk membandingkan studi kohort yang hanya observasional
saja dengan perobaan seara aak (kohort eksperimental) desain ini sudah dijelaskansebelumnya, dalam bab dan * (ambar 9-').
2
Penyakit atau Efek
Pajanan Lingkungan
TIDAK TERPAJAN TERPAJAN
TidakSakit TidakSakit
Table 9-1 Design Study Kohort
Keudian engikuti untuk eli!at !a"il
Sakit Tidak "akit T#tal
Rati# in"iden
Te$%ajan a b
a&a'b Pili!an Pe$taa
Table 9-2 Hasil dari Hipotesis studi kohort dari rokok dan CHD
Keudian engikuti untuk eli!at !a"il
Sakit ()D Tidak "akit ()D T#tal
in"iden 1***&ta!un
e$#k#k +, 291.
2+/* Pili!an Pe$taa
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
3/32
"edua jenis studi ini membandingkan kelompok yang terpajan dengan kelompok
yang tidak terpajan (atau kelompok dengan pajanan tertentu untuk kelompok dengan pajanan
yang lain). karena, untuk alasan etis dan lainnya, kita tidak bisa mengaak orang untuk
menerima substansi yang diduga berbahaya, seperti suspek 4at karsinogen, yang 5terpajan5
dalam uji aak sebagian besar adalah pengobatan atau tindakan penegahan. Dalam studi
kohort yang menyelidiki penyebab, 5pajanan5 adalah kemungkinan sering beraun atau
karsinogenik. Dalam kedua jenis desain, bagaimanapun, kelompok yang terpajan
dibandingkan dengan kelompok yang tidak terpajan atau dengan kelompok lain yang
terpajan.
&erbedaan antara kedua desain-ada atau tidak adanya pengaakan-sangat penting
berkaitan dengan interpretasi temuan studi. Dalam studi non random, ketika kita mengamati
hubungan dari pajanan dengan penyakit, kita dibiarkan dengan ketidakpastian apakah
hubungan itu dapat menjadi hasil dari fakta bahwa orang tidak di aak untuk terpajan6
mungkin itu bukan pajanan, yang berhubungan dengan penyakit. 7ntuk ontoh, jika
peningkatan risiko penyakit ditemukan pada pekerja di sebuah pabrik tertentu, dan jika
sebagian besar pekerja di pabrik ini hidup di daerah tertentu, peningkatan risiko penyakit
dapat dihasilkan dari pajanan yang berhubungan dengan tempat tinggal mereka daripada
dengan pekerjaan atau tempat kerja mereka.
8&8:;
(:1D?< 3=7D@)
1>?"13; 1A1"
ambar 9-'. 3eleksi dari studi grup
eksperimental dan observasi studi
epidemiologi
?B38:C13;?1> (?
8&8:;
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
4/32
SELEKSI STUDI POPULASI
"arakteristik penting dalam desain studi kohort dalam membandingkan hasil akhir
dalam kelompok yang terpajan dan dalam kelompok yang tidak terpajan (atau, kelompok
dengan karakteristik tertentu). 1da dua ara dasar untuk membuat kelompok-kelompk
tersebut /
#. kita dapat membuat populasi penelitian dengan memilih kelompok untuk dimasukkan
dalam penelitian atas dasar apakah atau tidak mereka terpajan (misalnya, kohort
pekerjaannya terpajan) (ambar 9-+)
2. atau kita bisa menggolongkan populasi sebelum salah satu anggotanya menjadi terpajan
atau sebelum terpajan mereka diidentifikasi. kita bisa memilih populasi atas dasar
beberapa faktor yang tidak berhubungan dengan pajanan (seperti tempat tinggal
masyarakat) (gambar 9-) dan mengambil sejarah, atau melakukan tes darah atau tes lain
pada seluruh populasi.
&ada studi kohort, dimana kita menunggu outome untuk berkembang pada sebuah
populasi, seringkali memerlukan peroade follow up yang lama, kejadian yang berlangsung
sampai ukup banyak (outome) yang telah terjadi. ketika pendekatan kedua digunakan-di
mana populasi diidentifikasi untuk studi didasarkan pada beberapa karakteristik terkait
dengan pajanan tersebut- menarik pajanan untuk tidak bisa ditempatkan selama beberapa
waktu, bahkan selama bertahun-tahun setelah populasi telah ditetapkan. "onsekuensinya,
panjang follow up diperlukan lebih besar lagi dengan pendekatan kedua daripada dengan
yang pertama. &erhatikan bahwa dengan pendekatan yang baik dalam desain studi kohort
pada dasarnya sama/ kita membandingkan orang yang terpajan dan yang tidak terpajan.
perbandingan ini adalah iri khas dari desain kohort.
alui kuti,
7ntuk/
Gambar 9-4 Design study kohort dimulai dengan terpajan dan kelompok tidak terpajan
TERPAJAN TIDAK
TidakSakitSakit Tidak
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
5/32
TIPE DARI STUDI KOHORT
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
6/32
7ntuk maksud ontoh ini, mari kita asumsikan bahwa periode laten dari awal merokok
untuk perkembangan kanker paru adalah # tahun.
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
7/32
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
8/32
&rospektif :etrosfektif
#9**
=;D1" 38A1:1 1A1"
2#* #99*
. 22*
Gambar 9-"# Bagan waktu untuk hipotesis prospektif studi kohort dan hipotesis retrospektif
studi kohort yang dimulai dari tahun 2*.
CONTOH DARI STUDI KOHORT
C$%&$' S&udi (rami%)'am
3alah satu penelitian kohort yang paling penting dan paling terkenal adalah studi
Eramingham pada penyakit kardiovaskular, yang dimulai pada tahun #9+*. Eramingham
adalah sebuah kota di massahusetts, sekitar 2 mil dari Boston. al itu dianggap bahwa
karakteristik dari populasi (hanya di bawah '.) akan sesuai untuk studi semaam ini dan
akan memfasilitasi follow Fup dari peserta. &enduduk dianggap memenuhi persyaratan jika
mereka berusia antara ' dan 2 tahun. 1lasan untuk menggunakan rentang usia ini adalah
bahwa orang muda usia ' tahun umumnya akan mungkin mewujudkan endpoint
kardiovaskular yang sedang dipelajari selama 2 tahun dan diusulkan periode folllow-up.
Banyak orang yang lebih tua dari 2 tahun akan atau telah menderita penyakit koroner, dan
karena itu tidak akan bermanfaat untuk mempelajari orang-orang dalam kelompok usia ini
untuk insidens penyakit koroner.
&eneliti menari besar sampel .. =abel 9-' menunjukkan bagaimana populasi
penelitian akhir berasal. itu terdiri dari ,#2 pria dan wanita yang berusia antara ' dan 2
tahun pada waktu masuk penelitian dan bebas dari penyakit kardiovaskular pada waktu itu.
Dalam penelitian ini, banyak 5paparan5 didefinisikan, termasuk merokok, obesita3, tekanan
darah tinggi, kadar kolesterol tinggi, rendahnya tingkat aktivitas fisik dan faktor lainnya.
kejadian koroner baru diidentifikasi dengan memeriksa populasi penelitian setiap 2
tahun dan dengan pengawasan harian rawat inap di rumah sakit hanya di Eramingham.
2**+ Deni"i
TIDAK TERPAJAN TERPAJAN
2**+Sakit Tidak TidakSakit
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
9/32
=1B8> 9-' =urunan dari &opulasi penelitian Eramingham
Numb*r $+ m*% Numb*r $+ ,$m*% T$&al
3ampel aak ',+ ',+''
,
:espondens 2,2+ 2,++
+,+9
Coluntir '#2 +2*
+
:espondens bebas dari AD #,9 2,+#*
+,'9'
Coluntir bebas dari AD ' +2
'+
=otal bebas dari AD / 2,2*2 2,*+
,#2
"elompok penelitian Eramingham
AD,oronary heart disease
&enelitian ini diranang untuk menguji hipotesis berikut/
G ;nsiden meningkat dengan usia &!". ;ni terjadi lebih awal dan lebih sering pada laki-laki.
G ?rang dengan hipertensi mengembangkan penyakit jantung koroner pada tingkat yang lebih
besar daripada mereka yang darah normal.
G kadar kolesterol yang tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko &!".
G =embakau merokok dan penggunaan alkohol kebiasaan yang berhubungan dengan
peningkatan insiden &!".
G &eningkatan aktivitas fisik dikaitkan dengan penurunan dalam pengembangan &!".
G &eningkatan berat badan presdisposes seseorang untuk perkembangan &!".
G 3ebuah tingkat peningkatan perkembangan &!" terjadi pada pasien dengan diabetes
melitus.
"etika kita meneliti daftar ini hari ini, kita mungkin bertanya-tanya mengapa obvius tersebut
dan hubungan terkenal seharusnya diperiksa dalam seperti studi yang luas. Bahaya ini sholud
5belakang5 &endekatan diingat, melainkan terutama karena studi Eramingham, sebuah studi
kohort klasik yang membuat kontribusi fundamental bagi pemahaman kita tentang
epidemiologi penyakit kardiovaskuler, bahwa hubungan ini sudah dikenal saat ini.
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
10/32
&enelitian ini menggunakan metode kedua yang dijelaskan sebelumnya dalam bab ini untuk
memilih populasi penelitian untuk studi kohort/ 3ebuah populasi tertentu dipilih berdasarkan
lokasi tempat tinggal atau faktor lainnya tidak berhubungan dengan eksposur (s) yang
bersangkutan. &opulasi kemudian diamati dari waktu ke waktu untuk menentukan individu
dikembangkan atau sudah memiliki 5eksposur5 kepentingan dan, kemudian, untuk
menentukan mana yang mengembangkan hasil kardiovaskular (s) bunga. &endekatan ini
menawarkan keuntungan penting/ mengijinkan investigastors untuk mempelajari beberapa
5eksposur5 seperti hipertensi, merokok, obesitas, kadar kolesterol, dan faktor-faktor lainnya,
serta interaksi yang kompleks antara eksposur, dengan menggunakan teknik multivariabel.
Dengan demikian, sedangkan studi kohort yang dimulai dengan terbuka dan kelompok
terpapar non berfokus pada pemaparan spesifik, sebuah studi kohort yang dimulai dengan
populasi tertentu dapat mengeksplorasi peran eksposur banyak.
POTENSI BIAS DALAM PENELITIAN KOHORT
3ejumlah potensi bias harus baik dihindari atau diperhitungkan dalam melakukan studi
kohort. Bias utama meliputi/
#. Bias dalam pendugaan hasilnya/ jika orang yang memutuskan apakah penyakit telah
dikembangkan di setiap mata pelajaran juga tahu apakah subjek yang terkena, dan jika
orang tersebut menyadari hipotesis yang sedang diuji, penilaian orang itu, apakah penyakit
ini berkembang mungkin bias oleh pengetahuan itu.
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
11/32
'. Bias 1nalyti/ seperti dalam penelitian apapun, jika epidemiologi dan statistik yang
menganalisis memiliki prasangka yang kuat, mereka tidak sengaja dapat memperkenalkan
bias mereka ke analisis mereka dan ke interpretasi mereka atas temuan studi.
D*ai% P*mb*la.ara% Ca*-C$%&r$l
7ntuk menguji hubungan yang mungkin dari paparan penyakit tertentu, kami
mengidentifikasi sekelompok individu dengan penyakit (disebut ase%kasus) dan, untuk
tujuan perbandingan, sekelompok orang tanpa penyakit (disebut kontrol%ontrol). "ita
menentukan berapa proporsi ases yang terkena dan proporsi yang tidak terkena. "ami juga
menentukan berapa proporsi ontrols yang terkena dan proporsi yang tidak terkena. Dalam
ontoh anak-anak dengan katarak, ases akan terdiri dari anak-anak dengan katarak dan
ontrols akan terdiri dari anak-anak tanpa katarak. 7ntuk setiap anak, akan diperlukan untuk
memastikan apakah ya atau tidak ibu mereka terkena (eHposed) rubella selama kehamilannya
dengan anak itu. "ami mengantisipasi bahwa jika wabah (rubella) sebenarnya terkait dengan
penyakit (katarak), prevalensi riwayat eksposur (eHposure) di antara ases (anak dengan
katarak) akan lebih besar dari ontrols (anak tanpa katarak). Dengan demikian, dalam studi
ase-ontrol, jika ada asosiasi eksposur dengan penyakit, prevalensi riwayat eksposur harus
lebih tinggi pada orang yang memiliki penyakit (ases) dibandingkan mereka yang tidak
(ontrols).
"ita mulai dengan memilih ases dengan penyakit dan ontrols tanpa penyakit, dan
kemudian mengukur eksposur masa lalu dengan melakukan wawanara dan review atatan
medis atau atatan karyawan atau hasil kimia atau biologi tes darah, urin, atau jaringan. !ika
eksposur dihotomous, yaitu, apakah eksposur telah terjadi (yes) atau tidak terjadi (no),
dibagi menjadi empat kelompok yang mungkin/ a ases yang terkena (eHposed) dan ases
yang tidak terkena. Demikian pula, ada b ontrols yang terkena dan d ontrols yang tidak
terkena. Dengan demikian jumlah total ases adalah a $ dan jumlah total ontrols adalah b
$ d. !ika eksposur berhubungan dengan penyakit, kita dapat memperkirakan proporsi ases
yang terkena (eHposed), ataua
a+c , lebih besar dari proporsi ontrols yang terkena, atau
b
b+d .
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
12/32
&ada titik ini, kita seharusnya menekankan bahwa tanda dari studi kasus- kontrol itu
dimulai dari orang-orang yang terkena penyakit (kasus) dan bandingkan mereka dengan
orang-orang yang tanpa penyakit (kendali). ;ni sangat kontras dengan disain dari studi ohort
(kelompok), yang didiskusikan di Bab 9, yang dimulai dengan sekelompok orang-orang yang
terkena dan mambandingkan mereka dengan kelompok yang tidak terkena. Beberapa orang
memiliki kesan yang salah bahwa perbedaan antara dua tipe disain studi adalah studi ohort
berjalan maju ke depan dalam waktu dan studi kasus-kendali berjalan mundur dalam waktu.
3eperti perbedaan yang tidak benar6 dalam faktanya, disayangkan bahwa istilah retrospektif
(penyajian) telah digunakan untuk studi kasus-kontrol, dimana istilah seara tidak benar
menunjukan bahwa waktu kalender adalah karakteristik yang membedakan kasus-kendali
dari disain ohort. 3eperti yang ditunjukan di bab sebelumnya, studi ohort retrospektif juga
menggunakan data yang didapatkan di masa lalu. Dengan demikian, waktu kalender bukan
merupakan karakteristik yang membedakan kasus-kendali dari studi ohort. @ang
membedakan dari kedua disain studi adalah baik itu studi dimulai dengan orang yang
berpenyakit dan tidak berpenyakit (studi kasus-kendali) atau orang-orang yang terkena dan
tidak terkena (studi ohort).
=abel #-' menunjukan hasil dari studi kasus-kontrol dari penggunaan pemanis buatan
dan kanker kandung kemih. 3tudi ini termasuk '. kasus dengan kanker kandung kemih
dan . kendali tanpa kanker kandung kemih. "enapa jumlah kendali tidak biasa0
&enjelasan yang paling disukai adalah bahwa penelitian direnanakan untuk dua kontrol per
kasus (ontoh/ . kendali), dan beberapa kendali tidak berpartisipasi. Dari '. kasus,
#.29' memiliki penggunaan pemanis buatan (+',#I) dan dari . kendali, 2.+ telah
menggunakan pemanis buatan (+2,I). &roporsinya sangat dekat, dan penelitian dalam studi
ini tidak memastikan penemuan yang telah dilaporkan pada studi hewan, dimana itu
menyebabkan perdebatan besar dan memiliki implikasi kebijakan utama untuk regulasi
pemerintah.
(=abel #-')
&ada titik ini, kita harus menekankan bahwa iri khas dari studi kasus kontrol adalah
bahwa hal itu dimulai dengan orang-orang dengan penyakit (kasus) dan membandingkannya
dengan orang tanpa penyakit (kontrol). ;ni berbeda dengan desain studi kohort, dibahas dalam
bab 9, yang dimulai dengan sekelompok orang yang terkena dan membandingkannya dengan
kelompok tidak terpapar.
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
13/32
TABEL /0-1# istory of 7se of 1rtifiial 3weeteners in Bladder Aaner Aases and
Aontrols
1rtifiial 3weetener 7se Aases Aontrols
8ver
ever
=otal
#,29'
#,
',
2,+
','2#
,
Erom oover :, 3trasser &/ 1rtifiial sweeteners and human bladder aner/ &reliminary
results. >anet #/*'-*+, #9*.
PEMILIHAN KASUS DAN KONTROL
P*mili'a% 2au
&ertimbangan yang penting dalam studi kasus kontrol adalah memilih untuk
menggunakan insidens kasus sesuatu penyakit (baru di diagnosiskan) atau prevalensi kasus
penyakit (pasien yang pernah menderita penyakit pada suatu masa).
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
14/32
pasien yang mati sebelum diagnosis dibuat. =idak ada solusi mudah untuk masalah ini atau
masalah lain tertentu dalam seleksi kasus, tetapi penting bahwa kita menjaga masalah ini
dalam pikiran yang kita akhirnya menafsirkan data dan kesimpulan dari penelitian. &ada saat
itu, sangat penting untuk dilakukan adalah memperhitungkan bias seleksi yang mungkin telah
diperkenalkan oleh desain penelitian dan sesuai dengan ara penelitian ini dijalankan.
P*mili'a% K$%&r$l
=antangannya adalah ini/ !ika kita melakukan studi kasus kontrol dan menemukan
lebih banyak eksposur dalam kasus daripada di kontrol, kami ingin dapat menyimpulkan
bahwa ada hubungan antara paparan dan penyakit yang bersangkutan. Aara kontrol yang
dipilih adalah penentu utama apakah kesimpulan semaam berlaku.
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
15/32
"ontrol daripada pasien rawat jalan dapat dipilih dari beberapa sumber di masyarakat.
;dealnya, sampel probabilitas dari total penduduk mungkin dipilih tetapi sebagai isu praktis
ini sangat jarang. 3umber-sumber lain termasuk daftar nama sekolah, daftar selektif servis
dan daftar perusahaan asuransi. &ilihan lain adalah untuk memilih, sebagai kontrol untuk
setiap kasus, penduduk dari suatu area tertentu, seperti lingkungan di mana kehidupan kasus.
"ontrol lingkungan tersebut telah digunakan selama bertahun-tahun. Dalam pendekatan ini,
pewawanara diinstruksikan untuk mengidentifikasi rumah kasus sebagai titik awal, dan dari
sana berjalan melewati sejumlah rumah yang spesifik dalam arah tertentu dan menari tuan
rumah pertama yang berisi kontrol memenuhi syarat. "arena terdapat banyak masalah
keamanan di daerah perkotaan di 1merika 3erikat, banyak orang tidak akan membuka pintu
untuk pewawanara.
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
16/32
POPULASI TOTAL
REERE!CE
POPULASI
KASUS KO!TROL
masyarakat dan banyak yang mendiagnosis orang yang dirawat di rumah sakit karena terkait
dengan merokok.
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
17/32
dihujung penelitian tidak jelas apakah kelompok kasus ataupun kelompok ontrol yang
mempunyai kelainan didalam populasi penelitian.
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
18/32
ontoh terdahulu. &enookan (
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
19/32
1pa saja masalah yang ada pada penookan0
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
20/32
baiknya mau turut serta menjadi pengguna kontrasepsi oral. asilnya akan menjadi
penookan yang tidak direnanakan dalam penggunaan kontasepsi oral, sehingga variable
ini tidak lagi dapat diselidiki dalam studi ini.
Dalam membawa suatu studi kasus-kendali, sebelumnya, kita hanya menookan
variable yang kita yakini merupakan faktor resiko untuk penyakit, dimana kita menjadi tidak
tertarik dalam menyelidiki studi ini. &enookan dalam variable selain dari pada ini, entah
seara terenana ataupun tak sengaja, disebut sebagai kelebihan keookan (overmathing).
MASALAH MENGINGAT KEMBALI
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
21/32
;bu yang memiliki anak dengan keaatan sejak lahir seringkali menoba untuk
menidentifikasi beberapa kejadian tak biasa yang munul saat masa kehamilannya dengan
anak itu. Dia ingin tahu apakah ketidak normalan disebabkan oleh sesuatu yang dia lakukan0
"enapa itu terjadi0 3eperti seorang ibu akan berusaha mengingat kembali kejadian, seperti
infeksi pernapasan ringan, dimana ibu dari anak tanpa aat lahir mungkin saja tidak pernah
tahu atau lupa sepenuhnya. =ipe bias seperti ini dikenal sebagai bias mengingat kembali6
8rnst Jynder, seorang epidemilogis terkenal, menyebutnya Krumination biasL.
Dalam studi yang baru saja disebutkan, marilah kita memposisikan bahwa laju infeksi
selama masa kehamilan dari ibu yang aat bayinya dan ibu yang bayinya normal adalah
#I6 jadi, tidak ada perbedaan laju infeksi.
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
22/32
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
23/32
juga ditemukan lebih besar daripada ibu dari anak normal, apa adalah penjelasan yang
mungkin0 3alah satu kesimpulan mungkin bahwa radiasi prenatal merupakan faktor risiko
baik untuk tumor otak dan kanker lainnya, yaitu, efeknya adalah bahwa karsinogen yang
tidak spesifik lokasi. &enjelasan lain adalah bahwa temuan ini dapat dihasilkan dari bias dan
ibu yang anak-anak dengan semua jenis kanker mengingat paparan radiasi prenatal lebih baik
daripada ibu dari anak normal.
!ika ibu yang memiliki anak dengan tumor otak memiliki lebih riwayat pajanan radiasi
daripada kedua ibu dari kontrol normal dan ibu dari anak-anak dengan kanker lainnya,
temuan mungkin menyarankan bahwa radiasi prenatal karsinogen spesifik untuk otak.
=emuan ini juga akan mengurangi kemungkinan bahwa reall bias memainkan peran, karena
akan tidak masuk akal bahwa ibu dari anak-anak dengan tumor otak akan mengingat radiasi
prenatal lebih baik daripada ibu yang memiliki anak dengan kanker yang lain. Dengan
demikian, beberapa kontrol dari berbagai jenis dapat berharga untuk menjelajahi ipotesis
alternatif dan untuk mengambil ke akun potensi bias posible, seperti bias.
Aases other aner ontrols normal ontrols
Eigure #-
-triptofan,
omparet hanya 2 dari kontrol. =emuan ini menyebabkan seluruh negri mengingat over-the-
ounter persiapan >-tryptophan dalam oktober #9*9.
3ebuah studi kasus kontrol berikutnya di ?regon membandingkan merek dan sumber >-
tryptophan yang digunakan oleh * pasien dengan 8-
tryptophan yang digunakan oleh ' kontrol tanpa gejala. 3ebuah merek tunggal dan banyak
>-tryptophan yang diproduksi oleh sebuah perusahaan petrokimia single !epang ini
(!ild$en
it! 3an3e$
but n#t
(!ild$en
it!#ut
3an3e$
(!id$en
it! b$ain
tu#$"
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
24/32
digunakan oleh 9*I dari kasus, dibandingkan dengan ++I dari kontrol. Dalam studi kasus-
kontrol di -triptofan dari produsen dibandingkan
dengan I dari kontrol. =emuan dari kedua studi menunjukkan bahwa kontaminan
diperkenalkan selama pembuatan >-triptofan atau perubahan >-triptofan dalam proses
manufaktur bertanggung jawab atas peahnya 8
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
25/32
tahap awal dalam penarian kami untuk etiologi, kami mungkin menurigai salah satu dari
beberapa eksposur, namun bukti, untuk menunjukkan hubungan dari salah satu dari eksposur
tersangka dengan penyakit yang bersangkutan.
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
26/32
3ampai bab ini kita telah membahas studi kasus-kontrol. diskusi ini telah membahas
atribut dari kedua jenis desain studi. dalam beberapa tahun terakhir, perhatian telah
difokuskan pada apakah mungkin untuk mengambil keuntungan dari manfaat dari kedua jenis
studi dengan menggabungkan beberapa unsur dari kedua pendekatan kohort dan kasus-
kontrol ke dalam studi tunggal. @ang dihasilkan gabungan tersebut berlaku desain hibrida di
mana sebuah desain ase-ontrol tersebut dimulai dalam sebuah ohort study.
Dalam studi, jenis ini populasi diidentifikasi dan diikuti dari waktu ke waktu. &ada
waktu populasi diidentifikasi, baseline data yang diperoleh dari atatan atau wawanara, dari
darah atau urin tes, dan dengan ara lain. &opulasi ini kemudian diikuti untuk periode tahun.
7ntuk sebagian besar penyakit yang mempelajari, sedikit persenan dari para partisipan
penelitian penyakit, nyata sedangkan paling tidak.
3eperti ohort didasarkan kasus kontrol dapat dibagi ke dalam dua tipe sebagian besar
berdasarkan pendekatan yang digunakan untuk memilih kontrol. "edua jenis studi disebut
nested ase-ontrol dan ase-ohort.
K*u%&u%)a% &udi 2au 2$%&r$l dalam 2$'$r&
1pa keuntungan dari melakukan studi kasus kontrol dalam kohort0 pertama, karena
wawanara selesai atau darah atau urin spesimen tertentu diperoleh pada awal studi (pada
awal), data diperoleh sebelum penyakit berkembang. akibatnya, masalah dari kemungkinan
bias reall dibahas sebelumnya dalam bab ini dihilangkan. kedua, jika kelainan pada
karakteristik biologis seperti nilai-nilai laboratorium ditemukan, karena spesimen diperoleh
tahun sebelum perkembangan penyakit klinis, itu lebih mungkin bahwa penemuan
merupakan faktor risiko atau karakteristik premorbid selain manifestasi awal, penyakit
subklinis. bila kelainan tersebut ditemukan dalam studi kasus kontrol tradisional, kita tidak
tahu apakah mereka didahului atau merupakan akibat dari penyakit. ketiga, penelitian
semaam ini sering lebih ekonomis untuk melakukan. orang mungkin bertanya, mengapa
melakukan penelitian kasus-kontrol0 mengapa tidak melakukan studi reguler kohort
prospektif0 jawabannya adalah bahwa dalam studi kohort, katakanlah, #. orang, analisis
laboratorium semua spesimen yang diperoleh harus dilakukan, seringkali dengan biaya besar,
untuk menentukan terbuka dan tidak terbuka kelompok. dalam studi kasus-kontrol,
bagaimanapun, spesimen yang diperoleh awalnya adalah beku atau disimpan. hanya setelah
penyakit telah dikembangkan dalam beberapa mata pelajaran ini studi kasus kontrol dimulai
dan spesimen dari jumlah yang relatif keil orang-orang yang termasuk dalam studi kasus
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
27/32
kontrol diairkan dan diuji. namun tes laboratorium tidak perlu dilakukan pada semua #.
orang di ohort asli.. sehingga beban laboratorium dan biaya drastis berkurang.
1khirnya, dalam kedua kasus-kontrol dan desain kohort kasus, kasus dan kontrol
yang berasal dari ohort asli yang sama, sehingga ada kemungkinan akan perbandingan yang
lebih besar antara kasus dan kontrol daripada satu mungkin biasanya menemukan dalam
sebuah studi kasus kontrol tradisional. untuk semua alasan ini, studi kasus kontrol berbasis
kohort adalah jenis yang sangat berguna dalam desain penelitian.
D*ai% 5*%*li&ia% lai%%a
D*ai% Ca* 6r$$7*r
desain Aase-Arossover terutama digunakan untuk mempelajari etiologi hasil akut
seperti infark miokard atau kematian akibat kejadian akut dalam situasi di mana diurigai
paparan bersifat sementara dan efeknya terjadi dalam waktu yang singkat. tyoe desain ini
telah digunakan dalam mempelajari eksposur seperti polusi udara ditandai dengan
peningkatan pesat dan sementara dalam hal tertentu.
dalam jenis studi, kasus diidentifikasi (misalnya, seseorang yang telah menderita infark
miokard) dan tingkat paparan lingkungan, seperti tingkat partikulat, dipastikan untuk jangka
waktu yang singkat sebelum aara (yang beresiko periode). tingkat ini dibandingkan dengan
tingkat paparan dalam jangka waktu kontrol yang lebih jauh dari aara tersebut. Dengan
demikian, setiap orang yang kasus berfungsi sebagai kontrol sendiri, dengan periode segera
sebelum hasil yang merugikan nya yang dibandingkan dengan periode kontrol pada waktu
sebelumnya ketika ada hasil buruk terjadi. pertanyaan yang diajukan adalah/ apakah ada
perbedaan eksposur antara waktu periode segera
S&udi 6r$-*6&i$%al
Desain penelitian lain yang digunakan dalam menyelidiki etiologi penyakit adalah studi
cross-sectional .
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
28/32
waktu yang sama. Bukan berarti dalam jenis pendekatan, kasus penyakit yang kita
identifikasi adalah kasus umum dari penyakit tersebut, karena kita tahu durasi mereka. 7ntuk
alasan ini, desain ini juga disebut penelitian prevalensi.
Desain umum dari sebuah studi seperti ross-setional atau prevalensi terlihat pada
ambar #-#+. "ami mendefinisikan populasi dan menentukan ada atau tidak adanya
paparan yang ada atau tidak adanya penyakit bagi setiap individu. 3etiap subjek kemudian
dapat dikategorikan ke dalam salah satu dari empat sub kelompok yang mungkin
=emuan dapat dilihat dalam tabel 2H2, seperti yang terlihat pada ambar #-# dan #-
#, yang juga menunjukkan dua pendekatan untuk menafsirkan temuan dari studi tersebut.
"ami mengidentifikasi populasi orang n untuk belajar, menentukan ada atau tidak
adanya paparan dan penyakit untuk setiap subjek. 3eperti yang terlihat pada ambar #-#
dan #-#, akan ada orang-orang a yang telah terkena dan memiliki penyakit6 orang-orang b,
yang telah terpajan namun tidak memiliki penyakit6 orang c, yang memiliki penyakit tersebut
namun belum terkena6 dan orang-orang d , yang tidak pernah terkena atau memiliki penyakit.
7ntuk menentukan apakah ada hubungan antara paparan dan penyakit, kita memiliki dua
pilihan/ (#) kita dapat menghitung prevalensi penyakit dalam (a / (a + b)) dan
membandingkannya dengan prevalensi penyakit pada orang tanpa pajanan (c / (c + d)), atau
(2) kita dapat membandingkan prevalensi paparan pada orang dengan penyakit (a / (a + c))
dengan prevalensi paparan pada orang tanpa penyakit (b % (b $ d)).
!ika kita menentukan dalam sebuah studi bahwa tampaknya ada hubungan antara
tingkat peningkatan kolesterol dan penyakit jantung koroner, maka kita akan dihadapi dengan
beberapa masalah. &ertama, di penelitian Aross setional, kita mengidentifikasi prevalent
kasus penyakit jantung koroner dibandingkan kasus insiden (baru)6 kasus yang prevalent
tersebut mungkin tidak bisa menjadi wakil dari semua kasus penyakit jantung koroner yang
berkembang pada populasi ini. 3ebagai ontoh, mengidentifikasi hanya kasus-kasus yang
prevalent akan mengeualikan%mengeluarkan mereka yang meninggal setelah penyakit
berkembang tapi sebelum studi dilakukan. ?leh karena itu, bahkan jika asosiasi antara
terpapar dan penyakit diamati, 1sosiasi mungkin adalah antara kelangsungan hidup setelah
&!" dan bukan dengan risiko berkembangnya penyakit jantung koroner. "edua, karena
adanya atau tidak adanya paparan dan penyakit ditentukan pada saat yang sama dalam setiap
subjek dalam studi, hal ini sering tidak mungkin untuk membangun hubungan temporal
antara pajanan dan timbulnya penyakit.
Dengan demikian, dalam ontoh yang diberikan pada awal bagian ini, hal ini tidak mungkin
untuk memberitahu apakah peningkatan tingkat kolesterol menyebabkan berkembangnya
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
29/32
penyakit jantung koroner atau tidak. =anpa informasi mengenai hubungan temporal, dapat
dibayangkan bahwa peningkatan tingkat kolesterol bisa terjadi sebagai akibat dari penyakit
jantung koroner, atau mungkin kedua mungkin terjadi sebagai akibat dari faktor lain. !ika
ternyata bahwa paparan tidak mendahului perkembangan penyakit, asosiasi tidak
menerminkan hubungan kausal%sebab akibat.
"83;1
"ami sekarang telah meninjau desain studi dasar yang digunakan dalam penelitian
klinis dan epidemiologi penyelidikan. 3ayangnya, berbagai istilah yang berbeda digunakan
dalam literature-literatur untuk menggambarkan desain studi yang berbeda, dan juga sangat
penting untuk lebih familiar dengan studi studi itu. =able #-## ini diranang untuk
membantu memandu 1nda mengenal studi studi itu terutama dalam hal terminologi. =ujuan
dari semua jenis penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi 1sosiasi antara eksposur dan
penyakit. !ika 1sosiasi tersebut ditemukan, langkah berikutnya adalah untuk menentukan
apakah mereka enderung menjadi sebab atau akibat. =opik ini, dimulai dengan
memperkirakan risiko,yang dibahas dalam bab ## sampai #.
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
30/32
BAB /1
M*mba%di%)2a% S&udi K$'$r& d*%)a% Kau K$%&r$l
3aat ini kita akan berhenti sejenak dari diskusi untuk mengulas beberapa materi yang sudah
dibahas di Bagian ;;. "arena pembahasan dilakukan dalam arah yang terus maju, maka
adalah penting untuk memahami apa yang telah didiskusikan sampai sejauh ini.
&ertama, mari kita membandingkan desain kohort dengan kasus kontrol, seperti yang
ada di ambar #'-#. &oin penting yang membedakan antara kedua desain penelitian ini ialah,
dalam sebuah penelitian kohort, individu yang terpajan dan tidak terpajan yang dibandingkan,
sedangkan dalam sebuah penelitian kasus kontrol, orang dengan penyakit (kasus) dan tanpa
penyakit (kontrol) yang dibandingkan (ambar #'-21). Dalam studi kohort, kita
membandingkan tingkat kejadian penyakit pada yang terpajan dan tidak terpajan, dan pada
studi kasus kontrol, kita membandingkan proporsi yang memiliki pajanan yang diinginkan
pada yang menderita penyakit dan yang tidak menderita penyakit (ambar #'-2B).
=abel #'-# menyajikan sebuah perbandingan yang mendetil antara desain studi kohort
prospektif, kohort retrospektif (historikal), dan kasus kontrol..
"etika kita memulai sebuah penelitian kohort dengan kelompok terpajan dan tidak
terpajan, kita hanya dapat mempelajari pajanan tertentu yang membedakan satu kelompok
dengan yang lainnya. =api seperti yang ditunjukan dalam ambar #'-', kita dapat
mempelajari banyak outcome atau penyakit dalam hubungannya dengan pajanan yang diteliti.
"ebanyakan penelitian kohort dimulai dengan individu terpajan dan tidak terpajan. &enelitian
kohort yang kurang umum dapat dijumpai pada situasi dimana kita memulai dengan sebuah
populasi yang tertentu yang kemudian populasi yang akan diteliti dipilih berdasarkan sebuah
faktor yang tidak berhubungan dengan pajanan, ontohnya seperti tempat kediaman, yang
kemudian beberapa anggotanya menjadi bagian penelitian kohort, menjadi yang terpajan dan
tidak terpajan (ambar #'-+). Dalam sebuah studi kohort yang dimulai dengan populasi yang
telah dipilih, adalah mungkin untuk mempelajari banyak pajanan. 3ebagai ontoh, dalam
3tudi Eramingham, adalah mungkin untuk mempelajari banyak pajanan, seperti berat badan,
tekanan darah, kadar kolesterol, kelakuan merokok, dan aktivitas fisik dari individu yang
berpartisipasi di daerah kediaman Eramingham,
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
31/32
yang memerlukan data dari masalah ini masa lalu mungkin signifikan. &enelitian kohort yang
diinginkan ketika pemaparan bunga langka. Dalam desain kasus kontrol, kita tidak mungkin
untuk mengidentifikasi jumlah yang memadai orang terkena ketika kita berhadapan dengan
eksposur yang langka. Dalam studi kohort prospektif khususnya kita enderung untuk
memiliki data yang lebih baik pada hubungan sementara antara paparan dan hasil, yang
melakukan paparan mendahului hasilnya0 Di antara kelemahan studi kohort adalah bahwa
mereka biasanya membutuhkan populasi yang besar dan pada umumnya studi prospektif
kohort terutama mahal untuk melaksanakan karena tindak lanjut dari populasi besar dari
waktu ke waktu adalah wajib. Besar potensi tersangka untuk menilai hasilnya hadir dalam
studi kohort. 1khirnya, penelitian kohort sering menjadi tidak praktis ketika penyakit yang
jarang diteliti.
3eperti yang terlihat pada tabel #'.#, studi kasus kontrol memiliki sejumlah
keunggulan.
8/19/2019 Terjemahan Leon Gordis
32/32
1khirnya, kita telahmembahasdesainstudikrosseksional , dimana data eksposur dan
hasil penyakit yang dikumpulkan seara bersamaan dari setiap subyek. Data dapat dianalisis
oleh karena itu dengan membandingkan prevalensi penyakit pada individu terpapar dengan
individu yang tidak terpapar, atau dengan membandingkan prevalensi paparan pada orang
dengan penyakit dan orang tanpa penyakit.